UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE SULAMITA CYSNEIROS DAS CHAGAS SANTOS PERFIL AUDITIVO DE CRIANÇAS ATENDIDAS EM SERVIÇO DE ALTA COMPLEXIDADE NA CIDADE DE ARACAJU, SERGIPE ARACAJU 2014

2 SULAMITA CYSNEIROS DAS CHAGAS SANTOS PERFIL AUDITIVO DE CRIANÇAS ATENDIDAS EM SERVIÇO DE ALTA COMPLEXIDADE NA CIDADE DE ARACAJU, SERGIPE Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. ORIENTADOR: Prof. Dr. Jeferson Sampaio d Ávila ARACAJU 2014

3 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE S237p Santos, Sulamita Cysneiros das Chagas Perfil auditivo de crianças atendidas em Serviço de Alta Complexidade na cidade de Aracaju, Sergipe / Sulamita Cysneiros das Chagas Santos ; orientador Jeferson Sampaio d Ávila. Aracaju, f. : il. Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) Universidade Federal de Sergipe, Distúrbios da audição em crianças Aracaju (SE). 2. Audição (Fisiologia). 3. Política de Sáude Brasil. I. Ávila, Jeferson Sampaio d, orient. II. Título. CDU

4 Aos meus pais, Esmeraldino e Ednilze, pelo exemplo de amor, dedicação e incentivo que sempre estiveram presentes em minha formação como pessoa. Ao meu esposo Jadson pelo carinho, orientações e apoio incondicional que me ajudaram a não desistir de lutar. Especialmente aos meus filhos Luiz Felipe e Caio Henrique, meus melhores projetos de vida, aperfeiçoados a cada dia. Dedico a vocês esta conquista!!!

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por ter me guiado com sua luz divina e sabedoria em toda minha trajetória. Quando pensei que as portas haviam fechado, Ele abriu uma janela e me mostrou o verdadeiro sentido de viver, acreditar e lutar! Ao meu orientador, Jeferson Sampaio d Ávila, por ter acreditado que conseguiríamos superar os desafios para a finalização deste estudo. Deixo registrada minha admiração pelo exemplo de ética e profissionalismo que me conduziram a mais uma realização. Meus mais sinceros agradecimentos pelo incentivo, carinho e amizade fortalecida em nossa convivência diária. Aos profissionais e amigos Suely, Edmar, Valmir, Bruno, Rafael, Analys, Marília e Edilma, que compartilharam comigo minhas angústias e dúvidas, sempre com uma palavra de apoio e carinho a me encorajar. Ao amigo de incansáveis batalhas, Roberto Setton, sempre presente desde o princípio deste trabalho, com seus valiosos ensinamentos muito além do que a teoria determina. Um exemplo de ser humano acima de tudo. Aos profissionais integrantes da banca de qualificação, Ricardo Gurgel, Valéria Maria Barreto e Neuza Josina Sales, pelas inúmeras contribuições e generosidade quanto às orientações para o crescimento deste trabalho. Às minhas grandes amigas, Newman Cynthia, Mariângela Lima e Ildete Medeiros, que apesar da distância física sempre estiveram presentes nas mensagens de carinho e confiança no meu crescimento. Nossa amizade super poderosa ultrapassa fronteiras. Aos meus irmãos, Júnior e Neto, que regem a minha torcida mais que organizada. Sempre acreditaram que um dia eu chegaria aqui e até mais além. Com vocês divido esta conquista! Aos meus pequenos pacientes, frutos da idealização deste trabalho, agradeço por me fazerem crescer a cada dia, ampliando e dividindo meus conhecimentos na prática diária.

6 O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. José de Alencar

7 RESUMO As crianças que apresentam deficiência auditiva, na sua maioria demonstram defasagem significativa no desenvolvimento pedagógico, social e emocional. Após a criação da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva em 2004, a deficiência auditiva vem sendo discutida no âmbito das políticas públicas a fim de determinar e de programar ações que objetivam desenvolver estratégias voltadas à promoção da qualidade de vida. Objetivos: descrever o perfil audiológico das crianças atendidas em serviço de referência na Alta Complexidade; determinar o mapa de procedência dos pacientes; correlacionar a perda auditiva ao sexo e faixa etária; identificar o tipo e o grau da perda auditiva; caracterizar o tipo de Aparelho de Amplificação Sonora Individual selecionado e analisar a continuidade do processo na reabilitação de fala. Metodologia: foi realizado estudo descritivo em 129 crianças na faixa etária de 0 a 15 anos de idade encaminhadas ao serviço de alta complexidade em Saúde Auditiva do Hospital São José, Estado de Sergipe. Para caracterizar a perda auditiva, foram utilizados exames eletrofisiológicos e respostas comportamentais correspondentes à faixa etária: Audiometria, Impedanciometria, Emissões Otoacústicas e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico. Após avaliação clínica realizada por uma equipe multidisciplinar, as crianças foram encaminhadas à seleção do Aparelho de Amplificação Sonora e terapia de reabilitação de fala. Resultados: foram estudadas crianças de ambos os gêneros, na faixa etária de 0 a 15 anos de idade. Quanto ao gênero, 69 (53,5%) eram do sexo feminino. Com relação à faixa etária, 91 (70,5%) apresentavam 11 a 15 anos de idade. Quanto aos fatores demográficos, 43 (33,3%) residiam em Aracaju. A perda auditiva acometeu ambas as orelhas em 124 (96,1%) dos casos. De acordo com informações colhidas na entrevista, em 67 (51,9%) crianças a etiologia foi referida como desconhecida. Quanto ao tipo e grau da perda auditiva, 111 (86,1%) crianças apresentaram perda sensorioneural e em 101 (78,3%) a perda era de grau severo a profundo. A terapia de reabilitação de fala foi realizada por 46 (35,7%) crianças do estudo. O Aparelho de Amplificação Sonora selecionado em 127 (98,4%) crianças foi do modelo retroauricular, sendo (79) 61,2% pertencentes à Classe A. Conclusão: foi identificado maior percentual de crianças do sexo feminino com faixa etária de 11 a 15 anos. A perda auditiva do tipo sensorioneural de grau severo a profundo bilateralmente apresentou alta prevalência, sendo indicado o Aparelho de Amplificação Sonora tipo A. A terapia de fala não foi realizada pela maioria das crianças atendidas. DESCRITORES: Perda auditiva; criança; política de saúde.

8 ABSTRACT Children with hearing loss, mostly show a significant gap in the educational, social and emotional development. After the creation of the National Hearing Health Care in 2004, hearing loss has been discussed in the context of public policies in order to determine and plan actions that aim to develop strategies for promoting quality of life. Objectives: To describe the audiological profile of children attending reference service in High Complexity; determine the map of origin of the patients; correlate hearing loss to gender and age, to identify the type and degree of hearing loss, characterize the type of apparatus Personal Sound Amplification selected and analyze the continuity of the process in the rehabilitation of speech. Methodology: a descriptive study was conducted in 129 children from 0-15 years of old who were referred to the high complexity in Hearing Health at São José Hospital, State of Sergipe. Audiometry, Impedanciometry, Evoked Otoacoustic Emissions and Auditory Brainstem Response to characterize the hearing loss, electrophysiological tests and corresponding age group behavioral responses were used. After clinical evaluation by a multidisciplinary team, the children were sent to check the Sound Amplification Device and speech rehabilitation therapy. Results: children were studied, of both genders, aged 0-15 years old. Regarding gender, 69 (53.5 %) were female. With respect to age, 91 (70.5 %) were from years old. Regarding demographic factors, 43 (33.3 %) lived in Aracaju. Hearing loss in both ears, occurred in 124 (96.1 %) cases. According to information gathered in the interview, in 67 (51.9 %) children were reported as unknown etiology. On the type and degree of hearing loss, 111 (86.1 %) children had sensorneural loss and in 101 (78.3 %) the loss was severe to profound. The speech rehabilitation therapy was performed for 46 (35.7 %) children in the study. The Sound Amplification Device selected in 127 (98.4 %) children were of the BTE model, and 79 (61.2 %) belonging to Class "A". Conclusion: higher percentage of female children aged years has been identified. The sensorneural hearing loss of severe to profound bilateral showed high prevalence. The type and model of appliance Sound Amplification selected following the recommendations of the Ministry of Health Among children who did speech therapy, most reside in the capital or near the cities Hearing Health Service. KEYWORDS : hearing loss; child; health policy.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Representação esquemática do sistema auditivo Figura 2. Configuração audiométrica da perda condutiva Figura 3. Configuração audiométrica da perda sensorioneural Figura 4. Configuração audiométrica da perda mista Figura 5. Representação do espectro de sons da fala Figura 6. Audiograma recomendado pela ASHA (1990) Figura 7. Curva tipo A Figura 8. Curva tipo As Figura 9. Curva tipo B Figura 10. Curva tipo C Figura 11. Curva tipo Ad Figura 12. Registro das EOAs Figura 13. Exame eletrofisiológico com ondas I, III e V Figura 14. Sítios geradores do PEATE Figura 15. Modelos dos aparelhos de amplificação fornecidos pelo SUS Figura 16. Diagrama do fluxo de encaminhamento... 41

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Classificação de acordo com o tipo de perda auditiva Quadro 2. Classificação de acordo com o grau de perda auditiva Quadro 3. Classificação de acordo com o grau, segundo BIAP Quadro 4. Técnicas para avaliação subjetiva da audição em crianças Quadro 5. Instrumentos musicais selecionados quanto à frequência e intensidade. 43

11 LISTA DE TABELAS TABELA Tabela 1. Distribuição de frequência dos fatores biológicos e demográficos da amostra estudada em Sergipe Tabela 2. Distribuição de frequência quanto ao tipo, grau, etiologia e orelha acometida na amostra pediátrica em Sergipe Tabela 3. Distribuição de frequência de acordo com o tipo de perda auditiva em cada faixa etária Tabela 4. Distribuição de frequência de acordo com as características do Aparelho de Amplificação selecionado... 49

12 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO Gráfico 1. Distribuição de frequência de acordo com a fonoterapia... 49

13 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AASI APAC ASHA BPN COMUSA ECA EOAE EOAE t EOA pd GATANU IBGE IC IRDA JCIH OMS PEATE SAS SUS TAN TANU UBS UTI Aparelho de Amplificação Sonora Individual Autorização Procedimento de Alta Complexidade American Speech-Language-Hearing Association Baixo Peso ao Nascer Comitê Multiprofissional de Saúde Auditiva Estatuto da Criança e do Adolescente Emissões Otoacústicas Evocadas Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes Emissões Otoacústicas Evocadas Produto de Distorção Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Implante Coclear Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva Joint Committee of Infant Hearing Organização Mundial da Saúde Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Secretaria de Atenção à Saúde Sistema Único de Saúde Triagem Auditiva Neonatal Triagem Auditiva Neonatal Universal Unidade Básica de Saúde Unidade de Terapia Intensiva

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Justificativa REVISÃO DE LITERATURA Políticas de Saúde Auditiva Perda Auditiva Etiologia Avaliação Audiológica Reabilitação Auditiva OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos CASUÍSTICA E MÉTODOS Avaliação clínica Avaliação comportamental Avaliação eletrofisiológica RESULTADOS DISCUSSÃO Limitações do estudo CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS... 65

15 INTRODUÇÃO

16 16 1 INTRODUÇÃO A privação auditiva sensorial da audição causa impacto na qualidade de vida dos indivíduos e de suas famílias, nos âmbitos biológico e psicossocial. Especialmente na infância, a perda auditiva pode acarretar comprometimento na aquisição e desenvolvimento da mensagem falada (BARAKY, 2012). Os primeiros anos de vida da criança têm sido considerados como um período crítico para a aquisição e desenvolvimento das habilidades auditivas e da linguagem. Pode-se constatar a capacidade de plasticidade cerebral quando precocemente estimulado, aumentando o número de conexões nervosas e melhorando a reabilitação de vias auditivas. A maturação do sistema auditivo ocorre durante a vida intrauterina, por volta do final do sexto mês de gestação. A ausência de estimulação auditiva adequada nos primeiros anos da criança pode impedir o total desenvolvimento e amadurecimento das vias auditivas centrais que estará com seu desenvolvimento completo aos 18 meses de vida. Durante o primeiro ano, conexões neurais estão amadurecendo e a diminuição de entrada sonora irá alterar as propriedades morfofuncionais do sistema auditivo central (BOECHAT, 2012). Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), 32 milhões de pessoas com idade igual ou inferior a 15 anos de idade são portadoras de algum tipo de deficiência auditiva, que variam de grau moderado a profundo. De acordo com o censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística a deficiência auditiva atinge 5,1% da população brasileira, dentre os quais habitantes que residem no Estado de Sergipe declararam apresentar dificuldade para escutar (IBGE, Brasil 2010). Diversos são os fatores que acometem o sistema auditivo e podem causar perda auditiva: herança genética, infecções congênitas (rubéola, herpes, sífilis, toxoplasmose e citomegalovírus), ingestão de álcool e drogas durante a gestação e uso de medicação ototóxica. No período após o nascimento pode-se ter como causa a anóxia, prematuridade, baixo peso ao nascer (BPN), ventilação mecânica, malformação de cabeça e pescoço, hiperbilirrubinemia, infecções virais, traumatismo craniano e trauma sonoro. Nesta população é comum a associação de alguns desses indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA), principalmente quando a criança permanece por um período superior a cinco dias na UTI neonatal. No período pré-escolar e escolar a perda auditiva pode estar relacionada a patologias

17 17 adquiridas como o acúmulo de cerúmen, presença de corpo estranho no conduto auditivo externo (CAE) e otites (JCIH, 2000; BIELECKI, 2011). A caracterização epidemiológica da deficiência auditiva na infância pode variar de acordo com fatores geográficos e econômicos. Em países com melhor padrão de vida e com um sistema de saúde bem desenvolvido, a prevalência da deficiência é menor. O uso irrestrito de agentes ototóxicos, a falta de vacinação contra doenças virais e tratamento inadequado de vias aéreas superiores, por exemplo, podem aumentar a incidência da perda auditiva (LIM, 2005). As crianças que nascem com deficiência auditiva, apresentam defasagem no progresso educacional, nos aspectos relacionados ao comportamento social, emocional e na linguagem. Devido ao fato do desenvolvimento da fala depender do canal sensorial auditivo, uma redução ou eliminação desta via reduz a capacidade de aquisição linguística. Até mesmo na perda auditiva de grau leve, podem ocorrer dificuldades no reconhecimento da fala em condições adversas de escuta e no aproveitamento escolar (BESS & HUMES, 1998). A avaliação auditiva infantil deve acontecer nos primeiros dias de vida, através da Triagem Auditiva Neonatal (TAN) regulamentada através da lei federal n o em Com o objetivo de orientar ações relacionadas à audição, foi fundado o Comitê Multiprofissional de Saúde Auditiva (COMUSA), reunindo estudos na área de Otologia, Otorrinolaringologia, Fonoaudiologia e Pediatria, que criou um parecer de forma a nortear ações para que seja efetiva a detecção precoce da surdez (SILVA, 2013). Durante muitos séculos, a perda auditiva foi considerada uma doença incapacitante. Após o grande avanço na área de Audiologia, os sistemas com alta qualidade de amplificação sonora vêm minimizar os efeitos do déficit auditivo. O aproveitamento da audição residual pode ser realizado por meio da tecnologia digital do AASI e nos casos das perdas auditivas de grau severo e profundo, o implante coclear (BEVILACQUA, 2012). O Ministério da Saúde publicou a Portaria GM nº 2.073/04, de 28 de Setembro de 2004 que instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva. O monitoramento da função auditiva durante a infância e adolescência, deve ser realizado nas Unidades Básicas de Saúde, nos Programas de Saúde da Família e nos Centros de Referência de Saúde Auditiva, a fim de garantir a intervenção precoce e aconselhamento familiar nos âmbitos da Prevenção, Tratamento e Reabilitação (SILVA, 2013). Para a organização, implantação e operacionalização das unidades que compõem as Redes Estaduais de Atenção à Saúde Auditiva, a Secretaria de Atenção à Saúde

18 18 publicou as seguintes medidas: a Portaria SAS/MS nº 587 que normatiza a organização e implantação das referidas Redes, e a Portaria SAS nº 589 que visa à operacionalização dos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva (BRASIL, 2004). Com base nas referidas portarias, o Estado de Sergipe através das Secretarias Estadual e Municipal de Saúde, respaldadas pelo Ministério da Saúde, instituiu o Serviço de Atenção à Saúde Auditiva em alta complexidade disponibilizado através do Hospital São José, onde é realizada avaliação, diagnóstico da deficiência auditiva e o fornecimento de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) e cirurgia de Implante Coclear (IC) pelo Sistema Único de Saúde, reabilitando, de forma específica a população. 1.1 JUSTIFICATIVA De acordo com Oliveira (2002), a surdez infantil é considerada um problema de saúde pública, que apresentará resultados satisfatórios se a intervenção for realizada nos primeiros anos, devido à ampla plasticidade do sistema auditivo central. Em seus estudos a prevalência da perda auditiva é vinte vezes maior que o hipotiroidismo, enquanto que o diagnóstico tem um custo dez vezes menor que diversas patologias. Ainda não existem estudos sobre a Saúde Auditiva infantil em Sergipe; a inexistência de dados quantitativos e qualitativos que retratam a realidade das crianças portadoras de perda auditiva no Estado dificulta o desenvolvimento de políticas voltadas à promoção da saúde destes indivíduos. Sendo assim, programas direcionados à prevenção durante a gestação ou após o nascimento, permitirão que medidas de intervenção possam ser tomadas precocemente evitando agravos na aquisição da linguagem oral devido ao diagnóstico tardio da perda auditiva. Portanto, este estudo de caracterização epidemiológica da perda auditiva infantil possibilitará uma reavaliação nas políticas publicas de Saúde Auditiva, podendo favorecer o aprimoramento na prevenção, através da orientação direcionada na Atenção Básica; na intervenção, através da concessão das próteses auditivas e na reabilitação, através do acompanhamento periódico destes pacientes.

19 19 REVISÃO DE LITERATURA

20 20 2 REVISÃO DE LITERATURA Em 1988, a Constituição brasileira determina que Saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e agravos, permitindo o acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação (Artigo 196). No auge da redemocratização do país foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS), definido como sendo um conjunto de ações e serviços de saúde, prestado por órgãos e instituições públicas, federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das funções mantidas pelo Poder Público (BRASIL, 1988). De acordo com a Portaria 648/2006, entende-se Alta Complexidade como um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). Sua responsabilidade é estabelecida entre o Ministério da Saúde e as Secretarias do Estado e do Município, através de recursos do FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação, para arcar com os pagamentos de alta complexidade (ANDRADE, 2013). Conforme definição da OMS, a pessoa portadora de deficiência é aquela que apresenta, em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade para o desempenho de atividades dentro do padrão considerado normal para o ser humano. Desta forma o Ministério da Saúde aprova a Política Nacional da Pessoa Portadora de Deficiência com o propósito de reabilitar o indivíduo na sua capacidade funcional e desempenho humano, de modo a contribuir para sua inclusão plena em todas as esferas da vida social e proteger a saúde deste seguimento populacional (OTHERO, 2012). 2.1 POLÍTICAS DE SAÚDE AUDITIVA Dados recentes da OMS indicam que 630 milhões de habitantes no mundo sofrem por perda auditiva. Nesta população, 32 milhões são representados por crianças e adolescentes com idade igual ou inferior a 15 anos de idade. Ainda segundo a OMS, o expressivo número de perda auditiva nesta faixa etária corresponde a doenças como rubéola,

21 21 caxumba, meningite e sarampo; ou pela exposição a ruídos em alta intensidade causados pelos avanços tecnológicos dos fones de ouvido, Ipods, MP3 e aparelhos de reprodução sonora individual. A OMS sugere a criação de leis que delimitem a emissão de ruídos, bem como a adoção de medidas preventivas de vacinação contra doenças infecto contagiosas que podem ocasionar a perda auditiva. De acordo com último censo demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), aproximadamente 45,6 milhões da população brasileira, apresenta algum tipo de deficiência: visual, auditiva, mental ou motora. Na pesquisa, pessoas declararam grande dificuldade para ouvir e indivíduos referiram não conseguir escutar de modo algum. Em Sergipe, entrevistados apontaram dificuldade para escutar, inseridos na população de habitantes (IBGE, 2010). Considerando as consequências da surdez no âmbito biopsicossocial, o Ministério da Saúde voltou sua atenção à publicação de algumas portarias que foram aprimoradas de acordo com as necessidades do paciente portador de deficiência auditiva. A Portaria GM/MS n o 203, de 28 de setembro de 2004 instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva (PNASA) visando a melhoria na qualidade de vida desta população, estabelecendo uma linha de cuidados integrais estruturado entre o Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde do Estado e Município (SILVA, 2013). Esta Política tem como objetivos desenvolver estratégias de promoção da qualidade de vida, educação, proteção, recuperação e prevenção de danos, desenvolvendo a autonomia de indivíduos e coletividades; promovendo ampla cobertura, garantindo a universalidade, equidade e a integralidade, princípios constitucionais do SUS no atendimento aos pacientes portadores de deficiência auditiva no Brasil. Organizar uma linha de cuidados através de uma assistência multiprofissional e interdisciplinar visando à promoção, prevenção, tratamento e reabilitação deste paciente, englobando as esferas Municipal, Estadual e Federal. Contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações decorrentes da PNASA, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível um aprimoramento da gestão, da disseminação das informações e uma visão dinâmica do estado de saúde das pessoas portadoras de deficiência auditiva. Promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; qualificar a assistência e promover a educação continuada dos profissionais de saúde, conforme os princípios da integralidade e da humanização (TEIXEIRA, 2007).

22 22 A Atenção Básica de promoção à saúde auditiva realiza a prevenção e identificação precoce dos problemas auditivos, as ações informativas e educativas, orientação familiar e encaminhamento quando necessário para o serviço de média complexidade. Nos Serviços de Média Complexidade, as unidades devem oferecer consulta otorrinolaringológica, avaliação fonoaudiológica, triagem auditiva neonatal, na faixa etária a partir de três anos de idade. Ainda deve garantir avaliação e terapia psicológica, serviço social, orientação familiar e escolar. O paciente que não necessita de prótese auditiva deverá ser contra-referenciado para a atenção básica com a orientação a ser seguida por aquele nível de atenção. No nível de Atenção à Alta Complexidade as condutas terapêuticas são mais especializadas e devem ser articuladas e integradas ao sistema local e regional de referência e contra-referência para o diagnóstico e tratamento da deficiência auditiva. Em 2011, o lançamento do Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência/ Decreto Viver sem Limite trouxe um olhar mais aprofundado para a questão da reabilitação da pessoa com deficiência. Trata-se de um conjunto de políticas estruturadas em quatro eixos: Acesso à Educação, Inclusão Social, Atenção à Saúde e Acessibilidade. Cada ação presente nestes eixos é interdependente e articulada com as demais, construindo redes de serviços e políticas públicas capazes de assegurar um contexto de garantia de direitos para as pessoas com deficiência, considerando suas múltiplas necessidades nos diferentes momentos de suas vidas (BRASIL, 2011). É possível observar no decorrer dos anos uma evolução das ações políticas voltadas à população que apresentam algum tipo de deficiência. Até o ano de 2010 havia cerca de 180 serviços de referência em Saúde Auditiva no Brasil, sendo mais da metade destes compostos de Serviços em Alta Complexidade que ainda precisam ser mais bem organizadas e estruturadas para que tenham impacto na qualidade de vida das pessoas. 2.2 PERDA AUDITIVA A integridade do sistema auditivo torna-se fundamental para que o indivíduo seja capaz de detectar e compreender apropriadamente. O sistema auditivo periférico consiste basicamente em duas partes: a periférica, composto pela orelha externa, orelha média e orelha interna e a central, formada pelas vias do tronco cerebral e centros auditivos do cérebro

23 23 (figura 1). A orelha externa tem como função principal captar o estímulo sonoro e levá-lo à orelha média. A orelha média amplifica e conduz o som até a orelha interna. A orelha interna recebe este estímulo e o transforma em impulsos nervosos. Os impulsos nervosos serão enviados ao cérebro pelo nervo auditivo, desta forma acontecerá a compreensão da mensagem falada. Figura 1 - Representação esquemática do Sistema Auditivo: estrutura anatômica das orelhas externa, média e interna. Fonte: Birney (2007). A perda auditiva pode ser classificada conforme o tipo, a severidade e a configuração. De acordo com os critérios propostos por Silman & Silverman (1997), a deficiência auditiva pode ser Condutiva, Sensorioneural e Mista, levando-se em consideração a comparação dos limiares entre a via aérea e a via óssea de cada orelha (quadro 1). Quadro 1 - Classificação de acordo com o tipo de perda auditiva. Tipo de perda auditiva Perda auditiva condutiva Perda auditiva sensorioneural Perda auditiva mista Fonte: Silman e Silverman (1997). Características Limiares de via óssea menores ou iguais a 15 dbna e limiares de via aérea maiores do que 25 dbna, com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 db. Limiares de via óssea maiores do que 15 dbna e limiares de via aérea maiores do que 25 dbna, com gap aéreoósseo de até 10 db. Limiares de via óssea maiores do que 15 dbna e limiares de via aérea maiores do que 25 dbna, com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 db.

24 24 Perda Condutiva é aquela que resulta de patologias que atingem a orelha externa e/ou média, o limiar de via óssea encontra-se na faixa de normalidade e a via aérea rebaixado (Figura 2). Figura 2 Configuração audiométrica da perda condutiva. Fonte: APAC/Hospital São José (2013). A perda Sensorioneural decorre de distúrbios que comprometem o nervo vestibulococlear, onde os limiares de via aérea e de via óssea encontram-se rebaixados, abaixo de 25dBNA (figura3). Figura 3 Configuração audiométrica da perda sensorioneural. Fonte: APAC/Hospital São José (2013).

25 25 A perda Mista é aquela que apresenta alteração simultânea dos componentes da região condutiva e sensorioneural, em uma mesma orelha (figura 4). Figura 4 Configuração audiométrica da perda Mista. Fonte: APAC/Hospital São José (2013). Segundo a Organização Mundial da Saúde, considera-se perda auditiva o rebaixamento do limiar auditivo para níveis acima de 25 dbna (decibel nível de audição) usando tons puros obtidos por meio da média das frequências de 0,5; 1; 2 e 4kHz (Quadro 2). Estas sugestões da OMS são referidas nas Portarias 587 e 589 que determinam as diretrizes nacionais para Políticas Públicas de Saúde Auditiva (Ministério da Saúde, 2004). Quadro 2 Classificação de acordo com o grau de perda auditiva. Nível de Audição Média das frequências 0,5; 1; 2 e 4kHz Audição normal 0 a 25 db Perda de audição leve 26 a 40 db Perda de audição moderada 41 a 60 db Perda de audição severa 61 a 80 db Perda de audição profunda Maior que 81 db Fonte: OMS World Health Organization (2013). De acordo com a classificação de Northern e Downs (1989), é importante se considerar a idade do paciente avaliado. Para crianças com limiar auditivo entre a faixa de 16 a 25 dbna abaixo de sete anos, são referidas como portadoras de perda discreta ou mínima.

26 26 Na literatura, outra classificação utilizada é a recomendação da BIAP, 1997 (Bureau Internacional d Audio Phonologie), instituição formada por diversas associações dos países europeus que tem como objetivo principal nortear a atividade dos profissionais dessas regiões na área da Audiologia (quadro 3). Quadro 3 Classificação do grau da perda. Nível de Audição Audição normal Perda auditiva leve Perda auditiva moderada de grau I Perda auditiva moderada de grau II Perda auditiva severa de grau I Perda auditiva severa de grau II Perda auditiva muito severa de grau I Perda auditiva muito severa de grau II Perda auditiva muito severa de grau III Perda auditiva total/cofose Média das frequências 0,5; 1; 2 e 4 khz 20 dbna 21 a 40 dbna 41 a 55 dbna 56 a 70 dbna 71 a 80 dbna 81 a 90 dbna 91 a 100 dbna 101 a 110 dbna 111 a 119 dbna > 120 dbna Fonte: Menegotto (2011). O diferencial desta classificação está na avaliação da média quadritonal, obtida a partir dos limiares de via aérea para tons puros entre 500, 1000, 2000 e 4000 Hz (TENÓRIO, 2011). Uma criança que apresenta perda auditiva leve pode demonstrar dificuldade em ouvir sons fracos e a fala à distância; pode não perceber cerca de 40% dos sinais de fala em ambientes ruidosos como, por exemplo, na sala de aula. A perda auditiva moderada pode provocar a diminuição de 45% a 75% da percepção da fala; sem amplificação auditiva, é provável que a criança apresente um vocabulário limitado e dificuldades articulatórias na fala. As crianças com perda auditiva severa apresentam dificuldades na percepção de consoantes e sem amplificação fica privada de todas as situações dialógicas, além de problemas sociais e comportamentais. Na presença de perda auditiva profunda a criança dificilmente entenderá a fala sem o devido uso de amplificação sonora, prótese auditiva e/ou implante coclear (LIM e SIMSER, 2005).

27 27 As alterações na fala de uma criança portadora de deficiência auditiva podem ser observadas conforme o nível de alteração apresentado. É possível observar a representação de um audiograma em que a maioria dos elementos da linguagem falada encontra-se na área sombreada (figura 5), portanto todos os graus de perda auditiva acarretam algum prejuízo na percepção dos sons de acordo com a frequência e intensidade instalada. Figura 5 - Representação do espectro de sons de fala plotados em audiograma padrão. Fonte: Russo (1994). 2.3 ETIOLOGIA A prevalência da deficiência auditiva é alta devido às condições socioeconômicas precárias. As causas da deficiência auditiva variam em maior ou menor incidência para determinada região, em função de fatores geográficos e econômicos, aliados às condições culturais e ambientais da população (MONDELLI, 1999). Comenta ainda que, a prevalência de deficiência auditiva é menor nos países onde a população possui alto padrão de vida e o sistema de saúde é bem desenvolvido. A falta de vacinação, o abuso de agentes

28 28 ototóxicos e o tratamento inadequado de infecções agudas do trato respiratório aumenta a incidência de surdez (HANISCH, COSTA, FERRARI, 1998). Silva et al. (2006), ao estudarem os aspectos diagnósticos e etiológicos da deficiência auditiva em crianças e adolescentes na APADA de Salvador, descreveram que o principal fator etiológico responsável pela deficiência auditiva na população avaliada foi a rubéola materna, responsável por 32% dos casos de surdez, seguida pela meningite com 20%, causa idiopática com 15%, prematuridade com 9%, hereditariedade (pai ou mãe surdo) e icterícia neonatal também apresentaram incidência de 6%; otite média crônica representou 4%, uso de misoprostol na gestação, sarampo, ototoxicidade e caxumba apareceram na amostra, cada qual com 2%. As causas das perdas auditivas são as mais variadas e, apesar dos inúmeros avanços no campo da Audiologia, infelizmente muitas delas ainda nos dias de hoje permanecem com etiologia desconhecida, sendo consideradas portanto, idiopáticas ou desconhecidas. Salienta-se que a deficiência auditiva, em um mesmo indivíduo, pode ter mais de uma agente etiológico associado (CAMPANA; RIBEIRO, 2003). Os principais indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA) descritos pelo Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (COMUSA), baseados nas recomendações do JCIH (2007) incluem a ocorrência de qualquer um dos fatores descritos, a saber: preocupação dos pais com o desenvolvimento da criança, da audição, fala ou linguagem; história de casos de surdez permanente na família, com início desde a infância, sendo assim considerado como risco de hereditariedade e nos casos de consanguinidade; permanência na UTI por mais de cinco dias, ocorrência de qualquer uma das seguintes condições, independente do tempo de permanência na UTI: ventilação extracorpórea; ventilação assistida; exposição a drogas ototóxicas como antibióticos aminoglicosídeos e/ou diuréticos de alça; hiperbilirrubinemia; anóxia perinatal grave; Apgar neonatal de 0 a 4 no primeiro minuto, ou 0 a 6 no quinto minuto; peso ao nascer inferior a gramas; nascimento prétermo ou pequeno para idade gestacional; infecções congênitas (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, Sífilis e HIV); anomalias craniofaciais envolvendo orelha e osso temporal; síndromes genéticas que usualmente expressam deficiência auditiva (como Wardenburg, Alport, Pendred, entre outras); distúrbios neurodegenerativos (ataxia de Friedreich, síndrome de Charcot-Marie-Tooth); infecções bacterianas ou virais pós-natais como citomegalo-vírus, herpes, sarampo, varicela e meningite; traumatismo craniano; quimioterapia.

29 29 Um estudo retrospectivo de 162 prontuários realizado na PUC/SP reafirma a importância dos primeiros anos de vida para o desenvolvimento da criança e especialmente da linguagem, sugerindo que o diagnóstico da deficiência auditiva seja realizado o mais cedo possível. Esta pesquisa fez o levantamento quanto à etiologia, demonstrando que 32% apresentaram etiologia desconhecida, 41% presumida e 27% confirmada. Entre as causas confirmadas e presumidas, 18% de origem genética, 17% multifatorial, 15% meningite, 9% rubéola congênita, 4% medicações ototóxicas, 2% hiperbilirrubinemia, 1% baixo peso, 1% citomegalovirus e 1% toxoplasmose (PUPO, 2008) 2.4 AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA Para que os objetivos da avaliação sejam alcançados, é recomendado usar uma bateria de testes para determinar a extensão da função auditiva. Suas respostas dependerão da idade mental e cronológica, estado neurológico, nível de audição, motivação para cooperar, experiências anteriores e circunstâncias de teste. Katz (1989) alerta para o cuidado em avaliar as crianças evitando-se um diagnóstico errôneo, além da importância dos procedimentos utilizados, que devem ser determinados pelo tipo de respostas que esta pode dar. A exploração auditiva em crianças é muito mais delicada do que em adultos, e os testes utilizados devem levar em conta a sua idade e a sua possibilidade de participação. Numa avaliação são fundamentais um equipamento adequado e um examinador treinado em contato com crianças pequenas e que conheça os possíveis aspectos no desenvolvimento psicointelectual, linguístico e auditivo. Os métodos e técnicas não são excludentes entre si, mas sim, complementares. Nos casos de respostas comportamentais duvidosas, a realização de testes eletrofisiológicos é obrigatória para conclusão do diagnóstico, segundo recomenda Simonek e Lemes (1996). Para Russo e Santos (1994), o propósito da avaliação está voltado para três fatores principais: detectar perdas auditivas leves, moderadas, severas ou profundas; estabelecer diagnóstico diferencial com quadros que possuem atraso de linguagem; avaliar quantitativamente e qualitativamente a deficiência auditiva, o mais precocemente possível, a fim de auxiliar no diagnóstico médico e encaminhar para habilitação ou reabilitação auditiva. Quando há suspeita de perda da audição, congênita ou adquirida, antes do desenvolvimento da fala, a avaliação deverá ser realizada de forma que a criança seja encaminhada o mais cedo possível para treinamento especializado. Com isto, evitam-se

30 30 repercussões em sua personalidade, comunicação e socialização, sendo que atualmente já é possível fazer um diagnóstico preciso em qualquer idade (OLIVEIRA, 2002). Nos procedimentos subjetivos de avaliação audiológica, o avaliador deverá estar atento e valorizar a mudança de comportamento auditivo da criança, após estimulação auditiva. Entende-se por comportamento auditivo, todas as reações motoras, mas que podem envolver vocalizações, utilização de gestos, reação de riso ou choro, pistas visuais ou táteis, expressão facial e percepção social (NORTHERN e DOWNS, 2005). Atualmente, há uma série de procedimentos para a avaliação audiológica infantil, desde metodologias comportamentais até fisiológicas e/ou eletrofisiológicas, como por exemplo, o registro e análise das emissões otoacústicas e pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (VIEIRA, 2007). O processo de avaliação infantil tem início com uma entrevista criteriosa, desde a fase gestacional até o momento atual (MOMENSOHN, 2011). A autora afirma que a história do paciente é particularmente importante, porque poderá ser um guia para a seleção das estratégias que serão utilizadas durante a avaliação, podendo levar a mudanças nos procedimentos de acordo com o contexto comunicativo da criança. Além da anamnese, a inspeção visual da orelha externa e membrana timpânica deverão ser realizadas por um médico otorrinolaringologista, a fim de descartar condições patológicas ativas, riscos potenciais de colabamento do conduto auditivo externo com a colocação dos fones, bem como a presença de cerúmen excessivo no conduto auditivo externo, conforme recomendações sugeridas pela American Speech Language Hearing Association (ASHA, 2005). Com o objetivo de determinar o limiar auditivo dos pacientes, bem como identificar o tipo, grau e configuração da perda auditiva considera-se a audiometria tonal liminar, que o método padrão-ouro para avaliação da audição. A pesquisa dos limiares por via aérea propicia informações a respeito de toda a via auditiva, ou seja, orelha externa, média, interna, nervo auditivo e via auditiva central (SCHLAUCH citado por BALEN et. al., 2009). A pesquisa por via óssea fornece informações a respeito da existência de comprometimento auditivo neurossensorial (VENTO, citado por BALEN et al., 2009), que pode ser coclear, retrococlear periférico ou central. Os valores encontrados são registrados em um gráfico (Figura 6) conforme recomendação da ASHA (1990).

31 31 Figura 6 Audiograma e tabela dos símbolos utilizados para registro. Orelha direita sem mascaramento Orelha direita sem mascaramento Orelha direita sem mascaramento Orelha direita sem mascaramento Via aérea Via óssea (VA) (VO) o < [ X > ] Fonte: ASHA (1990). Em crianças pequenas, a avaliação da audição é realizada através da observação de respostas comportamentais aos estímulos sonoros (Quadro 4). Durante a apresentação sonora, deve-se observar respostas reflexas (reflexo cocleopalpebral e/ou reação de Startle), procura e localização da fonte, cessação da atividade corporal, mudança na expressão facial, visual, choro e riso (RABINOVICH, 1997). Quadro 4 Técnicas para a avaliação subjetiva da audição em crianças. AUDIOMETRIA - RESPOSTAS COMPORTAMENTAIS Observação das respostas comportamentais da criança frente a um estímulo sonoro Realizado em crianças com idade inferior a 5 meses Utilização de sons calibrados (Audiômetro) ou não, como instrumentos musicais Respostas variam de acordo com o desenvolvimento neurológico e da idade Fonte: Rabinovich (1997). AUDIOMETRIA - REFORÇO VISUAL (VRA) Apresentação do estímulo sonoro após o estímulo visual Reforçar qualquer resposta ao estímulo sonoro apresentado pela criança (sorriso, piscar de olhos, paralisar atividade) Utilizada a partir dos 6 meses de idade Procedimento realizado em campo livre e/ou com fones AUDIOMETRIA LÚDICA Ensinar a criança a apresentar uma resposta lúdica a um determinado estímulo sonoro Realizada a partir dos 2 anos de idade Utilização de brinquedos de interesse da criança Avaliação em campo livre ou com fones de ouvido

32 32 Conforme menciona Lopes (2005), a compreensão de fala é um dos requisitos fundamentais para a eficiência da comunicação. Desta forma a avaliação da capacidade auditiva de um indivíduo não pode ser restrita apenas à sua habilidade para captar tons puros, o que torna a audiometria vocal um instrumento clínico indispensável. Os testes básicos para esta avaliação são: limiar de recepção de fala (LRF), limiar de detecção de fala (LDF) e índice de reconhecimento de fala (IRF). Os testes eletrofisiológicos são objetivos e compreendem a imitanciometria, a avaliação das emissões otoacústicas e os potenciais auditivos evocados. Desenvolvido em 1946 por Metz, a imitanciometria contribui para a identificação de alterações de orelha média com a vantagem de custo, rapidez e simplicidade; é um excelente teste diagnóstico com alta especificidade nos casos de secreção de orelha média, quando demonstra aumento da impedância na propagação sonora pelo conjunto tímpano-osssicular. O estudo da orelha média nos informa com certa precisão possibilita o diagnóstico diferencial entre as perdas mistas, condutivas e sensorioneurais (SAFFER, 2000). Os resultados são registrados em gráfico timpanométrico (Figuras 7, 8, 9, 10 e 11) suas curvas informam o volume da orelha média, a pressão do pico e o volume equivalente da orelha externa. A curva tipo A sugere normalidade na orelha média, as curvas tipo Ar, B e C revelam comprometimento como rigidez tímpano-ossicular, presença de líquido e disfunção tubária respectivamente; a curva tipo Ad revela desarticulação do sistema ossicular. Além destas avaliações, pode-se ainda avaliar a pesquisa do reflexo acústico, através da contração reflexa do músculo estapédio (COLELLA- SANTOS, 2009). Figura 7 Curva tipo A normal. Figura 8 Curva tipo As rigidez Fonte: APAC/Hospital São José. Fonte: APAC/Hospital São José.

33 33 Figura 9 Curva tipo B Figura 10 Curva tipo C Fonte: APAC/Hospital São José. Fonte: APAC/Hospital São José. Figura 11 Curva tipo Ad Fonte: APAC/Hospital São José. As Emissões Otoacústicas (EOA) foram definidas por Kemp em 1978, como a liberação de energia sonora no meato acústico advinda das células ciliadas externas (cóclea), podendo-se manter estáveis desde que não houvesse alterações cocleares ou de orelha média. É um procedimento rápido, não invasivo, objetivo e indolor, com valor clínico no diagnóstico diferencial, na monitoria das doenças auditivas, na abordagem dos pacientes de difícil avaliação e tornou viável a triagem auditiva neonatal universal (Figura 12). Na prática clínica, o exame das emissões otoacústicas evocadas é o mais utilizado para avaliar a função préneural da orelha interna. Duas avaliações podem ser realizadas: as emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOA-t) e as emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção (EOA-PD). Figura 12: Registro das EOAs. Fonte: APAC/Hospital São José.

34 34 Na população infantil as principais aplicações estão relacionadas à triagem auditiva neonatal; triagem auditiva escolar; monitoria da função coclear no uso de agentes ototóxicos aminoglicosídeos, vancomicina, furosemida, cisplatina, quinino, carboplatina e diagnóstico da neuropatia auditiva (DURANTE, 2005). A triagem auditiva neonatal possibilita identificar a deficiência auditiva nos primeiros meses de vida e consequentemente, realizar o diagnóstico e a intervenção em um período crítico para o desenvolvimento da linguagem. Os procedimentos disponíveis mais utilizados são as emissões otoacústicas evocadas transientes (EOEt) e os potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (PEATE), que podem ser aplicados isoladamente ou de forma combinada. O conhecimento da validade destes procedimentos (sensibilidade, especificidade, taxas de falso-negativo e falso-positivo) é fundamental, para o devido encaminhamento destes pacientes aos centros de referência em Saúde Auditiva (FREITAS, 2009). Ainda com relação aos métodos eletrofisiológicos, o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) é um método eletrofisiológico que avalia a atividade neuroelétrica da via auditiva, que permite avaliar desde o nervo auditivo até o mesencéfalo. É considerado um potencial de curta latência, sendo perceptível nos primeiros milissegundos após a apresentação do estímulo sonoro. Sua aplicabilidade objetiva a determinação do nível mínimo de resposta auditiva, caracterização do tipo de perda auditiva, avaliação da maturação do sistema auditivo central em neonatos, localização topográfica da lesão em nervo auditivo ou em tronco encefálico, monitorização de cirurgias de fossa posterior e monitorização de pacientes em Centro de Terapia Intensiva (ESTEVES, 2009). Figura 13: Exame eletrofisiológico, com presença de ondas I, III e V. Fonte: APAC/Hospital São José.

35 35 Clinicamente, o registro deste potencial pode ser analisado por diversos parâmetros: morfologia; latência absoluta e amplitude das ondas, conforme seus sítios geradores (Figura 7): A onda I, na porção distal do nervo auditivo; onda II na porção proximal do nervo auditivo, a onda III no núcleo coclear, a onda IV relaciona-se ao complexo olivar superior e a onda V no lemnisco lateral (REZENDE, 2008). Figura 14: Sítios geradores do PEATE. 2.5 REABILITAÇÃO AUDITIVA Uma criança privada de estimulação adequada da linguagem durante os dois ou três primeiros anos de vida apresentará dificuldades para atingir seu potencial na função da linguagem. É necessário pensar como ocorre a aquisição da linguagem e verificar situações familiares e educacionais que contribuam ou prejudiquem essa aquisição e, por fim, verificar as consequências do atraso na fala. É importante esclarecer que cada criança tem uma história individual e que cada família deve ser vista em seu próprio contexto (GOLDFELD, 2006). A neurociência cognitiva apresenta subsídios para comprovar a existência de períodos críticos para o desenvolvimento, momento no qual as propriedades anatômicas e funcionais dos neurônios são sensíveis às modificações pela experiência, sendo esta essencial para o desenvolvimento de uma via ou conjunto de conexões. Os fatores que desencadeiam o início, a duração e o final deste período, envolvem interações complexas entre eventos celulares e moleculares (ARAÚJO, 2008). Desde a década de 70 profissionais da área de reabilitação auditiva incentivavam e relatavam cientificamente o aproveitamento da audição residual da criança por meio do uso

36 36 de aparelhos de amplificação sonora individuais (AASI), antes mesmo da sofisticada tecnologia dos atuais dispositivos eletrônicos disponíveis à surdez, e naquela época já demonstravam o sucesso da intervenção. Atualmente o acesso à percepção auditiva dos sons da fala é possível através da tecnologia digital dos AASI e nos casos de perdas auditivas de grau severo a profundo, por meio do implante coclear (BEVILACQUA, 2012). Em seu protocolo de amplificação para a população pediátrica, a Academia Americana de Audiologia (2003) recomenda que toda criança portadora de perda auditiva, deve ser considerada como candidata ao uso de aparelhos de amplificação sempre que existir uma perda auditiva neurossensorial, condutiva ou mista, de qualquer grau. A escolha da prótese deve ser realizada levando-se em conta o grau, a configuração de perda auditiva, as características eletroacústicas e tecnológicas necessárias. Os Serviços de Média e Alta complexidade devem assegurar um processo de adaptação da prótese que contemple desde a seleção das características acústicas do molde auricular, assim como as características físicas, eletroacústicas e tecnológicas da prótese. Para a prescrição da prótese, o SUS considera a idade do indivíduo, o tipo, o grau, duração e simetria da perda auditiva bem como a plasticidade do sistema nervoso auditivo central (SAS/MS no. 587/2004). Conforme determinação da Portaria 587/2004, as próteses são classificadas de acordo com a tecnologia das características eletroacústicas e registradas junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária segundo Resolução RDC Nº. 185, de 22/10/2001. As próteses da classe A, apresentam processamento linear, com ganho constante para todos os sinais de entrada. Na classe B, o sinal sonoro é processado considerando sua faixa de frequência como um todo e utilizam o sistema de compressão tipo WDRC (compensação para os níveis dos diferentes sinais de fala). Na classe C, o sinal é processado por bandas de frequências, favorecendo a amplificação em ambientes ruidosos. O programa também define o quantitativo considerando a tecnologia das próteses. Na Classe C, por terem circuitos mais específicos, devem ser prescritas para 15% dos casos, 35% dos casos na Classe B, e a maioria (50%) na Classe A (SAS/MS no.587/2004). Ainda de acordo com esta Portaria, todos os Serviços que concedem prótese auditiva são responsáveis pela reabilitação auditiva integral do paciente devendo garantir a terapia fonoaudiológica. As diretrizes da portaria norteiam para que nos atendimentos seja realizada avaliação e reabilitação dos aspectos auditivos e de linguagem com registro da evolução, através de sessões individuais com duração máxima de 45 minutos, duas vezes por