Manual de Conteúdo e Estrutura GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO)

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1 Manual de Conteúdo e Estrutura GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO) Instruções para Preenchimento da Guia Jul/08

2 O QUE É TISS? A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O tema reveste-se de grande importância para o setor, tendo em vista que alguns segmentos do mercado já haviam iniciado estudos com o intuito de estabelecer a padronização da informação trocada entre operadoras e prestadores. Estas iniciativas já eram uma resposta à grande variedade de formulários utilizados por cada operadora e aos demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos, exigindo intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços. Além disso, a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, são conseqüências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de informação unificados e ágeis. O padrão TISS é dividido em quatro partes: 1. Representação de conceitos: Constitui um conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados pela TISS. 2. Conteúdo e estrutura: Estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de saúde suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento. 2-15

3 3. Comunicação: Define as transações eletrônicas, incluindo as regras de comunicação e segurança, entre os sistemas de informação das operadoras de plano de saúde e os sistemas de informações dos prestadores de serviços. 4. Segurança: Estabelece os requisitos mínimos das proteções administrativas, técnicas e físicas necessárias à garantia da confidencialidade das informações em saúde. 3-15

4 INSTRUÇÕES GERAIS Versão da TISS abordada neste manual Este manual é resultado de um trabalho coordenado pela ANS, envolvendo as entidades de classe que atuaram na Subcomissão de Conteúdo e Estrutura do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar COPISS e sua finalidade é instruir operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde a preencherem as guias do padrão TISS referentes à Odontologia. Sua leitura integral é recomendada para adequada compreensão das regras que determinam o correto preenchimento da guia. 4-15

5 GUIAS VISÃO GERAL As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e trocados entre prestador para a operadora. O layout das guias deve ser seguido integralmente, conforme publicado na Instrução Normativa nº 29, não sendo possível nenhum tipo de alteração em sua estrutura. O manual detalha o preenchimento adequado de todos os campos da guia. As legendas dos campos e as Tabelas de Domínio necessárias para o preenchimento da guia também estão descritas. 5-15

6 GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO A GTO tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos e faturar os procedimentos odontológicos realizados pelos cooperados, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos. Uma vez preenchida, a GTO não poderá sofrer alterações no tocante ao plano de tratamento. No caso de inclusão de novos procedimentos, isto deverá ser feito em uma nova Guia, e na Guia anterior deverá constar no verso da guia, as justificativas das alterações da mesma. A GTO foi impressa em 03 vias, sendo que a via branca e amarela deverão acompanhar o usuário no momento da autorização, sendo que após, só será devolvida para usuário a guia branca, e automaticamente esta servirá para apresentação na entrega da produção. A guia azul ficará com o cooperado para seu arquivo. 6-15

7 Instrução para Preenchimento dos Campos Dados Gerais MANUAL TISS Campo 1 Registro da Singular (já impresso na guia) Campo 2 Número da Guia (já impresso na guia) Campo 3 Data da Emissão da Guia (data de preenchimento da guia). Campo Obrigatório Campo 4 Data da Autorização Não será necessário seu preenchimento. Campo 5 Senha Não será necessário seu preenchimento Campo 6 Data Validade da Senha Não será necessário seu preenchimento Campo 7 Número Guia Principal - Não será necessário seu preenchimento. Campo 8 Número da Carteira Refere-se ao número do cadastro do beneficiário na Operadora (exemplo: plano individual , exemplo plano empresarial ) Campo Obrigatório Campo 9 Plano Refere-se ao nome do Plano do Beneficiário (exemplo: misto de pagamento, integral 100, corporativo 50, etc...) Campo Obrigatório Campo 10 Empresa Só deverá ser preenchido quando se tratar de plano empresarial. Ex: São Francisco, Gelita do Brasil, Unimed, etc...) Quando se tratar de plano individual ou familiar que não há nenhum vínculo com empresa, não será necessário ser preenchido. (ver modelos de carteirinha em anexo cópias ). Campo Obrigatório Campo 11 Data Validade da Carteira - Não será necessário seu preenchimento Campo 12 Número do Cartão Nacional de Saúde - Não será necessário seu preenchimento Campo 13 Nome Nome do Beneficiário do Plano. Campo Obrigatório 7-15

8 Campo 14 Telefone Deverá ser preenchido conforme modelo. Campo Obrigatório Campo 15 Nome do Titular do Plano Não será necessário seu preenchimento. Campo 16 Nome do Profissional Solicitante Deverá ser devidamente preenchido conforme modelo. Campo Obrigatório Campo 17 Número no CRO - Não será necessário seu preenchimento. Campo 18 UF - Não será necessário seu preenchimento Campo 19 Código CBOS (Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde) - Não será necessário seu preenchimento. Campo 20 Código na Operadora Deverá ser preenchido o número de CRO seguido do número 0. Quando o CRO for de apenas 4 números, deverá ser acrescido de zero no início e no fim do preenchimento do mesmo. Exemplo: (CRO = , CRO = ), conforme modelo. Campo Obrigatório Campo 21 Nome do Contratado Executante Deverá ser repetido o nome do profissional (campo 16), quando este solicitar e executar. Quando houver encaminhamento para Radiologia, este campo 21 somente deverá ser preenchido pelo radiologista executante. Campo Obrigatório Campo 22 Número no CRO Deverá ser preenchido com o número do CRO do Profissional Executante. Campo Obrigatório Campo 23 UF Refere-se à sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante, ou seja, o estado em que seu CRO foi emitido. Campo Obrigatório Campo 24 Código CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) Não será necessário seu preenchimento Campo 25 Nome do Profissional Executante Não será necessário seu preenchimento Campo 26 Número no CRO Não será necessário seu preenchimento Campo 27 UF Não será necessário seu preenchimento 8-15

9 Campo 28 - Código CBOS (Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde) Não será necessário seu preenchimento Campo 29 Tabela Quando for utilizada a Tabela de Intercâmbio do Sistema Uniodonto, o número utilizado será 15 (conforme tabela abaixo). Quando forem utilizadas as Tabelas locais, o número utilizado será 94 (conforme tabela abaixo). Campo Obrigatório Código Descrição 09 Rol de Procedimentos ANS 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 14 Tabela VRPO 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto 94 Tabela Própria Procedimentos 98 Tabela Própria de Pacotes 00 Outras Tabelas Campo 30 Código do Procedimento Originalmente a guia permite códigos de até 10 dígitos, porém nossa tabela é composta por códigos de 3 a 4 dígitos, então devemos preencher os campos da direita para a esquerda, e os campos restantes em branco, conforme modelo. Campo Obrigatório Campo 31 Descrição Especificação do procedimento solicitado/executado. Importante: Este campo obrigatoriamente deverá ser preenchido somente com um procedimento por linha, conforme modelo. Campo Obrigatório Campo 32 Dente/Região Os códigos utilizados deverão seguir a codificação das Tabelas de Domínio como consta abaixo, lembrando que devemos preencher os campos da direita para a esquerda, e os campos restantes em branco, conforme modelo. Campo Obrigatório DENTES Código Descrição 11 Incisivo Central Superior Direito 12 Incisivo Lateral Superior Direito 13 Canino Superior Direito 14 Primeiro Pré-molar Superior Direito 15 Segundo Pré-molar Superior Direito 16 Primeiro Molar Superior Direito 17 Segundo Molar Superior Direito 18 Terceiro Molar Superior Direito 19 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito 21 Incisivo Central Superior Esquerdo 22 Incisivo Lateral Superior Esquerdo 23 Canino Superior Esquerdo 24 Primeiro Pré-molar Superior Esquerdo 25 Segundo Pré-molar Superior Esquerdo 26 Primeiro Molar Superior Esquerdo 9-15

10 27 Segundo Molar Superior Esquerdo 28 Terceiro Molar Superior Esquerdo 29 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo 31 Incisivo Central Inferior Esquerdo 32 Incisivo Lateral Inferior Esquerdo 33 Canino Inferior Esquerdo 34 Primeiro Pré-molar Inferior Esquerdo 35 Segundo Pré-molar Inferior Esquerdo 36 Primeiro Molar Inferior Esquerdo 37 Segundo Molar Inferior Esquerdo 38 Terceiro Molar Inferior Esquerdo 39 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo 41 Incisivo Central Inferior Direito 42 Incisivo Lateral Inferior Direito 43 Canino Inferior Direito 44 Primeiro Pré-molar Inferior Direito 45 Segundo Pré-molar Inferior Direito 46 Primeiro Molar Inferior Direito 47 Segundo Molar Inferior Direito 48 Terceiro Molar Inferior Direito 49 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito 51 Incisivo Central Decíduo Superior Direito 52 Incisivo Lateral Decíduo Superior Direito 53 Canino Decíduo Superior Direito 54 Primeiro Molar Decíduo Superior Direito 55 Segundo Molar Decíduo Superior Direito 59 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito 61 Incisivo Central Decíduo Superior Esquerdo 62 Incisivo Lateral Decíduo Superior Esquerdo 63 Canino Decíduo Superior Esquerdo 64 Primeiro Molar Decíduo Superior Esquerdo 65 Segundo Molar Decíduo Superior Esquerdo 69 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo 71 Incisivo Central Decíduo Inferior Esquerdo 72 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Esquerdo 73 Canino Decíduo Inferior Esquerdo 74 Primeiro Molar Decíduo Inferior Esquerdo 75 Segundo Molar Decíduo Inferior Esquerdo 79 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo 81 Incisivo Central Decíduo Inferior Direito 82 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Direito 83 Canino Decíduo Inferior Direito 84 Primeiro Molar Decíduo Inferior Direito 85 Segundo molar Decíduo Inferior Direito 89 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito 10-15

11 Código AS AI HASD HASE HAID HAIE ASAI S1 S2 S3 S4 S5 S6 RIS RCSD RPSD RMSD RCSE RPSE RMSE RII RCID RPID RMID RCIE RPIE RMIE RMD RME RPD RPE RMPE RMPD SM TU RL RP RV RSMD RSME RSL SI FLI FLA UV PP PI LS LI REGIÕES Descrição Arco Superior Arco Inferior Hemi-Arco Superior Direito Hemi-Arco Superior Esquerdo Hemi-Arco Inferior Direito Hemi-Arco Inferior Esquerdo Arcadas Superior e inferior Sextante superior posterior direito Sextante superior anterior Sextante superior posterior esquerdo Sextante inferior posterior esquerdo Sextante inferior anterior Sextante inferior posterior direito Região dos Incisivos centrais superiores Região do canino e lateral superior direitos Região dos pré-molares superiores direitos Região dos molares superiores direitos Região do canino e lateral superior esquerdos Região dos pré-molares superiores esquerdos Região dos molares superiores esquerdos Região dos incisivos inferiores Região de canino inferior direito Região dos pré-molares inferiores direitos Região dos molares inferiores direitos Região de canino inferior esquerdos Região dos pré-molares inferiores esquerdos Região dos molares inferiores esquerdos Região dos molares lado direitos Região dos molares lado esquerdos Região dos pré-molares lado direitos Região dos pré-molares lado esquerdos Região dos molares e pré-molares lado esquerdos Região dos molares e pré-molares lado direitos Região do assoalho do seio maxilar Região do Túber Região lingual Região palatina Região vestibular Região Sub-Mandibular Direita Região Sub-Mandibular Esquerda Região Sub-Lingual Região de Sínfise Freio lingual Freios labiais Úvula Pregas palatinas Papila incisiva Lábio Superior Lábio inferior 11-15

12 LG CL AB PA MJ PD PM RM MA GI PT TP Língua Comissura labial Assoalho de boca Palato Mucosa jugal Palato duro Palato mole Região retromolar Mucosa alveolar Gengiva inserida Parótida Tonsilas palatinas Campo 33 - Face(s) O preenchimento deste campo deverá ser seguido conforme tabela de domínio que consta abaixo. Lembrando que os campos devem ser preenchidos da direita para a esquerda, e os campos restantes em branco, conforme modelo. Campo Obrigatório Código O L M V D I P Descrição Oclusal Lingual Mesial Vestibular Distal Incisal Palatina Campo 34 Qtd. - Este campo obrigatoriamente deverá ser preenchido somente com um procedimento por linha, conforme modelo. Campo Obrigatório Campo 35 Qtd. US Refere-se à quantidade de Unidade de Serviço Odontológico (USO) do procedimento solicitado/executado. É importante ressaltar que os valores de USO de nossas tabelas não sofreram alteração, portanto devemos ignorar as três casas finais (modelo ANS), preenchendo os campos da direita para a esquerda, e os campos restantes em branco, conforme modelo. Campo Obrigatório Campo 36 Valor R$ - Não será necessário seu preenchimento. Campo 37 Franquia/Co-participação- Não será necessário seu preenchimento. Campo 38 Aut. Refere-se à autorização específica para cada procedimento solicitado. O preenchimento do campo será feito através das letras S (Sim) e N (Não). Importante: Este campo somente será preenchido pelo perito no momento da realização da perícia

13 Campo 39 Data de Realização Data em que o procedimento foi realizado. Este campo deverá ser preenchido após a conclusão de cada ato executado. Campo Obrigatório Campo 40 Assinatura Assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento, exigência essa para comprovar a conclusão dos procedimentos autorizados e também para recebimento do GTO (Guia de Tratamento Odontológico). Este campo deverá ser assinado somente após a conclusão de cada ato executado. Campo Obrigatório Campo 41 Data Término do Tratamento. Campo Obrigatório Campo 42 Tipo de Atendimento - Não será necessário seu preenchimento Campo 43 Tipo de Faturamento - Não será necessário seu preenchimento Campo 44 Total Quantidade US- Soma total da USO. O cooperado não deverá preenchê-lo. Importante: Quem preencherá esse campo será a recepção da Uniodonto no momento da autorização. Campo 45 Valor Total - Não será necessário seu preenchimento Campo 46 Total Franquia/Co-participação - Não será necessário seu preenchimento Campo 47 Observações Este campo é definido para observações com relação a alterações ou glosa do perito. Importante: Caso haja alguma alteração no plano de tratamento, o cooperado deverá utilizar o verso da Guia para suas observações, não se esquecendo de datar e assinar as mesmas. Campo 48 Data, Local e Assinatura do Profissional Solicitante - Não será necessário seu preenchimento Campo 49 Data, Local e Assinatura do Contratante Executante (Cirurgião Dentista). Estes campos deverão ser preenchidos obrigatoriamente, sendo que o Local deverá ser abreviado (conforme modelo). Importante: Este campo deverá ser assinado no dia do preenchimento da Guia. Campo Obrigatório Campo 50 Data, Local e Assinatura do Beneficiário/Responsável. Estes campos deverão ser preenchidos obrigatoriamente, sendo que o Local deverá ser abreviado (conforme modelo). Importante: Este campo deverá ser assinado no dia do preenchimento da Guia. Campo Obrigatório 13-15

14 Campo 51 Data, Local e Carimbo da Empresa Este campo deverá ser utilizado quando se tratar de autorização feita pela empresa, ou seja, a empresa a qual o funcionário pertence é que utilizará esse campo. Exs: carimbos e assinatura do RH da empresa. Campo Obrigatório 14-15

15 MODELOS EM ANEXO: 1 - MODELO DE GUIA QUE DEVE SER INICIALMENTE PREENCHIDA NO CONSULTÓRIO DO COOPERADO, GUIA ESTA ENTREGUE AO PACIENTE PARA QUE ESTE SE DIRIGA Á UNIODONTO PARA APROVAÇÃO; 2 - MODELO DE GUIA JÁ AUTORIZADA PELA UNIODONTO COM GLOSA DO PERITO, MAS AINDA NÃO REALIZADA PELO COOPERADO (SEM ASSINATURA DO PACIENTE); 3 - MODELO DE GUIA JÁ AUTORIZADO PELA UNIODONTO E JÁ CONCLUÍDA PARA APRESENTAÇÃO EM PRODUÇÃO; 4 CÓPIA DE MODELO DE CARTEIRINHA; 5 GUIA EM BRANCO PARA PREENCHIMENTO

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