FERNANDA PEREIRA LIMA LETIZIO

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1 FERNANDA PEREIRA LIMA LETIZIO CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E ULTRASSONOGRÁFICA DE PIOMETRA CANINA NO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIGRAN DE AGOSTO DE 2007 A AGOSTO DE 2008 DOURADOS MS 2008

2 CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E ULTRASSONOGRÁFICA DE PIOMETRA CANINA NO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIGRAN DE AGOSTO DE 2007 A AGOSTO DE 2008 Trabalho apresentado para o cumprimento de atividades referentes ao módulo 05 do curso de Especialização Latu sensu em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais UCB. DOURADOS MS 2008

3 3 O homem carrega a sua luz dentro de si, e também a sua noite. Nasceu para compreender as coisas. É por isso que a razão multiplica nele as interrogações. Esta curiosidade é mais do que um querer saber. É um querer compreender. Interroga o mundo porque quer transformá-lo. Interroga os outros porque se propõe a penetrar no mistério deles, a fim de ajudá-los a viver. Interroga a si mesmo porque tem que viver a existência que recebeu e tecê-la segundo a sua própria arte. (Charbonneau apud Brandão, 2003, p.09).

4 4 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Coleta de sangue de sangue da veia cefálica Figura 2: Distribuição do sangue em eppendorf... 15

5 5 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Distribuição por mês das cadelas positivas para piometra Gráfico 2: Relação da idade entre as cadelas positivas para piometra Gráfico 3: Sinais Clínicos encontrados... 19

6 6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... iv LISTA DE GRÁFICOS... v 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Complexo da Hiperplasia Cística Endometrial Piometra Etiopatogenia da Piometra Sintomatologia Clínica Diagnóstico Diagnóstico Bioquímico e Hematológico Diagnóstico Ultrassonográfico Tratamento da Piometra MATERIAIS E MÉTODOS Animais Coleta de sangue Exame Ultrassonográfico RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 21

7 7 RESUMO Com o objetivo de verificar a incidência de casos clínicos, hematológicos e ultrassonográficos de animais com piometra atendidos no Hospital Veterinário da UNIGRAN no período compreendido entre agosto de 2007 a agosto de 2008, foram colhidas 56 amostras de sangue de cadelas que apresentavam secreção vaginal sanguinolenta e ou purulenta, anorexia, febre, apatia, falta de apetite, fezes amolecidas e vômitos, sendo estes sinais associados ou isolados. Após a coleta de sangue, realizou-se também exame ultrassonográfico. Das 56 amostras coletadas, 34 (60%) foram sugestivas de piometra por meio da observação do exame hematológico, considerando a leucocitose acima dos 20 mil leucócitos/µl. Por meio do exame ultrassonográfico, todas as 56 (100%) amostras foram sugestivas de piometra. Apesar do diagnóstico confirmatório por exame hematológico ser em apenas 60% dos animais, o número de cadelas acometidas mostra-se superior, destacando a importância do exame ultrassonográfico como comprobatório da doença. Palavras Chave: Piometra, cadelas, hematologia, ultrassonografia.

8 8 ABSTRACT Aiming to check the incidence of clinical cases, hematology and ultrasound of animals with pyometra seen at the Veterinary Hospital UNIGRAN the period from August 2007 to August 2008, were collected 56 samples of blood of bitches who had vaginal bloody and or purulent, anorexia, fever, lethargy, lack of appetite, vomiting and soft faeces, which are associated signs or isolated. After collection of blood, there was also ultrasound examination. Of the 56 samples, 34 (60%) confirmed the pyometra through the observation of the blood test, consideration a leucocitose above dos 20 mil leucócitos/µl; 56 (100%) by ultrasound examination. Despite the confirmatory diagnosis by blood test is in just 60% of the animals, the number of dogs affected shows to be superior, emphasizing the importance of ultrasound examination as evidential of the disease. Key-Words: Pyometra, bitches, hematology, ultrasound.

9 9 1. INTRODUÇÃO A Piometra é uma infecção uterina que pode ter apresentação aguda ou crônica, caracterizada por acúmulo de exsudato purulento (pus) no lúmen uterino ocorrendo em cadelas e gatas em largas proporções junto às suas populações. A piometra vitima principalmente fêmeas adultas sendo de ocorrência rara em animais jovens. A maior parte dos animais acometidos possui entre 8 e 10 anos. Caracteriza-se como uma desordem que ocorre geralmente na fase do diestro, sendo mediada por alterações hormonais e uma resposta exagerada ao estímulo da progesterona que resulta em uma invasão bacteriana e em conseqüentes anormalidades no endométrio. A classificação comumente empregada é a de que a piometra pode ser do tipo aberta, quando a cérvix está completamente aberta e há presença de secreção vaginal e fechada, sem a presença de corrimento, havendo acúmulo de material no útero e distensão do abdômen. Outros sinais clínicos associados são letargia, depressão, inapetência/anorexia, poliúria e polidpsia, vômito e diarréia. O diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos e exames complementares, tais como radiografias abdominais e ultra-sonografias, evidenciando grande quantidade de líquido em seu interior. O hemograma mostra, em geral, neutrofilia com desvio ä esquerda, contudo, as contagens leucocitárias total e diferencial são extremamente variáveis. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico dependendo principalmente do estado clínico do paciente. Fluidoterapia intravenosa e antibioticoterapia são indicados no início, mas a ovariosalpingohisterectomia é o tratamento de eleição. Os resultados com terapia medicamentosa utilizando estrógenos, andrógenos, prostaglandinas e ocitocina não se mostraram consistentes nem tiveram sucesso. O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo de casos clínicos, hematológicos e ultrassonográficos de cadelas com suspeita de piometra atendidas no Hospital Veterinário da UNIGRAN no município de Dourados MS, no período compreendido entre agosto de 2007 a agosto de 2008.

10 10 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. COMPLEXO DA HIPERPLASIA CÍSTICA ENDOMETRIAL PIOMETRA O Complexo da Hiperplasia Cística Endometrial dá origem a Piometra e acomete cadelas e gatas em grandes proporções junto às suas populações (BARROS et al., 2005; COGGAN et al., 2004; ETTINGER e FELDMAN, 2004; LUCAS et al., 2000). A piometra vitima principalmente fêmeas adultas sendo de ocorrência rara em animais jovens. A maior parte dos animais acometidos possui entre 8 e 10 anos (LUCAS et al., 2000/01). Caracteriza-se pela inflamação do útero com acúmulo de exsudatos e ocorre na fase lútea do ciclo estral, podendo se disseminar por vários sistemas e órgãos (COGGAN et al., 2004). A inflamação na maioria dos casos é decorrente da exposição do útero a formas bacterianas (BARROS et al., 2005). Ferreira e Lopes (2000) relatam que apesar da maior incidência da piometra em animais adultos e idosos, a síndrome da piometra em animais jovens pode ocorrer e nestes casos costuma estar associada a oferta exógena de estrógenos para prevenir a gestação. Nelson e Couto (2006) apud Emanuelli (2007, p.12) conceituam piometra como: [...] é uma doença relativamente comum em cadelas não castradas. Apresenta-se como uma infecção bacteriana intra-uterina que determina uma série de alterações sistêmicas. Esse distúrbio desenvolve-se com maior freqüência em cadelas adultas durante ou logo após a fase lútea do ciclo (diestro), período em que o endométrio está sob maior ação da progesterona. O processo para o desenvolvimento da piometra se inicia quando há um distúrbio hormonal caracterizado pela prolongada estimulação do endométrio através da progesterona (BARROS et al., 2005). Ettinger e Feldman (2004) comentam que este distúrbio é mediado por hormônios e se traduz em bacteremia e toxemia que podem variar desde fracas e moderadas até intensamente graves, pondo, nestes casos, em risco a vida do animal. Os autores trazem ainda que em cadelas de idade mais avançada o desenvolvimento da piometra tende a estar relacionado a uma resposta exagerada e anormal do endométrio à exposição crônica e repetida à progesterona. O período do ciclo estral onde costuma se verificar a maior ocorrência de piometra nas cadelas corresponde ao diestro (DAVIDSON, 2004; FERREIRA e LOPES, 2000; LUCAS et al., 2000/01; WEISS et al., 2004). Oliveira et al. (2003) lembra que o ciclo estral das cadelas é dividido em Proestro, período que pode variar entre 9 e 21 dias; Estro, que também possui duração média de 9 dias sendo este o período em que a fêmea está receptiva ao macho permitindo o coito; Diestro, ocasião que marca o fim do cio e a fêmea deixa de ser receptiva ao macho. Concannon et al. (1989) apud Weiss et al. (2004, p.81) traz que:

11 11 O ciclo estral da cadela (Canis familiaris) possui características distintas em relação às outras espécies. A cadela é monoéstrica anual, sendo que a ovulação ocorre uma ou duas vezes ao ano com um intervalo de 5 a 12 meses. A fase luteínica é considerada semelhante em indivíduos gestantes e não gestantes, apresentando um período de vários meses de anestro até o surgimento de um novo ciclo. O diestro dura de dois a três meses e é nesta fase que a produção e liberação de progesterona alcança seu pico sendo secretado em torno de 15ng a 60ng/ml durante duas a três semanas após o início deste período. A principal ocorrência no organismo que se encontra sob tão forte pressão hormonal, é verificada através da resposta do útero, qual seja a de manter as estruturas glandulares e a vascularização adequadas para a gestação e, mesmo que a cadela não tenha sido fecundada durante seu período fértil, o diestro tende a durar o mesmo tempo que se o animal estivesse gestante, em torno de 75 dias (OLIVEIRA et al., 2003). O último período do ciclo reprodutivo das cadelas é o anestro e neste praticamente não há diferenças clínicas aparentes entre um animal em diestro não gestante e um em anestro (OLIVEIRA et al., 2003, p.4). O anestro fica evidenciado pela inatividade sexual e dura entre um e seis meses, com média de 125 dias. As fêmeas raramente desenvolvem piometra neste período, apesar de sua longa duração porque o útero encontra-se em estado de involução. A completa involução do útero ocorre aos 120 dias no ciclo sem gestação e aos 140 dias no ciclo com gestação, podendo explicar o longo período de intervalo interestral em cadelas normais (FELDMAN e NELSON, 1996 apud OLIVEIRA et al., 2003, p.4). Diversos fatores estão envolvidos na evolução da piometra o que faz com que sejam diagnosticados desde casos agudos até casos com prolongados períodos que margeiam a cronicidade. Coggan et al. (2004) comentam que são observados casos agudos e graves em 1 a 2 semanas e estes necessariamente carecem de atendimento imediato como única alternativa para a manutenção da vida da cadela, contudo, também podem ser verificados casos onde a cérvix encontra-se aberta e há drenagem do conteúdo purulento formado no endométrio o que permite que o animal conviva com a moléstia por períodos de até 30 dias. A piometra pode ser classificada em aberta ou fechada o que corresponde ao estado da cérvix. Quando a piometra é aberta, a cérvix encontra-se aberta e há a presença de secreção vaginal, ao passo que na piometra dita de fechada não se verifica a secreção, sobretudo porque a cérvix encontra-se fechada, impedindo a passagem de líquidos, sendo que nestes casos é comum o acúmulo de líquido no útero e, portanto, há distenção do abdômen. Estudos apontam para uma maior ocorrência de piometras do tipo aberta com percentuais que podem chegar aos 97% (FERREIRA e LOPES, 2000). Johnson (1996) apresenta a classificação de Dow relativa à Hiperplasia Cística do Endométrio Piometra, a qual aponta para quatro classificações, quais sejam:

12 12 Tipo 1 Tipo II TIPO CARACTERÍSTICAS Hiperplasia cística do endométrio Ausência de inflamação Ausência de sintomas clínicos exceto por um corrimento vaginal moderado Hiperplasia cística do endométrio Infiltrado de células plasmáticas cadela Doença clínica moderada Tipo III Hiperplasia cística do endométrio Abscessos ao redor das glândulas endometriais Clinicamente enfermo Infiltração de PMN no endométrio e talvez no miométrio cadela Tipo IV Cérvix aberta: hiperplasia cística do endométrio, fibrose, hipertrofia do miométrio Cérvix fechada: extrema distensão uterina, parede uterina delgada, atrofia endometrial Clinicamente enfermo Fonte: Johson (1996) 2.2. ETIOPATOGENIA DA PIOMETRA A piometra conta com uma série de fatores que atuam em conjunto para sua formação. Hormônios endógenos como a progesterona estimulam a secreção contínua das glândulas endometriais, além de suprimir as contrações uterinas. Estes dois fatores aliados criam um ambiente intra-uterino ideal para o crescimento bacteriano. Como o canal da cérvix abre-se com a chegada do período fértil, basta que as bactérias que colonizam a porção exterior deste trato migrem para o interior da cérvix dando início à piometra (NOAKES et al., 2001; FRANSSON & RAGLE, 2003 apud OLIVEIRA, 2004). Lucas et al. (2000/01) ao pesquisar 103 casos de piometra apontam como etiologia mais encontradiça, a secreção ativa de progesterona que ocorre entre três e seis semanas após o fim do cio. Durante esta fase, a progesterona promove proliferação endometrial, secreção glandular e suprime a atividade miometral, permitindo o acúmulo de secreções uterinas (LUCAS et al., 2000/01, p.99), o acúmulo de secreções uterinas favorece a invasão bacteriana, que passa a ter caráter secundário. Períodos longos de cio também auxiliam na predisposição da doença, uma vez que o

13 13 colo uterino permanece mais tempo aberto e, portanto, mais tempo susceptível à contaminações bacterianas. Da mesma forma que a produção e liberação excessiva de hormônios endógenos no espaço intra-uterino favorece o surgimento da hiperplasia cística endometrial com conseqüente piometra, a administração exógena de estrógenos também aumenta a predisposição. Ferreira e Lopes (2000) aludem que a aplicação de estrógenos em cadelas com mais de 4 anos aumenta o risco de aparecimento de piometra, porém, tratamentos a base de progestágenos não apresentam resultados semelhantes. Ainda sim, os autores comentam que outros trabalhos apontam para a influencia deste tipo de hormônio nos casos de piometra, quais sejam os desenvolvidos por Feldman e Nelson (1996); Prestes et al. (1991); Wessels e Wells (1989); Lucas et al. (2000/01). Além da influência que a progesterona tem no desenvolvimento da piometra apontado pelos autores supra-citados, Grunert et al. (2005, p.433) referenda que este hormônio causa imunossupressão, diminuindo as defesas naturais do organismo e, ao mesmo tempo, estimula a abundante secreção das glândulas endometriais. Pesquisas recentes têm procurado avaliar o papel de receptores de hormônios no endométrio. Alguns autores sugerem que o problema não estaria na liberação excessiva dos hormônios, e sim na forma como os receptores agem, sobretudo quando apresentam deficiências na função de fornecer feedbacks para controlar a liberação hormonal. Essa teoria ainda carece de estudos, porém é promissora e de seus avanços podem surgir modificações na etiologia da piometra (OLIVEIRA, 2004). Cock et al. (1997) apud Oliveira (2004) realizou estudos com cerca de 49 cadelas, sendo 26 portadoras de hiperplasia cística endometrial e 23 saudáveis. A partir de anticorpos monoclonais humanos foi possível identificar receptores de estrógenos na região do útero e os resultados obtidos demonstraram haver importante correlação entre receptores de estrógenos anormais e o desenvolvimento da hiperplasia cística do endométrio com posterior piometra. Derivaux & Banabe (1976), Grooters (1994), Hidalgo et al. (1986) apud Coggan et al. (2004) aludem que a piometra seria resultado de uma interação bacteriana com um endométrio que passou por mudanças patológicas de uma estimulação prolongada ou repetida por progesterona. Secundária a estas alterações ocorridas no endométrio há a infecção bacteriana, sendo que as bactérias presentes na vagina são a mais provável fonte de infecção uterina. Coggan et al. (2004) comentam que as bactérias presentes na porção final do trato urinário das fêmeas ascendem através da cérvix para o interior do útero durante o estro e comumente verifica-se como a maior colonizadora deste trato e, por conseguinte, a responsável pela bacteremia em casos de piometra, a Escherichia coli. Os autores trazem ainda que a predominância de bactérias deste tipo pode se dever à sua capacidade de aderir à sítios antigênicos específicos no endométrio estimulados pela progesterona. Weiss et al. (2004) ao estudar cerca de trinta cadelas da região de Curitiba também encontrou predominância de colonização por Escherichia coli. Na pesquisa em questão 36% das fêmeas apresentavam colonização por esta bactéria, enquanto 16% apresentavam por Streptococcus

14 14 spp. seguido por Staphilococcus spp. (14%), Enterobacter spp. (10%) e 7% para Proteus sp. e Pasteurela aeroginosa spp. No entanto, Costa et al. (2007) ao realizarem pesquisa que procurava identificar quais os principais microorganismos anaeróbicos relacionados com a piometra, encontraram resultados que diferem dos apresentados por Coggan et al. (2004), pois, segundo os autores supra citados os organismos anaeróbicos mais encontradiços foram os do gênero Corynebacterium sp. presentes em 28,57% dos casos, seguido por Streptococcus sp. 14,28%, Bacillus sp.também com 14,28%, ao passo que as bactérias do gênero Escherichia coli aparecem apenas em quinto lugar com participação em 7,14% dos casos. Os autores ainda comentam que em 21% dos casos não fora possível isolar nenhum dos microorganismos citados. Alguns autores como Johnson et al. (2001) apud Weiss et al. (2004) comentam que o útero poderia abrigar uma microflora natural, onde persistiriam algumas colônias de bactérias sem que estas causassem patologia alguma. Somente quando da alteração de outros fatores, tais como hormonais, é que haveria o surgimento da piometra. Porém, esta hipótese encontra muita oposição, normalmente os pesquisadores que se debruçam sobre o tema, entre eles Nomura (1993) apud Weiss et al. (2004) acreditam que toda e qualquer bactéria que possa adentrar no espaço intrauterino logo é eliminada, ou, nos casos em que o organismo não consegue debelar estas colônias há o surgimento da piometra. Esta última alternativa defendida também encontra resistências, visto que sob sua ótica, praticamente ficam descartados os demais fatores que contribuem para a piometra, tais como as alterações hormonais. A divergência quanto ao tipo mais comum de microorganismo bacteriano que causa a piometra persiste, contudo, há que se notar que estas bactérias possuem, de forma abrangente, patogenicidade próxima e todas elas em separado ou em conjunto possuem a capacidade de provocar tal afecção. Assim, defini-se que a presença de bactérias é imprescindível para o desenvolvimento da piometra, sendo que o tipo de bactéria pode variar entre os relatos SINTOMATOLOGIA CLÍNICA As fêmeas acometidas pelo Complexo da Hiperplasia Cística Endometrial Piometra apresentam sintomatologia variável conforme o tipo de piometra que a cadela desenvolve, se aberta ou fechada. Em casos de piometra aberta é comum a presença de secreção vaginal, sanguinolenta ou não e/ou mucopurulenta. Letargia, depressão, inapetência, anorexia, poliúria, polidpsia, perda de peso, vômito e diarréia também são achados clínicos freqüentes (ETTINGER, FELDAN, 2004; FERREIRA e LOPES, 2000; LUCAS et al., 2000/01). Ettinger e Feldman (2004) comentam que o corrimento geralmente é observado no período que abrange entre 4 e 8 semanas após o término do estro, ainda sim, a presença de corrimento pode ocorrer tão logo finde o estro e nestes casos o diagnóstico pode ser realizado precocemente. Os

15 15 autores comentam que em outras situações o período necessário para o diagnóstico pode chegar até 14 semanas após o fim do estro. Dependendo do grau da infecção uterina, da bacteremia, da presença de septicemia ou toxemia o animal poderá se apresentar febril. Casos graves de septicemia e toxemia podem apresentar após um breve período febril temperatura retal diminuída, bem como sintomatologia que lembra a presença de choque, tais como taquicardia, preenchimento capilar prolongado e pulso femoral fraco (ETTINGER, FELDAN, 2004; FERREIRA e LOPES, 2000; LUCAS et al., 2000/01). Em casos de piometra fechada além dos sinais apresentados, com exceção da presença de corrimento vaginal, encontra-se também aumento abdominal, que ocorre em virtude do acúmulo de líquido intra-uterino. Nestes casos é desaconselhável a palpação, visto que conforme o grau de preenchimento uterino, este pode se encontrar na iminência de ruptura (FERREIRA e LOPES, 2000). A piometra fechada apresenta sinais clínicos mais preocupantes durante o diagnóstico, pois os sintomas apresentados são genéricos e em geral os proprietários relutam em buscar auxílio, assim, quando do atendimento o animal costuma encontrar-se em estágio avançado de septicemia. Ettinger e Feldman (2004) comentam ainda que a associação dos sinais clínicos clássicos, como letargia, depressão, anorexia, inapetência e polidipsia associados à septicemia e toxemia podem resultar em desidratação o que ajuda a piorar sensivelmente o quadro da cadela, podendo levá-la ao choque e conseqüentemente à morte DIAGNÓSTICO O diagnóstico de piometra deve ser considerado em qualquer cadela não castrada independente de sua idade e que apresente os sintomas já relatados após o estro (FERREIRA e LOPES, 2000). Cadelas em que foram administrados medicamentos contraceptivos também estão sujeitas ao desenvolvimento de piometra (CHEN et al., 2007). O diagnóstico da piometra em cadelas pode ser realizado de maneira clínica através da observação dos sinais apresentados pelo animal. Entretanto, faz-se necessário a realização de exames complementares para a confirmação da suspeita, entre estes se destacam os exames laboratoriais e as técnicas de diagnóstico por imagem. Na patologia clínica inclui a realização de hemograma e bioquímicas séricas, enquanto que o diagnóstico por imagem é composto pela radiologia e pela ultrassonografia. A junção das informações fornecidas por estes procedimentos permite ao clínico ofertar diagnósticos acertados e confiáveis (LUCAS et al., 2000/01; VIDOTTO & TRAPP, 2004). A suspeita clínica de piometra aberta encontra respaldo quando da observação dos sinais clínicos já mencionados. Em casos de piometra fechada Ettinger e Feldman (2004, p ) comentam que: O aumento uterino pode ser óbvio, bem como se grande parte do material purulento for drenada, útero pode estar flácido ou impalpável. Além disso, a facilidade ou não

16 16 de palpação de aumento uterino é influenciado pelo tamanho e pelo peso da cadela mais o grau de relaxamento abdominal. Não se deve fazer palpação muito intensa, a fim de evitar ruptura uterina. Um útero palpável é considerado absolutamente anormal na cadela não gestante em fase de diestro. Mesmo se impalpável, a doença pode ter como causa inflamação e infecção maciça do útero. Apesar da comprovação visual e palpável de aumento de volume abdominal, deve-se proceder exame radiográfico e/ou ultrassonográfico a fim de se obter a comprovação da causa deste aumento (FERREIRA e LOPES, 2000). Em fêmeas já castradas com presença de sintomatologia clínica que lembra a piometra, com ou sem corrimento vaginal, é preciso considerar a piometra de coto. Este tipo de piometra apesar de rara está entre as principais complicações encontradas em animais submetidos a Ovariosalpingohisterectomia (OSH). Este tipo de piometra ocorre em virtude da presença de um tecido ovariano residual que se revasculariza e torna-se funcional. (SCHIOCHET et al., 2007). Tendo em vista que a piometra mesmo quando aberta não apresenta sintomatologia patognomônica, faz-se necessário a consideração de outras moléstias no diagnóstico diferencial. Ferreira e Lopes (2000, p.37) comentam que: Em cadelas saudáveis com corrimento vaginal intenso, mas sem aumento de espessura do útero, deve-se fazer diagnóstico diferencial entre um processo inflamatório vaginal e uma piometra que drenou conteúdo suficiente para evitar uma toxemia sistêmica. Em cadelas castradas deve-se considerar a piometra de coto. Vaginites podem acometer cadelas em qualquer momento do ciclo estral bem como independente da idade do animal, assim, este tipo de doença precisa ser considerado no diagnóstico diferencial. Massas tumorais em formações uterinas também devem ser incluídas, sobretudo, quando há presença de distenção abdominal sem consistência líquida, característica da piometra (SCHIOCHET et al., 2007). Além da identificação dos sinais característicos durante o exame clínico, é imprescindível reconhecer que diversos parâmetros hematológicos e bioquímicos do animal em questão podem estar alterados, especialmente porque algumas anormalidades como hipoglicemia, disfunção renal e hepática, anemia e anormalidades cardíacas podem estar presentes (FOSSUM e DUPREY, 2005) Diagnóstico Bioquímico e Hematológico A realização de exame hematológico bem como de exames bioquímicos é de suma importância nos casos de piometra. A comparação dos resultados obtidos com os parâmetros normais e aqueles que são normalmente encontradiços em casos desta natureza, dão ao médico veterinário a certeza quanto ao diagnóstico. Casos graves de piometra onde o paciente se aproxima do estado de choque e, por conseguinte há má perfusão e desidratação, podem levar ao surgimento de disfunção renal, decorrente, sobretudo à azotemia pré-renal, glomerulopatia primária, redução na capacidade de

17 17 concentração tubular, doença intersticial tubular, redução na filtração glomerular e nefropatia intercorrente (FOSSUM e DUPREY, 2005; FERREIRA e LOPES, 2000). Segundo Ettinger e Feldman (2004) cadelas com suspeita de piometra, normalmente apresentam hiperproteinemia, resultantes da desidratação e/ou estimulação antigênica crônica do sistema imunológico. Ferreira e Lopes (2000) avaliaram 100 cadelas com piometra, e observaram que a hiperproteinemia foi mais acentuada entre os animais com polidpsia severa. Um dos principais órgãos que demonstra alteração quando do surgimento da piometra são os rins, sendo que a disfunção renal caracteriza-se pela filtração glomerular reduzida e disfunção tubular (FERREIRA e LOPES, 2000). A concentração de nitrogênio proveniente da uréia no sangue também pode estar aumentada em circunstâncias de desidratação ou ainda em uremia pré-renal. Outros parâmetros bioquímicos anormais encontrados dizem respeito as atividades séricas das enzimas hepáticas em função da septicemia e/ou hipóxia hepática bem como hipóxia celular secundária à desidratação (ETTINGER E FELDMAN, 2004; FERREIRA e LOPES, 2000; GRUNERT et al., 2005). Fossum e Duprey (2005, p.639) explicam que a glomerulopatia primária ocorre secundariamente a uma glomerulonefrite por imunocomplexos. Os autores ainda destacam que antígenos bacterianos presentes no organismo quando se disseminam interferem na capacidade de concentração tubular renal, assim, quando estes são removidos a função renal tende a retornar ao normal. Segundo Fossum e Duprey (2005, p.639) este fenômeno ocorre porque: A redução na capacidade de concentração tubular se relaciona com a inibição do hormônio anti-diurético no nível do túbulo renal por parte de endotoxinas bacterianas, a carga de soluto obrigatória oriunda de diminuição na taxa de filtração glomerular e outros fatores desconhecidos. A capacidade de concentração tubular renal normal retorna geralmente em 2 a 8 semanas após uma OHE. Uma lesão hepatocelular pode ser secundária a colestase intra-hepática e retenção de pigmentos biliares, intoxicação decorrente de sepsia e endotoxemia ou má perfusão. Ferreira e Lopes (2000) explicam que na avaliação da Aspartato Amino-Transferase (AST), enzima intracelular liberada por hepatócitos danificados, não há diferença significativa entre cadelas saudáveis e cadelas com piometra. Deste fato, os autores concluem que a má função hepática na piometra raramente inclui dano hepatocelular (FERREIRA e LOPES, 2000, p. 38). No quadro leucocitário é comum verificar neutrofilia absoluta com graus variáveis de imaturidade celular, que se traduz por desvio à esquerda, principalmente em casos de septicemia e infecção. Ainda, em casos de infecção grave ou mesmo crônica, o desvio à esquerda é degenerativo com presença de neutrófilos tóxicos (ETTINGER e FELDMAN, 2004; FERREIRA e LOPES, 2000, GRUNERT et al., 2005). Emanuelli (2007) explica que os neutrófilos têm importância precípua na fagocitose e morte de bactérias, sendo que durante o processo fagocitário há a ativação do metabolismo oxidativo o que se traduz em um aumento no consumo de oxigênio pelos neutrófilos e gera como produto substâncias altamente oxidantes. Estes produtos oxigenados são vitais para a função bactericida dos neutrófilos, pois agem diretamente na destruição do tecido inflamatório, uma vez que essas formas reativas de oxigênio provocam reações secundárias capazes de destruir bactérias e outras células (EMANUELLI, 2007, p.10).

18 18 Apesar de a piometra ser uma doença inflamatória, nem sempre são encontradas contagens alteradas de leucócitos. Alguns casos guardam contagens normais ou mesmo reduzidas (FERREIRA e LOPES, 2000). Algumas cadelas com contagens normais não exibem evidências da infecção esmagadora observada nos casos de piometra de cérvix fechada e algumas são incapazes de responder à doença, contribuindo para a contagem reduzida (ETTINGER e FELDAMN, 2004, p.1.633). Johnson (2004) chama a atenção para o fato de que cadelas prenhas também podem apresentar leucocitose na faixa dos 20 mil leucócitos/µl, ou seja, valores também encontrados em casos de piometra, contudo, em animais gestantes não se encontra desvio à esquerda nem sinais de toxicidade. Ainda em decorrência da inflamação persistente, encontra-se na imensa maioria dos casos uma anemia normocítica, normocrômica arregenerativa e discreta. Esta anemia é oriunda, sobretudo pela inflamação crônica que suprime a eritropoiese, pelas perdas de hemácias no lúmen uterino e pela hemodiluição (EMANUELLI, 2007; ETTINGER e FELDMAN, 2004; FERREIRA e LOPES, 2000; GRUNERT et al., 2005). A anemia pode variar de discreta à moderada (BARROS et al., 2005). Em reação ao desenvolvimento de um processo anêmico em cadelas afetadas pela piometra a autora Emanuelli (2007, p.11) explica que: Como a piometra é uma doença caracterizada por acentuada resposta inflamatória, frente a infecção bacteriana instalada, se espera que ocorra um aumento no metabolismo oxidativo dos neutrófilos para combater a infecção. Porém, os radicais livres gerados podem induzir a peroxidação lipídica na membrana do eritrócito o que poderia ser uma das causas da anemia que ocorre nesta doença. Barros et al. (2005) ao estudarem 17 cadelas com diagnóstico definitivo para piometra, apontam o que seria um hemograma característico da piometra, pois resultados semelhantes foram encontrados entre 64,7% e 70,6% dos casos. Quais sejam os resultados obtidos: 64,7% dos animais apresentaram anemia predominantemente normocítica e normocrômica, enquanto 70,6% das cadelas apresentaram leucocitose neutrofílica com DNNE predominantemente moderado e regenerativo, além do que 35,3% dos animais apresentaram neutrófilos tóxicos, característico da doença inflamatória e toxêmica Diagnóstico Ultrassonográfico Diversas doenças e moléstias são diagnosticadas com maior acurácia através de técnicas ultrassonográficas, entre elas a piometra. Barreira et al. (2007) comenta que desde os anos 80 a ultra-sonografia vem contribuindo significativamente no acompanhamento do período gestacional de diversas espécies animais sendo um método acessível, não invasivo e inócuo para as fêmeas. As informações provenientes do exame ultra-sonográfico são relevantes para a detecção da gestação, viabilidade fetal, data de parto, distúrbios gestacionais, distocias e infecção uterinas, tais como a piometra.

19 19 Ferreira e Lopes (2000) destacam outra vantagem do exame ultra-sonográfico, qual seja a de não sofrer interferência mesmo com a presença de fluído abdominal, fornecendo informações não só a respeito da forma e tamanho, mas também a respeito da textura dos tecidos e da conformação dos órgãos. Os autores ainda comentam que: No diagnóstico diferencial entre piometra e gestação, a ultra-sonografia tem a vantagem diagnóstica de possibilitar que as estruturas fetais sejam identificadas desde 10 dias depois da cobertura, e que sejam perfeitamente identificadas após 28 dias (FERREIRA e LOPES, 2000, p.39). Chen et al. (2007) justifica a escolha do ultra-som na avaliação de possíveis casos de piometra, dizendo que este método de diagnóstico deve ser o de eleição, uma vez que permite avaliar o tamanho e a espessura do útero, bem como é possível identificar o tipo de secreção acumulada no lúmen uterino. O ultra-som ainda permite diferenciar um aumento de volume uterino decorrente de uma gestação inicial de casos de piometra, principalmente porque é possível identificar estruturas fetais moles e batimentos cardíacos. Castro et al. (2005) comenta que entre os principais achados ultrassonográficos da piometra estão o aumento de corpo e dos cornos uterinos, sendo que este pode ser moderado ou mesmo expressivo, simétrico ou focal. A parede uterina apresenta aparência ecográfica variável, podendo ser fina, espessada e/ou irregular, além do que o espessamento pode ser focal ou generalizado. É comum encontrar nos casos positivos para piometra conteúdo luminal homogêneo, o qual varia entre anecóico à hipoecóico enquanto que a ecogenicidade varia em função do grau de celularidade. Na ultra-sonografia em cadelas com suspeita de piometra, o útero dilatado apresenta-se como uma imagem tubular bastante definida e com diâmetro que varia entre 0,5 e 4,0 cm, além do que o conteúdo luminal tem ecogenicidade menor que a parede com cintilações ecogênicas evidentes (FERREIRA e LOPES, 2000). Os autores comentam ainda que em um estudo realizado com cadelas com suspeita de piometra, em 94% delas o aumento da viscosidade da secreção se traduziu em aumento da intensidade ecogênica, além da positividade do diagnóstico. A ultra-sonografia permite observar o líquido ascítico quando este extravasa para o interior do abdômen através dos ovidutos, mesmo que em pequenas quantidades, o que auxilia no diagnóstico precoce (JOHNSON, 2004). Em algumas situações o aumento do útero e, por conseguinte, das estruturas que o compõem pode gerar o deslocamento das estruturas intestinais e sentido cranial e dorsal (FOSSUM e DUPREY, 2005). Outros dados obtidos junto à literatura apontam que a quase totalidade dos diagnósticos de piometra através de ultra-som são confirmados quando do procedimento cirúrgico, obtendo assim índices próximos à 100% de acerto, inclusive em casos onde os cornos uterinos apresentavam dimensões reduzidas da ordem de milímetros. Desta forma é possível afirmar que exames ultrassonográficos realizados por profissional habilitado e capacitado são extremamente confiáveis (FERREIRA e LOPES, 2000).

20 Tratamento da Piometra O tratamento de eleição para piometra é a intervenção cirúrgica através da ovariohisterectomia (CHEN et al., 2007; ETTINGER e FELDMAN, 2004; FENNER, 2003; FERREIRA e LOPES, 2000; GRUNERT et al., 2005; JOHNSON, 2004; LUCAS et al., 2000/01; OLIVEIRA, 2004). Cadelas em boas condições de saúde podem ser submetidas sem maiores preocupações a intervenções cirúrgicas de qualquer natureza, inclusive a ovariohisterectomia, contudo, animais enfermos carecem receber tratamento intenso por via intravenosa de líquidos e antibióticos (ETTINGER e FELDMAN, 2004). A realização de hemograma completo bem como do perfil bioquímico da cadela avaliando suas funções renais e hepáticas demonstra o grau de acometimento do animal e quais os parâmetros precisam ser corrigidos, no entanto, não se deve esperar que o animal estabilize para realizar a intervenção cirúrgica. Este procedimento deve ser realizado o mais rápido possível, visto que o processo da piometra é extremamente agressivo (ETTINGER e FELDMAN, 2004; FOSSUM e DUPREY, 2005; LUCAS et al., 2000/01). [...] não se deve esperar por estabilização do animal antes que a cirurgia seja realizada. Em algumas cadelas, a cirurgia pode ser adiada por não mais que poucas horas. A septicemia originária do útero doente freqüentemente é responsável pela enfermidade grave, e apenas sua remoção cirúrgica permitirá a resolução do estado séptico do animal (ETTINGER e FELDMAN, 2004, p ). A desidratação do animal deve ser corrigida antes do início da cirurgia e a fluidoterapia deve ser mantida durante todo o procedimento, especialmente para manter uma perfusão tecidual adequada. A administração de antibióticos de amplo espectro é indiscutível, ao passo que a de glicocorticóides irá depender do estado do paciente e do caso em questão (JOHNSON, 2004). Para a totalidade das cadelas indica-se a intervenção cirúrgica como a melhor forma de eliminar o problema, contudo, para animais de alto valor reprodutivo, intolerantes à anestésicos ou nos casos onde o proprietário recusa essa alternativa, desde que este tenha entre 6 meses e 6 anos, pode-se tentar o tratamento clínico. Nestes casos também é imprescindível que a cadela apresente excelente estado corporal e de forma alguma possua outra moléstia, entretanto, o tratamento tende ser mais longo quando comparado ao procedimento cirúrgico e nem sempre resultará na cura do animal, não raro os animais podem evoluir para o óbito (ETTINGER e FELDMAN, 2004; FENNER, 2003). Nos casos em que opta-se pela não realização da ovariohisterectomia, Fenner (2003, p.308/309) comenta que é necessário: A. Fazer ultra-sonografia do abdômen para confirmar que não há nenhum feto presente; B. Realizar cultura bacteriana da secreção vaginal anterior e fazer teste de sensibilidade antimicrobiana; C. Cultura e antibiograma do fluído urinário são recomendados; D. Administrar prostaglandina não-sintética F 2 -α, 0,1 a 0,25mg/kg, diariamente, por cinco a sete dias. Orientar o proprietário de que seu uso não é aprovado e que são possíveis ruptura uterina, peritonite e recidiva da piometra. Os efeitos colaterais são tremores, salivação, vômitos, diarréia e excitação. Reavaliar

21 21 geralmente após um mês, monitorando hemograma completo, perfil bioquímico, radiografias abdominais, ultra-sonografia abdominal, e monitorar qualquer secreção vaginal; E. Administrar, concomitantemente, antibióticos de amplo espectro e fluidoterapia de suporte; F. Se a secreção desaparecer e o útero retornar ao tamanho normal, interromper a terapia. Administrar um ou dois ciclos de tratamentos de prostaglandinas naturais, separados por intervalos semanais de descanso se a resolução dos sinais for incompleta; G. Sempre estar pronto para intervir com laparotomia se os sinais de ruptura uterina, peritonite ou depressão sérica ocorrerem; H. Se o tratamento for eficaz, cruzar a fêmea no próximo estro e a cada estro subseqüente, uma vez que a piometra tende a recidivar após a terapia clínica. Um dos principais pontos quando opta-se pelo tratamento clínico da piometra é a aplicação de prostaglandinas. Ettinger e Feldman (2004) explicam que a prostaglandina F 2 -α possui duas funções fisiológicas, quais sejam a contração do miométrio, resultando na expulsão do exsudato do útero e inibição da síntese de progesterona pelos corpos lúteos. Estas ações combinadas com a atuação de antimicrobianos podem surtir os efeitos desejados, contudo, o prognóstico é reservado (FENNER, 2003). Casos de piometra fechada possuem um prognóstico reservado na maioria das vezes, pois em geral são mais graves e levam os animais com facilidade à septicemia, ao passo que piometras abertas em animais portadores de uma condição corporal razoável tende a ter um prognóstico bom (FENNER, 2003).

22 22 3. MATERIAIS E MÉTODOS Este experimento foi realizado no período compreendido entre agosto de 2007 e agosto de 2008 nas dependências do Hospital Veterinário da UNIGRAN, onde foram analisadas clinicamente e coletadas 56 amostras sanguíneas de cadelas com sintomatologia clinica compatível com piometra Após a coleta de sangue, os animais foram encaminhados ao setor de diagnóstico por imagem para realização do exame ultrassonográfico Animais Os animais foram submetidos a uma consulta, onde realizou-se a anamnese juntamente com o proprietário e posteriormente o exame físico. Durante a anamnese foram coletados dados tais como raça, idade, peso, pelagem, sexo, queixa principal, alimentação, fezes, urina, vacinação, vermifugação, ectoparasitas, ambiente que vive. No exame físico aferiu-se a freqüência cardíaca e respiratória, o tempo de preenchimento capilar, mucosas, linfonodos, secreções, temperatura e observações gerais Coleta de sangue Para a coleta de sangue foram utilizados seringas e agulhas descartáveis. Através da venipunção da cefálica ou jugular foram obtidos aproximadamente 2,0 ml de sangue (figura 1). As amostras foram acondicionados em eppendorfs contendo anticoagulante ácido etileno diamino tetracético dissódico a 10% para realização do hemograma (figura 2). Imediatamente após as coletas de sangue as amostras foram enviadas ao laboratório de patologia clínica do hospital veterinário da UNIGRAN para realização do hemograma.

23 23 Figura 1: Coleta de sangue de sangue da veia cefálica Fonte: Hospital Veterinário da UNIGRAN, 2006 Figura 2: Distribuição do sangue em eppendorf Fonte: Hospital Veterinário da UNIGRAN, 2006 As contagens de hemácias, de leucócitos e determinação da concentração de hemoglobina foram obtidas através da diluição das amostras em diluidor automático (DA 500, CELM) e leitura em contador de células (CC 530, CELM). Os esfregaços sanguíneos destinados às contagens diferenciais dos leucócitos foram corados pela técnica Panótico (JOHNSON, 2004). O volume globular foi obtido pela técnica do microhematócrito e a concentração de proteínas plasmáticas totais pela técnica de precipitação pelo calor (JAIN, 1993) e a leitura realizada em refratômetro portátil

24 24 (Quimis). Os índices hematimétricos volume corpuscular médio (VCM) e concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) foram calculados a partir das fórmulas descritas por FERREIRA NETO et al. (1982). As contagens diferenciais dos leucócitos foram realizadas através da contagem de 200 leucócitos e obtenção da média aritmética Exame ultrassonográfico Os animais foram submetidos a tosquia da região ventral abdominal coberta de pelo. Uma lamina de tosquia fina nº 40 foi utilizada. Foi aplicado gel acústico na pele, como objetivo de fornecer um contato acústico essencial entre o transdutor e o paciente. O gel acústico é espalhado em todo abdômen, o paciente é colocado em decúbito dorsal e delicadamente contido. Os achados ultrassonográficos incluem um aumento no útero e nos cornos uterinos. O aumento pode ser mínimo ou drástico, e geralmente é simétrico, mas podem ocorrer mudanças segmentadas ou focais. A parede uterina tem uma aparência variável, de lisa e fina a espessa e irregular. Podem ocorrer variações segmentares na espessura de uma parede. A parede também pode ser mais ecóica que o conteúdo uterino ou ser relativamente ecóica que o conteúdo uterino ou ser relativamente hipoecóica. Os achados mais comuns foram: formato anatômico e dimensões alteradas, paredes espessadas, hiperecóicas; conteúdo anecóico com presença de pontos ecogênicos ecoluscentes em suspensão.

25 25 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Das 56 cadelas avaliadas durante o experimento foram coletados dados da resenha como idade, raça, sexo e data da apresentação dos sintomas. A maior concentração das cadelas sugestivas de piometra na ultrassonografia foi registrada nos meses de outubro de 2007, abril e maio de (Gráfico 1). Isso se deve ao fato da concentração de atendimentos gerais no Hospital Veterinário da UNIGRAN serem maiores nos meses citados acima aumentando a probabilidade de se encontrar animais com sintomatologia de piometra. Também deve se levar em consideração o período do diestro do ciclo estral das cadelas atendidas, concentradas mais nestes meses, sendo de maior ocorrência neste tipo de patologia. AGO 8% 4% 16% 14% 15% 6% 8% 4% 15% 6% 0% 4% SET OUT NOV DEZ JAN FEV ABR MAIO JUN JUL AGO Gráfico 1: Distribuição por mês das cadelas positivas para piometra Com relação a idade, a maior concentração das cadelas positivas foi entre as idades de 1 a 5 anos (Gráfico 2). O resultado contradiz com o citado por LUCAS et al. (2000/01) que relata que a piometra vitima principalmente fêmeas adultas (entre 8 a 10 anos), sendo de ocorrência rara em animais jovens. Outros autores descreveram que aumenta o risco da piometra em cadelas nulíparas em comparação com às primíparas ou multíparas, o que pode comprometer, em última instância, a vida da paciente (PREVIATO et al, 2005; WEISS et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2003). Para CHEN et al. (2007) os riscos da piometra em cadelas jovens está relacionado a nulípara e o uso de anticoncepcional. Entretanto, a maioria dos estudos, inclusive o estudo de caso recente de OLIVEIRA et al. (2008) descrevem que o aparecimento de piometra em cadelas com idade inferior a seis anos, tem relação com a administração de progesterona ou estrógeno. Assim fica o entendimento de que aumenta a probabilidade do desenvolvimento da doença em cadelas que fazem uso de anticoncepcional e são nulíparas.

26 26 10 a 15 anos 5 a 10 anos 1 a 5 anos Gráfico 2: Relação da idade entre as cadelas positivas para piometra. No exame clínico, os sinais mais encontrados foram anorexia, secreção vaginal, prostração e febre (Gráfico 3). O maior índice foi de anorexia (40%) entre os sinais apresentados no exame clínico realizado. TULIO (2008) relata que a anorexia em cadelas com piometra está relacionada com os componentes tóxicos do útero que inibem o centro do apetite no cérebro do animal. A secreção vaginal purulenta ou sanguinolenta foi identificada em 36% dos exames realizados, e, são sinais clínicos identificados em todos os trabalhos observados. LACERDA (2008); SILVEIRA et al. (2008) relataram que a secreção vaginal apresenta um odor desagradável e cor parda ou acastanhada, FELDIMAN (2004) evidenciou o corrimento vaginal como sinal característico da piometra. A prostração (28%) nos casos estudados é sinal clínico identificado na maioria dos trabalhos verificados. SILVEIRA et al. (2008); WEISS et al. (2004); LUCAS (2000/01) destacaram que a prostração (o animal fica abatido, imóvel e sem reações às solicitações exteriores) é característica nos casos de piometra. Já a febre encontrada em 25% dos exames realizados pode ou não estar relacionada com a piometra (FERREIRA; LOPES, 2005; PESSOA, 2008). 23% dos exames demonstraram que as cadelas com piometra estudadas eram primíparas. 18% dos exames realizados identificaram o uso de anticoncepcional como fator desencadeante da piometra (CHEN et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2008). 17% das cadelas examinadas apresentaram sinais clínicos de vômito, FELDMAN (2004) explica que o vômito é um sinal clínico comumente visto em cadelas com piometra. 11% dos exames das fêmeas pesquisadas apresentaram quadro clínico de hipotermia, ou seja, apresentaram temperatura abaixo do normal, os estudos de ETTINGER, FELDAN (2004); FERREIRA e LOPES (2000) e LUCAS et al. (2000/01) também encontraram quadro clínico de hipotermia em cadelas com piometra. O exame realizado encontrou que 10% das cadelas pesquisadas eram nulíparas, no estudo de Oliveira (2004) foi encontrado que a piometra é uma síndrome aguda ou crônica que atinge as cadelas após o estro e afeta as fêmeas adultas e nulíparas. Os exames também mostraram que 6% das cadelas pesquisadas apresentavam normotermia, de acordo com Costa et al (2007) a normotermia é um sinal clínico que pode ocorrer em cadelas com piometra.

27 SV P A V N F H A N P Gráfico 3. Sinais Clínicos encontrados Secreção Vaginal Prostração Anorexia Vômito Normotermia Febre Hipotermia Anticoncepcional Nulípara Primípara O resultado dos exames complementares (quadro 1) confirmam os sinais clínicos apresentados no gráfico 3.

28 28 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente trabalho descreveu um estudo realizado em 56 cadelas através de exames clínicos, hematológicos e ultrassonográficos, no Hospital Veterinário da UNIGRAN de agosto de 2007 a agosto de Foram realizados exames em 56 cadelas com suspeita de piometra, sendo que destas, 34 foram sugestivas por exame hematológico, representando 60% do total e 56 cadelas com piometra foram diagnosticadas por exame ultrassonográfico sugestivo, representando 100% do total de cadelas atendidas durante este período. Os diagnósticos positivos se concentraram durante os meses de agosto de 2007 a agosto de Os sinais clínicos mais freqüentes foram anorexia (40%), secreção vaginal purulenta ou sanguinolenta (36%), prostração (28%), febre (25%), primíparas (23%), uso de anticoncepcional (18%), vômito (17%), hipotermia (11%), nulíparas (10%), normotermia (6%). Conclui-se que, a realização dos exames foi satisfatória para diagnosticar a piometra devido à incidência constatada das cadelas com piometra diagnosticadas, e por tratar-se de uma doença com alto índice de mortalidade, é de suma importância à intervenção imediata à doença, permitindo assim a manutenção da saúde, bem estar físico e mental dos pacientes.

29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARREIRA, A. P. B. et al. Acompanhamento Ultra-sonográfico de piometrite gestacional em cadela Yorkshire. Acta Scientiae Veterinarie, vol. 35, suplemente n.2, p , BARROS, N. U. de M. et al. Achados Sangüíneos em Cadelas com Piometra Aberta. Revista da Universidade Rural Sér. Ci. Vida. Seropédia, RJ, EDUR, v.25, suplemento, CHEN, R. F. F. et al. Piometra Aberta em um Cadela de 10 meses. Revista Acadêmica Curitiba, vol.5, n.3, p , Jul/Set, CHEN, R.F.F.; ADDEO, P.M.D.; SASAKI, A.Y. Piometra aberta em uma cadela de 10 meses. Rev. Acad., Curitiba, v. 5, n. 3, p , jul./set COGGAN, J. A. et al. Estudo Microbiológico de Conteúdo Intra-Uterino de Cadelas com Piometra e Pesquisa de Fatores de Virulência em Cepas de Escherichia coli. Arquivo do Instituto de Biologia. São Paulo, vol.71, suplemento, p.1-749, COSTA, R. G. Identificação dos Principais Microorganismos Anaeróbicos envolvidos em Piometras de Cadelas. Acta Scientiae Veterinariae, vol. 35, supl.2, p , DAVIDSON, A. P. Piometra. In: Tratado de Medicina Interna Veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, EMANUELLI, M. P. Hemograma, Metabolismo Oxidativo dos Neutrófilos e Peroxidação Lipídica em Cadelas com Piometra Por Escherichia coli. Dissertação Apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária. Área de Concentração em Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM/RS), Santa Maria, ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária: Doenças do Cão e do Gato. Vol.2, 5 Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, FELDMAN E.C. O Complexo Hiperplasia Endometrial Cística/Piometra e Infertilidade em Cadelas. In: ETTINGER, J.S.; FELDMAN, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinária doenças do cão e do gato. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p FENNER, W.R. Consulta rápida em clínica veterinária. Trad. COUTINHO, Adriana de Souza. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, FERREIRA, C. R.; LOPES, M. D. Complexo-Hiperplasia Cística Endometrial/Piometra em Cadelas Revisão. Revista Clínica Veterinária, Ano V, n. 27, Julho/agosto, FOSSUM, T. W; DUPREY, L. P. Cirurgia de Pequenos Animais. Tradução de Paulo Marcos Agria de Oliveira. São Paulo: Roca, GRUNERT, E. et al. Patologia e Clínica da Reprodução dos Animais Mamíferos Domésticos: Ginecologia. Organizadores: Eberhard Grunert, Eduardo Harry Birgel, William G. vale. Colaborador: Eduardo Harry Birgel Júnior. São Paulo: Varela, JOHNSON, C.A. Moléstias do útero. In: ETTINGER, J.S.; FELDMAN, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinária doenças do cão e do gato. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004., v.4 cap.100, p LACERDA, M.A. Piometra. Arca de Noé Centro Médico Veterinário. Disponível em <http://www.jperegrino.com.br/artigos/2008/piometra.htm> Acesso em setembro de 2008.

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