Técnica de restauração semi-direta em dentes posteriores uma opção de tratamento

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1 Relato Tonolli de G, caso Hirata clínico R Técnica de restauração semi-direta em dentes posteriores uma opção de tratamento Semi-direct technique for the restoration of posterior teeth a treatment alternative Gustavo Tonolli Assistente do curso de Especialização em Dentística CETAO SP, Pós-graduado lato sensu em Odontologia Estética SENAC SP,Mestre em Odontopediatria UNIARARAS Ronaldo Hirata Coordenador do Curso de Especialização em Dentística CETAO SP, Professor do Curso de Pós-graduação latu sensu em Odontologia Estética SENAC SP Autor para correspondência Gustavo Tonolli Rua Petronilha Antunes, Jundiaí SP Brasil gustavotonolli@hotmail.com RESUMO As restaurações estéticas em dentes anteriores e posteriores são cada vez mais requisitadas pelos pacientes nos consultórios dentários, possibilitando tratamentos conservadores com mínima remoção de tecido dentário sadio. Nas situações em que grandes perdas de tecido são observadas, com caixas proximais amplas e perda de cúspides, a indicação convencional é a execução de restaurações adesivas indiretas. Esse tratamento envolve mais de uma sessão clínica e uma etapa laboratorial, sendo necessário o envio da moldagem do preparo e dos dentes antagonistas ao técnico em prótese dentária para que este confeccione a restauração. O presente caso clínico visa descrever a técnica semi-direta para restauração de dentes posteriores com resina composta como alternativa a técnicas convencionais de dentes posteriores. DESCRITORES: estética dental; inlay; onlay; restauração dentária permanente. ABSTRACT Patients are increasingly demanding anterior and posterior aesthetic restorations in dental offices, allowing conservative treatments with minimal removal of healthy tooth tissue. In situations where extensive tissue loss is observed, with large proximal boxes and loss of cusps, the conventional indication is the placement of indirect bonded restorations. This treatment involves more than one clinical session and a laboratory stage, requiring that an impression of the tooth preparation and of the antagonists be sent to the dental technician to construct the restoration. This clinical case report aims to describe the semi-direct technique for restoring posterior teeth with composite resin as an alternative to conventional techniques for posterior restorations. DESCRIPTORS: dental esthetics; inlay; onlay; permanent dental restoration RELEVÂNCIA CLÍNICA O objetivo deste trabalho é apresentar uma solução estética viável e interessante como alternativa a técnicas convencionais para restaurações extensas com resina composta em dentes posteriores. 90 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):90-6

2 Dentística INTRODUÇÃO A procura por procedimentos estéticos tem aumentado ao longo dos últimos anos em todas as áreas da saúde, e a exigência estética dos pacientes acompanha esse crescimento. Buscando suprir essa necessidade, o cirurgião-dentista vem incorporando cada vez mais a visão estética dentro das diversas especialidades odontológicas, e a Odontologia Estética tem avançado nos últimos anos por meio de pesquisas clínicas e científicas. As técnicas estéticas na Odontologia tem seguido essa procura por parte dos pacientes, que além de requisitar dentes mais brancos e alinhados, também passam a observar a estética dos dentes posteriores. O profissional deve proporcionar restaurações cada vez mais semelhantes aos dentes naturais, devolvendo a forma original em detalhes, com sulcos principais, secundários e perfil de emergência. As restaurações diretas de dentes posteriores com resina composta possibilitam tratamentos conservadores, com mínima remoção de tecido dentário sadio. Pesquisas visando melhorias na composição dos materiais, desenvolvidas com o intuito de garantir um melhor comportamento mecânico, o controle da contração de polimerização e a manutenção do polimento, são necessárias para melhorar os resultados clínicos. 15 Em alguns casos, porém, a técnica direta encontra adversidades que podem dificultar ou até impedir a restauração dental. Nos casos em que encontramos cavidades classe I ou classe II pequenas ou médias, com caixas proximais pouco divergentes para proximal, as resinas diretas são bem indicadas. Um bom controle clínico da restauração pode ser realizado uma vez que a resina pode ser corretamente inserida, com compensação técnica dos aspectos de contração do material. Nas situações em que grandes perdas de tecido são observadas, com caixas proximais amplas e perda de cúspides, a indicação é executar restaurações indiretas a serem cimentadas de forma adesiva. Esse tratamento envolve mais de uma sessão clínica e uma etapa laboratorial, sendo necessário o envio da moldagem do preparo e dos dentes antagonistas ao técnico em prótese dentária para que este confeccione a restauração em resina. No período entre o preparo e a instalação da restauração definitiva, uma restauração provisória é utilizada, conferindo à técnica uma demanda maior de tempo clínico e um custo também maior. Uma técnica alternativa, mesclando aspectos da técnica direta e da indireta, pode ser executada, com o nome de técnica semidireta. 4 Uma restauração de resina composta para uso clínico pode ser confeccionada sobre um modelo semi-rígido, na mesma sessão clínica do preparo e da moldagem. 6 RELATO DO CASO CLÍNICO O paciente compareceu à clínica particular relatando uma fratura da restauração de resina do dente 26 (Figura 1). Após a realização de anestesia local, fez-se a remoção parcial da restauração fraturada (Figura 2). Foi realizada a limpeza da cavidade com escova de Robinson, o condicionamento das margens de esmalte e a limpeza da cavidade com ácido fosfórico a 37% (Figura 3). Aplicou-se então o sistema adesivo em toda a cavidade. Para realizar o preenchimento das porções de esmalte socavado, utilizou-se uma resina composta própria para a realização de um núcleo de preenchimento (Rebilda DC - Voco) (Figura 4). A moldagem das hemi-arcadas foi realizada com silicone de adição (Virtual -Ivoclar Vivadent) e uma moldeira tipo Moldex (Angelus) que permite moldar as hemi-arcadas superior e inferior ao mesmo tempo, com registro da posição habitual do paciente (Figura 5). Para otimização do tempo de espera do modelo, optouse por vazar a moldagem com um poliéter (Impregum Penta Soft - 3M ESPE), inserido em uma seringa para injeção do material (Figura 6). Esse material não possui adesividade ao silicone de adição e apresenta uma elevada estabilidade e fidelidade de reprodução. 5 O poliéter foi inserido em uma base para troquelização do modelo de trabalho (DieCast) (Figura 7) e o antagonista foi vazado com resina acrílica (Duralay - Reliance) (Figura 8). A troquelização do modelo de trabalho e a delimitação dos términos do preparo dental foram realizados com lâmina de bisturi n.12 (Figura 9). 6,12 Com os modelos em mãos, foi confeccionada a restauração com resina composta pela técnica incremental, seguindo os preceitos anatômicos e funcionais do dente natural (Figura 10). Após FIGURA 1 Dente 27 com restauração em resina composta fraturada FIGURA 2 Aspecto da cavidade após remoção parcial da restauração Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):

3 Tonolli G, Hirata R FIGURA 3 Condicionamento com ácido fosfórico a 37% FIGURA 4 Preenchimento da cavidade com resina Rebilda DC (Voco) FIGURA 5 Moldagem das duas hemi-arcadas com moldeira parcial e silicone de adição FIGURA 6 Inserção do poliéter em seringa de moldagem FIGURA 7 Moldagem inserida na base de troquelização FIGURA 8 Modelo antagonista sendo vazado com resina acrílica 92 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):90-6

4 Dentística FIGURA 9 Delimitação dos términos do preparo com lâmina de bisturi n. 12 FIGURA 10 Restauração confeccionada no modelo a última camada, foi aplicado um gel hidrossolúvel e realizada a fotopolimerização de cada face por 60 segundos (Figura 11). Após a restauração concluída, a peça foi levada ao forno microondas dentro de um copo com água por 5 minutos para póspolimerização da resina composta pelo calor. 1,9,20 Ao se retirar a peça do forno microondas, é possível enxergar pontos opacos na resina ocasionados pelo calor. Estes foram removidos com pontas de borracha, escova de Robinson com pasta polidora para cerâmica (CristarPast Kota), escova para polimento de carbeto de silício (Astrobrush - Ivoclar) (Figura 12) e roda de pelo. Caso haja sobrecontorno de resina composta nas margens do modelo, é importante não removê-lo, sendo mais interessante sua remoção no momento da cimentação. Com a peça de resina composta pronta em mãos, fez-se o teste de adaptação na cavidade, verificando se as suas margens estavam bem adaptadas e se os contatos proximais estavam em excesso. Após a checagem da adaptação, realizou-se o condicionamento da peça e do dente: Peça: jateamento com óxido de alumínio a fim de promover uma asperização da superfície interna, condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos para limpeza, e uma fina camada de adesivo dual (Excite Ivoclar Vivadent). Dente: asperização com jato de óxido de alumínio, condicionamento com ácido fosfórico a 37% em todo o dente por 30 segundos para condicionamento das margens de esmalte e 15 segundos na porção de resina para limpeza, e uma fina camada de adesivo dual (Excite Ivoclar Vivadent). Com a peça e o remanescente prontos, os dentes adjacentes foram isolados com vaselina sólida e a peça foi cimentada na cavidade. Removeram-se os excessos com uma sonda exploradora e um pincel fino (Figura 13). A linha de cimentação foi coberta com gel de glicerina para evitar o contato do cimento resinoso com o oxigênio. Em seguida, cada face da restauração foi fotopolimerizada por 60 segundos (Figura 14). Após a fotopolimerização, foi realizada uma nova checagem das margens da restauração para remoção dos excessos. Realizaram-se então a checagem e o ajuste dos pontos de oclusão (Figura 15) e, em seguida, um polimento dos locais onde houve desgaste na peça (Figura 16). DISCUSSÃO Ao se deparar com planejamentos restauradores que envolvem restaurações posteriores estéticas, é importante que o profissional avalie alguns aspectos relativos ao paciente e ao dente a ser restaurado. Esses aspectos serão discutidos a seguir. Extensão da restauração Restaurações com caixas proximais muito divergentes dificultam ou impossibilitam a correta adaptação da matriz e cunha interproximal, o que pode gerar falhas na adaptação marginal da resina composta e uma forma incorreta da crista marginal. Além disso, restaurações com margem subgengival também dificultam o correto isolamento e controle da umidade, podendo gerar falhas na adaptação marginal da restauração. Uma das vantagens que a técnica de restauração com resina composta indireta apresenta em relação à técnica direta é a facilidade de adaptação da margem subgengival e o controle da umidade na interface dente-restauração nessa região devido à facilidade de visualização da adaptação da restauração à margem do preparo no modelo. Inserção da resina composta Em restaurações extensas, quando realizadas de forma direta, é necessário que o profissional realize a inserção da resina e sua fotopolimerização em camadas, para compensar a contração de polimerização. Isso acaba gerando um aumento do tempo clínico, falhas no vedamento marginal e sensibilidade pós-operatória. Na técnica semi-direta, a única contração de polimerização é gerada pelo cimento resinoso, pois a restauração é totalmente confeccionada fora do meio bucal. Tempo de tratamento Quanto a este aspecto, podemos considerar o tempo clínico (tempo que o paciente fica sentado na cadeira) e o tempo de re- Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):

5 Tonolli G, Hirata R FIGURA 11 Fotopolimerização da restauração por 60 segundos em cada face FIGURA 12 Polimento da restauração com escova de Robinson e escova de carbeto de silício FIGURA 13 Remoção dos excessos com sonda exploradora FIGURA 14 Aplicação de gel de glicerina sobre a linha de cimentação FIGURA 15 Checagem e ajuste oclusal FIGURA 16 Aspecto final da restauração 94 Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):90-6

6 Dentística solução total do caso (tempo entre o início e o fim da restauração propriamente dita). Restaurações indiretas diminuem o tempo clínico, porém podem aumentar o tempo de tratamento por necessitarem de etapa laboratorial; as restaurações diretas, ao contrário, têm um tempo clínico maior e um tempo de resolução total do caso menor, pois não há etapa laboratorial. A análise dessas características e a avaliação de suas vantagens e desvantagens dependem de cada caso, e o profissional deve levar em conta o que é necessário para cada paciente em particular. As restaurações semi-diretas necessitam um menor tempo clínico quando comparadas às restaurações diretas pois a confecção da restauração é realizada em meio extra-bucal, no próprio consultório. Essa modalidade de tratamento otimiza o tempo total de trabalho uma vez que não requer a confecção de um provisório e permite restaurar vários dentes na mesma sessão clínica. 12 Custo do tratamento Restaurações com resina composta diretas, restaurações com resina composta indiretas, restaurações com resina composta semi-diretas e restaurações cerâmicas possuem diferentes custos de tratamentos, e é necessário avaliar os materiais utilizados, o tempo clínico e a dificuldade técnica envolvidos. A técnica de restauração semi-direta diminui os custos do tratamento, pois não requer nem a confecção da restauração pelo técnico no laboratório nem a do provisório. Ao reduzir o tempo clínico e o tempo total de tratamento, os custos de hora clínica também se reduzem. CONSIDERAÇÕES GERAIS Dados clínicos indicam que a lesão de cárie secundária e a fratura da restauração são os problemas clínicos mais comuns enfrentados pelo profissional, além de bolhas na restauração e uma fotopolimerização incompleta da resina composta. O sucesso das restaurações estéticas está intimamente ligado à habilidade do cirurgião-dentista e à higiene do paciente, principalmente quando consideramos as restaurações de resina composta em dentes posteriores. 15 O fato de ter toda sua polimerização realizada fora do meio bucal garante a ausência de contração de polimerização na cavidade e a estabilidade dimensional da resina composta. Clinicamente, a contração de polimerização fica reduzida à camada de cimento de resina, minimizando assim algumas das suas conseqüências como sensibilidade pós-operatória, dor, desconforto durante a mastigação e microinfiltração marginal. 8,21 As técnicas semi-direta e indireta permitem uma polimerização mais uniforme de toda a resina, aumentando o grau de conversão das resinas e homogeneizando a matriz da resina por meio de uma pós-polimerização, que pode ser térmica (autoclave ou forno microondas) ou foto-térmica em um pequeno forno de resina laboratorial. Essa maior polimerização supostamente melhoraria as propriedades físico-químicas do material, mas os principais benefícios desse procedimento são o aumento da resistência ao desgaste e da estabilidade dimensional da resina composta. 3,6,12,13,21,22 A técnica semi-direta permite a reprodução de uma anatomia oclusal mais detalhada e pontos de contato mais precisos quando comparada à técnica direta. 8,11,16 Isso pode estar associado à facilidade que a técnica oferece para a escultura da restauração fora do meio bucal, com melhor visualização e manuseio. Grandes cavidades classe I e II dificilmente são restauradas adequadamente usando uma técnica direta. O desenvolvimento precoce da técnica semi-direta foi justificada pela necessidade de reduzir a contração de polimerização e, conseqüentemente, melhorar a adaptação marginal e o selamento. Tal como acontece com restaurações diretas, a técnica semi-direta também é utilizada para restaurar vários dentes em uma única sessão. 12 CONCLUSÕES A técnica semi-direta em resina composta é uma alternativa viável para a restauração de grandes cavidades com resina composta de um ou vários dentes em uma única sessão. Os princípios para a preparação de restaurações dentárias semi-diretas são basicamente os mesmos utilizadas para restaurações indiretas. A resina composta permite restaurar a estética e a função dos dentes posteriores com mínima remoção de tecido sadio, e sua pós-polimerização pode auxiliar o seu comportamento pósoperatório. REFERÊNCIAS 1. Bagis YH, Rueggeberg FA. Effect of post-cure temperature and heat duration on monomer conversion on photo-activated dental resin composite. Dent Mater, 1997; 13: Blankenau RJ, Kelsey WP, Cavel WT, A direct posterior restorative resin inlay technique. Quintessence Int 515-6, Dalpino PH, Francischone CE, Ishikiriama A, Franco EB. 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