public hospital located at Sao Paulo - Brazil

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1 Science in Health mai-ago 2013; 4(2): INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO POR ACINETOBACTER EM UMA UNIDADE DE TRATAMENTO ESPECIAL DE UM HOSPITAL PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO Incidence of Acinetobacter infection in a special treatment unit in a public hospital located at Sao Paulo - Brazil Maria Aparecida Henes 1 Samanta Cordeiro Silva 2 João Victor Fornari 3 Anderson Sena Barnabé 4 Renato Ribeiro Nogueira Ferraz 5 R E S U MO Introdução: A Acinetobacter baumannii (Ab) é um patógeno nosocomial cujos surtos com cepas multirresistentes são descritos com frequência. Objetivo: Quantificar a incidência de infecção por Ab, averiguar práticas de precaução/isolamento a partir da confirmação de infecção e se estas estão em conformidade com as diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Método: Avaliação prospectiva dos prontuários de pacientes infectados em um hospital da rede pública do Estado de São Paulo. Resultados: Dos pacientes avaliados, 71% estavam infectados. Destes, 80% eram do sexo masculino, 80% se encontravam sob ventilação mecânica, acesso venoso central e sondagem vesical de demora. Conclusão: Futuros estudos abordando a resistência bacteriana e medidas auxiliares de controle de infecção cruzada, atuação do Centro de Controle de Infecções Hospitalares e as aplicabilidades de isolamento serão fundamentais para a prevenção, controle e tratamento, além da diminuição das altas taxas de infecção pela Ab. Palavras-chave: Acinetobacter Infecção hospitalar Controle de infecções. ABSTRACT Introduction: Acinetobacter baumannii (Ab) is a nosocomial pathogen whose outbreaks with multidrug-resistant strains are frequently described. Objective: The aim of this study is to quantify the incidence of infection by Ab, to investigate practical precautions and isolation from the confirmation of infection, and whether these are in accordance with the guidelines and standards for the prevention and control of nosocomial infections. Methods: Prospective evaluation of medical records of infected patients at a public hospital of Sao Paulo. Results: Among the patients, 71% were infected. Of these, 80% were male, 80% were under mechanical ventilation, central venous and indwelling catheter. Conclusion: Further studies on bacterial resistance and ancillary measures to control cross-infection activities of the Centre for Nosocomial Infection Control, and the applicability of isolation, will be critical for the prevention, control and treatment, besides decreasing the high rates of infection by Ab. Key words: Acinetobacter Cross infection Infection control. 1 Enfermeira pela UNINOVE SP. Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em Programa de Saúde da Família pela UNINOVE SP. 2 Enfermeira pela UNINOVE - SP. 3 Enfermeiro e Nutricionista, Mestre em Farmacologia pela UNIFESP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. 4 Biólogo, Mestre e Doutor em Saúde Pública pela USP SP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. 5 Biólogo, Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo SP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. Professor do Mestrado Profissional em Gestão da Saúde da UNINOVE - SP. 97

2 INTRODUÇÃO Os avanços tecnológicos relacionados aos procedimentos invasivos para diagnóstico e tratamento e o aparecimento de microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos, tornaram as infecções hospitalares um problema de saúde pública 1. Os índices de infecção hospitalar nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) tendem a ser maiores do que aqueles encontrados nos demais setores do hospital, devido à gravidade das patologias de base, aos procedimentos invasivos utilizados ao longo do tempo de internação e ao comprometimento imunológico, que tornam os pacientes mais suscetíveis ao desenvolvimento de infecções 2. Infecção Hospitalar é definida como: aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares 3. Na UTI se concentram os pacientes clínicos ou cirúrgicos em estados mais graves. A grande maioria deles apresenta doenças ou condições clínicas predisponentes às infecções. Muitos já se encontram infectados ao serem admitidos na UTI e quase todos são submetidos a procedimentos invasivos ou imunossupressivos, com finalidade diagnóstica e/ ou terapêutica, sendo alguns deles realizados em condições de emergência, violando os tradicionais princípios de assepsia e antissepsia 4. As infecções hospitalares representam sérias ameaças à segurança dos pacientes hospitalizados, constituindo-se em uma das mais frequentes e insidiosas complicações. Ademais, contribuem para elevar as taxas de morbidade e mortalidade, aumentam os custos de hospitalização mediante o prolongamento da permanência e gastos com procedimentos diagnósticos e terapêuticos, além da manutenção por mais tempo do indivíduo em estado de improdutividade profissional 5. A Acinetobacter baumannii é um microrganismo resistente a vários antibióticos. É um patógeno nosocomial bastante conhecido, cujos surtos com cepas multirresistentes são descritos com frequência aumentada nas últimas décadas. A maioria dos isolados clínicos dessa bactéria representa mais os estágios de colonização do que a infecção per se. Entretanto, várias infecções foram documentadas em pacientes de UTI, incluindo pneumonia, septicemia e infecções do trato urinário. A transmissão cruzada tem sido associada aos reservatórios ambientais, que incluem, dentre outros, o equipamento de ventilação mecânica, além das mãos dos funcionários do setor 6. Pacientes infectados por Acinetobacter frequentemente têm uma história de hospitalização prolongada, longa permanência na UTI, ou antibioticoterapia prévia. A maioria dos isolados dessa bactéria é constituída por pacientes hospitalizados submetidos a procedimentos invasivos como múltiplos cateteres intravenosos, respiradores, traqueotomias, cânulas orotraqueais, umidificadores, drenos cirúrgicos ou cateteres urinários 6. Atualmente o modelo de precauções/isolamento mais utilizado é o que classifica as precauções em padrão e baseadas na transmissão, sendo estas últimas divididas em precaução de contato, precaução aérea e precaução por gotículas 7. Perante o exposto, julga-se importante analisar como ocorrem as práticas de precauções/isolamento a partir do diagnóstico de infecção hospitalar por Acinetobacter baumannii, visando fornecer subsídio para uma reflexão e revisão das práticas de isolamento adotadas em diferentes instituições hospitalares visando, no futuro, diminuir as taxas de infecção e desenvolver protocolos de sistematização aos pacientes infectados, reduzindo o tempo de internação, os custos da unidade hospitalar e, principalmente, o desconforto dos pacientes infectados. Os objetivos deste estudo foram observar a in- 98

3 cidência de infecção por Acinetobacter baumannii, como ocorrem as práticas de precauções/isolamento a partir da confirmação laboratorial de infecção e se estas estão em conformidade com normas de Precauções Padrão Universal de Isolamento Preconizado. MÉTODO Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo e de abordagem quantitativa, no qual foram observados os prontuários de pacientes infectados e não infectados, internados em uma Unidade de Tratamento Especial de um Hospital Público do Estado de São Paulo, no período de 08/2010 a 09/2010. A unidade é composta por três áreas distintas: uma destinada aos pacientes com necessidade de Cuidados Semi-Intensivos com 4 leitos, uma correspondente à ala de isolamento com 2 leitos e uma contendo 7 leitos que compõem a UTI. Essa Unidade de Tratamento Especial está destinada a receber pacientes que necessitam de cuidados diferenciados sendo, portanto, de especialidade geral. As variáveis observadas foram a data de internação, o diagnóstico inicial, idade e sexo do paciente, doenças associadas, tipo de ventilação, período da indicação de isolamento ou precaução e tipo de acesso venoso. As variáveis categóricas foram expressas por frequência absoluta e relativa, sem a aplicação de testes estatísticos. As demais variáveis foram apresentadas pelos seus valores médios ± desvio- -padrão. Todas as variáveis estudadas passaram por uma análise multivariada, utilizando-se o programa Medcalc Clinical Calculations (Aspire Soft International), visando identificar os fatores influenciadores do desfecho final, que foi a infecção por Acinetobacter baumannii. Nenhuma informação que pudesse identificar a instituição onde essa pesquisa foi realizada ou os pacientes que participaram do estudo foi divulgada. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da instituição onde foi realizado, por estar de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS No período de observação, foram contabilizadas sete internações na UTI, perfazendo a capacidade total do setor. Dos pacientes internados, cinco deles (71% da amostra) se encontravam infectados por Acinetobacter baumannii. Verificou-se que, dos dois pacientes não infectados (29% do total), um encontrava-se em pós- -operatório imediato de exérese bilateral de ovário em decorrência de neoplasia maligna, ascite e derrame pleural. O outro paciente apresentou crise hipertensiva e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Erroneamente, ambos se encontravam junto aos infectados, ocupando os leitos de uma mesma área. Entre os diagnósticos dos pacientes infectados foram observados infecção puerperal, choque séptico, choque hipovolêmico, infecção por HIV, tuberculose miliar, herpes e insuficiência respiratória. Dos cinco pacientes infectados, somente um (20%) era do sexo feminino e quatro (80%) do sexo masculino. A média de idade dos infectados foi de 42 ± 8 anos. Quanto ao tipo de ventilação, um paciente (20%) se encontrava em ventilação espontânea e quatro (80%) em ventilação mecânica. Com relação ao tipo de acesso venoso, um paciente (20%) usava acesso venoso periférico e quatro (80%) acesso venoso central, sendo que as mesmas porcentagens se aplicaram ao cateterismo vesical. A média de dias de internação dos pacientes após a constatação de infecção por Acinetobacter baumannii foi de 19 ± 14 dias. DISCUSSÃO Os pacientes devem ser mantidos em quarto privativo sempre que a higiene e a contaminação ambiental não puderem ser controladas. O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) de cada Instituição deve ser consultado para avaliar os riscos e propor alternativas, sempre que necessário 8. Pacientes com doenças crônicas ou condições 99

4 clínicas predisponentes às infecções, procedimentos invasivos e imunossupressivos, tendem a apresentar maior risco de infecção pela Acinetobacter baumannii 4. Nesse caso, os pacientes em estudo estão mais susceptíveis à infecção devido às patologias anteriormente citadas e aos procedimentos médicos (cateteres, entubação) e de enfermagem (sondagem vesical) realizados 4. Nossos dados com respeito a um maior acometimento de indivíduos do sexo masculino corroboram os resultados observados em um estudo americano realizado em Todavia, devido ao reduzido número de indivíduos acompanhados em nosso estudo, e também pelo fato da variável idade não ter apresentado correlação estatisticamente significante com o fator infecção, assumimos que esse resultado deve ser interpretado com cautela, e talvez possa ter sido apenas fruto do acaso. Já é fato conhecido que o patógeno mais frequente em infecções pulmonares associadas à ventilação mecânica é a Acinetobacter baumanii, com incidência de 80% dos casos, todos de aspirado traqueal 10. Embora nossa amostra possa ser considerada bastante reduzida, os índices observados em nosso Serviço encontram-se em conformidade com os já disponíveis na literatura. Sabe-se que, quanto maior o período de internação, maior o risco de infecção pela Acinetobacter 4. Apesar da média de dias de internação observada em nosso trabalho ter sido de 19 dias (3-39 dias), em pelo menos um dos casos a infecção foi diagnosticada com apenas três dias de internação, mostrando que o fator dias de internação tem interferência apenas indireta no processo de contaminação, fato este confirmado pela análise multivariada. Esse fato talvez possa estar relacionado a uma predisposição apresentada por determinados pacientes, descrita por Pontes et al. 4 (2006), ou mesmo ao fato dos pacientes infectados não estarem em quarto privativo, como recomendam as Normas de Isolamento do CCIH da instituição avaliada. Reconhecemos que este estudo foi realizado por um curto período de tempo e com um número reduzido de pacientes. Todavia, a condução de novas pesquisas com maior número de pacientes e por um período maior de observação e que abordem a resistência bacteriana e medidas auxiliares de controle de infecção cruzada, atuação do CCIH e as aplicabilidades de isolamento, serão fundamentais para a prevenção, controle e tratamento, além da diminuição das altas taxas de infecção por Acinetobacter baumannii. CONCLUSÃO Observou-se elevada incidência de contaminação por Acinectobacter baumannii na unidade estudada. A maior gravidade das patologias, os estados de imunodepressão dos pacientes e os procedimentos realizados nas UTI levam ao aumento da incidência de infecções nos pacientes internados nessas unidades, em especial quando o paciente encontra-se em ventilação mecânica. Sendo assim, é de suma importância que as Normas de Precaução/Isolamento do CCIH sejam rigorosamente seguidas e as medidas adicionais de controle de infecção cruzada sejam adequadamente utilizadas. 100

5 REFERÊNCIAS 1. Turrini RNT, Santo AH. Infecção hospitalar e causas múltiplas de morte. J Pediatr 2002; dez ;78(6): Cavalcante N, Factore L, Fernandes A, Barros E. Unidade de Terapia Intensiva. In: Fernandes A. Infecções hospitalares e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; p ANVISA. Portaria nº 2616/MS/GM, de 12 de maio de Brasília, DF: Diário Oficial da República Federativa do Brasil; 2001 [Acesso em 24/09/08]; Disponível em: portarias/2616_98.htm. 4. Pontes VMO, Menezes EA, Cunha FA, Ângelo MRF, Salviano MNC, Oliveira IRN. Perfil de resistência de acinetobacter baumannii a antimicrobianos nas unidades de terapia intensiva e semi-intensiva do hospital geral de Fortaleza. RBAC (2): Pereira MS, Moriya TM. Infecção hospitalar: estrutura básica de vigilância e controle. Goiânia, GO: AB; Braga KAM, Souza LBS, Santana WJ, Coutinho HDM. Microorganismos mais frequentes em unidades de terapia intensiva. Rev Médica Ana Costa (4): Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Jan;17(1): Serviço de controle de infecção hospitalar. Normas sobre isolamento e precauções em hospitais [Acesso em 20/09/2008]; Disponível em: ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/empresas_ autarquias/hmj/protocolos/0001/himj_protocolo_isolamento.pdf. 9. Fernandes AT. Prevalência de MRSA em hospitais americanos [Acesso em 25/08/2008 ]; Disponível em: -noticias17.html. 10. Wu CL, Yang D, Wang NY, Kuo HT, Chen PZ. Quantitative culture of endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in patients with treatment failure. Chest 2002 Aug;122(2):