2. Metodologia 3. Resultados e Discussão 3.1 Anatomia

Transcrição

1 1 Benefícios da hidroterapia como recurso fisioterapêutico na população idosa dos 60 aos 100 anos com casos de osteoartrose de joelho: Uma revisão bibliográfica. Thatiany Rodrigues de Lima 1 Dayana Priscila Maia Mejia² thatianyrl_fisio@hotmail.com Pós-graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopédia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila. Resumo O presente artigo com o tema - Benefícios da hidroterapia como recurso fisioterapêutico na população idosa dos 60 aos 100 anos com os casos de artrose de joelho: Uma revisão bibliográfica - teve como objetivo organizar os efeitos benéficos da água e seus princípios físicos no atendimento ao idoso, seus efeitos fisiológicos, do exercício físico em imersão, adotando como patologia de base e a mais freqüente nessa população a osteoartrose de joelho. Utilizou-se como recursos de pesquisa os sites eletrônicos de revista científica como: Scielo, Lilacs, Medline, selecionando o idioma português. Usando as seguintes palavras-chave: envelhecimento, idoso, hidroterapia, fisioterapia. O fator de exclusão da pesquisa teve como critério a seleção de publicações que atendiam aos interesses do estudo e mais recentes. Os resultados alcançados com este trabalho foram satisfatórios, pois se viu que a combinação dos efeitos físicos da água e do exercício conduz a melhora no paciente com disfunção do aparelho locomotor, melhorando diretamente a capacidade funcional e qualidade de vida dos mesmos. Apresentando assim uma grande importância na reabilitação desses pacientes, auxiliando-os, tanto no alívio dos sintomas, quanto na execução das atividades, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Palavras-chave: Hidroterapia; Fisioterapia aquática; Osteoartrose. 1. Introdução A hidroterapia, uma modalidade da reabilitação dentro da fisioterapia, apresenta uma longa história e é tão importante atualmente como foi no passado. Hoje, com o crescimento da popularidade da hidroterapia, os fisioterapeutas se vêm encorajados a utilizar a água aproveitando ao máximo suas qualidades únicas, sendo necessário o profissional aprofundarse nas técnicas beneficiando-se de suas propriedades. A água permite a qualquer um realizar movimentos que, quando realizados em solo os fariam em uma fase mais futura ou realizariam com um grau de dificuldade maior. ¹Pós-graduando Ortopedia, Traumatologia com ênfase em Terapias Manuais ²Mestranda em Bioética e Direito em Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada em Fisioterapia

2 2 A Hidroterapia tem origem grega, vinda das palavras hydro (hydor, hydatos - água) e therapéia (tratamento), tem apresentado-se como grande aliada dentro da fisioterapia como forma de tratamento alternativo para vários tipos de patologias do sistema músculoesquelético, sistema cardiorrespiratório e neurológico. Entretanto, esta não é uma técnica nova, como foi citado acima, vemos que o tratamento por meio da água vem desde os primórdios com as civilizações gregas há 500 anos a.c. (CUNHA, M. C. B. et. al. 1998) Sendo assim, o objetivo deste artigo, fundamentado em uma revisão bibliográfica, foi organizar os princípios físicos da água, que são de suma importância e grande aliada para o fisioterapeuta no atendimento ao idoso, observando as suas fases do envelhecimento, os efeitos benéficos da água, seus efeitos fisiológicos e do exercício físico em imersão, adotando como patologia de base a osteoartrose de joelho. Autores firmam que os pacientes com osteoartrose apresentam uma diminuição significativa da força muscular, acarretando em limitações, interferindo nas atividades da vida diária, onde a utilização da água como recurso fisioterapêutico para esses pacientes torna-se de fato uma grande aliada tanto para o profissional de fisioterapia como para o paciente. A fisioterapia atua de forma com que o paciente sinta um bem estar geral, onde as condutas fisioterapêuticas podem atuar de forma a combater a dor e diminuir os impactos já causados pela patologia, proporcionando analgesia e alivio para o seu quadro álgico, fazendo com que o paciente se sinta mais confortável. 2. Metodologia O presente artigo trata-se de uma revisão bibliográfica sobre os benefícios da água como recurso fisioterapêutico na população idosa na faixa etária de 60 a 100 anos de idade conforme as orientações do Ministério da Saúde e a Cartilha da Previdência e Assistência Social. Foi utilizando como recurso de pesquisa os sites eletrônicos de revista científica como: Scielo, Lilacs, Medline, selecionando o idioma português. Usando as seguintes palavraschave: envelhecimento, idoso, hidroterapia, fisioterapia. O fator de exclusão da pesquisa teve como critério a seleção de publicações que atendiam aos interesses do estudo. Foram selecionados artigos e analisados cuidadosamente através da leitura critica, visando discutir os efeitos da fisioterapia na osteoartrose de joelho utilizando como recurso principal a hidroterapia. 3. Resultados e Discussão 3.1 Anatomia A articulação do joelho pode ser considerada como a maior do corpo humano, sendo uma das articulações que mais sofrem com lesões no corpo, pois é mantido quase que todo por músculos e ligamentos sem muito auxilio de estruturas ósseas, localiza-se entre as articulações do quadril e tornozelo. Formado basicamente por quatros ossos: o fêmur, a tíbia, a patela e a fíbula. Segundo Kapandji (2000), é uma articulação classificada como gínglimo, realiza flexãoextensão e de forma acessória possui um segundo grau de liberdade, a rotação sobre o eixo longitudinal da perna que só aparece quando o joelho está flexionado. O joelho trabalha essencialmente em compressão pela ação da gravidade, composto de três ossos: fêmur, tíbia, fíbula e patela, onde apenas a patela é um osso de exclusividade do joelho.

3 3 O fêmur é o maior osso do esqueleto, na extremidade proximal se articula com o quadril e na extremidade distal com a tíbia, ele dirige-se inferior, medial e anterior e convergindo para os joelhos e se expande em duas massas volumosas, os côndilos; medial e lateral do fêmur (FATTINI, 1998). A tíbia é também um osso longo fortemente unido à fíbula, entretanto, apenas a porção proximal da tíbia articula-se com o fêmur, A tíbia possui uma plataforma destinada a articular-se com a extremidade distal do fêmur. É constituída pelos côndilos medial e lateral, que são dois platôs côncavos, com faces articulares na sua parte superior, separadas pela eminência intercondilar. A tíbia possui ainda uma robusta projeção óssea, a tuberosidade da tíbia, a qual se destina à fixação do músculo quadríceps pelo tendão patelar (LOCKHART, 1992). A patela é um osso sesamóide, tem forma triangular, uma base superior e um ápice dirigido inferiormente, está inserida no tendão do músculo quadríceps da coxa. Ela não apresenta grande quantidade de acidentes anatômicos, porém destacam-se três acidentes: base da patela, ápice da patela e por fim o mais importante acidente, pois é o ponto de principal contato com o fêmur, a face articular da patela. Por ultimo temos a fíbula, muitos autores não fazem referências a este osso como pertencente a esta articulação, porém sabe-se que a fíbula tem ligações musculares e ligamentares neste complexo. 3.2 Estrutura Articular e Ligamentar O complexo do joelho possui dois movimentos básicos: extensão e flexão, com um leve movimento axial de rotação, é uma articulação sinovial do tipo dobradiça, O complexo é formado por três articulações importantes que promovem esses movimentos de forma adequada, que são: femorotibial, patelofemoral, tibiofibular distal 3.3 Tibiofemural É classificada como uma articulação do tipo gínglimo em virtude de sua função ser parecido como uma dobradiça: move-se entre a flexão e a extensão fazer movimentos de abdução e adução. Porém também e conhecida como uma articulação trocóide-ginglimóide devido ao movimento de rotação interna e externa que pode ocorrer durante o movimento de flexão. 3.4 Patelofemoural É classificada como uma articulação artrodial, porque tem um efeito deslizante da patela sobre os côndilos femorais (THOMPON, 2002). Os ligamentos proporcionam estabilidade estática, enquanto as contrações dos músculos quadríceps e posteriores da coxa conferem estabilidade dinâmica à articulação do joelho. 3.5 Tibiofibular A terceira e ultima articulação é também a menos citada nas literaturas, como funções principais desta articulação, destacam-se: dissipar as sobrecargas de torção aplicadas pelos movimentos de tornozelo e controlar as cargas tensivas aplicadas pelo membro inferior.

4 4 As superfícies entre o fêmur e a tíbia são protegidas por cartilagem articular que reveste as extremidades dos ossos, existem cartilagens especializadas conhecidas como meniscos que formam coxins entre os ossos 3.7 Meniscos e Ligamentos Entre as superfícies condilares do fêmur e da tíbia temos os meniscos medial e lateral que são fibrocartilagens que servem para aumentar a congruência da articulação femorotibial distribuindo melhor a pressão, além de aprofundar a superfície de contato entre fêmur e tíbia. O menisco lateral tem a forma oval e recebe as inserções dos músculos quadríceps femoral, do músculo poplíteo e do ligamento cruzado posterior. Sobre o menisco medial pode-se dizer que possui um formato de lua crescente, ligando-se ao quadríceps femoral, mais também ao ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e ao músculo semimembranoso. Vale ressaltar que os meniscos apresentam uma ligação anterior entre si por meio do ligamento transverso e eles não se encontram soltos no platô tibial, mais inseridos e firmes na tíbia pelos ligamentos coronários. Lembrando que apesar de estarem fixos, eles são capazes de se movimentarem, deslocando-se anteriormente ou posteriormente na extensão e flexão de joelho respectivamente. Os ligamentos unem os ossos que compreendem uma articulação, dão estabilidade e permitem os movimentos, proporcionando a articulação a estabilidade na amplitude máxima do movimento articular. Têm-se então os ligamentos cruzado anterior e posterior conferem controle e estabilidade ao joelho durante os movimentos inteiros de flexão e de extensão. Os ligamentos colateral medial (tibial) e lateral (fibular) impedem movimento passivo do joelho no plano frontal. Secundariamente, os ligamentos colaterais restringem desvio anterior e posterior da tíbia bem como rotação quando o joelho é estendido (CAMARGO, 2004). 4. Osteoartrose A osteoartrose representa cerca de 30% a 40% das consultas ambulatoriais e é responsável por quase 7,5% dos afastamentos do trabalho e a terceira doença a determinar as aposentadorias no Brasil, é uma doença muito freqüente onde o joelho é a articulação mais afetada pela osteoartrose, pouco comum abaixo dos 40 anos, porém muito freqüente a partir dos 60 anos. Duas vezes mais predominante no sexo feminino durante a fase adulta, sendo assim a hidroterapia como recurso da fisioterapia, torna-se entre outras, uma das formas não farmacológicas de tratamento para a osteoartrose oferecendo boas respostas ao paciente. A osteoartrose era considerada uma doença degenerativa, encarada por muitos como natural do processo de envelhecimento. Hoje, no entanto, é vista como uma enfermidade em que é possível modificar o seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratamento sintomático imediato, quanto ao seu prognóstico, sabe-se que a doença ocorre devido a um desequilíbrio entre os componentes de síntese e degradação da cartilagem articular, onde uma carga anormal afeta uma cartilagem normal considerando-se como um processo progressivo associado ao envelhecimento ou ao fenômeno de uso e desuso (PEREIRA, R. P. et al, 2010). Ou seja, cargas excessivas e microtraumas repetitivos associados a tarefas ocupacionais, alem dos fatores hereditários, metabólicos e endócrinos. Os principais fatores de risco envolvem idade avançada, hereditariedade, obesidade, atividades esportivas de alto impacto, alterações congênitas das articulações, tabagismo e ocupação. Os sintomas predominantes na osteoartrose são dor, limitação da amplitude de movimento, edema e crepitação articular. Pessoas com osteoartrose tornam-se menos ativas em virtude da dor e da limitação do movimento

5 5 associado à progressão da doença, isso acarreta na inatividade levando à atrofia muscular, diminuição da função, aumento do peso, agravando ao longo do tempo, pois o prejuízo funcional é progressivo, podendo haver incapacidade para cuidados pessoais e atividades funcionais para mudança de posturas, deambulação, subir e descer escadas, diminuição da habilidade manual e da força de preensão (SACCHELLI, T. et al, 2007: 242). 4.1 Características clínicas relacionadas à patologia. a) Dor: ocorre devido as cargas compreensivas ou atividade excessiva a articulação e evoluída e é aliviada com repouso. Nos estados avançados da doença a dor costuma achar-se presente em repouso. A dor deve-se ao estado secundário do osso subcondral da sinóvia e da cápsula articular. (Kisner, 2004); b) Calor e rubor: Nem sempre podem ser detectados, especialmente em articulações profundas como o quadril. Articulações superficiais como o joelho, podem se tornar quente à palpação, significando inflamação ativa. (Porter, 2005); c) Rigidez: Ocorre de manhã ou após períodos de repousos devido ao enrijecimento das articulações envolvidas, após o período de inatividades o movimento alivia a rigidez. (Kisner, 2004); d) Alargamentos de articulação: As articulações afetadas podem tornar-se alargadas. São comuns nódulos de Heberden( alargamentos das articulações interfalângianas distais dos dedos) e nódulos de Bouchard (alargamento das articulações interfalângicas proximais). São mais freqüentes, as articulações envolvidas são as sustentadoras do peso joelho é quadril. (Kisner, 2004); e) Crepitação: pode se variar de um ruído de média intensidade (que também indica sinovite) até rangidos de alto volume, na doença avançada, Os fragmentos de cartilagem e superfície dos ossos se arrastam uns de encontro aos outros com um som característico ao movimento. (Porter, 2005); f) Perda de movimentos: Deve-se a encurtamento ou alongamento adaptativo dos tecidos moles, alteração do contorno articular ou osteófitos (Porter, 2005); g) Achados radiológicos: As alterações radiológicas podem não corresponder aos níveis de dor ou incapacidade. As alterações aparentes são: diminuição articular, esclerose, alterações na forma das superfícies ósseas, osteófitos; h) Atrofia muscular: Seja por desuso ou pela inibição pela dor, os músculos se tornam fracos, principalmente aqueles que se opõem ao padrão de deformidade da articulação; i) Espasmo muscular: é um mecanismo de defesa. Os movimentos causam dor, então o corpo tenta impedir o movimento, mas o espasmo também ocorre sem proporção, com a causa subjacente da patologia. Espasmos prolongados causam dor pelo acumulo metabólitos, e a fadiga por si só pode limitar o movimento articular. Isso também pode interferir no sono. Encurtamentos adaptativos dos músculos podem ocorrer (p. ex., nos isquiostíbiais, se o joelho permanecer em flexão por períodos prolongados) (Porter, 2005); j) Deformidades: Um alinhamento defeituoso da articulação da articulação (p. ex, genu varo) pode ser conseqüência das irregularidades das superfícies articulares (GOLDING, 2001).

6 6 A Fisioterapia vai atuar com o objetivo de diminuir a dor e o grau de inflamação, aumentar a amplitude de movimento o máximo possível, evitando a atrofia muscular e instabilidade articular através do fortalecimento da musculatura. Se baseando nesses objetivos vê-se que a hidroterapia se encaixa perfeitamente como método e ferramenta no tratamento dos pacientes com osteoartrose. Hoje a população idosa ultrapassa os 13 milhões, devido à redução das taxas de mortalidade, redução da taxa de fecundidade, ao aumento das terapêuticas avançadas no combate das doenças em geral, levando assim ao aumento da população senil. De acordo com a Organização Mundial de Saúde o aumento dessa população no país será cerca de três vezes maior do que a população total até O envelhecimento pode ser compreendido como um conjunto de alterações estruturais e funcionais desfavoráveis do organismo que se acumulam de forma progressiva, especificamente em função do avanço da idade. Essas modificações prejudicam o desempenho de habilidades motoras, dificultando a adaptação do individuo ao meio ambiente, desencadeando modificações de ordem psicológica e social provocando maior vulnerabilidade e maior incidência a processos patológicos (CANDELORO, 2007). O envelhecimento biológico normal provoca a diminuição das reservas funcionais do organismo. Esse efeito pode ser observado em todos os aparelhos e sistemas: muscular, ósseo, nervoso, circulatório, pulmonar, endócrino e imunológico. Vejamos algumas: a) Células e tecidos: diminuição do numero de células ativas; diminuição do ritmo da multiplicação celular; atrofia e perda da elasticidade tecidual; b) Composição global do corpo e peso corporal: diminuição do tecido gordo em relação ao tecido magro; modificações no peso corporal e no peso dos órgãos; c) Músculos, ossos e articulações: diminuição de 25 a 30 % da massa muscular; diminuição da mobilidade de diversas articulações; diminuição dos espaços entre os discos vertebrais; diminuição do diâmetro da caixa torácica; perdas de cálcio; diminuição do funcionamento locomotor e problemas de equilíbrio. Na reabilitação geriátrica deve-se primeiramente estabelecer o quadro funcional dos pacientes para depois decidir qual protocolo de tratamento mais adequado a ser realizado, pois infelizmente a doença reumática é associada à forte tendência a recaídas e inflamações crônicas, onde os cuidados devem ser tomados para que não haja agravamento dos sinais, sintomas ou fadigas. Sendo assim torna-se favorável o equilíbrio apropriado entre descanso e atividade física, contribuindo para a conservação de energia e para reduzir as chances de inflamação, lembrando que a imobilização da articulação por um período superior a quatro semanas pode levar a rigidez articular e atrofia muscular. A atividade física é benéfica, sendo essencial para as funções do aparelho locomotor, melhorando as funções físicas. Os exercícios terapêuticos realizados na água são ideais para prevenir, manter, retardar, melhorar ou tratar as disfunções físicas características do envelhecimento. Eles possuem algumas vantagens para a população idosa como, por exemplo, a força do empuxo que diminui o estresse sobre as articulações que sustentam o peso permitindo realizar movimentos na água atividades que não poderiam ser realizadas em solo devido à diminuição das forças gravitacionais, além de oferecer menos riscos de quedas, lesões ou fraturas. Pois quando o corpo imerge a água se desloca criando a força de flutuação, essa força retira a carga das articulações progressivamente, diminuindo a força de compressão (SACCHELLI et alli, 2007).

7 7 Dentre os inúmeros benefícios que a água proporciona, deve-se, citar os efeitos que ela exerce sobre a dor, sobre os espasmos musculares, sobre a amplitude de movimento, nas forças de resistências da musculatura, promovendo também a melhora nas atividades funcionais da marcha proporcionando a máxima independência. 5. Dor Varias articulações são aquecidas ao mesmo tempo de forma generalizada, inicia-se por uma vasodilatação periférica, aliviando a dor e auxiliando no relaxamento e na diminuição do espasmo muscular. Na redução da sensibilidade temos o calor relativamente baixo da água reduzindo assim a sensibilidade das terminações nervosas sensitivas, à medida que os músculos são aquecidos, o tônus diminui, contribuindo para a elevação do limiar da dor. Em contrapartida tem-se o efeito da gravidade contribuindo para uma menor compressão e estresse articular, permitindo a diminuição da dor e relaxamento, ou seja, menor atividade muscular, maior tolerância ao movimento, menor rigidez. Não esquecendo que há certa estimulação mental proporcionando distração do paciente em relação à dor, o edema também é reduzido devido ao efeito da pressão hidrostática. 6. Rigidez articular As mobilizações articulares, quando muito dolorosas ou em fase aguda devem ser evitadas para não alongar em excesso as estruturas periarticulares, o aquecimento da água como já foi dito, auxilia no relaxamento, podendo ser alcançado assim à correção da deformidade e consequentemente a mobilização é alcançada, lembrando que, com menor compressão articular, dor e atividade muscular. Os exercícios devem ser realizados de forma lenta e gradativa, tanto na mobilização como no alongamento para adquirir a amplitude completa e turbulência mínima. 7. Déficit da força muscular Normalmente a força nesses pacientes está diminuída, apresentando apenas 60%, padrão abaixo dos de pessoas da mesma idade, tornando importante o fortalecimento de diferentes grupos musculares, executar o alongamento das estruturas encurtadas, aumento da resistência e fortalecimento da musculatura fraca, restabelecendo assim, o equilíbrio e estabilização articular. Os exercícios na água oferecem resistência, alcance no movimento e oportunidade de treino em várias velocidades, fato que torna os exercícios aquáticos um excelente método para aumentar a força e resistência, atingindo assim o objetivo proposto. Alguns elementos devem ser alterados visando a variação de resistência e intensidade dos exercícios: braço de alavanca, tamanho e forma do corpo ou objeto, carga dos equipamentos utilizados, velocidade, variação de profundidade e direção dos movimentos. 8. Padrão da marcha A profundidade de imersão é mudada para acomodar a necessidade de aliviar o peso articular, dependendo da proporção do corpo abaixo do nível de água, aumentando a tolerância e estimulação para o padrão normal da marcha associado ao movimento de tornozelo, fato extremamente importante para o paciente com osteoartrose de joelho, onde seu padrão de marcha geralmente está alterado devido o quadro álgico presente, tornando possível a

8 8 correção do padrão correto da marcha. A progressão prática do equilíbrio é obtida pelo fisioterapeuta criando turbulência em torno do paciente ou pelo paciente criando sua própria turbulência. Vale ressaltar que a estabilidade global diminui acima dos níveis de T8/T11, se permanecermos em pé. Devido aos sintomas da patologia, muitos pacientes realizam compensações para minimizar a dor, provocando disfunções posturais. Inicialmente pode não ser indicado alterar ou tentar corrigir essas adaptações, o que poderia aumentar os sintomas. Os objetivos dos programas de terapia para idosos baseiam-se nos seguintes objetivos: Redução da dor; a) Aumento ou manutenção da amplitude de movimento (flexibilidade); b) Aumento da força, principalmente dos grupos musculares envolvidos na articulação afetada; c) Promoção do relaxamento e alivio do espasmo muscular; d) Controle do peso corporal; e) Trabalhar a habilidade funcional da marcha; f) Realização de funções que não podem ser realizadas em solo ou são realizadas com dificuldade; g) Melhora das reações de equilíbrio, coordenação e correção postural, estabelecendo hábitos posturais saudáveis; h) Treino proprioceptivo; i) Melhora da capacidade respiratória e cardiovascular; j) Educar e informar por meio de orientações diversas (posicionamentos, posturas, exercícios domiciliares, intercalar atividade e repouso etc.); k) Manter a amplitude de movimento e força muscular das articulações não afetadas; l) Restaurar autoconfiança e independência, melhorar moral e auto-imagem; m) Socialização e recreação. A hidroterapia é o recurso que utiliza e combina os efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos adquiridos na imersão do corpo ou parte dele em meio aquático, onde esses efeitos variam de acordo com a temperatura da água, duração do tratamento, do tipo e intensidade dos exercícios. Por isso é tão importante que se faça uma avaliação criteriosa a fim de determinar, principalmente a fase da condição, auxiliando nas necessidades individuais dos pacientes e os objetivos do tratamento baseados na sua queixa principal, servindo assim de base para o planejamento do protocolo de tratamento e estratégias a serem adotadas e o acompanhamento da evolução do paciente (SACCHELLI et alli, 2007). Segundo Fiorelli et al (2006) a terapia aquática oferece inúmeros benefícios, melhorando a imagem corporal, o desenvolvimento da independência, uma melhora nas condições físicas, na autoconfiança e na auto-expressão da criatividade. Suas técnicas fundamentam-se na fisiologia do exercício e nos princípios físicos da água, tais como: a) Densidade: é definida como a quantidade de massa que ocupa certo volume a uma determinada temperatura. A densidade depende tanto da massa de um objeto como também do volume que aquela massa ocupa; considerando a densidade da água, podemos estabelecer a gravidade específica (densidade específica) de outras substâncias. Através dessa gravidade especifica podemos saber se determinado corpo flutuará ou afundará quando imerso em água, assim substâncias com densidades inferiores a da água flutuarão. O corpo humano apresenta gravidade relativa de cerca de 0,97, variável ao longo da vida em razão do tecido adiposo, geralmente encontrado em maior quantidade em bebês e

9 9 idosos, onde apresentam densidade próxima de 0,9; enquanto tecidos magros, como músculos e ossos, apresentam densidade de aproximadamente 1,1. Cada parte do corpo humano também tem uma densidade variável, como por exemplo, os membros superiores flutuam mais facilmente do que os inferiores por apresentarem menor densidade (SACCHELLI et alli, 2007). b) Pressão hidrostática: trata-se da pressão que a água irá exercer sobre o corpo, onde a pressão aumenta com a profundidade, e é diretamente relacionada com a densidade do liquido. Logo, a pressão hidrostática é diretamente proporcional a densidade do liquido e a profundidade de imersão. Ou seja, quando maior a profundidade, maior será a pressão exercida sobre o corpo. A pressão hidrostática tem grande importância quando se trata de edemas, pois ela ajuda a diminuir o local edemaciado atuando como ótimo recurso terapêutico, promovendo também o aumento do debito cardíaco, aumento da pressão pleural e da diurese. c) Impacto: ao contrario dos exercícios no solo, os exercícios na água são executados em baixa velocidade, pois temos a diminuição da descarga de peso, que conseqüentemente reduz o impacto, o que faz reduzir também os problemas vindos de tal formação quando em solo. d) Flutuação: é a força oposta à gravidade atuando sobre o corpo, tornando o objeto imerso com menor peso na água do que em solo. A força origina-se do fato de que, a pressão em um líquido aumenta com a profundidade; chamamos esse evento de Força de Flutuação. Sendo assim é um principio bastante utilizado para a redução da descarga de peso, onde temos a diminuição do peso em torno de 75% com imersão até o processo xifóide, e de 50% com imersão até a cicatriz umbilical. Permitindo que as atividades que não sustentam peso de serem iniciadas antes mesmo de serem possíveis no solo. Deve-se lembrar que, o tratamento é mais eficaz com o aquecimento da água a uma temperatura agradável ao paciente, de aproximadamente 33 C, temperatura esta que, devido ao excesso de calor estimula a vasodilatação e proporciona um relaxamento muscular e neurológico. Temos também algumas propriedades que são importantes na hora do tratamento do fisioterapeuta dentro d água que influenciam no tratamento tais como: a) Viscosidade: É a magnitude do atrito interno do líquido, o fisioterapeuta trabalha com a resistência do movimento, tentando vencer essa resistência, adquirindo desta forma massa e fortalecimento muscular. A viscosidade é a qualidade que torna a água um meio útil para o treino de fortalecimento, por que sua resistência aumenta á medida que mais força é exercida contra ela, embora essa resistência caia a zero instantaneamente com a cassação da força. b) Coeficiente de viscosidade: Aqui quanto maior for esse coeficiente, mais viscoso se torna o líquido e maior se torna a força requerida para criar movimento dentro do líquido. c) Efeitos da resistência: A água tem viscosidade intermediária entre os líquidos, mas apresenta muita resistência ao movimento. Sob as condições de fluxo turbulento essa resistência aumenta, outros fatores auxiliam como o formato e o tamanho do objeto (pranchas, pé de pato, entre outros). Depois de uma avaliação criteriosa para estabelecer o protocolo fisioterapêutico a ser utilizado com a hidroterapia no atendimento ao paciente com osteoartrose, deve-se ter completa certeza da aceitação do paciente pelo tratamento, pois trata-se de um fator de grande importância, visto que, quando não há uma boa aceitação por parte do paciente deve-se analisar se realmente irá obter ganhos através deste recurso, já que o medo é um grande fator impossibilitante para o sucesso do tratamento no alcance dos objetivos propostos.

10 10 A aceitação do paciente pelo tratamento na piscina torna a atividade mais prazerosa para o paciente, uma vez que, relatam ser difícil realizar determinadas atividades em solo devido à presença da dor ao movimento, onde com a água aquecida com a temperatura ideal, diminui a dor através do aquecimento das articulações. Há estudos onde pacientes relatam ainda a melhora no desempenho de suas atividades de vida diária. Desse modo a hidroterapia é um recurso fisioterapêutico bem importante e os exercícios realizados na água favorecem a reabilitação, já que os efeitos proporcionam menor estresse articular, aumentando a circulação e facilitando o movimento. Pois se sabe que os efeitos fisiológicos oferecidos pela água envolvem respostas cardiorespiratórias, renais, neurológicas e musculoesqueléticas. 9. Efeitos fisiológicos da água em imersão Os benefícios que a imersão e a fisioterapia aquática proporcionam aos pacientes devem-se tanto a algumas das propriedades físicas da água como às propriedades terapêuticas da aplicação de calor. Os benefícios da prática de atividades na água são inúmeros, segue abaixo, as diferentes situações de melhorias: Preventivo: a) Previne deformidades e atrofias; b) Retarda o quadro d piora do paciente; c) Redução do impacto e a descarga de peso sobre as articulações. Sensorial: a) Diminui os estímulos proprioceptivos á medida que aumenta a profundidade, diminuindo a descarga de peso; b) Estimula o equilíbrio, a noção de esquema corporal, a propriocepção e a noção espacial, já que a água é um meio instável; c) Facilita as reações de endireitamento e equilíbrio, visto que não existem pontos de apoio e o paciente é obrigado a promover alterações posturais (flutuação) Motor: a) Melhora na flexibilidade; b) Trabalha a coordenação motora global, agilidade e ritmo; c) Diminuição do tônus; d) Reeducação da musculatura paralisada; e) Facilitação da marcha e do ortostatismo; f) Fortalecimento muscular. 10. Efeitos no sistema Vascular Os efeitos combinados dos princípios físicos da água criam uma compressão significativa sobre todos os tecidos do organismo na imersão, temos também o desvio de sangue para as áreas vitais (coração, cérebro, pulmão) e um aumento significativo da pressão atrial (pequena circulação), do volume e ejeção e do débito cardíaco. 11. Efeitos cardiovasculares Reflexo de mergulho

11 11 a) Temos a conservação do calor, que proporciona bradicardia, vasoconstrição periférica e o desvio de sangue para as áreas vitais principalmente o coração. b) Vemos também a manobra reguladora para manter a pressão arterial, por isso temos a bradicardia, onde a imersão em água fria diminui a freqüência cardíaca, imersão em água morna/quente tem-se o aumento da freqüência cardíaca e a imersão em água termoneutra não apresenta alterações na freqüência cardíaca. Algumas atitudes são utilizadas para minimizar ou evitar os efeitos adversos, tais como: entrar lentamente na água, molhar primeiro a face e mãos e evitar imersões muito frias. 12. Efeitos no sistema musculoesquelético O interesse terapêutico sobre o efeito da imersão na musculatura deve-se, principalmente, ao fato de a força hidrostática da água até o pescoço, exercer uma pressão superior á pressão diastólica, o que favorece a eliminação de edemas e de produtos como o lactato, e também à flutuação, que diminui consideravelmente a compressão nas articulações, e possibilita o trabalho muscular mesmo em pacientes com lesões articulares. Nos tecidos moles, estes são comprimidos, aumentando o retorno linfático, por esse motivo temos a redução do edema. Quanto maior for à profundidade melhor será o retorno linfático. Já nas articulações a força de flutuação retira a sobrecarga das articulações imersas de forma progressiva, onde a imersão até o pescoço somente 7,5 kg de força compressiva é exercida sobre a coluna vertebral, quadris, joelhos e tornozelos. Vejamos abaixo a representação esquemática dos efeitos terapêuticos devido à imersão na água (figura 1). Analgesia através da pressão hidrostática Melhora na circulação e diminuição de edemas através da pressão hidrostática Encorajamento das atividades funcionais Redução das contraturas musculares através do aquecimento da água Fortalecimento muscular e resistência aos exercícios através da flutuação, turbulência e viscosidade Estimulação proprioceptiva Melhora na nutrição articular devido ao livre movimento dos fluidos nas estruturas lesionadas e pela remoção de metabólicos Manutenção ou aumento da amplitude de movimento articular Manutenção e melhoria do equilíbrio, coordenação e postura Figura 1 - Efeitos terapêuticos devido à imersão

12 12 Alguns estudos comparativos dos efeitos dos exercícios realizados em solo e na piscina demonstram que os exercícios realizados em água melhoram a capacidade funcional dos pacientes, uma vez que o aquecimento prepara os músculos para o alongamento aumentando o numero de sarcômeros adicionados em serie no ventre muscular e fortalecendo, onde a água aquecida não promove o atrito articular, como acontece nos exercícios realizados em solo, aumentando a circulação sanguínea nos músculos sem fadigar a musculatura. Reduzindo as lesões musculares ou articulares, promovendo o aumento da mobilidade articular, controle da musculatura e resistência (TEDESCHI, M. A. et al, s/a). A hidroterapia pode e deve ter seu inicio o quanto antes para evitar a instalação do ciclo vicioso da dor, incapacidade, rigidez, desuso, atrofia e perda da função, proporcionando ao paciente com osteoartrose um tratamento completo e eficaz. O protocolo de hidroterapia pode conter: alongamentos dos músculos isquiotibiais, quadríceps, glúteo máximo, tensor da fáscia lata, ileopsoas, adutores do quadril e tríceps surais; treino de marchas com joelhos estendidos; lateral com uma perna cruzando a outra; para frente com paradas e retomadas; com as pontas dos pés; e de frente com flexão de joelho e quadril na diagonal, em direção a mão do membro contralateral; agachamento podendo realizar 2 séries de 20 repetições; fortalecimento de adutores e abdutores de quadril realizando por exemplo 30 repetições; bicicleta realizando 2 repetições de 2 minutos cada; bombeamento do tornozelo com 2 série de 20 repetições; exercício assistido de flexão do joelho podendo ter 30 repetições; exercício assistido de extensão do joelho com mais ou menos 30 repetições (PEREIRA, R. P. et al, 2010). Um protocolo deste, já traria um enorme beneficio ao paciente na sua capacidade funcional, lembrando novamente que isso não é regra e que para se traçar um protocolo de atendimento utilizando a hidroterapia ou qualquer outro recurso da fisioterapia deve-se primeiramente avaliar o paciente de forma minuciosa e global, para obter bons resultados. 13. Conclusão Ao finalizar o presente estudo verificou-se, que houve concordância entre as referencias bibliográficas estudadas no que se refere ao tratamento fisioterapêutico do paciente com osteoartrose, utilizando como recurso a hidroterapia. Onde a mesma tem se tornado um recurso benéfico e eficaz no tratamento desta população proporcionando resultados satisfatórios no ganho da amplitude de movimento, na melhora do quadro álgico e da qualidade de vida desses pacientes. Pois os exercícios aquáticos através da flutuabilidade ajudam no aumento da amplitude e no fortalecimento da musculatura, onde os estudos mostram que nos exercícios assistidos e resistidos onde existiu ganho significativo da amplitude de movimento do joelho. Os estudos mostram também que os pacientes apresentam uma aceitação boa quando se trata da hidroterapia, porque esta é considerada mais confortável para a execução dos exercícios de fortalecimento do que em terra, principalmente para as articulações que suportam o peso corporal. Os exercícios aquáticos ajudam a aperfeiçoar a função muscular, melhorando a capacidade funcional, proporcionando confiança ao paciente para executar os mesmos exercícios em solo. Atualmente, o papel do fisioterapeuta juntamente com outros profissionais traz grandes benefícios para os pacientes com osteoartrose, e com um diagnostico precoce e um tratamento adequado de acordo com o grau do desgaste articular impedindo a perda da capacidade funcional. Desde modo um programa de hidroterapia com um conjunto de técnicas terapêuticas bem estabelecidas promove melhoras significativas nos sintomas e complicações da doença.

13 13 Conclui-se então, que a aplicação da água para fins terapêuticos inclui o alivio da dor, relaxamento aumento das amplitudes de movimentos e fortalecimento. Quando realizada de maneira adequada seus benefícios tornam-se um grande trunfo no tratamento desta população. 14. Referências AVANZI, Osmar; CAMARGO, Osmar; MERCADANTE, Marcelo; MIYAZAKI, Alberto. Ortopedia e traumatologia: Conceitos básicos, Diagnóstico e Tratamento. São Paulo, Roca, ed. 2. BIASOLI, Maria Cristina; IZOLA, Laura Nascimento Tavares. Aspectos gerais da reabilitação física em pacientes com osteoartrose. Rev. Bras. Med. São Paulo, vol. 60, n. 3, BIASOLI, Maria Cristina; MACHADO, Christiane Márcia Cassiano. Hidroterapia: técnicas e aplicabilidades nas disfunções reumatólogicas. Temas de Reumatologia Clínica. São Paulo, vol. 7, n.3, CAMPIOM, Margaret Reid. Hidroterapia: Princípios e Prática. São Paulo: Manole, ed. 1, CANDELORO, Juliana Monteiro; CAROMANO, Fátima Aparecida. Efeito de um programa de hidroterapia na flexibilidade e na força muscular de idosas. Rev. Bras. Fisioter. São Carlos, vol. 11, n. 4, CAROMANO 1, Fátima Aparecida; CANDELORO, Juliana Monteiro. Fundamentos da hidroterapia para idosos. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, São Carlos, vol. 5, n. 2, CAROMANO 2, Fátima Aparecida; NOWOTNY, Jean Paulus. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Fisioterapia Brasil, vol. 3, n. 6, CAROMANO 3, Fátima Aparecida. Movimento na água. São Paulo, Fisioterapia Brasil, vol. 4, n. 2, CIRIMBELLI, Luigi Olivo. TCC Tratamento hidroterapêutico na artrose de joelho: estudo de caso. Tubarão - SC, CLARINDO, Diogo de Souza; ZABOTI, Alexandre Figueiredo. Treinamento físico aquático na osteoartrose de joelho. Banco de dados da UNISUL, Tubarão SC, COELHO, S. S.; HAUPLTI, L. M. Tratamento fisioterapêutico em paciente com osteoartrose de joelho. Banco de dados da Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI. CUNHA, Márcia Cristina Bauer; LABRONICI, Rita Helena Duarte Dias; OLIVEIRA, Acary de Souza Bulle Oliveira; GABBAI, Alberto Alain. Hidroterapia. Rev. Neurociências, vol. 6, n. 3, CUNHA, Márcio Fernandes; LAZZARESCHI, Leandro; GANTUS, Mario Cardoso; SUMAN, Mara Regina; SILVA, Alexandre; PARIZI, Carla Caprara; SUARTI, Atílio Mauro; IQUEUTI, Mariane Mieko. A influência da fisioterapia na prevenção de quedas em idosos na comunidade: estudo comparativo. Motriz. Revista de Educação Física. UNESP, vol. 15, n. 3, DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica: Exame, avaliação e intervenção. Artmed, ed. 1. FACCI, Ligia Maria; MARQUETTI, Renata; COELHO, Kelley Cristina. Fisioterapia aquática no tratamento da osteoartrose de joelho: série de casos. Rev. Fisioterapia em Movimento. Curitiba, vol. 20, n. 1, GEREMIAS, Vanessa Christina. Hidroterapia na osteoartrose de joelho. Banco de dados da Universidade do Sul de Santa Catarina. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Medica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ed. 10. KAPANDJI, AI. Fisiologia Articular: Membro Inferior. 5ª edição. Editora Guanabara Koogan, MARQUES, Amélia Pasqual; KONDO, Akemi. A fisioterapia na osteoartrose: uma revisão da literatura. Rev. Bras. Reumatol. São Paulo, vol. 38, n. 2, MASCARENHAS, Claudio Henrique Meira; CAMPOS, Shirley Lima; JUNIOR, Noedilson Menezes dos Reis. Avaliação funcional de idosas com osteoartrose de joelho submetidas a tratamento fisioterapêutico. Rev. Baiana de Saúde Pública, vol. 34, n. 2, MOREIRA, Demóstenes; RUSSO, André Faria. Cinesiologia Clínica e Funcional. São Paulo: Atheneu, ed. 1, 2007.

14 14 PEREIRA, Rafaela Peter; AMORIM, Vanessa Martins; SANDOVAL, Renato Alves. Eficácia da hidroterapia em mulheres com osteoartrose de joelho: relato de casos. Rev. Digital. Buenos Aires, vol. 14, n. 142, RESENDE, S. M.; RASSI, C. M.; VIANA, F. P. Efeitos da hidroterapia na recuperação do equilíbrio e prevenção de quedas em idosas. Rev. Bras. Fisioter. São Carlos, vol. 12, n. 1, RUATI, Richard G.; MORRIS, David M.; COLE, Andrew J. Reabilitação Aquática. São Paulo: Manole, ed. 1, SACCHELLI, Tatiana; ACCACIO, Letícia Maria Pires. RADI, André Luis Maierá. Manuais de Fisioterapia. São Paulo: Manole, ed. 1, SANTOS, Fabrício Almeida. Epidemiologia do Envelhecimento. V Simposium Multidisciplinar de Saúde Exatas XVII Ciclo de Enfermagem.