RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NOS OLIGODENDROGLIOMAS: AVALIAÇÃO DE 33 CASOS

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1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NOS OLIGODENDROGLIOMAS: AVALIAÇÃO DE 33 CASOS Océlio Cartaxo Filho, João Ricardo Maltez, Humberto McPhee, Lázaro Luís Faria do Amaral, Nelson Fortes Ferreira, Renato Adam Mendonça, Sérgio Santos Lima Med Imagem Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo SP Brasil INTRODUÇÃO: Oligodendrogliomas são neoplasias do tecido neuroepitelial glial, originária de oligodendrócitos, responsáveis por cerca de 4 a 7% dos tumores cerebrais primários, sendo predominantemente supra-tentoriais, não encapsulados porém bem circunscritos, com pico de incidência entre a quarta e quinta décadas, sendo a maioria situada superficialmente na córtex frontal ou temporal. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente, trinta e três casos selecionados do arquivo didático da MedImagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo - SP, no período de julho de 1988 à setembro de Os exames foram realizados em aparelho GE Signa de 1,5 Tesla. OBJETIVO: A proposta do presente estudo baseia-se na análise das características de imagem dos oligodendrogliomas, como ferramenta de auxílio diagnóstico. RESULTADOS: A idade em nossa amostra variou de 9 a 70 anos, com 16 pacientes (48%) entre 30 e 50 anos, sendo 19 pacientes (57%) do sexo feminino. A localização frontal ou temporal foi preponderante com 21 casos (63,6%) situados nesta topografia. A presença de calcificação foi um traço marcante, encontrada em 22 casos (66,6%). O grau de impregnação pelo agente paramagnético foi variável. Vinte e sete pacientes submeteram-se ao exame com contraste, destes, foi observado realce leve em 37% e

2 ausência de impregnação em 44,4%. Houve captação heterogênea em 18,5% dos pacientes. A presença de microcistos foi evidenciada em 18% dos casos da amostra. DISCUSSÃO: Os oligodendrogliomas são neoplasias do tecido neuroepitelial, predominantemente supra-tentoriais, com a maioria situada superficialmente na córtex frontal ou temporal, o qual foi confirmada no nosso estudo, onde 63,6% dos tumores encontravam-se nessa topografia(figura1). São tumores tipicamente não encapsulados porém bem circunscritos focalmente na substância branca, podendo se extender para a córtex e leptomeninges. Ocasionalmente podem se apresentar pouco delimitado, com um aspecto infiltrativo difuso. Focos de degeneração cística são relativamente comum, mas hemorragias e necroses são pouco frequentes. A presença de calcificação é marcante nessa neoplasia glial justificando a sua textura grosseira e heterogênea, sendo a principal característica macrocópica dessas neoplasias.

3 Fig. 1 - Axial T2* (MPGR) - Processo expansivo heterogêneo com calcificação na periferia do lobo frontal esquerdo. Os oligodendrogliomas são tumores de adultos com pico de incidência entre a 4ª e 5ª décadas. A maioria dessas neoplasias são de baixo grau, com manifestações clínicas relacionadas com sintomas de longa data, principalmente cefaléia e convulsão, apresentando prognóstico consideravelmente melhor quando comparado ao astrocioma infiltrativo com grau histológico similar. O tratamento baseia-se principalmente na ressecção cirurgica da lesão neoplásica, associada a quimioterapia adjuvante. A maioria é bem diferenciada, porém outros exibem anaplasia inequívoca. Os oligodendrogliomas anaplásicos costumam apresentar pleomorfismo moderado e abundantes figuras de mitose. Frequentemente contém outros elementos gliais, sendo a forma mais comum à associação com astrócitos com transformação neoplásica. Elementos transicionais ou ependimários são menos frequentes. O reconhecimento patológico do caráter misto dos oligodendrogliomas é importante quando se avalia o potencial de malignidade, entretanto estes chamados gliomas mistos são muito semelhantes nos estudos de imagem aos oligodendrogliomas puros. A presença de micro-cistos e a baixa celularidade são características favoráveis, enquanto mitoses, hipertrofia vascular, pleomorfismo e atipia celular indicam mau prognóstico. No Nosso estudo, observamos que a maioria(57%) dos pacientes tinham entre 30 e 50 anos de idade, e apresentavam história clínica arrastada, sendo a cefaléia o sintoma mais comum.

4 A classificação histológica desses tumores ainda é controversa. Burger et al. Defendem a classificação apenas em tumores anaplásicos ou não, levando em consideração variações histológicas como densidade celular, anaplasia, proliferação vascular, mitoses e áreas de necrose, sendo que as duas últimas, quando presentes, seriam as mais importantes na definição do prognóstico e sobrevida. O clássico oligodendroglioma é hipercelular, tamanho nuclear normal, cromatina densa, proeminência nucleolar, poucas mitoses, bem como vasos sanguíneos. O anaplásico é francamente nuclear com atividade mitótica copiosa, cursando com proliferação e hipertrofia vascular. Estes aspectos são traduzidos nas imagens de ressonância magnética como padrão mais heterogêneo, captacão mais acentuada e áreas de necrose no interior da lesão. Os oligodendrogliomas anaplásicos apresentam comportamento mais agressivo, sobrevida menor e incidência maior em pacientes mais velhos acima de 50 anos de idade. Estas neoplasias gliais são lesões predominantemente da substância branca do hemisfério cerebral com crescimento junto a córtex. Oitenta por cento são supratentoriais, com localização mais comum o lobo frontal. Embora possa ocorrer em qualquer lugar, as lesões da fossa posterior são incomuns. São os tumores intracranianos que mais comumente se calcificam. Calcificações nodulares ou lineares estão presente em 70% a 90% dos casos. O diagnóstico é sugerido préoperatoriamente quando existir calcificação intra-tumoral ou peri-tumoral nos estudos de neuro-imagem, especialmente se houver calcificação cortical num padrão giriforme. Erosão circunscrita da tábua interna do crânio é vista em alguns casos. Pequenas regiões de aparência císticas e hemorragia são comumente encontradas dentro das massas, particularmente identificadas nas imagens por ressonância magnética. RM spin-echo não é sensível para identificar calcificações, embora o gradient-echo tenha alta sensibilidade. No presente estudo,notamos que a presença de calcificações foi traço marcante nesses tumores(figura2), ratificando o que é descrito na literarura. Observamos esta característica em 66,6% dos pacientes.

5 Fig. 2 - TC sem contraste - Calcificações grosseiras na profundidade do lobo frontal esquerdo. A presença de microscistos intra-tumorais foi encontrado em 18% dos casos, apesar de estatisticamente apresentar pouca relevância, é um dado que tem de ser valorizado, em virtude da sua especificidade no diagnóstico dos oligodendrogliomas(figura3). O Edema não foi uma característica significante nessas lesões no nosso estudo, confirmando o que é descrito Fig. 3 - Axial T1 pós gadolínio - Processo expansivo com cistos no interior envolvendo a cortical, substância branca subcortical e a profundidade do lobo frontal direito. Na ressonância magnética apresentam-se como massas com intensidade de sinal mista com áreas hipo e isointensas nas sequências ponderadas em T1 e focos hiperintensos nas ponderações T2. O realce após o contraste foi observado em pouco mais da metade dos casos, sendo tipicamente discreto ou moderado(figura4). Foi

6 observado realce leve em 37% dos casos da nossa amostra e captação heterogênia em 18,5% dos pacientes. Fig. 4 - Axial T2, FLAIR e T1 pós gadolínio - Processo expansivo na cortical e substância branca subcortical do lobo parietal direito. Os oligodendrogliomas na perfusão são caracterizados por aumento do fluxo na microcirculação (aumento do CBV), independente do grau tumoral, o que inviabiliza a utilização deste método na orientação do local da biópsia e na graduação desses tumores pré-operatoriamente. No nosso estudo quatro casos foram selecionados para análise perfusional(figura5), destes todos (100%) apresentaram aumento do CBV (perfusão quente). Fig. 5 - Perfusão por RM - Processo expansivo parietal direito com perfusão quente e com gráfico da perfusão 1,5 vezes maior do que o lado contralateral (controle).

7 A espectroscopia de prótons encefálica dos oligodendrogliomas é bastante semelhante as das demais neoplasias gliais, contudo, a literatura recente descreve elevados picos de creatina nesses tumores, achado que não conseguimos reproduzir em casos isolados observados no dia a dia. Nos nossos casos observamos aumento da colina (CO) e do mioinositol (MI) e redução do N-Acetilaspartato (NAA). (Figura6) Fig. 6 - Espectroscopia em lesão no giro do cíngulo esquerdo demonstrando diminuição do NAA e aumento da colina e mioinositol Fig. 7 - Paciente do sexo feminino, 67 anos, com episódios de vertigem há ± 10 anos e com quadro de hiperreflexia global à esquerda.

8 TC sem contraste e RM coronal T1, axial T2 e axial T1 pós gadolínio - Volumoso processo expansivo com calcificações e microcistos no interior na região frontotemporal direita. Fig. 8 - Paciente do sexo masculino, 25 anos, com história de crise convulsiva há 1 ano. TC sem contraste, axial T1 pós gadolínio, perfusão e espectroscopia - Volumoso processo expansivo na região frontal esquerda com pequenos focos de calcificação no interior, que sofre impregnação heterogênea pelo gadolínio e apresenta perfusão quente em suas bordas. A espectroscopia demonstra marcado aumento de lípides e lactato e também aumento da colina. Exame pós-operatório - Ainda demonstrando perfusão quente nas bordas da cavidade cirúrgica.

9 Fig. 9 - Paciente do sexo masculino, 55 anos com crises de ausência há 6 meses. A - Tratografia - demonstra destruição e deslocamento dos tratos de substância branca pelo processo expansivo no lobo parietal direito. B - Espectroscopia demonstrando redução do NAA, aumento da colina e mioinositol.

10 CONCLUSÃO: Diante do exposto, verificamos que frente a uma neuplasia glial primária situada no lobo frontal ou temporal, de contornos pouco definidos, com focos de calcificação e/ou microcistos intra-tumoral, leve edema vasogênico peri-lesional e com reforço discreto/moderado pelo contraste paramagnético, permite sugerir o diagnóstico de oligodendroglioma como a hipótese mais provável a ser considerada. Apesar de apenas quatro casos terem sido selecionados para estudo perfusional, todos apresentavam aumento do volume sanguíneo cerebral (CBV) independente do grau do tumor. Nos casos onde existe espectroscopia de prótons, não encontramos nenhum aspecto característico que os difereciem dos demais tumores, o que impossibilita estas duas técnicas de sugerir o diagnóstico de oligodendrogliomas.

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Ludwing CL, Smith MT, Coofrey AD, et al. A Clinicopathological study of 323 patients with oligodendrogliomas. Ann Neurol 1986; 19: Kros JM, Pieterman H, Vaneden CG, et al. Oligodendroglioma: The Rotterdam- Dijkzigt experience. Neurosurgery 1994; 34: Shimizu KT, Tran LM, Mark RJ, et al. Management of oligodedrogliomas. Radiol 186: , Lee Y-Y, Van Tassel P. Intracranial oligodendrogliomas: Imaging findings in 35 untreated cases. AJNR 1989; 10: Mork SJ, Lindegaard KF, Halvorsen TB, et al. Oligodendroglioma: incidence and biological behavior in a defined population. J Neurosurg 1985; 63: Shaw EG, Scheithauer BW, O Fallon J, et al. Oligodendrogliomas: the Mayo Clinic experience. J Neurosurg 1992; 76: Peterson T, Cairncross JG. Oligodendrogliomas. Neurol Clin 1990; 13: Mason WP, Krol GS, DeAngelis LM. Low-grade oligodendroglioma responds to chemotherapy. Neurology 1996; 46: Atlas SW, Crossman RI, Hackney DB, et al. Calcified intracranial lesions: detection with gradient-echo-acquisition rapid MR images. AJNR Am J Neuroradiol 1988; 9: Burger PC, Rawlings CE, Cox EB, et al. Clinicopathologic correlations in the oligodendroglioma. Cancer 1987; 59: