QUESTÕES DE SAUDE. reprodutiva. ano 3 número 3 agosto de Mortalidade e morbidade materna

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1 QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva ano 3 número 3 agosto de 2008 Mortalidade e morbidade materna 1

2 QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva ano 3 número 3 agosto de 2008 ISSN Os artigos desta edição foram retirados de Reproductive Health Matters (RHM) Volume 15, Number 30, November 2007 e Volume 12, Number 24, November 2004 (supplement) Edição em português: ABRASCO GT Gênero e Saúde Responsáveis: Wilza Vieira Villela, Simone Grilo Diniz, e Regina Maria Barbosa Coordenação Editorial: Wilza Vieira Villela Tradução: Jacqueline Thompson Revisão: Vera Sílvia Roseli Revisão Técnica: Wilza Vieira Villela Administração: Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde Diagramação e capa: Sidney Guerra Foto da Capa: Uma jovem grávida de 14 anos com sua filha, que foi concebida quando ela estava trabalhando como prostituta em cativeiro, Nigéria, Stuart Franklin, Magnum photos Esta edição foi financiada pela Reproductive Health Matters Abrasco - Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva/ GT Gênero e Saúde Rua Diogo de Vasconcelos, 104 Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ tel/fax: (21) , e Diretoria Presidente: José da Rocha Carvalheiro USP Vice presidentes: Armando Martinho Bardou Raggio (FEPECS); Luiz Antonio Fachini (UFPel); Madel Therezinha Luz (UERJ); Maurício Lima Barreto (UFBA); Paulo Ernani Gadelha Vieira (FIOCRUZ). Secretaria Executiva: Álvaro Hideoshi Matida e Margareth Pessanha GT Gênero e Saúde: Núcleo executivo: Wilza V. Villela - UNIFESP/ UNIFRAN (coord.); Simone Monteiro - FIOCRUZ (vice coord.); Ana Maria Costa - MS; Estela Maria Aquino - UFBA; Lilia Blima Schraiber - USP; Maria Luíza Heilborn - UERJ; Regina Maria Barbosa - UNICAMP e SES-SP. Reproductive Health Matters 2008 Questões de Saúde Reprodutiva 2008 Todos os direitos reservados. RHM Escritório Editorial Reproductive Health Matters 444 Highgate Studios Highgate Road London NWS 5 1TL, UK Tel: (44-20) Fax: (44-20) RHM is Registred Charity in England and Wales, n ISSN RHM está indexada no: Medline Pubmed Current Contends Popline EMBRASE Social Sciences Citation Index Para submissão de artigos: Marge Berer, editor As diretrizes para submissão estão disponíveis em: Qualquer outra correspondência: Pathika Martin RHM is part of the Elsevier Reproductive and Women s Health Resource On line: <www.rhm-elsevier.com> 2

3 Sumário Sumário Colaboradores Apresentação: 6 Wilza Vieira Villela, Regina Maria Barbosa e Simone Grilo Diniz Editorial: 10 Marge Berer Artigos: Morte materna, aborto e HIV/Aids: diversas faces de uma mesma moeda Mortalidade e morbidade materna: a gravidez está ficando mais segura para as mulheres? Iqbal H Shah e Lale Say Loveday Penn- Kekana, Bárbara Mc Pake e Justin Parkhusrt Jose Guilherme Cecatti, Joao Paulo Souza, Mary Angela Parpinelli, Maria Helena de Sousa e Eliana Amaral Sandra Valongueiro Alves Marge Berer Bonnie L Shepard e Lidia Casas Becerra Cynthia Steele e Susana Chiarotti Iqbal Shah e Elisabeth Ahman Nel Druce e Anne Nolan Mortalidade materna e atenção à maternidade de 1990 a 2005: conquistas desiguais, porém importantes Melhorando a saúde materna: fazendo o que funciona acontecer Pesquisa sobre morbidade materna severa e nearmisses no Brasil: o que aprendemos. Mortalidade materna em Pernambuco, Brasil: o que mudou em dez anos? Leis Nacionais e Aborto Inseguro: Parametros de Mudança Políticas e práticas de aborto no Chile: ambigüidades e dilemas Com tudo exposto: crueldade na atenção pósaborto em Rosário, Argentina Padrões de idade nos abortos inseguros nas regiões de países em desenvolvimento Aproveitando a grande oportunidade perdida: unindo ações de prevenção ao HIV ao atendimento à maternidade na África Subsaariana 3

4 124 Chewe Luo, Priscilla Akwara, Ngashi Ngongo, Patricia Doughty, Robert Gass, rene Ekpini, Siobhan Crowley e Chika Hayashi O progresso global da PTV e tratamento do HIV pediátrico em países de baixa e média renda Mesa Redonda: A gravidez está ficando mais segura para as mulheres? Wendy J Graham, Endang L Achadi, Margaret Armar-Klemesu, Tim Ensor e Nicolas Meda Julia Hussein Thein Thein Htay Lynn P Freedman Prezado Ministro Celebrando o progresso para uma gravidez mais segura Tornando a gravidez mais segura em Myanmar: introduzindo o Misoprostol na prevenção da hemorragia pós-parto como parte do manejo ativo da terceira fase do parto Fortalecimento dos sistemas de saúde: novo potencial para a saúde pública e colaboração aos direitos humanos 149 Notas de Pesquisa: Morbidade e Mortalidade Maternas 158 Publicações 4

5 Colaboradores Marge Berer é editora da revisa Reproductive Health Matters em Londres, Reino Unido Iqbal H Shah é Cientista e Lale Say é o Responsável Médico, Departamento de Pesquisa e Saúde Reprodutiva, Organização Mundial de Saúde, Genebra, Suíça. Loveday Penn-Kekana é Pesquisador do Centro de Políticas de Saúde da Escola de Saúde Pública da Universidade de Witwatesrand, Johannesburg, África do Sul. Barbara McPake é Diretor do International Health and Development, Universidade Queen Margareth, Edinburgh, Escócia. Justin Parkhurst é Professor de Políticas de Saúde, Unidade de Políticas de Saúde, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido. José Guilherme Cecatti é Professor Titular de Obstetrícia, Pesquisador Sênior do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Escola de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP, Brasil. João Paulo de Souza é Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Maternidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Escola de Ciências Médicas da UNICAMP. Mary Ângela Parpinelli é Professor Assistente de Obstetrícia, Hospital Maternidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Escola de Ciências Médicas da UNICAMP. Maria Helena de Sousa é Estatísica, Hospital Maternidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Escola de Ciências Médicas da UNICAMP. Eliana Amaral é Professor Associado de Obstetrícia, Diretor da Unidade de Obstetrícia, Hospital Maternidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Escola de Ciências Médicas da UNICAMP. Sandra Valongueiro Alves é Coordenadora, Comitê de Mortalidade Materna do Estado de Pernambuco, e Pesquisadora, Departamento de Medicina Social, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. Bonnie L Shepard é Especialista Sênior em Planejamento e Avaliação, Estratégias de Desenvolvimento de Setores Sociais, Brookline MA, EUA. Lídia Casas Becerra é Pesquisadora e Professora de Direito, Universidade Diego Portales, Faculdade de Direito, Santiago, Chile. Cynthia Steele era Vice Presidente da International Women s Health Coalition na época da eleboração do artigo. Susana Chiarotti é advogada com pós graduação em estudos de família. É coordenadora regional do CLADEM- Centro Latino Americano e do Caribe para a Defesa dos Direitos da Mulher e Diretora do Instituto de Gênero, Direito e Desenvolvimento em Rosário, Argentina Nel Druce é vice diretor do HLSP Instituto de Londres, Reino Unido. Anne Nolan é Líder Técnico de HIV/AIDS e Saúde Pública, Options, Londres, Reino Unido. Chewe Luo é Conselheiro Sênior do Programa HIV e Saúde, Seção de Saúde, Divisão de Programas, Fundo da Organização das Nações Unidas para Crianças (UNICEF), Nova Iorque, EUA. Priscilla Akwara é Conselheiro de Monitoramento e Avaliação, Divisão de Políticas e Planejamento, UNICEF, Nova York. Ngashi Ngongo é Chefe de Saúde e Nutrição, UNICEF, Pretória, África do Sul. Patricia Doughty é Oficial de Projeto, HIV/AIDS, e Robert Gass Conselheiro de Atendimento e Suporte ao HIV, Seção de Saúde, Divisão de Programas, UNICEF, Nova York. Rene Ekpini é Oficial Médico, Setor de Prevenção de Doenças, Siobhan Crowley é Oficial Médico, Unidade de Atendimento e Tratamento, e Chika Hayashi é Oficial de Monitoramento e Avaliação, Informações Estratégicas, todos do Departamento de HIV, Organização Mundial da Saúde, Genebra, Suíça. Wendy J Graham é Professor de Epidemiologia Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, e Pesquisador Principal da Immpact, University of Aberdeen, Escócia. Endang L Achadi é Pesquisador Associado Sênior do Centro de Bem-Estar da Família, Faculdade de Saúde Pública, University of Indonésia, Jakarta, Indonésia. Margaret Armar-Klemesu é Pesquisador Associado Sênior, Noguchi Memorial Institute for Medical Research, University of Ghana, Accrea, Gana. Tim Ensor é Pesquisador Associado Sênior, Immpact, University of Aberdeen. Nicolas Meda é Chefe de Departamento de HIV/AIDS e Saúde Reprodutiva do Centre Muraz, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Julia Hussein é Coordenador Científico Líder, Immpact, University of Aberdeen, Escócia. Thein Thein Htay é Diretor de Saúde Pública, Departamento de Saúde, Ministério da Saúde, Nay Pyi Taw, Myanmar. Lynn P Freedman é Diretor do Programa para Evitar a Morte e Incapacidade Materna, Professor de Saúde da Família e das Populações da Mailman School of Public Health, Columbia University, Nova York, NY, EUA. 5

6 QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva Apresentação Morte materna, aborto e HIV /Aids: diversas faces de uma mesma moeda Wilza Vieira Villela, a Regina Maria Barbosa, b Simone Grilo Diniz c a Médica Psiquiatra, Doutora em Medicina Preventiva, coordenadora editorial de Questões de Saúde Reprodutiva, docente do PPG DMP UNIFESP e UNIFRAN b Médica, Doutora em Saúde Coletiva, membro do Conselho Editorial de RHM, pesquisadora do NEPO/UNICAMP e do CRT/Aids-SP c Médica Sanitarista, Doutora em Medicina Preventiva, membro do Conselho Diretor de RHM, docente da FSP/USP É com prazer que trazemos ao público mais um exemplar da revista Questões de Saúde Reprodutiva, versão em português da Reproductive Health Matters. Esta terceira edição da nossa revista busca abordar o tema da morbimortalidade materna a partir de uma perspectiva ampla, que inclui o aborto e suas complicações quando realizado de modo inseguro e os problemas que as mulheres com HIV enfrentam quando grávidas. Isto por que temos a compreensão de que todos estes agravos representam faces diversas de uma mesma moeda, qual seja a precariedade na oferta de serviços de saúde sexual e reprodutiva de ampla cobertura e boa qualidade para as mulheres, em especial as mais pobres e que vivem em países pobres ou onde existem grandes desigualdades sociais 1. A identificação e análise das razões pelas quais a saúde sexual e reprodutiva das mulheres é colocada em segundo plano em muitos dos sistemas de saúde nacional é complexa e foge do escopo desta apresentação. No entanto, a consistência da relação entre precários indicadores de saúde sexual e reprodutiva e desigualdade de gênero em nível global sugere que, ao lado dos determinantes mais específicos a cada país, como fragilidades do sistema e dos serviços de saúde, modelos específicos de financiamento ou mesmo dificuldades de incorporação tecnológica 2,existe também um poderoso determinante subjacente à falta de priorização da saúde sexual e reprodutiva das mulheres nos planos e políticas de saúde dos diferentes governos, qual seja o pequeno valor social atribuído ao sujeito mulher e a naturalização da sexualidade e da reprodução biológica. Ou, dito de outra forma, existe uma idéia de que os atos sexuais são realizados como resposta a instintos, a reprodução é a decorrência natural do sexo e, pelo fato de as mulheres acolherem em seus úteros fetos que no futuro darão origens a novos seres humanos, a reprodução humana é um assunto de mulher. 3 Sem dúvida, a reprodução biológica dos seres vivos é um processo da natureza. No entanto, no mundo humano nada é tão somente natural. A reprodução humana é um fato social complexo e totalmente atravessado pela cultura. Ter filhos traz consigo as representações de cada grupo social sobre quando, com quem 6

7 W. Villela, R. Barbosa, S. Diniz / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):6-9 e em que condições os filhos são bem vindos, e também sobre quem é responsável pela sua criação, incluindo a provisão de alimentos e a garantia de moradia, educação e inserção em algum grupo social ou familiar. Do mesmo modo, o exercício da sexualidade não responde a um suposto instinto. A produção do desejo sexual humano e sua realização estão mediadas por valores, crenças, símbolos, imagens e regras culturais. As normas sociais para o exercício da sexualidade por homens e por mulheres são distintas, bem como a atribuição cultural de responsabilidade sobre as conseqüências da prática sexual. Dentro da perspectiva de que as mulheres devem ter uma vida sexual restrita (reminiscência do período em que não havia contracepção e que o homem queria ter certeza de quem eram seus filhos de sangue para efeitos de herança) é entendido que qualquer efeito inesperado do sexo em mulheres gravidez, DST ou a infecção pelo HIV, deve recair sobre a mulher, como uma punição por uma suposta transgressão sexual. Ou, o que muitas vezes dá no mesmo, de atribuir os efeitos esperados e desejados, por exemplo, a gestação e posteriormente a criação do filho, como um privilégio do ser mulher, que, por esta razão, deverá ter os ônus assumidos por elas apenas. De fato, nas sociedades ocidentais modernas existe uma prática de responsabilizar as mulheres pela reprodução biológica, como se, pela circunstância de o feto se desenvolver dentro de seus úteros e se alimentar, após nascido, do seu leite, tornasse as crianças uma produção das, e para as mulheres, retirando o caráter sócio histórico que constitui cada sujeito humano. Essa prática repousa sobre a concepção, igualmente equivocada, de que as crianças são um bem para as suas mães, posto que as mulheres se realizariam por meio da maternidade, e portanto qualquer dor ou problema enfrentado durante e gestação ou parto, e posteriormente, já está a priori recompensado. A supressão do valor social e para o Estado das crianças, futuros adultos produtivos e consumidores, atribuindo-lhes valor como objetos das mulheres, opera uma primeira desvalorização dos atos de gestar, parir, aleitar e cuidar. A segunda operação de desvalorização da reprodução não mais decorre da negação da importância intrínseca de cada ser humano para o mundo e para cada país, mas da própria desqualificação das mulheres e seus corpos. Assim, se as crianças são a conseqüência do usufruto sexual, consentido ou não, do corpo das mulheres por homens, este corpo e o sujeito que o habita parecem não ter valor em si ou para si. Por isso a morte de uma mulher no momento mesmo em que está trazendo a sociedade um novo membro, produzido por uma ação que envolveu duas pessoas - e onde seguramente uma delas, o homem, tinha total controle do que estava fazendo- causa aparentemente tão pouca emoção. Só a profunda desqualificação dos sujeitos mulheres e seus corpos, e do ato de gerar e parir explica que, mesmo sendo já sobejamente conhecidas as ações e tecnologias necessárias para que uma mulher não morra ao dar à luz, isto ainda aconteça. Do mesmo modo, só um profundo desrespeito para com as mulheres explica que um mesmo Estado que deixa uma mulher morrer ao dar à luz um filho desejado e muitas vezes planejado, penalize uma mulher que decida interromper uma gravidez, muitas vezes fruto de uma relação sexual não consentida, não planejada, em que o contraceptivo usado com responsabilidade falhou ou em que a mulher foi impossibilitada do seu uso. Do mesmo modo, só a profunda desqualificação dos sujeitos mulheres e seus corpos explica que se invista muito mais recursos para evitar que um bebê gerado por uma mulher com HIV se infecte do que para prevenir a infecção nas mulheres 4. Evidentemente pode ser que a prevenção da transmissão vertical do HIV seja mais fácil 7

8 W. Villela, R. Barbosa, S. Diniz / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):6-9 de ser implementada que a da transmissão heterossexual do vírus; que também não existam serviços de saúde sexual e reprodutiva que acessem os homens e lhes forneçam as informações e orientações básicas necessárias para que eles se tornem co-responsáveis pelas conseqüências dos seus atos sexuais e reprodutivos; e que as mulheres muitas vezes sejam agentes ativos da sua vida sexual. Com todos estes argumentos concordaremos, assinalando que eles reforçam o nosso argumento central, de que é necessário olhar a saúde reprodutiva das mulheres a partir da perspectiva que considera as atribuições sociais em torno do masculino e do feminino e as hierarquias e desigualdades sociais que destas atribuições se derivam. Sabe-se que a redução do óbito materno pode ser obtida com uma equilibrada combinação entre ações de educação sexual, melhora na qualidade da atenção primária em saúde como um todo, melhora no atendimento ao parto, considerando a maior agilidade nos sistemas de referência e manejo das emergências obstétricas e a redução do abuso de intervenções desnecessárias. 5 Sabe-se também que o aborto inseguro é uma das causas importantes do óbito materno, em especial em países pobres, sendo também resultado da falta de acesso das mulheres a métodos contraceptivos seguros, a uma boa informação sobre saúde sexual e reprodutiva e também de autonomia no exercício da sexualidade. Ou seja, uma política que articulasse ações e informações sobre saúde sexual e reprodutiva à oferta de serviços de boa qualidade e ampla cobertura já estaria contribuindo para minimizar esses dois agravos. Do mesmo modo, o acesso à informação e aos meios de prevenção sexual também tem impacto sobre a epidemia do HIV entre as mulheres, pois não se pode dissociar a saúde e segurança reprodutiva da infecção pelo HIV entre mulheres, dado que esta também decorre, em última instância, da falta de autonomia sexual feminina e da negligência dos estados em desenvolver políticas de conscientização dos homens sobre seus atos sexuais. Para muitas mulheres, a gestação acontece no mesmo contexto em que ocorre a infecção pelo HIV: por meio de relações sexuais desprotegidas com um parceiro que não conhecia a sua condição sorológica ou não se dispôs a declará-la, e não quis ou não pôde usar preservativo. Para muitas dessas mulheres, o diagnóstico da infecção ocorre concomitantemente ao diagnóstico da gravidez. Em todos os países mais fortemente afetados pela epidemia do HIV, as estratégias de redução da transmissão vertical do vírus associam a testagem sorológica das mulheres às ações de cuidado pré-natal, sendo este, portanto, o principal meio de diagnóstico da infecção neste grupo. Ora, uma mulher saber-se simultaneamente grávida e com HIV, onde não existe a opção de interromper esta gestação de modo seguro, onde o tratamento adequado, solidário e de qualidade para si não está totalmente assegurado, e onde ainda existe um forte preconceito contra portadores do HIV, é uma experiência eivada de temores, ambigüidades e contradições. Discriminação pelos serviços de saúde, efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para impedir a infecção do feto, insegurança quanto a seu futuro e o do seu filho são vivências que marcam silenciosamente esta gestação. Da mesma maneira que é marcada por medo e insegurança a trajetória das mulheres que, por alguma razão, decidem que não podem prosseguir com uma gestação e têm que se valer de práticas clandestinas que, na maioria das vezes, exigem o recurso a um serviço de saúde para os cuidados das complicações decorrentes da prática insegura. Nesses serviços, onde deveriam ser acolhidas, atendidas e cuidadas muitas vezes serão julgadas e maltratadas como forma de punição 6. 8

9 W. Villela, R. Barbosa, S. Diniz / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):6-9 Também será de medo e insegurança a trajetória da mulher gestante, em trabalho de parto, que deve se deslocar, muitas vezes sozinha e sem um transporte adequado, para um serviço de saúde em busca da realização do seu parto. Sem ter certeza de que haverá vaga e uma equipe capaz de aplicar toda a tecnologia hoje disponível para o acompanhamento do trabalho de parto, sem dúvida esta mulher estará mais próxima do vaticínio bíblico de que parirás na dor do que da idéia de que está se aproximando do momento da realização plena do seu ser. Embora escassa, já existe alguma literatura que busca articular a questão da morbimortalidade materna, na sua interface com a epidemia do HIV e com uma especial atenção sobre a contribuição da ilegalidade do aborto para a magnitude deste agravo, da qual uma pequena amostra está contemplada neste número. Esperamos com esta terceira edição da revista Questões de Saúde Reprodutiva inspirar pesquisadores, profissionais de saúde, gestores e gerentes de serviços, ativistas e demais interessados para maiores incursões no tema, seja desenvolvendo intervenções, a exemplo das várias aqui relatadas, seja realizando pesquisas ou ações de incidência política. Porém, o nosso maior desejo é contribuir com o entendimento de que os nossos compromissos de Saúde para Todos, Acesso Universal à Saúde ou com as Metas de Desenvolvimento do Milênio não serão cumpridos sem um profundo comprometimento com a promoção da equidade de gênero e da saúde sexual e reprodutiva das mulheres. Bibliografia 1. Gill, K, Pande R Malhotra A- Women deliver for development. Background paper for the Women Deliver Conference, de outubro de 2007, Londres, Reino Unido, 2. Alvarez-Castillo F. et al. Priority Setting.In Sundari Ravindran TK, de Pinho H, eds. The right reforms? Health sector reforms and sexual and reproductive health. Johannesburg, Women s Health Project, School of Public Health, University of Witwatersrand, Anjos G- Maternidade, cuidado do corpo e civilização na pastoral da Criança. In Revista de Estudos Feministas, 15(1): 27-44, janeiro-abril Loyola, M A Medicamentos e Saúde Pública em tempos de Aids: metamorfoses de uma política dependente. In Ciência e Saúde Coletiva, 13 (sup.): ,2008, 5. World Health Organization: Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO; Villela W, Meniccuci E, Silva R - Aborto e Saúde Mental. In Maia (org. ) Direito de Decidir. Múltiplos Olhares sobre o Aborto. Autêntica, Belo Horizonte,

10 Reproductive Health Matters. All rights reserved. Reproductive Health Matters 2007;15(30): /06 $ see front matter PII: S (07) QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva Editorial Mortalidade e morbidade materna: a gravidez está ficando mais segura para as mulheres? Marge Berer Editora, Reproductive Health Matters, Londres, Reino Unido. Em 2007 comemorou-se o vigésimo aniversário da Iniciativa da Maternidade Segura, lançada pela OMS em Nairóbi em Como contribuição da RHM para a base de conhecimentos que informa programas de maternidade segura no futuro, nos questionamos se a gravidez está ficando mais segura para as mulheres. A resposta nos artigos aqui publicados é: sim e não.... a mortalidade materna continua o indicador de saúde da população que revela de forma mais incisiva as profundas desigualdades do nosso tempo... (Lynn Freedman) Quais são os dados atuais? As taxas da mortalidade materna por volta do ano de 1990 para as principais regiões do mundo foram novamente estimadas. Dessa vez foi utilizado o mesmo método aplicado na estimativa da mortalidade materna em 2005, portanto os números são comparáveis. Iqbal Shah e Lale Say * resumiram esses dados em um artigo nesta edição e mostraram que: em 2005, estimou-se que 536 mil mulheres morreram por complicações relacionadas à gravidez, parto ou aborto inseguro, o que representa uma diminuição de 7% na estimativa global do número de mortes maternas desde houve uma diminuição de 5,4% na taxa global de mortalidade materna, de 430 para 400 por 100 mil nascidos vivos nos 15 anos entre 1990 e a diminuição do número de mortes passou de 20% no Norte da África, América Latina e Caribe, Oceania e em regiões mais desenvolvidas. a África Subsaariana foi a única região na qual o número de mortes maternas cresceu entre 1990 e 2005, dado o aumento no número de nascimentos e um declínio insignificante na taxa de mortalidade materna. Estudos mostram que alguns países em desenvolvimento reduziram drasticamente a mortalidade materna desde 1987, incluindo Egito, Honduras, Malásia, Sri Lanka e Tailân- * Exemplos e citações neste editorial foram retirados dos artigos deste exemplar, indicados pelo nome do autor. Referências adicionais estão incluídas no final do texto. (nota do editor) O relatório completo foi publicado em outubro de 2007 em Maternal mortality in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Genebra: WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank,

11 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 dia (Wendy J. Graham et al). Não existe discordância sobre o fato de que uma boa nutrição e um tratamento efetivo durante a gravidez para condições crônicas como anemia, diabetes, HIV, tuberculose e malária, parto realizado por profissional qualificado e acesso a pronto atendimento obstétrico de emergência, quando necessário, são as melhores formas de evitar mortes desnecessárias e morbidade em mulheres e recém-nascidos. A questão levantada é: porque a mudança para melhor acontece tão devagar, e o que está errado nos países onde a melhora foi pouca ou nenhuma ou onde a situação está pior? Esta edição contém uma mistura de dados qualitativos, quantitativos e dados relacionados aos programas, baseados em uma rica variedade de experiências locais, mostrando o que está indo bem e o que está indo mal, e por quê. Esses dados mostram que: mudar o que está acontecendo nos sistemas de saúde é uma intervenção social, não apenas uma intervenção técnica; o contexto é crucial; a implementação das mudanças deve ser gerenciada, e os métodos de monitoramento e avaliação devem permitir um aprendizado por parte daqueles que estão sendo avaliados para que a mudança aconteça. Os países que buscam tornar a gravidez mais segura irão encontrar seus problemas refletidos de alguma forma nestas páginas, juntamente com uma abundância de informações sobre como outros têm tentado entender e agir para resolver os problemas. Motivos para comemorar? Existem muitos motivos para comemoração. Esses motivos incluem a alta qualidade das pesquisas que descobriram a eficácia do sulfato de magnésio no tratamento de eclampsia e préeclampsia aguda; a habilidade de controlar a hemorragia no pós-parto através do manejo ativo do terceiro estágio do parto, inclusive com Misoprostol profilático; atendimento seguro ao aborto utilizando aspiração manual a vácuo e a combinação de Mifepristone e Misoprostol; e a alta qualidade das evidências sobre outras intervenções obstétricas, eficazes, ineficazes e nocivas (Julia Hussein). Ao mesmo tempo, existem motivos para apertar as mãos angustiadamente. Por exemplo, um recente estudo em Uganda encontrou que a maioria das unidades de saúde onde era esperado ter serviços essenciais de obstetrícia não dispunha dos equipamentos básicos, infra-estrutura, água corrente, eletricidade e salas de cirurgia em funcionamento. De fato, 97,2% das unidades de saúde avaliadas apresentavam deficiência com relação ao listado. 1 Similarmente, um estudo na parte rural de Karnataka, na Índia, 2 mostrou que, apesar de mulheres com complicações obstétricas terem consultado muitos provedores de saúde, elas continuavam morrendo, e os altos níveis de mortalidade materna permaneciam. Por quê? Sistemas de informação fracos, descontinuidade do atendimento, trabalhadores da saúde sem suporte, sistemas de referência aleatórios e mecanismos de prestação de conta distorcidos para começar. As mortes maternas não estavam sendo revisadas, o atendimento pré-natal e parto institucional não eram conectados ao cuidado pós-parto ou de emergência obstétrica e os trabalhadores da saúde estavam utilizando injeções inapropriadas e não tratavam anemia ou sépsis. Trabalhadores da saúde de nível mais baixo, ou as próprias mulheres, eram freqüentemente os mais responsabilizados, enquanto o papel dos provedores informais não estava sendo abordado, nem os obstáculos e problemas gerenciais dos serviços de assistência ao parto estavam sendo resolvidos. 11

12 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 Vontade de agir ou de se arrepender? A lista de causas diretas e indiretas de mortes maternas é universal e bem conhecida, apesar da diferença de proporções nas diversas populações. As recomendações sobre prevenção e tratamento e o tipo de atendimento necessário também são os mesmos. Os artigos desta edição, porém, mostram que a configuração dos problemas tem várias camadas e não é a mesma em quaisquer dos países. Além disso, as soluções são altamente específicas ao contexto, pois envolvem a interação das pessoas entre si e sua reação às políticas oficiais e objetivos do programa (Loveday Penn-Kekana et al). Que problemas são esses? O primeiro, e principal, é a falha na ação. Enquanto as desigualdades socioeconômicas determinam amplamente quais grupos de mulheres correm o maior risco quando ficam grávidas, as desigualdades de gênero ajudam a tornar aceitável desvalorizar a mortalidade e morbidade materna como sendo muito raras, muito complicadas, extremamente insistentes, imutáveis e difíceis de medir para atenção e investimento sérios. A inclusão da taxa de mortalidade materna como foco para o Objetivo de Desenvolvimento do Milênio 5 estimula um lamento retórico sobre a persistência da mortalidade materna e assegura que isso atinja as diretrizes e planos nacionais. Mas a implementação na prática exige um nível de focalização, comprometimento para uma mudança sistêmica, desenvolvimento de competências, investimentos de longo prazo e paciência, que raramente é recompensada na prática. (Lynn Freedman) Lamento de fato, e de repente parece existir um grande consenso sobre isso no momento. Mas, agora, o dinheiro necessita ser posto na mesa, e o trabalho, nas mãos de pessoas que podem e desejam fazer a gravidez, o parto e o aborto seguros acontecer, com urgente atenção para os países africanos onde a situação está piorando. Falta permanente de recursos E isso leva ao segundo problema a falta permanente de recursos suficientes para fazer o trabalho corretamente. Foi-se o tempo em que se achava que a resposta era o treinamento das parteiras tradicionais, sem qualquer outra intervenção. Todavia, ao longo dos últimos 20 anos, o serviço de maternidade dos países em desenvolvimento tem sido, provavelmente, a prioridade global com menor financiamento que o mundo já viu. Em Myanmar, um dos lugares mais pobres do mundo, um estudo piloto sobre o uso de Misoprostol profilático para prevenir hemorragia pós-parto, administrado por obstetras durante o terceiro estágio do parto, não encontrou nenhum caso de hemorragia entre mulheres em alto risco e mulheres no pós-parto escolhidas aleatoriamente (Thein Thein Htay). A praticabilidade operacional dessa simples intervenção foi mostrada como sendo muito alta. Agora, o governo necessita encontrar US$1,5 milhão anualmente para fornecer os tabletes de Misoprostol para atender toda a demanda, o que representaria um progresso importante na segurança para mulheres dando à luz. Mas onde deve ser buscado o financiamento? O World Health Report 2005 estima que aumentar o atendimento especializado ao parto para diminuir pela metade o número de mortes maternas até 2015 nos países mais pobres acarretaria um custo extra aos orçamentos desses países de US$ 0,22 a US$1,18 per capita. No entanto, o atendimento especializado ao parto é apenas uma parte do quadro. E parece barato fazê-lo, poucos dólares americanos por cabeça para assegurar o futuro das mães e bebês do mundo. Mas multiplique esse custo e todos os outros aspectos que contam para tornar a 12

13 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 gravidez segura por 10 milhões de cabeças todos os anos. De onde isso irá sair? De acordo com uma análise recente, a tendência do financiamento de doadores para os serviços de saúde materna está diminuindo e deve ser revertida de forma crucial. Em 2004, cerca de US$ milhões foram gastos na saúde materna, neonatal e infantil. Essa cifra representou somente 2% do grosso de auxílio desembolsado para os países em desenvolvimento, dos quais uma parte maior teria ido para a saúde infantil, em vez da saúde materna. 3 Isso é extremamente inadequado e acaba com qualquer possibilidade de alcance do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio 5 sobre a saúde materna. Sem as principais injeções de financiamento, talvez fosse melhor que os países progredissem sozinhos. Poderiam alguns deles ao menos gerenciar seus próprios recursos, como Brasil e Tailândia fizeram com outros problemas relacionados à saúde pública? Dessa forma, certamente os países teriam muito mais controle e talvez maior sustentabilidade a longo prazo. Todavia, isso também não é uma solução fácil. A maioria dos países com poucos recursos dedica bem menos do que 10% de seu orçamento nacional para a saúde e pode ou não ter intenção de agir. O sistema de financiamento da saúde, hoje, é uma questão controversa, e os sistemas de saúde em países privados de recursos têm sido extremamente maltratados pelos supostos especialistas globais, que os forçam a agir à maneira deles. As taxas do usuário, que financiam até 20% do atendimento à saúde em alguns países pobres em recursos, são exemplos importantes. Já é notório que o custo econômico para famílias mais pobres do desembolso para um tratamento de uma complicação obstétrica séria pode ser catastrófico. Todavia, muitos serviços de saúde em países em desenvolvimento agora dependem das taxas do usuário para funcionar, sem contar os pagamentos informais aos provedores, cujos salários, pelo menos no setor público, são extremamente baixos. Cuidado pré-natal e atendimento ao parto são bons exemplos, como na China, onde o financiamento do governo para serviços caiu drasticamente. É obvio que não é possível substituir tais taxas do dia para a noite, então em alguns países a assistência ao parto está sendo um caso especial, como um esforço para conseguir com que mais mulheres tenham o parto feito por um auxiliar qualificado e para que busquem o atendimento de emergência antes que seja tarde demais. Para as mulheres grávidas e/ou em trabalho de parto, os esquemas que estão sendo testados variam de vouchers ou de isenções individuais ou para todo o distrito a seguro com base comunitária e financiamento de empréstimos de emergência. Para os trabalhadores e postos de saúde, foram instituídos muitos incentivos para encorajá-los a fornecer um bom atendimento, estimulando as mulheres a buscá-los. Um exemplo é o esquema introduzido em Gana em 2003, isentando todas as mulheres grávidas de pagamentos de taxas de parto, em que os provedores poderiam reaver a perda da receita das taxas dos usuários de acordo com uma tarifa previamente acordada. 4 O mecanismo de isenção foi bem-aceito, mas houve problemas sérios com o desembolso e a manutenção do financiamento e com a destinação e gerenciamento das verbas. A carga horária dos funcionários aumentou, uma vez que mais mulheres estavam sendo atendidas, e a compensação para as unidades de saúde e funcionários tornou-se crucial. Dois anos depois, quando o esquema mal estava caminhando por si só, uma proposta nacional de seguro saúde, visando incluir cobertura completa ao atendimento à saúde materna, foi iniciada. Ainda não está claro como as isenções se encaixariam ou se seriam abolidos. Apesar de tal mudança na política provavelmente apresentar benefícios a longo prazo, certamente será desestabilizador para o 13

14 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 próprio sistema de saúde sofrer essas mudanças em tão curto espaço de tempo. Além disso, é uma ironia que a modalidade de financiamento do sistema de saúde que se mostrou mais barata e justa um sistema de saúde público, com acesso universal, baseado em impostos e gratuito até o atendimento raramente seja testada nos países em desenvolvimento. Graças ao domínio da economia neoliberal sobre as exigências da saúde pública, os sistemas de saúde e de financiamento, tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, estão igualmente no processo de aumento da privatização, um setor privado não regulamentado, comercialização, falha no sustento e fortalecimento dos setores públicos, além de contínuas e geralmente enormes desigualdades no acesso ao atendimento à saúde e nos níveis de saúde. Já passou o prazo de uma reconsideração das modalidades de financiamento para os sistemas de saúde, e existe a necessidade de assegurar a prioridade do atendimento pré-natal, ao parto, pós-parto e às emergências obstétricas dentro do fortalecimento do sistema de saúde. Um movimento no sentido de financiamentos por doadores para o fortalecimento dos sistemas de saúde baseados em resultados foi sugerido pela Noruega no início do ano de Certamente, com base na experiência da Aliança GAVI e do Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, financiamentos voltados para planos e programas detalhados, com a condição de renovação do financiamento atrelada aos resultados, geralmente produzem efeitos. Isso certamente deve ser melhor do que distribuir enormes quantidades de dinheiro para apoio orçamentário geral sem nenhuma condição ou sem levar em consideração evidências de melhorias, como é o caso de Uganda, que infelizmente ainda apresenta alta mortalidade materna. Com isso em mente, e porque a Parceria da Organização Mundial de Saúde pela Saúde Materna, Neonatal & Infantil não quer ser um órgão financiador, mas somente agir em defesa, parece que um Fundo Global para a Saúde Materna pode ser o caminho a seguir. Todavia, quase todas as pessoas consultadas disseram ah, não, não, não, não, não, outro Fundo Global, não!. Mas qual é a alternativa, se o objetivo é obter resultados? Essa é a discussão que há muito tempo se implora para que aconteça em níveis nacionais e internacionais e que se tornou por demais urgente, pois o financiamento real de repente apareceu no horizonte. Em 5 de setembro de 2007, foi anunciada a Parceria Internacional de Saúde para o Atendimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (International Health Partnership for Achieving the Health Millennium Development Goals) relacionados à saúde. * Como parte disso, em 26 de setembro a Noruega prometeu US$ 1 bilhão para redução de mortes maternas e infantis. Como a saúde das crianças sempre demandou muito dinheiro, essa é a notícia mais importante, em décadas, para a saúde materna. Como esse financiamento (e qualquer outro que seguir) será desembolsado e por quem, e qual será a proporção destinada à saúde materna, essa era uma questão por ser vista enquanto publicamos. Felizmente, diferentemente do financiamento destinado à Parceria pela Saúde Materna, Neonatal & Infantil até o momento, não será destinado mais aos bebês do que às mulheres que os colocam no mundo. Entretanto, é em nível nacional que a mudança será bem-sucedida ou não e onde estão situados todos os outros problemas que estão mantendo a mortalidade e a morbidade materna altas. * Os signatários incluem o Reino Unido, Noruega, Alemanha e Canadá, as agências das Nações Unidas e outras organizações internacionais, o governo de vários países em desenvolvimento e a Fundação Gates. 14

15 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 Educação e treinamento para atendimento especializado As políticas nacionais freqüentemente falham em articular uma educação abrangente e treinamento clínico para os profissionais de saúde que irão trabalhar no atendimento à maternidade, meu terceiro problema, incluindo os chamados atendentes qualificados e quadros permanentes que prestam serviços à maternidade. No México, por exemplo, um grupo de pesquisa revisou o currículo de três escolas representativas de educação e preparação clínica de enfermeiras obstétricas, parteiras profissionais e clínicos gerais. 5 Foram analisados materiais curriculares para 214 indicadores de conhecimento e habilidade incluídos no guia de treinamento sobre atendimento especializado da Confederação Internacional de Parteiras. Verificou-se que o currículo de obstetrícia cobria apenas 83% das competências, 93% do conhecimento básico e 86% das habilidades básicas, comparados com apenas 54%, 59% e 64% cobertos pela escola de enfermagem obstétrica e 43%, 60% e 36% pela escola de medicina, respectivamente. Das três escolas, o currículo para médicos em geral cobria menos habilidades e conhecimento. Todavia, no México, os clínicos gerais realizam a maioria dos partos. De outro lado, poucas parteiras profissionais são treinadas a cada ano, e as enfermeiras obstétricas, até recentemente, sequer tinham sido formalmente integradas ao sistema público de saúde para realizar partos. Esses achados sugerem a necessidade de uma revisão na educação e treinamento clínico para os provedores de atendimento ao parto em muitos outros (se não em todos) os países. Essa evidência é apenas um exemplo do apoio limitado que existe para o treinamento de parteiras e enfermeiras obstétricas. Uma capacitação abrangente precisa finalmente virar realidade por meio de treinamentos de melhor qualidade e de mais instituições de capacitação. Além disso, as avaliações dos esquemas de treinamento que foram iniciados nos últimos anos precisam ser levadas adiante e publicadas. Oferecendo assistência ao parto baseada em evidências Quais serviços estão disponíveis e acessíveis e a qualidade do atendimento desses serviços permanece sendo a maior dificuldade, e é o quarto problema na minha lista. Depois de décadas de pesquisa tem sido desenvolvida uma enorme variedade de evidências baseadas em práticas no atendimento ao parto. No entanto, ainda são freqüentes a falha em implementá-las e a persistência das práticas não baseadas em evidências, e que podem até ser perigosas. Um exemplo é encontrado em Uttar Pradesh, na Índia, onde injeções intramusculares de ocitocina eram comumente aplicadas sem monitoramento para aumentar as contrações e acelerar o parto durante partos domiciliares, principalmente por médicos locais não registrados e auxiliares de enfermagem obstétrica. Essa prática durante o parto também foi mencionada em um grande hospital público de referência na Margem Ocidental *, assim como foi identificado o uso de várias aplicações não-especificadas na zona rural de Karnataka, Índia. Outras práticas inapropriadas de atendimento à maternidade durante o parto identificadas nos artigos foram: proibição das mulheres de ter companhias femininas, restrição de mobilidade e exames vaginais freqüentes. O sulfato de magnésio não estava sendo utilizado para tratamento de pré-eclampsia e eclampsia, e hemorragia pós-parto foi uma ocorrência freqüente. Havia grave deficiência de parteiras, que tinham supervisão insuficiente e eram des- * Nota do tradutor: A Cisjordânia ou Margem Ocidental é um território reclamado pela Palestina e pela Jordânia, sob ocupação de Israel, situado na margem ocidental do rio Jordão. É limitado a leste pela Jordânia e a norte, sul e oeste por Israel. 15

16 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 providas de habilidades, levando a um atendimento inadequado. Os autores apontam com razão que o uso de práticas baseadas em evidências que promovem o parto normal é particularmente crítico em localidades onde as mulheres têm famílias grandes e onde os recursos são escassos. Fortalecimento do sistema de saúde para atendimento obstétrico de emergência O quinto problema é a fragilidade no funcionamento dos sistemas de saúde como um todo, que subestimam até mesmo os esforços sustentáveis de melhorar a saúde materna e o atendimento à saúde. Por todos os lados, a necessidade do fortalecimento do sistema de saúde está começando a ser reconhecida e proposta, apesar de existirem poucos projetos voltados para isso. No Nepal, por exemplo, são os serviços de maternidade que estão sendo reforçados, mas será que eles terão um perfil tão elevado como em outros países se e quando um grande recurso for jogado para aperfeiçoar o sistema de saúde? Ou será que o atendimento ao parto (novamente) será excluído, acompanhado do angustiado apertar de mãos? Desde 1997, o Nepal tem recebido suporte técnico baseado em evidências para reforçar o sistema de saúde distrital, visando ampliar o atendimento obstétrico de emergência. Um projeto de cinco anos cobrindo 15% do país conseguiu alcançar uma média de aumento anual de 1,3% por ano de atendimento das necessidades de emergência obstétrica, alcançando 14% nos serviços públicos de saúde em projetos distritais em Foram melhorados os equipamentos e a infra-estrutura, mas o funcionamento sustentável, a disponibilidade de médicos especializados, sangue e anestesia foram os maiores desafios. Em três distritos, 70% dos procedimentos de emergência foram gerenciados por enfermeiras que receberam treinamento adicional para tanto. Isso é uma realização impressionante para esses provedores de nível médio. Alguns artigos resumidos nas notas de pesquisa desta edição descrevem programas semelhantes que estão treinando com êxito profissionais de saúde não-médicos e obstetrizes em Moçambique, Maláui e Tanzânia para fornecer procedimentos obstétricos de emergência seguros com custo muito mais baixo, nas áreas rurais onde não existem médicos disponíveis. (Notas de pesquisa). No Nepal, a escassez de recursos e de funcionários continua a ser o maior obstáculo, especialmente nas áreas rurais. O apoio técnico objetiva construir a capacidade de instituir um pacote mínimo de serviços maternos essenciais, articulando o desenvolvimento de políticas baseadas em evidências com o fortalecimento do sistema de saúde. Tem sido apoiado o planejamento a longo prazo, trabalhando em direção ao atendimento por pessoa capacitada em todas os partos, suprimento de sangue seguro, treinamento dos profissionais, capacitação para gerenciamento, aperfeiçoamento dos sistemas de monitoramento e uso de indicadores de processo, promoção do diálogo entre as mulheres e os provedores sobre a qualidade do atendimento, aumento de equidade e acesso em nível distrital e muito mais. Acesso a serviços de aborto seguro também está crescendo a passos largos desde que o aborto foi legalizado. Fornecendo muito, e não pouco Na maioria dos lugares onde a mortalidade e a morbidade maternas são um problema, a causa é a escassa existência de tudo o que é necessário: dinheiro, treinamento, recursos humanos, estoque e equipamento, transporte, estradas transitáveis, entre outros. Todavia, na última década e mais, problema número seis, começou a surgir o problema do muito no atendimento ao parto, não apenas nos países ricos, como em outros também. Muitas episiotomias e cesáreas têm sido uma questão pes- 16

17 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 quisada mais assiduamente talvez no Brasil. 7 O uso de muitas ultra-sonografias, algumas vezes como a única forma de atendimento pré-natal fornecido e como meio de geração de renda tanto para provedores públicos quanto privados, surgiu como um problema em três países: Síria, 8 Vietnã 9 e, agora, China. Em algumas partes da China, o aumento da medicalização e intervenção técnica nos partos normais excedeu outras nações, e o parto normal vaginal está sendo redefinido como um risco a ser gerenciado através do aumento de intervenções de rotina. Esse é o oposto de um plano para o futuro, e sim de um sistema de saúde altamente dirigido ao mercado:... no contexto de uma economia da saúde neo liberal com pobre desenvolvimento de políticas governamentais reguladoras, aqueles com o poder de pagar para ter acesso a atendimento ao parto podem estar vulneráveis a uma nova diversidade de riscos à sua saúde por aqueles na posição de obter lucro. Enquanto às comunidades pobres falta acesso a serviços básicos, grupos socioeconômicos mais abastados podem correr o risco de mortalidade e morbidade materna pelo uso exagerado de intervenções desnecessárias. 10 Assim, os países devem considerar se o crescimento da proporção e dos tipos de intervenção no parto normal está causando uma reversão na qualidade do atendimento, e possivelmente na morbidade evitável, para tentar e alcançar um balanço saudável. Integrando HIV e maternidade segura A realização do objetivo da UNGASS de reduzir as infecções de HIV em 50% até 2010 necessitaria que 80% de todas as mulheres grávidas que estivessem fazendo pré-natal recebessem serviços de prevenção da transmissão vertical (PTV) do HIV. No entanto, em 2005, apenas sete dos 71 países avaliados pela UNI- CEF e OMS estavam no caminho para atingir esse objetivo. A cobertura de PTV aumentou de 7% em 2004 em 58 países para 11% em 2005 em 71 países (Chewe Luo et al). Porém, nos 31 países que dispunham de dados, apenas 28% das mulheres que receberam anti-retroviral para PTV também relataram receber tratamento anti-retroviral para sua própria saúde. Atingir o objetivo da UNGASS, problema número sete, necessitará investimentos substanciais e compromisso para o fortalecimento dos serviços de saúde materno-infantil e para que a força de trabalho em saúde e os sistemas de saúde passem de projetos pilotos para uma abordagem integrada e descentralizada. Os serviços de saúde materna enfrentam escassez de recursos humanos e financeiros que afetam sua capacidade de integrar a prevenção ao HIV. Em geral, tanto os programas de HIV e de saúde materna recebem recursos financeiros e assistência técnica direcionados, que não levam em consideração os demais programas (Nel Druce e Anne Nolan). Entretanto, em 2007, propostas de alguns países para o Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária incorporaram programas de saúde sexual e reprodutiva que também terão impacto no HIV, incluindo serviços de atenção à maternidade. Essas propostas podem servir como um modelo para outros países. Além disso, Botsuana, Quênia e Ruanda têm mostrado que pode ser feito progresso onde o compromisso nacional e o aumento dos recursos está possibilitando a abordagem do HIV no atendimento materno e neonatal. Aborto inseguro: a saga contínua O oitavo problema é o aborto inseguro. Um artigo da Lancet que será publicado em breve mostra uma estimativa de ocorrência de 42 milhões de abortos induzidos em 2003, em comparação com 46 milhões em A taxa de aborto induzido no mundo foi de 29 por 17

18 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3): mulheres com idades entre 15 e 44 anos em 2003, menor do que em 1995, com 35 por mulheres. Em 2003, apenas 53% de todos os abortos induzidos eram legais, incluindo a maioria dos abortos em países em desenvolvimento. Quase todos os abortos na África e na América Latina ainda eram inseguros, assim como dois terços dos abortos na Ásia (com exceção da Ásia Oriental) e até mesmo 10% dos realizados na Europa. Cerca de uma a cada cinco gravidezes no mundo terminam em aborto. 11 A mortalidade proveniente de abortos inseguros parece estar diminuindo paulatinamente, mas onde o aborto continua restrito estima-se que cinco milhões de mulheres ao ano são admitidas em hospitais para tratamento de complicações decorrentes de abortos inseguros. Em comparação, nos países desenvolvidos raras são as complicações e hospitalizações por procedimentos de aborto 12. A Nicarágua recentemente votou para que o aborto permanecesse inteiramente ilegal e que tanto as mulheres realizando abortos quanto os provedores fossem penalizados com sentenças de prisão. Profissionais médicos considerados culpados por realizar abortos terão o seu direito de clinicar suspenso por 2 a 5 anos. Podemos esperar que as mortes por abortos inseguros aumentem na Nicarágua e que provedores sejam ameaçados por ajudar as mulheres com complicações. 13 Esse é um estado de coisas apavorante e retrógrado. No Chile, o aborto também não é legalizado, mesmo se for para salvar a vida da mulher ou pela sua saúde, situação que cria sérios dilemas e vulnerabilidades tanto para as mulheres como para os médicos (Bonnie Shepard e Lidia Casas Becerra). Todavia, a incidência de abortos provavelmente diminuiu desde 1990, assim como a fertilidade, como resultado do aumento do uso de contraceptivos. Mortes e taxas de complicação também decaíram, apesar de os hospitais chilenos ainda utilizarem dilatação e curetagem (D&C) para tratar abortos incompletos. Nas notas de pesquisa desta edição, um artigo do Uruguai, resumido, mostra que complicações do aborto estavam causando 29% de todas as mortes maternas, em comparação com a taxa mundial de 13%. Em um hospital público em Montevidéu, o aborto inseguro estava causando 48% de toda a mortalidade materna, o que levou um grupo de ginecologistas-obstetras locais a desenvolver um programa em 2004, depois oficialmente apoiado pelo Ministério da Saúde, chamado Iniciativa da Saúde Pública contra o Aborto Inseguro. O hospital oferece uma consulta a qualquer mulher que apresente uma gravidez não-desejada ou auto-identificada como em risco de um aborto inseguro. As mulheres podem confirmar o número de semanas de gravidez pelo ultra-som e serem avaliadas em relação a qualquer fundamento legal para a interrupção. No caso das gravidezes que não atendam aos critérios legais para o aborto, as mulheres recebem informações precisas sobre os riscos relativos de uma variedade de métodos de aborto. A informação inclui as doses corretas de Misoprostol. As mulheres são encorajadas a comparecer novamente, seja após o aborto, seja para o cuidado pré-natal. No caso de aborto incompleto, elas podem ter uma aspiração uterina (inicialmente relatada em 30% dos casos em que o Misoprostol foi utilizado, mas diminuindo para 18% conforme o programa continuava) e a provisão de um método contraceptivo eficaz. Não houve mortes maternas ou complicações severas relatadas no hospital desde o início do programa. 14 Pesquisa, monitoramento e análise Alguns artigos desta edição são dedicados à pesquisa, monitoramento e análise, e todos fornecem excelentes exemplos de por que os paí- 18

19 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 ses precisam de bons dados e como utilizá-los para melhorar os serviços, mesmo com recursos limitados. Um artigo do Brasil analisa as mudanças nos níveis e padrões da mortalidade materna em Pernambuco, comparando dados de 1994 e 2003 (Sandra Valongueiro Alves), que mostram como tudo melhorou. A mortalidade materna do estado diminuiu em 30% em um período de dez anos, mas o nível de erro de classificação das mortes maternas ainda foi ainda um problema, e a condição ilegal do aborto manteve-se como um importante fator nas mortes relacionadas a aborto. Um segundo artigo do Brasil resume vários estudos de near-misses ou morbidade materna severa e o que esses estudos podem ensinar. A versatilidade do conceito, aliada à maior freqüência de casos e à possibilidade de entrevistar diretamente as sobreviventes de complicações graves, permite que sejam implementadas ações locais dentro de uma perspectiva global para aprimorar a saúde materna. Recomendações para mudar a prática seria a implementação de estratégias multifacetadas baseadas em auditoria e feedback. (Jose Guilherme Cecatti et al) O sistema de monitoramento da maternidade em Botsuana, desenvolvido em 1998, está utilizando análises de mortes e morbidade materna para propor melhorias no âmbito da oferta de serviços 15. O Comitê Nacional de Auditoria de Mortalidade Materna realizou a análise dos dados perinatais coletados em revisões e pesquisas, utilizando indicadores de processo. Em 2001, 70% das mulheres grávidas em Botsuana realizaram o pré-natal, mas o acesso a atendimento obstétrico de emergência foi irregular. Em 2006, as 28 unidades de saúde com serviços de maternidade que foram pesquisados ofereciam atendimento ao parto durante 24 horas, mas o laboratório, o centro cirúrgico e o fornecimento de sangue eram mais limitados, e apenas 50% dos médicos e 67% das obstetras tinham habilidades para salvar vidas. Os antibióticos estavam amplamente disponíveis, mas havia escassez de sulfato de magnésio, diazepam, ocitocina e kits de aspiração manual. Reduzir as mortes maternas é uma intervenção social, não apenas uma intervenção técnica Programas com o objetivo de melhorar a saúde materna não são apenas intervenções técnicas, mas tambémintervenções sociais que necessitam ser avaliadas como tal, utilizando metodologias que têm sido desenvolvidas para a avaliação de intervenções sociais complexas cujo objetivo é trazer a mudança. Os componentes de programas efetivos têm sido definidos globalmente. Todavia, para fazer o que funciona acontecer, o contexto importa. (Loveday Penn-Kekana et al) Esse parágrafo vale a pena ser lido e relido, como um mantra, até que o seu significado seja compreendido. Talvez esse mantra traga consigo a lição mais importante que esta edição tem a oferecer, com base em estudos em diversos países como África do Sul, Bangladesh, Rússia e Uganda. Aqui está a lição subseqüente, derivada de outro estudo na África do Sul 16 Para construir uma organização onde se aprenda, uma nova cultura de monitoramento e avaliação, incluindo auto-avaliação rotineira, é necessária como uma habilidade essencial para todos os profissionais, e os dados deveriam ser utilizados no momento de coleta. Mudar as linhas de subordinação entre os gerentes do programa e do distrito pode melhorar a coordenação entre diferentes autoridades, e há uma necessidade de aprimorar a forma como os funcionários são avaliados, analisados, promovidos e recompensados. Os órgãos profissionais que fiscalizam o currículo do treinamento, as instituições que oferecem trei- 19

20 M. Berer / Questões de Saúde Reprodutiva 2008;3(3):10-21 namento e as instituições que fornecem financiamento para treinamento e desenvolvimento necessitam enfrentar o desafio do desenvolvimento dos sistemas de saúde e evitar a promoção de apenas intervenções específicas a programas. Ao mesmo tempo, o papel da família e da comunidade é um aspecto social da saúde e das mortes maternas que pode ter sido deixado de fora da equação. O Programa Nepalense para Maternidade Segura (Nepal Safer Motherhood Programme) implementou um projeto de informação comunitário que merece ser seguido. Até e a menos que seja aceito na comunidade, entre quem isso interessa, ter bom atendimento pré-natal, parir com segurança em um serviço de saúde, procurar por socorro imediatamente quando uma complicação acontece e ter meios de chegar até o socorro, será uma mudança lenta, na melhor das hipóteses, e as mulheres mais vulneráveis continuarão a morrer. O ponto principal: valorizar as mulheres Apesar disso, o ponto principal é que a redução da mortalidade materna diz respeito à valorização das mulheres. Talvez o comentário mais comovente seja o de uma mãe palestina de 17 anos de idade 17 que, quando perguntada como foi tratada enquanto estava dando à luz, disse: Graças a Deus eles não gritaram comigo, como se de alguma maneira isso relevasse todo o restante. A situação das 536 mil mulheres morrendo em 2005 sozinhas, necessitadas, geralmente agonizando, persiste. As mulheres que morrem estão no auge de suas vidas: são cruciais para a sociedade e para a economia; carregam a próxima geração; constituem mais da metade da força de trabalho. Mas isso não é um problema apenas do seu país. Os persistentes altos níveis de mortalidade de mães e bebês é uma falha coletiva global. (Wendy J Graham et al) A necessidade de lideranças De acordo com um estudo histórico de efetividade da Iniciativa para a Maternidade Segura desde seu começo, os pesquisadores Jeremy Shiffman e Stephanie Smith concluíram que os defensores precisarão abordar quatro desafios políticos: superar desentendimentos entre si para apresentar uma voz crível para líderes políticos nacionais e internacionais; construir instituições efetivas para guiar e sustentar a iniciativa; encontrar um posicionamento público da questão que convença os líderes políticos de que merece prioridade; desenvolver vínculos fortes com iniciativas em países com alta mortalidade materna. 18 Bibliografia 1. Mbonye AK, Mutabazi MG, Asimwe JB. Declining maternal mortality ratio in Uganda: priority interventions to achieve the Millennium Development Goal. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007;98: George A. Persistence of High Maternal Mortality in Koppal district, Karnataka, India: Observed Service Delivery Constraints. Reproductive Health Matters 2007;15(30): Powell-Jackson T, Borghi J, Mueller DH, et al. Countdown to 2015: tracking donor assistance to maternal, newborn and child health. Lancet 2006;368: Witter S, Arhinful K D, Kusi A, et al. The experience of Ghana in implementing a user fee exemption policy to provide free delivery care. Reproductive Health Matters 2007;15(30): Cragin L, De Maria LM, Campero L, et al. Educating skilled births attendants in México: Do the curricula meet international confedertion of midwifes standards? Reproductive Health Matters 2007;15(30): Rath A D, Basnett I, Cole M, 20

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