UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA JUREMA SALLES FONSECA OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro RIO DE JANEIRO 2011

2 Jurema Salles Fonseca OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Profª Drª Ligia Bahia Co-orientador: Profª Drª Leyla Gomes Sancho Rio de Janeiro 2011

3 ii F676o Fonseca, Jurema Salles. Oferta de serviços dos planos de saúde de menor preço: uma análise da rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro / Jurema Salles Fonseca. Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, f.; 30cm. Orientador: Ligia Bahia. Co-orientadaor: Leyla Gomes Sancho Dissertação (mestrado): UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Inclui bibliografia. 1. Planos de pré-pagamento em saúde. 2. Saúde suplementar. 3. Sistemas de saúde Brasil. 4. Anos de vida ajustados por qualidade de vida. I. Bahia, Ligia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD

4 iii Jurema Salles Fonseca OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva Aprovada em Ligia Bahia Prof. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro Maria Lúcia Teixeira Werneck Vianna Prof. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro Mário Scheffer Prof. Dr. Universidade Federal de São Paulo

5 iv Dedico este trabalho às muitas pessoas importantes de minha vida.

6 v AGRADECIMENTOS Faço de pronto um parêntese para registrar que facilmente eu tornaria essa parte a principal. Muitos não serão nominados, ainda assim, TODOS estão aqui homenageados. À força maior e a todos que a compõe. À minha mãe (in memorian), minha eterna e mais ampla LIÇÃO. À minha irmã Janaína, companheira de toda vida. Indispensável, imprescindível, insubstituível... Ao meu inseparável, apaixonante e companheiro cachorrinho Tom. Que suportou atrasos no banho, dias sem passeio, horas a fios sem brincadeiras... tudo, porque sua mãe escrevia. Ao meu pai, de cuja a presença é necessária, preenche, dá segurança e faz falta. À minha família (materna e paterna) como um todo. A vocês que foram meus pais, meu abrigo, minha alegria, que tanto comigo compartilharam... Me permitam nomear dois representantes: minha incansável tia Má e o pai de todos avô Vivaldo. À você Bia, mais que amiga, indescritível, essencial, a família que pude escolher, a família que me escolheu, que esteve em muitos momentos alegres, fundamentais nos momentos difíceis... Aos meus amigos, meus alicerces. Daqui sai um pergaminho. De longas datas, de cada caminho que percorri... A vocês que me fizeram acreditar que minha TV era em cores quando só existiam programas em preto e branco; a vocês que sempre me deram força para seguir em frente; a vocês que compreenderam minha ausência... A vocês Ana, Théia e Silvinha. À minha Orientadora, Ligia. Aqui outro parêntese. O meu especial obrigado. Por essa imensa oportunidade, por ter tido o desprendimento de abrir as portas para alguém que nada sabia, por todo apoio, pela humildade em compartilhar seus conhecimentos, por seu entusiasmo contagiante... À querida Rosy, amiga, consultora, conselheira, braço direito e esquerdo, assessora (de que? R.: outra lista), indispensável nessa jornada. À minha inigualável turma de mestrado. A você Flávia, que passou como um cometa e deixou sua marca; a você Natasha, que sem falar ouvimos seu recado; a você Sérgio, que compartilhou sua determinação conosco; a você Lu Spessoto, que demorou, mas se entregou e se integrou; e a vocês Carol, Jaque e Lu Castaneda - por quem meu querer foi gratuito. Carol, por sua simplicidade, tranqüilidade, inteligência. Jaque por estarmos em momentos parecidos, falando línguas parecidas, por sua alegria, perseverança, otimismo. Lu, por sua sabedoria, irreverência e poder de superação. Aos meus professores. Cleide Formiga, responsável por eu ter conhecido a Ligia; Antonio Carlos, por seguir me ensinando até hoje; Elaine Brandão, por suas pontuações em sala; Diana Maul, por sua lucidez nos assuntos ministrados; Maria Lucia, por sua simplicidade diante de tanto saber. E, em especial, o meu obrigado aos professores da minha linha de pesquisa, àqueles que atuaram diretamente em minha construção, àqueles com quem eu tanto aprendi, recebi incentivo, apoio... Lourdinha, Pauline, Ronnir e Zeca. À equipe de apoio do IESC: Carla, Diego e Ivisson (secretaria); Diego e Geraldo (informática); Priscila (biblioteca) E a todos que de alguma forma contribuíram para essa etapa de minha formação.

7 vi RESUMO Este trabalho enfoca a emergência de uma segmentação do mercado de planos privados de saúde no Brasil: a comercialização de produtos com preços abaixo do valor médio vigente nas últimas décadas do século passado e no inicio do atual. Considerando que a redução relativa dos preços associa-se com a conformação de demandas oriundas de segmentos populacionais cujo poder de vocalização é matizado pelo ingresso a um status de cobertura assistencial diferenciado, mas de menor quilate, diversas empresas de planos de saúde passaram a comercializar produtos que facultam acesso e utilização de serviços mediante a oferta nominal de uma reduzida relação de profissionais e estabelecimentos credenciados ou próprios. Nesse novo nicho de mercado preponderam empresas de pequeno porte, consequentemente, com escala inadequada para gerir riscos de maior magnitude incluindo aqueles apontados pelos estudos de carga de doença, voltados a sinalizar as perspectivas de organização de sistemas custo-efetivos. As conseqüências de tais limitações constituem mais um vetor de ineficiência no sistema de saúde brasileiro ao desorganizarem os fluxos de entrada nos serviços de Sistema Único de Saúde, em função das pressões para o atendimento de casos de negação de cobertura dos planos de menor preço. A análise do tema divide-se em duas vertentes, ambas distintamente transformadas em artigos. O primeiro estudo contempla as particularidades destas empresas: os bairros onde atuam, as formas de divulgação de seus planos, as características de sua cobertura e suas adequações à legislação. Enquanto o segundo examina a compatibilidade das redes credenciadas com as necessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada no Brasil. Palavras-chaves: Planos de pré-pagamento em saúde. Saúde suplementar. Sistemas de saúde Brasil. Anos de Vida Ajustados por Qualidade de Vida.

8 vii ABSTRACT This work focuses on the emergence of a market segmentation private health plans in Brazil: the marketing of products priced below the average prevailing in the last decades of last century and the beginning of the current. Whereas reducing relative price is associated with the conformation of claims arising from population groups where power of vocalizations is tinted by the entrance to a different health care coverage status, but of lesser caliber, several health insurance companies began marketing products that provide access to and use of services by offering a reduced nominal relationships between professionals and merchants, or own. In this new market niche small businesses predominate, consequently, inadequate to manage the scale of magnitude greater risks including those appointed by the burden of disease studies, aimed to signal the prospects of organizing systems cost-effective. The consequences of these limitations are more a vector of inefficiency in the Brazilian health system to disrupt the inflows in the services of the Unified Health System, depending on the pressure to attend to cases of denial of coverage for lower-price plans. The analysis of the subject is divided into two parts, both distinctly turned into articles. The first study focuses on the particularities of these companies: the neighborhoods where they operate, the forms of disclosure of their plans, the characteristics of their coverage and their adjustments to the legislation. While the second examines the compatibility of networks with accredited health needs parameterized by the burden of disease observed in Brazil. Key words: Prepaid Health Plans Supplemental Health, Health System - Brazil, Quality-Adjusted Life Years.

9 viii LISTA DE TABELAS E QUADROS Quadro 1 Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão. 27 Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas. 29 Quadro 3 - Empresas Contratadas. 30 Quadro 4 Panorama atual das empresas contratadas. 32 Quadro 5 Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da adequação da cobertura assistencial. 49 Quadro 5a Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da adequação da cobertura assistencial. 52 Quadro 6 Proporção de leitos hospitalares. 55

10 ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AMA American Medical Association AMB Associação Médica Brasileira ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar CID-10 - Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima revisão CLT Consolidação das Leis do Trabalho CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde CNPQ - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico DALY Disability Adjusted Life Year (Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade) Diops - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde ENSP Escola Nacional de Saúde HIV - Human immunodeficiency virus (Vírus da Imunodeficiência Humana) Idec Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IDSS Índice de desenvolvimento de Saúde Suplementar LEPS Laboratório de Economia Política da Saúde LILACS Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências de Saúde MEDLINE Literatura Internacional em Ciências da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios RH Recursos Humanos RN Resolução Normativa Scielo Saúde pública- Biblioteca On Line de revistas Científicas em Saúde Pública Siops - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCAC Termo de compromisso de Ajuste de conduta UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro USP Universidade de São Paulo UTI Unidade de Tratamento Intensivo YLD Year Life Lost (Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura) YLL Year Life lost (Anos de Vida Vividos com Incapacidade)

11 x SUMÁRIO AGRADECIMENTOS v RESUMO vi ABSTRACT vii LISTA DE TABELAS E QUADROS viii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ix 1 Introdução Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planos privados de saúde e suas atuais características Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação das operadoras de planos de saúde Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam o sistema de saúde brasileiro 16 2 Justificativa 17 3 Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específico Procedimentos Metodológicos Considerações Éticas 18 5 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e a Comercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D 20 6 Artigo II - Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos de Saúde: Uma Análise de Casos Selecionados 40 7 Discussão 60 8 Considerações Finais 60 9 Referências Bibliográficas 61 ANEXO 1 Levantamento de empresas 65

12 11 1 Introdução As relações entre o público e o privado, no Sistema de Saúde Brasileiro, vêm ocupando espaço significativo na agenda de debates governamental, entidades de defesa do consumidor e associações de profissionais de saúde. Diversos estudos apontam o uso de serviços públicos por clientes de planos de saúde e suas implicações como um dos principais problemas. E ponderam que as limitações de cobertura regidas por contratos são as responsáveis pelas tensões geradas pela procura de serviços e negação ou postergação de acesso aos serviços de saúde (OCKÉ-REIS, 2006). A expansão do mercado de planos e seguros de saúde tende a agravar esses conflitos uma vez que a partir de meados de 2010 diversas empresas lançaram novos planos visando atender clientes recém ingressados nos segmentos de média renda. A variação de preço é um dos meios de se manter na disputa de mercado e, na saúde suplementar, o preço determina a abrangência de cobertura: número de hospitais, clínicas, laboratório e médicos credenciados, bem como o padrão de qualidade. Ainda que a fixação do preço mínimo de um plano receba o aval da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ocasião do seu registro, as possibilidades de negação de direitos assistenciais bem como das dificuldades dos clientes de atuarem no controle da qualidade dos serviços prestados conforma contratos que fragilizam os consumidores. É a rede própria ou credenciada bem como a existência de barreiras de acesso que definem o tipo de plano (NITÃO, 2004). Assim, as empresas de planos de saúde de pequeno porte e/ou aquelas que comercializam planos de menor preço constituem-se como vetores de expansão do mercado. Todavia, não possuem escala para gerir riscos de maior magnitude incluindo aqueles apontados pelos estudos de carga de doença voltados a sinalizar as perspectivas de organização de sistemas custo-efetivos. Esses planos de saúde que negam ou postergam o acesso e a utilização de serviços de saúde para seus clientes comprometendo a qualidade assistencial e estimulando processos judiciais introduzem um elemento de ineficiência no sistema de saúde brasileiro. O mercado da saúde suplementar foi artificialmente expandido e ainda engloba dezenas de empresas sem as mínimas condições de oferecer sequer as coberturas asseguradas pela legislação. É possível supor que uma grande fatia deste mercado sobreviva a custa de restrições praticadas e conseqüente subsídio do Sistema Único de Saúde, que arca com as despesas dos atendimentos negados pelos planos de saúde (SCHEFFER, 2006) Ainda que se tenha padronizado e ampliado, via Lei9656/98, o rol de procedimentos a serem observados por planos e seguros de saúde, o cenário atual do mercado, possui limitações, seja pela própria existência de contratos, seja por restrições inerentes ao corpo normativo que o regulamenta, favorecendo, então, a judicialização, sobretudo, por conta das negações de coberturas. Essas evidências de reconfiguração do mercado privado de saúde, via emergência de empresas de planos de saúde com política de preços menores do que o médio antes praticados,

13 12 estimularam a análise das coberturas de planos de saúde de empresas selecionadas voltados aos denominados segmentos C e D. Pressupondo que o surgimento de novas empresas especializadas na comercialização de planos de saúde conecta-se com a venda de planos de menor preço visando segmentos denominados C e D com restrição da oferta de serviços e procedimentos (GERSCHMAN et al, 2007) de pequeno porte (carteira com menos de clientes) e limitadas a bairros da periferia. Adotou-se o Critério Brasil como referência de classificação econômica e, especificamente a categoria C2 (ABEP, 2010), constituindo a demanda para os referidos planos. Para tanto, foi realizado um levantamento no Rio de Janeiro da comercialização desses planos bem como uma investigação nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo das coberturas contratuais previstas por planos selecionados. Assim, buscou-se evidências do desempenho da assistência à saúde e do equilíbrio financeiro destas instituições, inclusive das classificadas como grande porte (superior a 100 mil clientes) e médio (de 20 mil a 100 mil clientes), ao longo dos anos de 2009 e 2010, utilizando-se a análise da qualidade das operadoras já comprovadamente sensível para tal diagnóstico (SOARES, 2006), realizada pela ANS, expressa pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) de cada operadora, bem como o índice de reclamação, a situação de cadastro e temas recorrentes nos processos de fiscalização. Segundo Brasil (2009) o valor médio dos planos comercializados em 2008 foi R$ 109,00. No Rio de Janeiro, os planos de menor preço foram detectados inicialmente a partir de panfletos, outdoors, lista telefônica e sitos da internet. Posteriormente, realizaram-se visitas a diversos corretores para verificação de preços, coberturas anunciadas e percepção dos corretores sobre eventuais divergências entre as garantias divulgadas e as efetivas. A pesquisa realizada em São Paulo e no Rio de Janeiro com empresas e planos de saúde selecionados permitiu o acesso aos contratos dos planos já que várias restrições ao acesso e utilização de serviços não são explicitadas durante a etapa de comercialização. O conjunto das empresas de ambos os estudos localizadas na cidade do Rio de Janeiro serviu de base para o presente estudo que utiliza dois marcadores de abrangência: índice de desenvolvimento da saúde suplementar (IDSS) e processos judiciais para inferir relações entre coberturas e suas possíveis conseqüências para a garantia da assistência. 1.1 Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planos privados de saúde e suas atuais características. O Sistema de Saúde Brasileiro é universal, todo e qualquer cidadão possui direito de acesso aos serviços de saúde providos e financiados pelo Estado. Pari passu ao sistema público a vinculação a planos privados de saúde é efetivada mediante a aquisição de contratos individuais ou familiares ou por oferta de terceiros (seu empregador, por exemplo) adquirir um plano privado de saúde, caracterizando o sistema de saúde como híbrido. (ANDRADE, 2004). Faveret e Oliveira (1990) detectaram essa contradição ponderando que as lacunas na universalização do sistema público de saúde distanciaram a classe média devido a filas, queda na qualidade dos serviços, etc. Seguindo o mesmo raciocínio Castro e Montone (2004) afirmam que, paradoxalmente, a garantia da assistência a saúde gratuita e de seu acesso indiscriminado serviu de pano de fundo para a expansão do mercado de planos

14 13 privados. Entretanto, no entendimento de Bahia (1999) citada por Costa e Castro (2004), (...)a classe média transitou para o subsistema privado por meio dos esquemas de financiamentos dos planos e seguros de saúde, com forte apoio dos empregadores públicos e privados(...). E, independentemente, da justificativa da ineficiência dos serviços públicos, o momento era propício para a expansão dos planos de saúde, uma vez que as indústrias passaram a tê-los como aliados. (...) no aumento da produtividade por meio da manutenção e recuperação da força de trabalho e em tempos de plena vigência da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), tecnificação do ato médico e elevação dos custos assistenciais (...). (BAHIA, 2005) Ainda que apresente dificuldades para absorver as demandas, como as constantemente exploradas pela mídia: filas imensas, emergências lotadas, serviços fechados, entre outros; é o SUS que permanece atendendo a maioria da população mais de 140 milhões de pessoas não possuem alternativa assistencial. É também o SUS que garante a assistência integral nos casos de procedimentos como para os portadores de HIV, renais crônicos e pacientes com câncer. Realiza a maioria das cirurgias cardíacas e das internações psiquiátricas, os atendimentos aos politraumatizados decorrentes de acidentes em vias públicas, ou seja, é o sistema público de saúde quem absorve os procedimentos mais caros (SALAZAR e SCHEFFER, 2007). O presente trabalho não tem como objetivo avaliar o SUS e/ou o sistema público de saúde. No entanto, o SUS constitui o pano de fundo do estudo, uma vez que suas alegadas insuficiências servem como justificativa para o apoio de políticas públicas a um sub-sistema de saúde privado, que também posterga ou nega coberturas. Embora, essas últimas sejam menos problematizadas em pesquisas acadêmicas e ainda pouco divulgadas pela mídia. Iniciativas, na década de 1960, de empresas do setor industrial introduziram as atividades de saúde suplementar no Brasil. Primeiro via caixas de assistências a entidades patronais ou planos administrados por departamentos de Recursos Humanos (RH) e depois via convênios-empresa, num molde muito próximo aos vistos hoje (PEREIRA FILHO, 2004). A história dos planos de saúde não se confunde com o nascimento da assistência médica privada. Esta última é bem anterior e sempre esteve presente no sistema de saúde brasileiro: vide as Santas Casas de Misericórdia em funcionamento desde o século XVI (SALM, 2005). A reprodução dos planos de saúde se deu por empreendedorismo dos médicos, que se associaram visando a comercialização de seus serviços. Além da iniciativa privada (...) ter surgido à margem de qualquer intenção do planejamento governamental, surgiu em um período glorioso tudo o que era ofertado encontrava compradores e esse produto, em específico, era sinônimo de identidade de profissional especializado, integrante de uma categoria específica (...) (SALM, 2005). De acordo com Derengowski, (2004) e Salm, (2005), nos anos 70, as cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo expandiram-se graças aos incentivos da Previdência Social, especialmente através de convênios-empresas, por apoiarem o desdobramento natural dos serviços próprios de saúde das empresas uma terceirização como

15 14 diríamos hoje. Martins (2005) realizou uma síntese das idéias apresentadas, entre outros, por Cordeiro 1984, a respeito da relação da Previdência Social com a medicina privada ao acentuar que a legislação previdenciária estimulou objetivamente, mediante subsídios para investimentos na rede assistencial privado e financiamento para a vinculação a planos privados o crescimento das empresas de planos de saúde. A AMB (Associação Médica Brasileira), empenhada em manter a tradição da natureza liberal da profissão médica, opôs-se ao empresariamento que introduziu um terceiro-pagador privado no sistema de saúde. O convênio-empresa foi estigmatizado como uma forma de mercantilização da saúde. Tanto a AMB quanto a AMA (American Medical Association) identificavam algo mais danoso ainda: o tráfico da força de trabalho médica. Entretanto, as empresas de planos de saúde, especialmente na forma de convênioempresa justificaram-se como redutoras de custo da mão-de-obra, ao diminuir o tempo de não-trabalho devido à doença (SALM, 2005). No contexto dos anos 60, um dos argumentos para expansão da assistência médica privada no Brasil foi o combate à universalização do direito à saúde na Inglaterra. Bahia (2005) relata que, temendo que esse fato pudesse alterar os rumos das políticas de saúde entre nós, empresários influentes defenderam seu mercado difundindo a idéia de que a socialização total da assistência à saúde tratava-se de uma solução equivocada. Contra as pressões da Associação Médica Brasileira, o mercado de planos de saúde se consolidou. No final dos anos 70 do século passado as Unimed s (cooperativas de trabalho médico) já constituíam a principal forma de intermediação dos planos de pré-pagamento no país. Logo depois, as oportunidades de altas taxas de retorno no contexto das altas taxas de inflação da década de 80 e abertura do mercado securitário ao capital estrangeiro atraíram as seguradoras privadas à atuação na saúde. Mais tarde, a entrada do segmento financeiro, carregando consigo a comercialização de planos individuais com padrões de cobertura diferenciados introduziu mudanças significativas no mercado de planos de saúde. Os padrões de competição entre as empresas alteraram-se em função da necessidade da oferta de planos com diferentes patamares de cobertura. Cada empresa passou a dispor um cardápio de produtos voltados ao atendimento de segmentos diferenciados por status sócio-ocupacional (executivo, para os dirigentes de empresas; especial, para os empregados especializados; básico, para os trabalhadores não especializados). Atualmente, essa pretérita estratificação parece insuficiente para absorver as demandas dos segmentos populacionais C e D. Assim, os planos de menor preço constituíram-se como um vetor de reorganização de um mercado em expansão. 1.2 Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor. Por, pelo menos, trinta anos, as empresas de planos privados de saúde, exceto as seguradoras, auto-regularam suas atividades. Não havia uma legislação para proteção dos clientes em relação aos contratos firmados. No final dos 80, os questionamentos sobre negações de cobertura e reajustes de preço tornaram o setor palco de tensões entre empresários, médicos e consumidores.

16 15 Antes da regulamentação as operadoras tinham livre atuação: sua legislação era do tipo societário, arbitrava sobre a definição de sua cobertura assistencial, operava com seleção de risco, praticava rompimento unilateral do contrato com os usuários de planos individuais, determinava, sem qualquer sujeição, suas carências e reajustes (MONTONE, 2004). A regulamentação do setor começa a tomar forma e a se tornar inadiável a partir dos direitos assegurados na Constituição de E em 1997 o Congresso, através da Câmara dos Deputados, aprovou a primeira versão de lei de regulamentação dos planos de saúde. A Lei 9656/98 e a crescente necessidade de regulamentação fundamentaram a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mais do que regular e fiscalizar uma atividade, intencionou-se a garantir a atenção integral à saúde, tanto do ponto de vista do beneficiário quanto da coletividade (MONTONE, 2004). Com a ANS, passou a se exigir das empresas: a cobertura para todas as doenças e agravos relacionadas no Código Internacional de Doenças (CID), que é objetivada por um rol de procedimentos obrigatórios, atualizados anualmente desde 2004; demonstração de capacidade econômico-financeira das empresas para garantir a assistência de seus clientes; a oferta do plano-referência, que garante cobertura para assistência ambulatorial, hospitalar e parto. A implantação da ANS teve de superar a ausência de informações estruturadas sobre o setor. A fiscalização é sua ação central e pode ocorrer tanto em decorrência de denúncias apuradas quanto por diligências nas operadoras. As penalidades vão de multa até a liquidação extrajudicial da operadora. A ANS utiliza a fiscalização, entre outras funções, como recurso de incentivo ao ajuste das operadoras com evidências de problemas. Assim dispõe de instrumentos Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC), Plano de Recuperação e Direção Fiscal, que simultaneamente sinaliza às operadoras sua situação e confere à ANS a possibilidade de monitoramento do aspecto assistencial, econômico-financeiro e cadastral das empresas. (MONTONE, 2004) As críticas à legislação concentram-se em torno da separação entre a regulação do subsistema privado e público. Temas como o uso comum da rede de serviços, dupla militância dos profissionais, preços de procedimentos e a participação popular e o controle social considerados como elementos indispensáveis à regulação e tomada de decisões no campo da saúde constituem lacunas na regulamentação. Como afirmam (COSTA E CASTRO, 2004) A regulação do setor de saúde suplementar produziu parte considerável dos efeitos desejados (...), porém, ainda há desafios Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação das operadoras de planos de saúde. Em 2004 a ANS lançou o Programa de Qualificação cujos objetivos visavam: (...) abrir possibilidades para que essas instituições acresçam qualidade a suas atividades, de maneira a se responsabilizarem pela oferta de serviços de saúde, que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos por planos privados de saúde (BRASIL, 2009).

17 16 A avaliação se dá via cinco dimensões a saber: assistencial, econômica, estrutura e operação e a satisfação dos beneficiários. Tais dimensões interferem de forma diferenciada na nota final, visto que lhes são atribuídos pesos diferentes. A dimensão assistencial é, sozinha, a responsável por 50% do desempenho da empresa (SANTOS, MALTA e MERHY, 2008). Para estabelecer parâmetros de avaliação de qualidade foram aprovados 31 indicadores no ano de 2008 e 30 no ano de 2009, ampliando e tornando mais sensível tal avaliação quando comparada a sua primeira fase, em 2003/2004. (BRASIL, 2010) Tais indicadores originam um somatório que permite o ranqueamento das empresas e, portanto, a definição de limites (máximo e mínimo). Esses índices não foram idealizdos para punir aquelas que não alcançaram patamares medianos de performance. No entanto, podem sinalizar, quando muito inferiores aos das empresas líderes do setor, problemas graves, levando à intervenção da ANS. O resultado do IDSS é divulgado utilizando cinco faixas: 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. O percentual de distribuição de empresas por faixa, no ano de 2009, foi respectivamente 21,6%, 18,0%, 35,2%, 22,9% e 2,3%. (BRASIL, 2010) Para fins do presente trabalho o IDSS é tomado como um referencial para verificar o conhecimento da ANS sobre o desempenho de empresas que comercializam planos de menor preço, bem como para questionar os parâmetros de registro (barreiras à entrada) de organizações que não apresentem condições de propiciar as coberturas previstas pela legislação. 1.3 Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam o sistema de saúde brasileiro. A elaboração de um rol de procedimentos mínimos obrigatório foi uma das marcas do o esforço da ANS para dirimir os conflitos entre as necessidades de saúde e interesses mercadológicos. No entanto, a negação de cobertura ou a inexistência de serviços essenciais à manutenção da vida no escopo da assistência de empresas privadas de saúde, denuncia o predomínio da visão comercial, em razão das mesmas concentrarem-se nas barreiras de acesso aos serviços de alto custo e complexidade. (SCHEFFER, 2006). Essas práticas vêm sendo rechaçadas, inclusive por críticos aos sistemas universais de saúde. Conforme Medici (2001), (...) as necessidades de saúde devem considerar as doenças e as condições de saúde para os quais existam intervenções prevenção ou tratamento (...). Mas, a definição de necessidades de saúde é extremamente complexa e varia segundo características da oferta de serviços, padrões de intervenção dos profissionais de saúde e perfil demográfico e epidemiológico das populações. Uma aproximação das necessidades de saúde, que, para Chorny (2008), é,na verdade, uma programação em saúde, pode ser obtida pelos estudos de carga de doenças (que visam medir o impacto da perda de anos de vida e incapacidades evitáveis com o intuito de fornecer subsídios para a definição de prioridades nos sistemas de saúde) (WHO, 2009) Assim, a demanda gerada pelas doenças mais relevantes no Brasil, segundo medidas de estudos de carga de doença, facultam associar mudanças epidemiológicas com variáveis econômicas, indicadores clínico-epidemiológicos, entre

18 17 outros. (GADELHA et al, 2002). E pelo fato desses estudos irem além dos indicadores de mortalidade, contemplando as morbidades decorrentes das doenças físicas e psicológicas, mapeando as incapacidades e suas limitações, permitem pressupor e/ou avaliar a oferta de serviços. (SCHRAMM et al, 1998) Falar de necessidade de saúde hoje, no Brasil, é atentar para a coexistência de doenças própria de sociedades primitivas e das conseqüências de novos hábitos de vida pósindustrialização. É atentar para a concepção de uma oferta de serviços e procedimentos de saúde que considere tanto as doenças infecto-contagiosas quanto as doenças crônicodegenerativas e as causas externas. (SCHRAMM et al, 2004) As doenças crônico-degenerativas as principais causas de morbidades e mortalidade no mundo contemporâneo. São, em sua maioria, incuráveis, entretanto controláveis. Demandam maior número de acesso aos serviços de saúde, multidisciplinaridade, longos períodos de tratamento e internação, logo procedimentos de alta complexidade, constituindo evidências de aumento de custo do cuidado com a saúde (MEDICI, 2001). Tais reflexões e evidências são essenciais à analise das coberturas dos planos de saúde, uma vez que o processo de diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e a continuidade bem como integralidade do cuidado não pode ser parcelado ou ofertado segundo a conveniência das empresas em função de critérios contábeis. O fato de as empresas negarem coberturas para pacientes portadores de patologias graves impacta negativamente os indicadores de saúde e impõe ao país uma carga de doenças mais elevada do que aquela que resultaria da garantia de atenção abrangente e integral aos clientes de planos privados de saúde. 2 Justificativa Contamos com inúmeros estudos sobre a assistência suplementar no Brasil, sobretudo aqueles referentes a regulamentação, seus avanços e desafios. Na busca de adequação formal à legislação vigente empresas privadas de planos de saúde utilizam estratégias que a burlam na prática. Passam a oferecer produtos com preços inferiores a média, suscitando questionamentos quanto à garantia de adequada oferta de serviços de saúde. O processo de precificação dos planos privados de assistência à saúde, em teoria, se apóia no cálculo atuarial. Tal fundamentação, baseada em premissas probabilísticas visa sugerir um preço de comercialização de apólices de seguros de vida e saúde integrando inúmeras e distintas variáveis instáveis que interferem na dinâmica da demanda e oferta das atividades securitárias, para minimizar riscos de perdas financeiras das empresas e preservar o poder de compra dos clientes. A estrutura física minimamente necessária, incluindo equipamentos e insumos farmacêuticos, a quantidade e especialidades dos recursos humanos e os padrões de morbidade da população (riscos, agravos e doenças incidentes e prevalentes) são variáveis associadas com a satisfação de necessidades de saúde, custos e preços. Por sua vez, os custos e preços remetem desafios para a incorporação e disseminação de tecnologias diagnósticas e terapêuticas bem como para o financiamento de sistemas de saúde.

19 18 Assim, sob uma perspectiva dos gastos totais com saúde, as inobservâncias dos direitos de cobertura dos clientes de planos de saúde ao lado do não cumprimento do ressarcimento ao SUS, representam uma grave negligência à atenção à saúde e geram despesas para o país. São esses os pressupostos que justificam a opção pelo enfoque do estudo de empresas privadas que na contramão das tendências mundiais de expansão do acesso e utilização de serviços de saúde comercializam planos de assistência à saúde com valores menores do que os preços médios anteriormente existentes. 3. Objetivos 3.1 Objetivo Geral Relacionar as coberturas de planos de saúde de menor preço com as necessidades de acesso e utilização de serviços, considerando os estudos sobre carga de doenças. 3.2 Objetivos Específicos a)detalhar a relação existente entre preço do plano e a extensão e especialidade da oferta de serviços de saúde; b) verificar a compatibilidade das redes credenciadas dos planos de saúde com as necessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada no Brasil. 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS A fundamentação desta dissertação se apóia na revisão bibliográfica, narrativa de trabalhos publicados em periódicos e livros nacionais. As bases empíricas foram obtidas mediante levantamentos de empresas que comercializaram planos de saúde de menor preço no Rio de Janeiro e em São Paulo nos anos 2008 e Mediante a aplicação de critérios de busca de empresas obteve-se assim uma seleção de empresas não representativas, mas relevantes, em termos do potencial de vendas de planos de saúde. A seguir a relação de empresas selecionadas foi cotejada com o IDSS e demandas judiciais. Para um subconjunto dessas empresas realizou-se ainda uma avaliação da compatibilidade da rede credenciada com os estudos de carga de doença no Brasil. O primeiro artigo apresentado refere-se ao desempenho das empresas avaliado mediante o IDSS e demandas judiciais. O segundo artigo concentra-se na avaliação da rede credenciada das empresas. 4.1 Considerações Éticas Parte dos documentos, dados e materiais utilizados no artigo que compõe esta dissertação integra o projeto de pesquisa Dinâmica e Tendências do Mercado de Saúde

20 Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da Gestão, realizado pelo Laboratório de Economia Política da Saúde / UFRJ (LEPS) em parceria com Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), vinculado ao CNPQ, conforme processo número /

21 5 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e a Comercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D 20

22 21 Introdução Os limites contratuais e efetivos de cobertura dos planos privados de saúde é um tema recorrente. Nos EUA, onde os planos privados representam o principal meio de acesso e utilização de serviços de saúde, o debate, a legislação e, mais recentemente, o Affordable Care Act aprovado em explicitam os problemas de elegibilidade para portadores de problemas de saúde pré-existentes. No Brasil, a coexistência entre sistemas públicos e privados 3 estabeleceu uma complexa complementaridade, também visto como suplementariedade 27, entre planos de Saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) e uma duplicidade 17, 27 incompleta entre ambos os sub-sistemas. Em função das possibilidades de recorrer ao sistema público, distinções entre as normas formais e as efetivas e mesmo as exclusões e limites de utilização admitidos pela legislação brasileira as negações de cobertura dos planos de saúde podem ser categorizadas em dois sub-conjuntos: 1) previstas pela Lei 9656/98 e seus sucedâneos tais como transplante de fígado, medicamentos de uso ambulatorial, tratamento prolongado para transtornos mentais, procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) entre outras; 2) inexistência ou exigüidade da rede própria ou credenciada da empresa de plano de saúde. Embora a suficiência e qualidade da rede credenciada pela empresa de planos ou seguros saúde seja um critério essencial e previsto pela legislação 26 para o registro de empresas e produtos (planos de saúde) observa-se que a declaração nominal da oferta da atenção à saúde segundo estabelecimentos e profissionais de saúde agrupados por especialidades médicas não se traduz no acesso e uso de serviços para clientes de determinados planos de saúde 28. Não é por outra razão que a agenda da política de saúde de diferentes países concentrase em torno dos elevados e crescentes custos da saúde e medidas que possam contê-lo. 12, 19, 23, 24, 32. No Brasil, a própria regulação do setor suplementar, estabelecendo uma cobertura mínima e obrigatória viabilizada mediante atualizações periódicas do Rol de procedimentos 1, implicaria aumento dos custos. Entretanto, o surgimento da comercialização de planos de saúde com preços abaixo da média praticada no setor representam uma aposta na direção contrária às pressões inflacionárias da saúde. Até empresas tradicionais como a Amil, criadora da Dix, garantiram uma fatia desse nicho: permitiram acesso reduzido à sua rede já existente em troca de um produto mais barato. O aparato técnico-científico empregado na saúde é cada vez mais abrangente, detalhista e caro. Em geral, as doenças ou lesões podem ser comprovadas, refutadas ou identificadas por exames mais específico ou sensível do tipo laboratorial, por imagem, invasivos ou não, simples, complexos, feito por um profissional ou com a exigência de uma equipe. O mesmo ocorre com descoberta de medicamentos e inovação nos tratamentos 16, 24.

23 22 Outro fenômeno que explica o alto custo da saúde é demonstrado pelo estudo de carga de doença. O envelhecimento populacional é fato e entre suas conseqüências situam-se as condições denominadas crônico-degenerativas. Doenças estas que demandam equipes multiprofissionais envolvidas no acolhimento, diagnóstico e tratamento; exigem revisões sistemáticas de consultas médicas e de outros profissionais e aumentam o risco do uso procedimentos de alta complexidade e, em sua maioria tais agravos e patologias não têm cura. Assim, os recursos assistências são mais necessários nas fases finais da vida. 29 No entanto, no Brasil as tendências de aumento dos custos e as oportunidades de expansão da comercialização de planos de saúde afloraram no contexto de crescimento econômico e aumento da formalização do emprego. O deslocamento de milhões de brasileiros para os segmentos C e D 4 trouxe consigo potenciais consumidores de serviços privados e planos de saúde. A inclusão desses trabalhadores e seus familiares no consumo privado de atividades privadas, como educação e saúde, ocorre mediante adequação e criação de redes de escolas e de saúde localizadas nas periferias e zonas menos nobres das cidades. Tendo em vista a necessidade de trazer subsídios à compreensão do fenômeno da expansão do mercado de planos de saúde optou-se por tematizar a comercialização dos planos de saúde para os segmentos C e D a partir da identificação e seleção de um subconjunto de empresas envolvidas diretamente com a adesão de novas clientelas ao segmento suplementar. O presente artigo é um estudo exploratório que descreve e compara informações sobre as empresas coletadas em 2008 e 2009 com indicadores desempenho 31, intervenções da ANS nas empresas e reclamações de seus clientes. A análise desses parâmetros permite verificar se essas empresas estão adequadas às exigências da Lei 9656/98 em relação a cobertura de serviços de saúde e questionar a viabilidade do custeio do conjunto de ações da assistência à saúde previstas na legislação e o preço dos planos direcionados aos segmentos C e D. Procedimentos Metodológicos Com base na percepção sobre o surgimento de novas empresas e planos de saúde privado foi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, buscando catalogar aquelas que veiculavam a venda de produtos com evidente diferença de preços por referência àqueles produtos comercializados pelas empresas tradicionais. Embora, os estudos tenham abrangido empresas localizadas em ambas as cidades, este artigo restringese ao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preços abaixo do valor médio, localizadas na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita de contraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ ) em 2008 pelo total de beneficiários ( ) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dados extraídos do caderno ANS Informação A observação de diferentes tipos de mídia de divulgação desses produtos foi o primeiro passo para identificar tais empresas. Verificou-se, inicialmente, os anúncios existentes na lista telefônica e em sítios eletrônicos diversos. Em seguida, foram realizadas

24 23 visitas aos bairros na busca de identificação de pontos de venda (stands e corretoras). E por último foi realizada a consulta ao sítio eletrônico da ANS para levantar empresas localizadas no município do Rio de Janeiro com menos de clientes. Foram localizadas 105 empresas no total (Anexo I). Desse total, 64 figuravam apenas no sítio eletrônico da ANS, ou seja, não apareceram nas outras formas de divulgação. As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio das expressões plano de saúde, seguro saúde e convênio saúde. O levantamento na internet foi orientado por buscadores tradicionais. E a lista telefônica utilizada foi a distribuída gratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simples fato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma. Com as buscas realizadas na internet e na lista telefônica foi possível listar não só planos de saúde, como também um número expressivo de corretoras de planos de saúde empresas com credenciamento para comercializar planos de diferentes empresas ao mesmo tempo. Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandas em outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grande e pequena circulação e a visita a stands e corretoras; procedeu-se no centro do Rio de Janeiro, em Madureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão para averiguar a situação das vendas dos planos anunciados. Nas corretoras e nos stands biombos utilizados por um corretor independente, em geral foram obtidos panfletos, jornais informativos, contratos e redes referenciadas de alguns produtos. Os relatos e percepções de corretores sobre os planos foram anotados. As corretoras tinham como prática afixar as logos de todos os produtos ali comercializados em suas portas e paredes, levando à identificação de novos. Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de Saúde Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da Gestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório de Economia Política da Saúde LEPS da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Idec. Considerando a fragilidade, insuficiência ou possibilidade de distorção dos dados nem todas as empresas possuíam sítios eletrônicos; propagandas ressaltam apenas poucas características (e apenas atrativas do produto); relatos de corretores são passíveis de contestação; e a prática não estava, necessariamente, em acordo com as efetivas contratuais a referida procurou validar a documentação referente as garantias contratuais. Para tanto procedeu-se a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde de menor preço. Os critérios para aquisição de contratos dos planos foram: 1) ter registro junto a ANS; 2) não apresentar restrições junto à agência reguladora no período; 3) abranger a cidade do Rio de Janeiro em sua cobertura geográfica local que apresenta a segunda maior concentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil; 4) ter o número de clientes disponibilizados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de mil clientes; e 6) ter produtos destinados à pessoa física.

25 24 Entre as 105 empresas relacionadas, 5 não possuíam registro junto à ANS; em seguida, foram excluídas: mais 4 por terem apresentado algum tipo de restrição junto a ANS, 6 por se encontrem com o registro cancelado, 32 por não atenderem na cidade do Rio de Janeiro, 17 por possuírem menos de 1000 clientes, 9 por só comercializarem planos coletivos, 2 por terem vendido suas carteiras de clientes, 1 por não ser plano de saúde e 3 que pertencem ao grupo Memorial e foram incluídas na matriz Contabilizou-se 26 empresas elegíveis. Entretanto os planos de apenas 15, intencionalmente escolhidos, foram contratados em virtude das restrições de recursos da pesquisa. Os planos contratados foram os mais baratos, desde que apresentados como planoreferência. De acordo com a agência reguladora, tal produto tem de abranger cobertura ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Na empresa que não dispôs de plano-referência, contratou-se o produto mais barato de seu portfólio. A modalidade eleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi a modalidade individual contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora por tornar o cliente mais frágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processo judicial, por tender a restringir mais o rol de coberturas 28 e, por sua tendência a expansão 7. Os planos foram contratados por um mês e cancelados, segundo a orientação de cada empresa, prazo previsto no orçamento da pesquisa e suficiente para que as operadoras realizassem a entrega dos materiais. Os planos foram contratados em diferentes canais de comercialização. Os das empresas Real Life e Sind Saúde foram adquiridos mediante a compra em corretores indicados pelas referidas empresas que advertiram às voluntárias de que não estavam fazendo uma boa escolha. Os corretores sugeriram a adesão aos planos da Dix e da Assim. A Alvorada Saúde realizou a venda em sua clínica-sede, onde mantém um corretor, funcionário da empresa GLE Representações Ltda, em seu estabelecimento. Alegando vantagem para o cliente menor preço e mais serviços, este corretor busca convencer o cliente a aderir à modalidade coletiva, em que o cliente faria parte da carteira da GLE Representações. Não foi possível levantar os motivos desta recomendação e manteve-se a aquisição do contrato individual. O contrato do plano da empresa C.M.M (Clínica Médica Madureira), cujo preço era mais barato dentre as quinze analisadas, com o valor de R$ 15,00 (quinze reais) também foi efetuado em sua sede. No ato da contratação, a recepcionista incentivava a cliente iniciar um tratamento de escleroterapia, sem sequer interrogar sobre a ocorrência do problema. A contratação do plano da empresa Memorial Saúde, também s fez intermediada por corretores indicados. Esta operadora apresentou diversos registros vinculados a sua marca: a clínica-plano Memorial da Ilha do Governador não possui o mesmo registro da clínicaplano Memorial de Del Castilho, ou seja, a numeração muda conforme o bairro e foram encontrados estabelecimentos em Botafogo, Jacarepaguá, Penha e Tijuca ratificando esta afirmativa. Junta-se aos exemplos de registros ANS colhidos , , , , e o fato de que esta mesma instituição faz o cliente assinar uma declaração de recusa do plano-referência. Sendo que a Memorial não dispõem de tal plano,

26 25 oferecendo apenas o serviço ambulatorial. E seus funcionários, até por telefone, informam que esta manobra é feita a fim de manter a licença junto a ANS. Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos no período de julho/2008 a março/2009. Além da análise dos contratos dos 15 planos, as informações sobre as empresas, obtidas em documentos oficiais do sítio eletrônico da ANS constituem a base empírica do trabalho. No sitio da ANS foram acessados os itens 1) Materiais para pesquisas e seu subcampo ANS Informação ) Qualificação e 3) Consulta e seus subcampos Operadoras e planos de saúde com registro na ANS, Índice de Reclamação, Decisões de Processos de Fiscalização 1ª Instância e Comprovante de Situação Cadastral de Operadoras. Tais informações foram obtidas em junho e julho de 2008; janeiro de 2009; e janeiro de 2011, entretanto a última atualização do sítio eletrônico havia sido realizada em novembro de O IDSS condensa quatro dimensões Atenção à Saúde, Econômico-Financeira, Estrutura e Operação, Satisfação dos Beneficiários medidas por um grupo de indicadores. Por sua vez, estas dimensões representam, respectivamente, 50%, 30%, 10% e 10% na composição do índice. 6 Este índice varia entre zero e um, onde um expressa conformidade ao estabelecido pela ANS, e, o distanciamento desta nota, indício de falhas. A nota zero significa não envio de um dos sistemas de informação essenciais ao cálculo do IDSS; e/ou inconsistência dos dados em qualquer uma das dimensões; e/ou, na dimensão Atenção à Saúde, não ter enviado os dados do SIP referentes a um ou mais trimestres; e/ou, na dimensão Econômico-financeira, não ter apresentado no mínimo 90% das garantias financeiras (RN nº 160, de 04 de Julho de 2007); e/ou, ainda, ou não ter enviado os dados do Diops referentes ao quarto trimestre de O resultado da avaliação é divulgado por meio de cinco (05) faixas a saber 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. Essa avaliação é utilizada para impor às empresas de planos e seguros a instituição em regime especial, que implica a intervenção da ANS na administração das empresas. Isso ocorre quando a ANS identifica insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde. 6 Já o índice de reclamação é calculado considerando o total de reclamações e de clientes de todas as operadoras registradas na ANS no mês, considerando-se as operadoras com registro ativo no período, que tenham mais de 100 clientes. E por ser um índice ponderado os valores são comparáveis entre si. 5 Tratar-se-á, neste artigo, todos os planos independente da natureza jurídicainstitucional das empresas (medicina de grupo, cooperativa, autogestão...) como se igual fossem por entender que a modalidade dessas empresas não altera a análise aqui proposta. E, apesar do termo beneficiário ser definido pela norma que regula o mercado da saúde

27 26 suplementar e empregado pela ANS 1 será adotada a nomenclatura cliente visto que significa aquele que compra, bem como pode designar o doente em relação ao médico. 14 A revisão bibliográfica que fundamenta o trabalho inventariou trabalhos relacionados ao tema com as seguintes palavras-chave: plano de saúde, saúde suplementar, cobertura de serviços privado de saúde ; planos de pré-pagamento em saúde, economia da saúde e carga de doença. As bases bibliográficas consultadas foram: a) banco de teses e dissertações da ENSP Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de teses e dissertação da USP Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (7 referências); d) MEDLINE Literatura Internacional em Ciências da Saúde (4 referências); e) Scielo Saúde Pública Biblioteca Eletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências). Resultados Entre as empresas inicialmente elencadas, mas que não atenderam os critérios de inclusão para a contratação de planos identificaram-se: 1) organizações que se intitulavam planos de saúde, mesmo sem registro junto à ANS (Alpha Saúde Assistência Médica, Assistência Médica, Boldrim Assistência Médica e GLC Assistência Familiar). Essas irregularidades já haviam sido assinaladas. 15 Destaca-se ainda a última empresa citada já havia sido autuada pela ANS e continuava comercializando planos de saúde. Os preços desse sub-grupo de empresas são ainda menores. A GLC Assistência Familiar, por exemplo admitia clientes mediante a cobrança de uma taxa de adesão de R$ 10,00 e mensalidade ao titular e aos dependentes, respectivamente, de R$ 7.90 (sete reais e noventa centavos) e R$ 9.90 (nove reais e noventa centavos). E, previa a cobrança de co-participação nas consultas de R$ 15,00 para o titular e R$ 19,90 para os dependentes. Trata-se de um arranjo assistencial baseado apenas no uso de serviços ambulatoriais e sem garantias explicitas de coberturas. Outras empresas similares a GLC assistência Familiar, entretanto regularizadas, que tomaram forma a partir da fidelização de clientes de seu entorno, foram identificadas nas visitas realizadas a determinados bairros da cidade. Esse fenômeno, que escapa a definição estrita de plano de saúde, mas constitui um sistema de pré-pagamento pode ser percebido, sobretudo no Méier e em Madureira. Destacaram-se neste grupo os planos Alvorada Saúde, Dona Saúde, Vida&Vida, CMM e World Med que surgiram a partir da venda de pacotes de serviços de clínicas-plano. A divulgação dos planos dessas empresas se resumia em distribuição de panfletos no entorno de sua clínica (e também sede), com exceção da World Med, que foi identificada apenas no sítio eletrônico da ANS, na listagem das operadoras de pequeno porte. Nos anúncios encontrados na internet foi rara a ocorrência de propaganda de empresas de pequeno porte, constatou-se apenas as empresas Salutar (1.158 clientes) e Sind Saúde (1.837 clientes). Já a lista telefônica trazia um panorama mais próximo do encontrado nos bairros visitados, contendo empresas tradicionais deste mercado de planos de saúde Assim

28 27 e Dix, empresas de abrangência geográfica limitada, como a World Med, e empresas sem autorização de funcionamento. Com base no levantamento feito, 66 empresas tinham o município do Rio de Janeiro como pelo menos um dos locais de cobertura. Dentre estas, catorze não foram analisadas ou por não se tratar de plano de saúde ou por ter sido vendido ou por comercializarem apenas contratos coletivos ou por pertencerem ao grupo Memorial. Em 2011, aproximadamente 20% dos planos analisados apresentaram situações irreversíveis: carteira de clientes vendida e registro cancelado. As duas empresas que não possuíam registro junto à ANS assim permaneceram, entretanto não se tem mais evidências de que ainda estão em atividade. E a operadora que estava sob intervenção da agência reguladora foi cancelada (All Life). Quadro 1 Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão.

29 28

30 29 A situação em 2011 das 17 empresas não elegíveis em função do número reduzido de clientes ou por ausência desta informação evidencia o dinamismo da comercialização dos planos de menor preço. A Clínica Médica Promac teve o registro cancelado a seu pedido e 5 empresas cresceram significativamente: a Mayer Saúde multiplicou 50 vezes seu quadro de clientes; a Centro Médico Fátima aumentou oito vezes; Sociedade Italiana de Beneficência e Mutuo Socorro triplicou; CLIM SERV e a Styllu dobrara suas clientelas. A Horizontes Planos de Saúde também ampliou consideravelmente seus clientes, mas foi objeto de intervenção da ANS. Apesar do crescimento, quase metade destas empresas apresentaram restrição para emissão de comprovante de situação cadastral por endereço inválido. E dentre as empresas em atividade (16), 2 estavam em regime especial, 9 tiveram IDSS zerado e apenas a Styllu não só recebeu nota nesse índice como atingiu a segunda maior faixa da avaliação de qualidade feita pela ANS. Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas.

31 30 No sub-conjunto das empresas cujos planos não foram contratados, mas atenderam aos critérios de inclusão, foram identificados 2 cancelamentos de registro e 1 restrição para emissão de comprovante de cadastro, com exceção da empresa Garantia Saúde, suas áreas de atuação permaneceram estritamente restritas ao seu entorno e, quando muito, atendem ao bairro como um todo. Com relação ao quantitativo de clientes não se fez possível obter informações sobre o desenvolvimento da empresa Uni Saúde; a Clínica de Assistência Médica Nossa Senhora Natividade manteve seu quadro; o Instituto Clínico Nossa Senhora de Fátima apresentou uma redução de pouco mais de 15%; e a SEB Saúde perdeu quase a metade. Entre as que tiveram sucesso no aumento de clientes situa-se a Evercross com 10% de acréscimo; a SB Saúde com quase 15%; e a CAMIM, com o crescimento mais expressivo, de 60% aproximadamente. Mas, em 2011, a Evercross estava sob Regime especial; a CLIMESA, a Clínica de Assistência Médica Nossa Senhora Natividade, o Instituto Clínico Nossa Senhora de Fátima e SEB Saúde estão com o IDSS zerado; e a CAMIM, a Garantia Saúde e a SB Saúde enquadraram-se na mesma faixa de avaliação (0,40 a 0,59). Quadro 3 - Empresas Contratadas.

32 Os contratos do subconjunto de empresas contratadas demonstraram que a transformação das clínicas em planos trouxe graves conseqüências assistenciais. As empresas Alvorada Saúde, CMM, Dona Saúde, Memorial Saúde, Vida & Vida e World Med não dispunham de planos que cobrissem qualquer tipo de internação. As restrições das redes credenciadas para o atendimento ambulatorial também eram notórias. A World Med tinha com uma rede de apenas 25 clínicas que não possuíam capacidade instalada compatível para prestar assistência a serviços previstos no rol de procedimentos da ANS. A rede da Alvorada, não contemplava, por exemplo, sessões de psicologia e acesso a DIU. 31

33 32 Quanto ao preço dos planos, as empresas, de pequeno porte, praticavam preços similares e sensivelmente inferiores aos médios 16, variando de R$ (trinta e cinco reais) a R$ (cinquenta e quatro renais e setenta centavos), sendo a CMM a única que destoava do grupo (R$ 15.00). Já as operadoras que estavam em conformidade com o artigo da Lei 9656/1998, no tocante à obrigação de oferecer plano-referência, tinham portes variados, mas os preços de seus produtos eram similares. Nesse último grupo encontravam-se a Cemeru, Dix, Life Saúde, Real Life, Salutar, SAMOC, Sind Saúde e UH. A variação dos preços dos planos dessas empresas foi de R$ (oitenta e cinco reais e vinte e dois centavos) a R$ (cento e seis reais e cinqüenta centavos). Já a SAMOC, a exemplo da CMM do grupo anterior, apresentou um preço bem inferior R$ (cinqüenta reais). Quanto a entrega de materiais no ato da contratação, as empresas Assim, Dix e Dona Saúde utilizaram uma proposta de adesão no ato da contratação e não entregaram o contrato. A Life Saúde não entregou o contrato e nem a carteirinha de identificação. A UH não entregou a carteira de identificação. A Memorial Saúde tinha como norma propor ao cliente a aquisição de sua rede referenciada em sua sede, no prazo médio de 7 dias a contar da contratação, e não dispunha do material à época. No que diz respeito a rede credenciada os planos da Alvorada Saúde, Cemeru, CMM, Life Saúde e World Med apresentaram aparente insuficiência no quesito oferta de serviços. Quadro 4 Panorama atual das empresas contratadas.

34 33 A situação de registro de parte dessas empresas é precária. Tempo de licença não é garantia de registro definitivo. World Med, Samoc e Alvorada Saúde, credenciadas desde 1998; Cemeru, CMM, Life Saúde, Real life, Sind Saúde e Vida&Vida, com licenças recebidas em 1999; e UH em 2001, têm registros provisórios até hoje. E, segundo O Globo (2009) 25, não estão sozinhas, 55% das empresas existentes permanecem com o registro provisório seja pela não entrega de um documento seja por problemas financeiros. Possuir registro definitivo significa estar em dia com a normatização vigente, e, em sua maioria, as empresas que chegaram a essa condição foram cadastradas recentemente na agência reguladora. É o caso da Memorial Saúde em 2010; Dona Saúde em 2009; Salutar e Assim em Apenas Dix obteve o documento em Fazendo um balanço atual do crescimento das empresas cujos planos foram contratados observa-se que, com exceção da CMM que manteve inalterado seu número de clientes, metade das empresas teve seu quadro ampliado e a outra metade reduzido. Alvorada Saúde, Samoc e Sind Saúde estão entre as que apresentaram crescimento, assim como a Dix, a maior entre todas, que no período aproximou-se da marca de um milhão de clientes. As empresas Assim, Life Saúde e UH, ao contrário, têm, hoje, um contingente menor. Significativa redução tiveram as empresas Dona Saúde, World Med, perdendo metade de seus clientes, a Vida&Vida, que conseguiu manter somente menos de um terço dos contratos, e, principalmente, a Real Life, que ficou com apenas 0,5% de toda sua carteira. Quanto ao desempenho das empresas estimado pelo IDSS, nenhuma operadora atingiu a faixa de plena conformidade com o estabelecido pela ANS que é de 0,80 a 1,00. A empresa com o melhor desempenho dentre as estudadas foi a que possuía o produto mais caro: a Dix, ocupando a penúltima (faixa 0.60 a 0.79). Em seguida vêm a Assim e a Memorial Saúde (0.40 a 0.59). E, fechando o ranking, Dona Saúde e Salutar (0,20 a 0,39). Alvorada Saúde, C.M.M., Samoc, Sind Saúde, UH, Vida&Vida e World Med obtiveram a nota zero. A Cemeru, Life Saúde e Real Life estavam sob o regime de direção fiscal. No que se refere ao índice de reclamações a Real Life não teve seu índice calculado por ter uma carteira com um quantitativo inferior a 100 clientes. As instituições Alvorada Saúde e C.M.M. tiveram índice zero, por não registrarem reclamações. A empresa Sind Saúde, em 2009, (115,40) e Life Saúde, em 2010, (44,60) obtiveram os maiores índices de reclamação. Dix, Life Saúde, Samoc, UH, Vida&Vida e World Med, obtiveram um índice maior de um ano para o outro (de 2009 para 2010). Enquanto Dona Saúde e Memorial Saúde praticamente mantiveram seus parâmetros; e Assim, Cemeru, Salutar e Sind Saúde, com destaque para o resultado da última, o reduziram. Todas as insuficiências de cobertura mencionadas são conhecidas pela ANS. Os principais processos são relacionados com negação de cobertura (alegando carência, por não oferecer os serviços assegurados pela legislação ou por não ofertar serviços informados no próprio contrato e rescisão unilateral de contrato. Outras irregularidades como o não fornecimento ou atraso na entrega de informações a ANS; reajustes indevidos; comercialização de produtos não registrados ou diferentes do que havia sido registrado; redução ou alteração da rede referenciada sem autorização da ANS; não fornecimento de cópia de contrato, carteira de identificação e livro de rede referenciada; e não fornecimento de plano-referência sinalizam as debilidades das empresas.

35 34 Discussão Os avanços e falhas ainda coexistem, em igual proporção, no cenário da regulação. De um lado o incentivo, pela primeira vez visto, ao processo contínuo de qualificação da assistência à saúde 12,22. E do outro, registros provisórios vigorando até hoje, empresas que sequer deveriam ser registradas e praticando diversas formas de negação de cobertura. A associação positiva entre serviços precários de assistência à saúde e preço e/ou público de classe socioeconômica baixa foi demonstrada 15. Outros autores afirmam que cobertura é disparado o tema mais incidente em ações tramitantes na Justiça 28, alcançando a marca de 55.6% em um dos estudos 2. Nota-se assim que sequer os trâmites mais elementares de registro são observados. É flagrante a descaracterização da comercialização dos produtos da operadora Sind Saúde, que mesmo sendo autogestão vende indiscriminadamente seus planos. 11 Há evidências de que as operadoras não se preocupam com qualidade da atenção prestada via estudo dos contratos firmados 33 e aqui as evidências de baixa qualidade da assistência à saúde são claras, principalmente, quando observada a inexistência de serviços de alta complexidade 35 em grande parte das empresas. Filas e longos tempos de espera não são mais cenários restritos aos SUS 9. Entretanto, filas e coberturas não são, necessariamente, vistos como impedimento para a aquisição destes produtos 13. Existe o imaginário de que o setor privado é melhor do que o SUS 2, permite interação interpessoal 15 ; oferece sensação de segurança 20 e possibilidade de escolha dos profissionais 18 e; conforto e acesso ao serviço a qualquer instante. Isso traz à tona vulnerabilidade dos clientes, visto que, a cobertura influencia os percursos trilhados na busca de cuidados 8 e a relação quantitativa entre oferta e demanda é central 13. Não obstante, as classes C e D tendem a não reclamar ou reclamar junto a atendentes 15, logo, os respectivos índices e processos podem estar, aqui, subestimados. A condição econômica dos clientes sozinha, não determina a escolha do produto 13, mas o número de adeptos aos planos cresce progressivamente 36, sobretudo em números absolutos de acordo com a PNAD 2009, então convém manter o monitoramento do acesso e utilização dos serviços de saúde 21. Inclusive, há demonstrações de parâmetros que podem ser incorporados ao indicador utilizado pela ANS 12, 30 aprimorando tal ferramenta. Entre 2000 e 2006, 810 empresas tiveram seus registros cancelados, provavelmente, por exigências econômico-financeiras e de prestação de serviço 1. Contudo, o não envio de informações, conforme demonstrado pelos IDSSs e os demais relatos, apontam a fragilidade da regulação na barreira às empresas mais débeis 10. Ainda assim os dirigentes afirmam que a ANS vem tornando-se muito burocrática 25, que o cliente é o foco e que há incentivo à sobreutilização dos serviços 19. Este trabalho apresenta limitações. O prazo em que se mantiveram os planos de saúde contratados, levando a aproximação da oferta de serviços e procedimentos de saúde a ser feita

36 35 via rede referenciada e avaliações de qualidade feita pela ANS. Outra limitação é de não ter sido levantado, à época, os preços praticados pelas empresas tradicionais. Considerações Finais Adquirir um plano regido pelo novo contrato, firmado após janeiro de , não é garantia de estar assistido pelas normas do setor de saúde suplementar, sobretudo quando destinados para classes sócio-econômicas mais baixas. Pelo menos, mais dois estudos preencheria algumas lacunas abertas por este artigo: descrição do perfil destes clientes; e comparação com empresas tradicionais. Referências Bibliográficas 1. ALBUQUERQUE, Ceres et al. A situação atual do mercado da saúde suplementar no Brasil e apontamentos para o futuro. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p , Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=pt> Acesso em: 05 de jun ALVES, Danielle Conte; BAHIA, Ligia e BARROSO, André Feijó. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, n.2, p , Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s x &lng=pt> Acesso em: 19 de abr. de ANDRADE, M. V., Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil: investigação empírica a partir dos dados da PNAD/98. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003, Rio de Janeiro: ANS, Associação Brasileira de Empresa de Pesquisas (ABEP). Critério de Classificação Econômica Brasil 2010: base levantamento sócio econômico São Paulo, Disponível em <http://www.abep.org/novo/utils/filegenerate.ashx?id=46>. Acesso em: 02 de fev de BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Consulta sobre Índice de Reclamação. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/main.jsp?lumpageid=8a9588d425e4d53d0125fa8290e67f5f> Acesso em 25 de Jan de 2011.

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41 6 Artigo II Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos de Saúde: Uma Análise de Casos Selecionados 40

42 41 INTRODUÇÃO As empresas de planos e seguros de saúde são regulamentadas, 11, 12, 16, 20, 22. Entre as normas legais inclui-se o rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde a serem oferecidos 23, que foi recentemente ampliado (RN 211/2010) 8 e estabeleceu um mecanismo de gestão da atenção à saúde 23. Estudos demonstram um gradiente de correlação entre qualidade assistencial e, porte e abrangência do plano de saúde 21. Em geral, o planejamento em saúde, no Brasil, é realizado baseado em indicadores de mortalidade, o que vem sendo apontado como insuficiente por alguns autores 10. Afinal, tais indicadores não dão conta de traduzir as mudanças epidemiológicas. Atualmente as doenças crônicas predominam e o registro de óbitos não capta as incapacidades de origem neurocomportamental, por exemplo. Nesse sentido, outra metodologia para medir problemas de saúde a carga de doença vem sendo desenvolvida e aplicada mundialmente, inclusive pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 17, para o diagnóstico da saúde e conseqüentemente, para o estabelecimento de prioridades e dimensionamento do serviço de saúde 9. O indicador fim dessa metodologia, o DALY (Disability Adjusted Life Year), mede simultaneamente os efeitos da mortalidade (YLL Year Life Lost) e dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida dos indivíduos, a morbidade (YLD Year Life Disability) 28. O estudo da carga de doença não tem por objetivo individualizar o diagnóstico da situação da saúde. Ao contrário, traz indicadores sumários, com críticas e limitações características de indicadores resumos. Entretanto, nos revela o cenário das patologias que mais impactam os sistemas de saúde, que afetam a economia e o desenvolvimento dos países, que mais trazem implicações sociais. A denominada tripla carga de doenças no Brasil, representada por um perfil de morbimortalidade, caracterizado pela presença de doenças crônicas, transmissíveis e violências representa um enorme desafio para a organização do sistema de saúde. O provimento de ações e procedimentos destinados a atender doenças e agravos cujos processos de determinação e intervenção são distintos requer a oferta de serviços de variados graus de intensidade tecnológica. No entanto, as redes regionalizadas, hierarquizadas e integradas previstas pela Constituição de 1988 ainda não foram plenamente constituídas. E para suprir algumas das necessidades de assistência à saúde surgiram, recentemente, planos privados de saúde com escopo de cobertura ainda mais restrito que aqueles que se consolidaram entre 1970 até os primeira década do século XXI. Com base nessas considerações, o presente trabalho objetiva examinar se as empresas que comercializam planos de saúde com menores preços ofertam serviços e procedimentos que atendem à demanda de saúde, expressa pela carga de doença de seus clientes.

43 42 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Para verificar a adequação da rede de assistência das empresas que comercializam planos de saúde com menores preços procedeu-se um levantamento destas empresas nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo. Posteriormente realizou-se a contratação de planos de um grupo selecionado de empresas. A seguir foram identificadas duas condições depressão e infarto agudo do miocárdio que respondem por parte significativa da carga de doença no Brasil. Com base nos contratos das empresas averiguou-se a compatibilidade da rede de serviços com os procedimentos necessários para o atendimento da depressão e infarto agudo do miocárdio. O número total de leitos da rede de cada empresa também foi contabilizado para a construção de proxies de indicadores de cobertura. Constituição do grupo de 15 empresas Foi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, durante o qual catalogaram-se planos de saúde com menores preços por referência àqueles de empresas tradicionais. Ressalta-se que o universo de observação deste estudo exploratório restringiu-se ao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preços abaixo do valor médio na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita de contraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ ) em 2008 pelo total de beneficiários ( ) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dados extraídos do caderno ANS Informação Tal levantamento recorreu à observação de diferentes tipos de mídia (jornais, outdoors, panfletos, lista telefônica...), a visitas a bairros e à consulta ao sítio eletrônico da ANS. As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio das expressões plano de saúde, seguro saúde e convênio saúde. O levantamento na internet foi orientado por buscadores tradicionais. A lista telefônica utilizada foi aquela distribuída gratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simples fato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma. Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandas em outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grande e pequena circulação; e a visita a stands e corretoras ocorreu no centro do Rio de Janeiro, em Madureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão. Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de Saúde Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da Gestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório de Economia Política da Saúde LEPS da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Idec.

44 43 Essa pesquisa possibilitou a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde, assegurando a confiabilidade dos documentos coletados. Os critérios para a contratação foram: 1) ter registro junto a ANS; 2) não apresentar restrições junto à ANS no período; 3) abranger a cidade do Rio de Janeiro em sua cobertura geográfica local que apresenta a segunda maior concentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil; 4) ter o número de clientes registrados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de mil clientes; e 6) comercializar produtos destinados à pessoa física. Dentre as 105 empresas encontradas, 5 não possuíam registro junto à ANS; 4 apresentavam algum tipo de restrição, 6 tiveram o registro cancelado, 32 não atendiam a cidade do Rio de Janeiro, 17 não apresentaram a informação do número de clientes ou tinham menos de 1000 clientes, 9 só comercializavam planos coletivos, 2 vendera suas carteiras de cliente, 1 não era plano de saúde e 3 pertenciam ao grupo Memorial e foram analisadas via matriz- Del Castilho. Assim, restaram 26 empresas. Dessas, 15 foram intencionalmente escolhidas. Os planos contratados desse sub-conjunto de empresas foram o produto mais barato, respeitando a condição de ser o denominado plano-referência. De acordo com a ANS, tal produto tem de abranger cobertura ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Caso a empresa não dispusesse de plano-referência, contratar-seia o produto mais barato de sua carteira. Uma vez sem implicações, não houve restrição quanto a segmentos (seguros, autogestão, cooperativas e etc). A modalidade eleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi a modalidade individual contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora por tornar o cliente mais frágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processo judicial e por tender a restringir mais o rol de coberturas 24. Todos os produtos selecionados foram contratados e cancelados, segundo a orientação de cada empresa. Participaram, voluntariamente, mulheres pertencentes à faixa etária dos 29 aos 33 anos, visto que, do ponto de vista do gênero, a proporção de pessoas que possuem plano de saúde é mais elevada entre as mulheres que do sexo masculino. Principalmente, as mulheres em idade fértil (13% a 48%) 2. Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos no período de julho/2008 a março/2009. Identificação dos serviços de saúde Para a identificação dos serviços foram utilizados: a) Contratos de prestação de assistência à saúde Por informa os serviços cobertos e suas regras de utilização; b) Redes referenciadas entregues no ato da contratação Por relacionar os profissionais, consultórios, laboratórios/exames, clínicas e hospitais disponíveis e sua localização; c) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) Por conter registros sobre a capacidade instalada dos estabelecimentos credenciados.

45 44 No CNES foi consultado o campo Consulta seguido de seu subitem Estabelecimentos e, por fim Por CNES-Nome-CPF-CNPJ. Dentro do cadastro de cada empresa Foram consultados tantos outros campos: módulo Básico, seguido de seu sub-módulo Nível de atenção, a fim de certificar do serviço hospitalar; o módulo Conjunto e seus sub-módulos informações gerais, para conferir a disponibilidade de serviço de emergência e equipamento, para a identificação do eletrocardiógrafo; o módulo Hospitalar para averiguar a quantidade de leitos e a existência de UTI; e o módulo Profissionais que contém as especialidades e respectivos especialistas vinculados; d) Rol de procedimentos Por detalhar os procedimentos e serviços cobertos pela legislação que regulamenta as empresas de planos e seguros de saúde. Para efeito da análise foram aceitos como existentes os serviços respaldados pelo CNES e em atendimento às normas do rol de procedimento de 2008, conforme RN no 167/2008. Ainda que constassem na rede referenciada ou CNES, não foram contabilizados os serviços e procedimentos claramente informados como excluídos em algum trecho do contrato. O cálculo do número de leitos inclui por exemplo leitos pediátricos uma vez que o indicador clientes/leitos não admitiria desagregação por faixa etária. As informações sobre as redes credenciadas das empresas Dona Saúde, Life Saúde, Real Life e SAMOC não foram obtidas plenamente em função de não entrega da documentação completa no ato da contratação dos planos. Os documentos coletados para a realização da investigação estão preservados e disponíveis para consulta no Laboratório de Economia Política de Saúde da UFRJ. Seleção das doenças via estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro A ANS utilizou a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), para o estabelecimento do rol de procedimentos em questão 23. Referência ao rol de procedimentos instituído via RN 167/ Ainda assim este artigo se baseará no estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro para desenvolver a análise pretendida, uma vez que o mesmo vai além de uma listagem de doenças, traz o panorama da ocorrência de doenças que mais impactam o sistema de saúde. Logo, aponta a direção para a qual os serviços de saúde deveriam estar estruturados. 5 Com base no estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro 15, análise feita a partir do estudo nível Brasil, realizado em 1998, tendo sido recalculado os dados do próprio ano de 1998 e do ano de , extraiu-se a doença com maior DALY para o sexo

46 45 masculino Infarto Agudo do Miocárdio e a de maior DALY para o sexo feminino Depressão a fim de identificar se tais planos de saúde apresentam linhas de cuidados de saúde em congruência com a realidade da saúde. O critério de seleção de apenas uma condição por sexo se deveu ao prazo para encerramento do curso de mestrado. Optou-se pela estratificação por sexo, e não a utilização das duas doenças de impacto global, no sexo masculino, pela oportunidade de analisar uma doença com mais peso dos indicadores de mortalidade e outra com mais dados de morbidade. Portanto, foi selecionada a primeira causa para o sexo feminino e a segunda doença mais impactante para o sexo masculino, uma vez que a primeira causas externas, seria mais pertinente em estudos do Sistema Único de Saúde (SUS), pois tais pacientes são comumente direcionados aos hospitais do governo, sobretudo quando socorridos em vias públicas. Aspectos da metodologia do cálculo da carga global de doença O indicador DALY é calculado como a soma dos anos de vida perdidos devidos à morte prematura (YLL Years of Life Lost Anos de Vida Perdidos) e anos de vida perdidos devidos a incapacitação (YLD Years Lived with Disability Anos Vividos com Incapacitação). Um DALY significa 1 ano de vida sadia perdido. 18 O componente que mede o efeito da mortalidade, o YLL, é calculado a partir da expectativa de vida obtida na tábua de vida do Modelo Oeste de Coale e Demeny, nível 26. Onde o resultado da subtração da idade referência (IR) e da idade que o indivíduo possuía ao morrer (IM) traduz sua expressão. 13 YLL = IR IM E ainda com base neste autor, a morbidade YLD é obtida a partir da ponderação da incapacidade. Ou seja, Estima-se a quantidade de anos que o indivíduo viveria com aquela incapacidade (IM ), subtrai- se esta previsão de idade ao morrer (IM ) da idade referência (IR); e soma-se a este resultado a quantidade de anos que o indivíduo viveria com incapacidade (IM ) multiplicado pelo peso de sua incapacidade (P). YLD = (IR IM ) + (IM x P) As equações e as variáveis aqui utilizadas não são as aplicadas na metodologia original, mas sim, meras ilustrações na tentativa de aproximar o leitor dos meios de obtenção desses resultados. Liberdade tomada visto que este artigo apenas se apropria de dados já construídos. Classificação das doenças segundo a metodologia carga de doença. (...) os agravos são agrupados em três grandes grupos: Grupo I Doenças Infecciosas e Parasitárias, Causas Perinatais, Causas Maternas e Doenças Endócrinas; Grupo II Doenças Não-Transmissíveis; Grupo III Causas Externas. 26

47 46 Estes grupos, por sua vez, se subdividem em 5, 14 e 2 subgrupos respectivamente. Há ainda uma terceira subdivisão, perfazendo um total de 107 doenças relacionadas. 28 Elementos da diretriz de tratamento para as doenças selecionadas Embasar-se em diretrizes é aceitar limitações inerentes ao processo de padronização. Mas também, é trabalhar com maior margem de segurança, conferida por consensos. 19 1) Para o infarto agudo do miocárdio segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da doença (...). (...) Assim, a maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos médicos. 27 Entretanto, não será considerada a fase pré-hospitalar, assegurando a pertinência do levantamento da oferta de serviços e procedimentos junto às operadoras. Trata-se de um evento tempo-dependente, que demanda procedimentos de alta complexidade como recursos iniciais de intervenção. Além do que, sendo o trombo a principal causa de infarto agudo do miocárdio, a revascularização precoce se faz imprescindível na manutenção da vida desses pacientes. E, embora seja cada vez menos frequente a necessidade de se recorrer à revascularização cirúrgica do miocárdio, manteve tal procedimento como elemento a ser pesquisado visto que se configura essencial verificar se as empresas estudadas demonstraram capacidade absorver perturbações orgânicas graves e caras. Significa dizer que este acometimento demanda a existência e a cobertura: a) de serviço de emergência de regime hospitalar acolhimento, diagnóstico e primeiras abordagens; b) de eletrocardiógrafo orientador da tomada de decisão quanto a estratégia terapêutica; c) cobertura de, ao menos, um tipo de revascularização cirúrgica do miocárdio; d) de centro cirúrgico local da realização da revascularização; e) de cirurgião cardiovascular para a realização da revascularização;

48 47 f) de unidade de tratamento intensivo (UTI) local de permanência do pós-cirúrgico imediato; g) de cardiologista acompanhamento do paciente. Considerando as diretrizes para o atendimento do Infarto Agudo do Miocárdio, os serviços, procedimentos, profissionais, setores e equipamentos supracitados foram estabelecidos como marcadores na verificação da adequação da rede credenciada 2) Para a depressão segundo Associação Médica Brasileira A depressão é uma condição relativamente comum, de curso crônico e recorrente. Está freqüentemente associada com incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Os pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bemestar, além de uma maior utilização de serviços de saúde. 13 Os estudos sobre depressão apontam o aumento da prevalência em decorrência de comorbidades, como por exemplo, o infarto (de 3 a 11% para 33%) e convergem com as análises de carga de doença ao destacarem a diferença de gênero em relação à freqüência de acometimento, dado que as mulheres são as que mais manifestam o problema. Afirmam ainda que, em média, a necessidade de acompanhamento dos pacientes é de 16 a 20 semanas por crise ou até mesmo por toda a vida (12%). Mas, que ainda assim, estratégias adequadas de tratamento, reduzem em até 70% a os malefícios da doença. A psiquiatria (e seus profissionais) é a especialidade adequada e essencial, se comparada às demais, no diagnóstico da doença. Sobretudo pela ineficiência comprovada, do treinamento dos médicos não psiquiatras. Ao psiquiatra também se confere a prescrição dos fármacos, neste caso, os antidepressivos. Outro profissional indispensável no escopo do tratamento da depressão é o psicólogo. A eficácia de algumas formas de psicoterapia é comparável, se assemelha, à quantidade positiva da interferência gerada pelos antidepressivos. É preconizado que os pacientes permaneçam em tratamento, além do período agudo, por quatro a seis meses tratamento de continuação reduzindo as possibilidades de recaídas à metade ou, no mínimo, prolongando o período de ocorrência dos novos episódios. Os hospitais psiquiátricos não foram mencionados em nenhum trecho da atual diretriz, entretanto constituem um exemplo de procedimento de alta complexidade e de alto custo para esta enfermidade e, por isso, foram contemplados na análise das redes credenciadas das empresas de planos de saúde. Tais pacientes podem desenvolver episódios agudos e a necessidade de tratamentos intensivos 3. Ressalve-se que as internações, não são o recurso terapêutico principal 4. A Política Nacional de Saúde Mental de 2008, com a Reforma

49 48 psiquiátrica brasileira, que embasada na Lei Nº de 6 de abril de 2001, visa sua redução e, principalmente, a redução de sua indicação indiscriminada. 6 Considerando as diretrizes para o atendimento da depressão foram estabelecidos os seguintes marcadores para verificar a adequação da rede credenciada: a) do consultório de psiquiatria/psiquiatra; b) da psicologia/psicólogo; c) da psicanálise/psicanalista; d) do hospital psiquiátrico Aspectos gerais do procedimento metodológico Este artigo considerou todas as modalidades empresariais de planos (cooperativa, seguradora, autogestão...) indistintamente por entender que a natureza jurídica dessas empresas não alterou a análise proposta. E, apesar do termo beneficiário ser definido pela norma que regula o mercado da saúde suplementar e empregado pela ANS 1 será adotada a nomenclatura cliente visto que significa aquele que compra, bem como pode designar o doente em relação ao médico. 12 A revisão bibliográfica deste trabalho se deu ao longo dos anos de 2009, 2010 e 2011 via expressões plano de saúde, saúde suplementar, cobertura de serviços privado de saúde ; planos de pré-pagamento em saúde, economia da saúde, carga de doença, diretrizes, guidelines (tendo como tipo de estudo guia de práticas clínicas e assunto principal infarto do miocárdio e transtorno depressivo), diretrizes e infarto, diretrizes e depressão, diretrizes e saúde mental nas bases de dados a saber: a) banco de teses e dissertações da ENSP Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de teses e dissertação da USP Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (11 referências); d) MEDLINE Literatura Internacional em Ciências da Saúde (10 referências); e) Scielo Saúde Pública Biblioteca Eletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências). Entretanto, 16 artigos e 1 dissertações respaldaram o estudo. RESULTADO As lacunas de cobertura estão evidenciadas no quadro 5.

50 Quadro 5 Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da adequação da cobertura assistencial. 49

51 50 Alvorada Saúde O documento fornecido cai é impreciso quanto ao serviço de psiquiatria. No contrato, cláusula quinta, item 5.3 consta a cobertura dos transtornos psiquiátricos em regime ambulatorial e, de fato há psiquiatras vinculados aos estabelecimentos; em contrapartida, no documento intitulado Proposta de plano de saúde ambulatorial a especialidade psiquiatria não está listada. A psicoterapia está prevista em contrato, mas também não aparece no documento anteriormente citado. A psicologia não está coberta (cláusula sexta, item ), mas os profissionais que a representa figuram no CNES. A cardiologia e o eletrocardiograma estão respaldados em todos os documentos e no CNES. O serviço de emergência é oferecido em regime ambulatorial, restrito às 12 primeiras horas. O serviço de UTI, o centro cardiológico e o cirurgião cardiovascular estão vinculados aos estabelecimentos, segundo dados do CNES, mas não são previstos por este plano. Os demais serviços não estão assegurados. Sua rede credenciada proporciona a relação de 76 clientes para cada leito. ASSIM A rede referenciada ASSIM Saúde traz uma seção denominada Informações Importantes, que não substitui o contrato (não entregue), mas contém dados como o item 7 (sete), que lista os serviços sem cobertura contratual, estando entre eles a psicologia. Ainda assim, há psicólogos vinculados aos estabelecimentos credenciados. Todos os outros itens pesquisados constam na rede referenciada e figuram no CNES, mas também sem a possibilidade de afirmações quanto ao respaldo contratual. Foi identificada a relação de 138 clientes para cada leito. Cemeru Foram encontrados em sua rede referenciada-jornal os serviços de cardiologia e eletrocardiograma. Bem como, os serviços de psiquiatria e psicologia. Entretanto, conforme a cláusula oitava, itens 6 e 6.1, os transtornos psiquiátricos têm cobertura quando caracterizados

52 51 emergência, implicando risco de vida ou dano físico ao contratante; e a psicologia está dentre as cláusulas de exclusão cláusula 12ª, item 6. Apesar da psiquiatria estar prevista como emergência, não há hospitais psiquiátricos credenciados e/ou leitos vinculados a tal especialidade. A existência do procedimento reperfusão cirúrgica foi considerada pelo fato de constar neste jornal o serviço de cirurgia torácica e no contrato a orientação de carência para o cateterismo cardíaco, entretanto não foi identificado o profissional que a realiza cirurgião cardiovascular. A disponibilidade, nesta empresa, é de 366 clientes por leito. CMM O produto comercializado por esta empresa é exclusivamente ambulatorial. Assim, os serviços de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência além das primeiras doze horas não fazem parte de seu escopo. Psiquiatras e Cardiologistas encontravam-se vinculados aos estabelecimentos listados, conforme dados do CNES, entretanto o contrato não é claro quanto às coberturas ao informar que se tem direito a consultas médicas em diversas especialidades sem as relacionar. Com relação aos psicólogos o que há é a concessão de um desconto (não detalhado) conforme contrato; e o eletrocardiograma é assegurado em contrato, ambos tiveram sua disponibilidade confirmada no CNES. Os demais serviços não são oferecidos pela empresa e nenhum leito foi identificado. DIX A Dix não forneceu contrato de prestação de serviço, portanto, as afirmações serão feitas quanto a existência dos serviços apenas e, não quanto a sua cobertura. Sua rede referenciada traz alguns tópicos especiais, o que não substitui o valor de documento de um contrato, mas contém dados onde o eletrocardiograma figura na lista dos exames básicos; a angioplastia coronária com stent (exemplo de terapia de reperfusão cirúrgica) aparece dentre procedimentos especiais eletivos; e a psiquiatria e a psicoterapia constam como asseguradas na seção saúde mental. Todos os serviços, procedimentos e profissionais foram encontrados na rede referenciada e constatados no CNES. Esta empresa traz uma relação de 255 pacientes por leito. Dona Saúde

53 52 Aparentemente, como esperado de planos exclusivamente ambulatorial, não cobre os procedimentos de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência após as doze primeiras horas. A cardiologia e a psiquiatria estão relacionadas como coberto no material entregue e os profissionais da classe foram identificados no CNES, bem como o psicólogo e o eletrocardiógrafo. O psicanalista, oserviço de emergência, o centro cirúrgico e a UTI também aparecem vinculados aos estabelecimentos de acordo com o CNES, porem não figuram como cobertos. A psicoterapia aparece como disponível mediante co-participação. Life Saúde Não há como fazer afirmações quanto a cobertura, visto que o contrato não foi entregue. Junto ao CNES, a partir dos estabelecimentos informados, em aditivo de contrato, foram encontrados serviço de urgência e emergência, centro cirúrgico, cardiologista e eletrocardiógrafo Memorial Saúde É mais uma empresa restrita ao âmbito ambulatorial. Como não forneceu rede referenciada a pesquisa se deu via contrato e ficha-resumo com as coberturas e suas respectivas carências, entregue no ato da contratação. A cláusula terceira do capítulo três traz em seu item a cobertura de consultas psiquiátricas. Já a cláusula quarta indica o serviço de Cardiologia e a cláusula sexta contempla o serviço de eletrocardiograma. A cláusula 11ª assegura psicoterapia de crise. Apesar de constar a psicoterapia, a cláusula 13ª do capítulo cinco, que fala das exclusões, em seus itens 13.15/13.22, e torna explícita a não cobertura dos eventos Psicologia, Internações hospitalares de qualquer natureza e cateterismo e quaisquer procedimentos em hemodinâmica, respectivamente. Quadro 5a Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da adequação da cobertura assistencial.

54 53 Real Life O contrato de prestação de assistência à saúde, em sua cláusula segunda, item 2.4.1, assegura o atendimento de emergências em pronto-socorro. A cláusula quinta trata da cobertura de custeio das consultas em clínicas básicas ou especializadas, o que leva a crer que a consulta de cardiologia é prevista. Sua cláusula sétima, item atesta a cobertura do eletrocardiograma; e a cláusula nona, item 9.1.b e c abrange, respectivamente, Psicoterapia de crise e Consultas psiquiátricas. Na plataforma CNES foram encontrados serviço de emergência, cirurgião cardiovascular, cardiologista, centro cirúrgico e UTI. O serviço de psiquiatria é coberto porém não foi possível identificar profissionais desta categoria. Salutar Todos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no CNES, e estavam garantidos em contrato. A proporção de pacientes por leito foi de 13:1.

55 54 SAMOC O contrato de prestação de assistência médica e hospitalar constitui sua única fonte de pesquisa. Onde o capítulo três, cláusula assegura as consultas médicas e especializadas; a cláusula contempla a cobertura de serviços para auxílio de diagnóstico, tratamentos e procedimentos ambulatoriais; a de número trata da oferta de psicoterapia breve de crise; a 3.5 garante os serviços de urgência e emergência; a trata das internações psiquiátricas limitadas a 30 dias ao ano e, por fim, a3.3.8 que confere ao cliente a terapêutica em hemodinânica. Consta nesse contrato os dados do hospital base (Casa de Saúde São João de Deus) desta empresa, porém tal estabelecimento não figura no CNES. Consta apenas no sítio eletrônico da empresa, fonte de dados inválida para este trabalho. Assim, não se faz possível a verificação da congruência dos serviços. Sind Saúde Todos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no contrato de assistência à saúde e no CNES com exceção de hospitais psiquiátricos e seus respectivos leitos, todavia, na pesquisa do contrato de serviço, cláusula décima, alínea 19, está prevista a internação hospitalar em unidades psiquiátricas. Foram encontrados três pacientes para cada leito. UH Todos os serviços pesquisados foram identificados tanto no CNES quanto na rede referenciada e assegurado via contrato. A proporção de leitos encontrada foi de dezessete clientes por leito. Vida e Vida Trata-se de uma empresa que além de ser exclusivamente ambulatorial não forneceu a rede referenciada. Ademais da inviabilidade de se calcular a proporção de leitos oferecidas, a identificação das coberturas ficou restrita ao contrato de prestação de assistência médica e não houve a confirmação de profissionais, serviços e procedimentos no CNES. Seu contrato assegura: no capítulo IV, cláusula sétima, item 7.1, consultas médicas em todas as especialidades; item 7.4, o eletrocardiograma; 7.5 a psicoterapia breve de crise limitada a doze sessões/ano; no capítulo V, cláusula oitava, urgências e emergências nível ambulatorial até às doze primeiras horas sujeito a remoção para o SUS, em havendo evolução para internação. Vale ressaltar que apesar da cobertura da psicoterapia breve, que no entendimento desta empresa pode ser aplicado por qualquer profissional da área de saúde mental, o serviço de psicologia encontra-se no capítulo que trata das exclusões 10, item 14.8, e em seguida, tal exclusão que era total e absoluta, passa a ser válida para todos os transtornos

56 55 psiquiátricos. Optou-se por não considerar a psicoterapia visto que nem toda a depressão tem esta relação. World Med Dispõem de um único hospital em sua rede, o que ainda assim, lhe confere a proporção de oito clientes por leito. Por ser um plano exclusivamente ambulatorial, tais leitos seriam ser utilizados neste regime, mesmo em casos de urgência e emergência e até às doze primeiras horas. Mas, seu contrato dá a ciência apenas da liberação de alguns exames laboratoriais de rotina (urina, grupo sangüíneo e colesterol, por exemplo) e ínfimos procedimentos ambulatoriais (aplicação de injeção, atestado médico e eletrocardiograma). Dentre as dezoito clínicas disponibilizadas no município do Rio de janeiro, somente quatro foram localizadas. Sendo o cardiologista o único profissional a elas vinculados. O psiquiatra, psicólogo e cirurgião cardiovascular pertencem ao hospital credenciado, todavia sem cobertura. O mesmo se aplica ao serviço de emergência e à UTI. Hospital psiquiátrico/leito psiquiátrico e a revascularização cirúrgica do miocárdio não fazem parte do escopo deste plano. Via CNES, não se fez possível identificar a existência de unidade coronariana para nenhuma das empresas, assim como, não se mostrou um serviço independentemente exposto nas redes referenciadas. Quadro 6 Proporção de leitos hospitalares.

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