Nutrição Parenteral. Profa. Camila Carvalho 2012/1

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1 Nutrição Parenteral Profa. Camila Carvalho 2012/1

2 Nutrição Parenteral Consiste na administração de todos os nutrientes necessários à sobrevida, por via endovenosa. Visa manter a homeostase metabólica e inibir a perdas no balanço calórico, hídrico, eletrolítico e nitrogenado.

3 Indicações Pré- operatório; Complicações pós-traumática; Pós-trauma; Desordens gastrointestinais; Moléstia inflamatória intestinal; Condições pediátricas; Insuficiências orgânicas: hepáticas e renais.

4 Vias de administração

5 Complicações da NP Complicações pela inserção do cateter: tromboflebite; embolia pulmonar,. Complicações sépticas: cocos grampositivos e gram-negativos; Complicações metabólicas: hiperglicemia; síndrome hipoglicêmica; hipofosfatemia; deficiência de ácidos graxos; alterações ósseas; alterações relacionadas a carência ou excesso de vitaminas.

6 Composição da NP Proteínas Soluções cristalinas de aa s Carboidratos Solução de glicose Gorduras Emulsão lipídica Eletrólitos e Minerais Vitaminas Polivitamínico Elementos - traços Solução de oligoelemento

7 1 g aa s contém 4 Kcal Aminoácidos Essênciais Aminoácidos não Essênciais Valina Alanina / Arginina Cisteína Leucina Ácido aspártico Histidina Isoleucina Cistina/ Glicina Tirosina Lisina Treonina Metionina Fenilalanina Triptofano Glutamato/ Histidina Ornitina/ Prolina Serina Taurina Tirosina Aminoácidos Condicionalmente Essênciais Taurina

8 Apresentações dos aminoácidos 1. Solução de aa Pediátricos 2. Solução de aa para Adultos 3. Solução aa para condições especiais: 3.1. Solução aa para Hepatopatas 3.2. Solução aa para Nefropatas

9 Apresentações de Glicose Glicose monohidratada: apresenta água de cristalização sua estrutura molecular 3,4 Kcal/g Solução Glicosada 5% Solução Glicosada 10% Solução Glicosada 50% Solução Glicosada 70%

10 Lipídeos Emulsão do tipo O/A Fase oleosa: óleo de soja(tcl) e/ou TCM Fase aquosa: Água + Glicerol ou Xilitol Emulsificante: Fosfatídeo de soja ou de ovo 9 Kcal/g Óleo de oliva contém ômega 9 Óleo de oliva contém ômega 3

11 Minerais Eletrólitos: Na; Cl; K Macrominerais: Ca; P; Mg; S Microminerais: elementos-traço: Fe; Zn; Cr; Mn; Cu; Ni; Se; I; Mo Elementos ultra-traços: F; Co; Sl; Vn

12 Oligoelementos Essencial Zinco Ferro Cromo Cobre Manganês Iodo Selênio Cobalto Provavelmente Essencial Flúor Cádmio Molibdênio Níquel Silício Vanádio Estanho

13 Vitaminas Vitaminas Lipossolúveis Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitaminas Hidrossolúveis Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B3 Vitamina B4 Vitamina B5 Vitamina B6 Vitamina B7 Vitamina B9 Vitamina B12 Vitamina C

14 Substrato Especial Glutamina Administração simultânea com outras fontes de aa s deve perfazer entre 15-40% do total de aa s da NP. Apresenta boa estabilidade em formulações de NP

15 Osmolaridade em NP Quando uma solução hipertônica é introduzida numa veia de pequeno calibre com baixo fluxo sanguíneo, os fluidos dos tecidos ao redor tendem a fluir em direção à veia devido à OSMOSE. A área se torna inflamada, podendo levar à trombose. Via periférica: tolerância máxima 900 mosm/l Via central: acima de 900 mosm/l NP tem osmolaridade acima de 1800 mosm/l

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17 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 Procedimentos de preparação: - Avaliação farmacêutica; - Manipulação; - Controle de Qualidade; - Conservação; - Transporte.

18 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 Pontos importantes: - Organização e Pessoal; - Local de preparo das soluções; - Equipamentos e mobiliários; - Materiais.

19 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 1. Estrutura Organizacional a) Organograma b) Elaboração de Manuais de Procedimentos (POP s) c) Pessoal Qualificado 2. Responsabilidades a) Pessoal de suporte técnico b) Farmacêuticos

20 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 3. Treinamento 4. Saúde, Higiene e Conduta a) Controle Médico de Saúde Ocupacional b) Exame Oftalmológico c) Acesso restrito na sala de manipulação d) Alto nível de higiene lavagem das mãos e antebraço e etc. e) Higiene pessoal; f) Uso de cosméticos, jóias e relógios de pulso. g) Não é permitido conversar, beber, fumar.

21 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 5. Vestuário a) Avental, calça, gorro, máscara, sapatilhas e luvas estéreis;

22 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 6. Estrutura física a) anti-sala b) Sala de limpeza e higienização(classe ISO 8) c) Sala de manipulação (classe ISO 7) - pressão positiva d) Vestiários e) Área de armazenamento f) Área de dispensação

23 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 Cuidados - Portas - Lavatórios - Pass-through - Tubulações - Área de Armazenamento.

24 Boas Práticas de Nutrição Parenteral Portaria 272/98 7. Equipamentos 7.1. Cabine de Segurança Biológica fluxo horizontal 7.2. Unidade de ventilação - Localização e instalação de equipamentos; - Calibração e verificação de equipamentos; - Limpeza e desinfecção.

25 Avaliação da prescrição Viabilidade, compatibilidade e concentrações máximas dos componentes. Cálculos necessários.

26 Manipulação Limpeza e desinfetar os produtos; Registro do número sequencial de cada produto; Transporte dos produtos para a sala da manipulação; Limpar e desinfetar todas as superfícies de trabalho; Registrar as operações de limpeza e desinfecção; Lavagem das mãos e antebraços e escovação das unhas; Troca de luvas e de vestuário; Evitar turbulência.

27 Manipulação Não tocar nas agulhas e conexões; Utilizar equipos de transferência; Conferir a identificação do paciente com a formulação; Descartar o que não foi utilizado; Rotulagem da embalagem; Controle de Qualidade da NP manipulada.

28 Conservação e transporte Misturas com alterações de cor e/ou homogeneidade; Conservação sob refrigeração 2 8º. C Solução extemporânea (24 horas) Transportar em recipientes térmicos específicos 2 a 20º. C (12 horas)

29 Cálculo de gasto energético GEB Harris Benedict Homem: GEB : 66,47 + (13,75 x P) + (5,0 x H) + (6,755 x I) Mulher: GEB: 655,1 + (9,563 x P) + (1,85 x H) + (4,676 x I) P = peso(kg); H = altura(cm); I= idade(anos) GEB = Gasto Energético Basal considera o individuo deitado, em repouso, em ambiente com temperatura constante, em jejum por 12 horas e com 8 ou mais horas de sono.

30 Controle de Qualidade 1. Controle Microbiológico do Processo 2. Garantia de Qualidade 3. Prazo de validade 4. Reclamações 5. Arquivo de documentação 6. Inspeções

31 Estabilidade e Compatibilidades Fatores que afetam a estabilidade da NP: ph, temperatura, concentração, tipo de envase e luz. Incompatibilidades físicas em NP: Precipitação, alteração de cor, formação de gás/bolhas, formação de espuma, turbidez.

32 Estabilidade e Compatibilidades Incompatibilidades químicas: oxidação, fotólise, epimetrização e catálise. Incompatibilidade físico-química: complexação, floculação, absorção/adsorção, quebra da emulsão.

33 Estabilidade e Compatibilidades Interação química entre os elementos: - Cálcio e fósforo Fosfato de cálcio insóluvel; Fatores de ocorrência de precipitado; - Direto: ph, Concentração de cálcio e fósforo; - Indireto: Ordem de adição, temperatura e tempo de conservação, temperatura de administração, concentração de magnésio,(tb pode formar compostos insolúveis com cálcio em concentrações acima de 12mEq/mL) fonte de cálcio e fósforo.

34 Ordem de adição O cálcio deve ser o última adicionado no sistema glicídio e penúltimo no sistema lipídico, para evitar a precipitação.

35 Nutrição Parenteral e Medicamentos Portaria via de acesso exclusiva, apenas em casos extraordinários através de consenso na EMTN pode haver exceção. Neonatologia Sob o ponto de vista farmacológico, é possível a mistura de alguns fármacos na formulação de NP.

36 Nutrição Parenteral e Medicamentos Vantagens Diminui a sobrecarga de fluidos; Diminui risco de contaminação; Aumenta eficácia: infusão contínua; Diminui via de acesso; Desvantagens Aumenta a possibilidade de incompatibilidade e instabilidade; Aumenta o rigor na infusão da NP. Fácil administração

37 Alternativas à adição de fármacos - Uso da via oral ou intravenosa periférica para administração de medicamentos; - Co-administração em conexão Y; - Correr NP cíclica; - Utilização de cateter multilúmem.

38 Interações dos medicamentos Albumina Após adição da albumina, a nutrição parenteral não pode mais ser filtrada. Foi relatado o crescimento de fungos e bactérias. Furosemida Compatível até 40 mg/l Quimioterapia CTX 500 mg/l; ARAC 50 mg/l; MTX 50 mg/l; 5- FU 4 g/l.

39 Administração de medicamentos com a NP Exige conhecimento da estabilidade, compatibilidade e interações do fármaco com a mistura nutricional. A avaliação farmacêutica : - ph do medicamento; - diluentes; - a concentração do íons divalentes na NP; - presença de eletrólitos; - concentração final do medicamento na NP; - relatos na literatura científica.

40 Atribuições do farmacêutico Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir os produtos utilizados no preparo da NP; Qualificar os fornecedores dos produtos; Avaliar a prescrição médica da NP ; Elaborar protocolos das técnicas de preparo das soluções de NP;

41 Atribuições do farmacêutico Elaborar rótulos ; Elaborar protocolos de análise microbiológica; Fazer registro de toda NP preparada,; Supervisionar a seção de preparo da N; Determinar prazo de validade da NP padronizada de acordo com o controle de qualidade adequado.

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