Uso de nutrição parenteral em câncer: Como e quando? Valéria Abrahão Blog: eternuemtn.org Facebook: Eternu

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1 Uso de nutrição parenteral em câncer: Como e quando? Valéria Abrahão Blog: eternuemtn.org Facebook: Eternu

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3 Até NPT aumenta crescimento do tumor Estudo com testes de sensibilidade imunológicos demonstram retorno da função imunológica após repelção nutricional mesmo com doença em atividade (efeito imunossupressor da desnutrição >> efeito imunossupresor da doença em si) Incidência de sepse por cateter 2,2% Descrição de critérios de desnutrição: Alb < 3,0 mg% e perda de mais de 10 lbs de peso Menor crença na idéia de que a terapia nutricional alimenta o tumor Pactes sem condições de tolerar QT por desnutrição grave, receberam NPT por 4 semanas com desfechos positivos com relação a redução do número de metástases. Inicio do programa de NPT domiciliar Surgimento de estudos que demonstram benefício da NPT pré-operatória em pacientes desnutridos Bozzetti evidencia menores complicações infecciosas e não infecciosas em pacientes desnutridos graves com câncer gástrico ou colo-retal que receberam NPT no préoperatório

4 Qual o caminho para o cuidado nutricional?

5 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:NutriIon Support Therapy During Adult AnIcancer Treatment and in HematopoieIc Cell TransplantaIon Condição Observações Grau Pré- operatório Desnutrição grave, sem condições de uso do TGI, 7 a 14 dias Quimioterapia Em pacientes bem nutridos pode ser deletéria B Cuidados paliaivos TMO Pode melhorar a sobrevida e QoL em populações específicas (Karnofsky > 50, obst intesinal inoperável, Ca cérebro, agado, pulmão e progressão indolente de doença) ExpectaIva de vida > 60 dias Beneacios não comprovados NP com lipídeos (melhora GVHD) Provavel beneficio da glutamina IV A B B B JPEN (5):

6 New perspec=ve for nutri=onal support of cancer pa=ents: Enteral/parenteral nutri=on Assunto Recomendações Geral Indicações Gerais Necessidades/ Indicações Cuidado perioperatório Durante terapia não- cirúrgica Avaliação nutricional no momento do diagnósico Prevenir ou tratar caquexia; melhorar a complacência a terapia ani- tumoral; controlar efeitos adversos da terapia ani- tumoral; melhorar a qualidade de vida Mucosite/ Enterite grave, incapacidade de aingir 60% da meta por > 10 dias Kcal/dia em acamados Kcal/dia em ambulatoriais No peri- operatório quando NE não for possível Sem beneacios comprovados de n- 3 Uso roineiro em RT, QT ou terapia combinada não está indicado. Akbulut G. Experimental and TherapeuIc Medicine, 2011

7 New perspec=ve for nutri=onal support of cancer pa=ents: Enteral/parenteral nutri=on Assunto Recomendações Pactes incuráveis TMO Crescimento tumoral Indicado quando jejum > 5 dias e incapacidade de uso do TGI Falência Intes=nal: Quando a nutrição enteral for insuficiente ExpectaIva de vida > 2-3 meses Quando houver efeito na melhora da performance e QoL Desejo expresso do paciente Mucosite grave, íleo ou vômitos intratáveis. Sem recomendações claras do momento do inicio Suspender quando VO > 50% das necessidades Beneacios com glutamina venosa Não deve ser considerada na decisão de nutrir um paciente com câncer Akbulut G. Experimental and TherapeuIc Medicine, 2011

8 Assunto Avaliação Nutricional Necessidades PTN-Kcal Indicações Nutrientes especiais Transplante Recomendações SGA-PPP (B) Kcal: Kcal/Kg/dia (inicial) e Kcal/Kg/dia (repleção) PTN: 1,0 a 2,0 g/kg/dia (B) Desnutrição grave prévia a cirurgia GI TN préoperatória e pós-operatória (A) Uso de lipídeos 35% da oferta calórica total (C) Sem dados suficientes para uso de n-3 em câncer avançado (C) NE com glutamina na prevenção de mucosite (C) NPT com glutamina IV na dose de 0,5 g/kg/dia em TMO

9 Consenso Nacional de Nutrição Oncológica Oncológico Adulto Cuidados de Fim de Vida QT/RT Incapacidade de uso do TGI Doença Terminal Pré e póstransplante Doença Avançada INCA, 2009

10 Projeto Diretrizes - DITEN 2011 A indicação TNP reserva- se aos casos em que há toxicidade gastrointesinal ou outras complicações que impeçam a ingestão adequada por sete a 14 dias. A TNP poderá ser indicada simultaneamente com a nutrição enteral, quando esta não for capaz de suprir completamente as necessidades nutricionais do paciente. A TNP deverá ser desconinuada quando progressivamente houver a possibilidade de uilização do tubo digesivo.

11 Randomizado e duplo cego 57 pacientes com câncer cólo-retal (65 a 85 anos) NP PO por 7 dias Controle: óleo de soja 1.2 g/kg Intervenção: óleo de soja 1.0 g/kg e 0.2 g/kg óleo de peixe Avaliados: CD4, CD8, CD4/CD8, IL-6, TNF-alfa Variáveis clínicas

12 Variáveis Imunológicas

13 Desfechos clínicos Complicações infecciosas Controle Intervenção 8 4 (p<0,05) SIRS 11 4 (p<0,05) TIH 15 ± 6 12 ± 4 (p<0,05)

14 População 21 serviços CP domiciliar - Suécia Período de coleta = 11/2003 a 04/2004 N= 620 pacientes sob cuidados 69 (11%) em TNP 16 (3%) em TNE Resultados TN foi indicada por período 4 meses antes da morte. Dificuldade para alimentação (náuseas, vômitos e fadiga) Tumores com maior indicação: ginecológico e TGI obstrução do TGI superior (dificuldade de degluição) tumores com maior indicação : esôfago, cabeça e pescoço TNP TNE Cortesia: Maria Emilia Fabre

15 Conclusão: TNP é a mais usada para suplementar a ingestão oral Independe do funcionamento do TGI x Guidelines à TNE domiciliar como primeira opção em pacientes com TGI funcionante Considerar: - TNP domiciliar é coberta por programas de saúde pública com equipes especializadas; - Resultados são reflexo da organização dos serviços de home care e dos sistema de reembolso. Cortesia: Maria Emilia Fabre

16 TNP em cuidados palia=vos Estudo Intervenção n Resultados King et al (1991) Coorte histórico Nível 5 Mc Cann et al (1994) Coorte prospecivo Nível 5 Bozzey (2002) Coorte prospecivo Nível 5 Lundholm et al (2004) RCT Nível 1 Brard et al (2006) Não randomizado Nível 3 Cortesia: Maria Emilia Fabre NPD CA ginecológico TNO CA terminal NPD CA avançado NP + inibidor cox/epo X TNO + inibidor da cox/epo CA avançado NPD X TNO CA ovário avançado 61 M.S: 53 dias 82% - NP altamente benéfico 32 Melhora dos sintomas com manejo nutricional 69 M.S: 4 meses QOL estável até 3 meses antes da morte. Índices nutricionais estáveis até a morte 309 Melhora sobrevida, balanço energéico, gordura corporal e capacidade asica no grupo com NP. 55 S.G > no grupo com NP. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472.

17 TNP em Cuidados PaliaIvos Consenso Brasileiro de Nutrição Oncológica: Doença avançada: Impossibilidade do TGI Doença terminal: Não há indicação Fim da Vida: Não há indicação Consenso nacional de nutrição oncológica./insituto Nacional de Câncer.- Rio de Janeiro: INCA, Cortesia: Maria Emilia Fabre

18 Catheter- Related ComplicaIons in Cancer PaIents on Home Parenteral NutriIon: A ProspecIve Study of Over 51,000 Catheter Days 254 pacientes/ dias de cateter Incidência de infecção: Geral: 0.35/1000 cateter-dias PICC: 0/1000 cateter-dias PORTs: 0.19/1000 cateter-dias Complicações Mecânicas: Geral: 0.8/ 1000 cateter-dias Trombose venosa: 0,06/1000 cateter-dias Punção guiada por ultrasom = < incidência de infecção de corrente sanguínea e trombose CONCLUSÕES: NPT domiciliar pode ser segura em pacientes com câncer e tem baixa incidência de complicações Cotogni P, PiyruI M, Barbero C, Monge T, Palmo A, BerInet DB. JPEN 2012

19 Conclusões As técnicas para se ofertar terapia nutricional devem ser monitorizadas com tanta cautela e competência como o controle glicêmico na UTI. Cuidado especial em pacientes de pré/peri/pós-operatório e críticos O problema fundamental é que médicos e cirurgiões estão habituados a tecnologia moderna e esqueceram os principios básicos do manuseio metabólico e clínico dos pacientes Têm indicação precoce nos pacientes gravemente desnutridos, mas não é água-benta Conceito: how patients feel tomorrow free beer tomorrow

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