Uso de nutrição parenteral em câncer: Como e quando? Valéria Abrahão vavaabrahao@gmail.com Blog: eternuemtn.org Facebook: Eternu

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Luciana Lopes Pereira
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1 Uso de nutrição parenteral em câncer: Como e quando? Valéria Abrahão vavaabrahao@gmail.com Blog: eternuemtn.org Facebook: Eternu

3 Até NPT aumenta crescimento do tumor Estudo com testes de sensibilidade imunológicos demonstram retorno da função imunológica após repelção nutricional mesmo com doença em atividade (efeito imunossupressor da desnutrição >> efeito imunossupresor da doença em si) Incidência de sepse por cateter 2,2% Descrição de critérios de desnutrição: Alb < 3,0 mg% e perda de mais de 10 lbs de peso Menor crença na idéia de que a terapia nutricional alimenta o tumor Pactes sem condições de tolerar QT por desnutrição grave, receberam NPT por 4 semanas com desfechos positivos com relação a redução do número de metástases. Inicio do programa de NPT domiciliar Surgimento de estudos que demonstram benefício da NPT pré-operatória em pacientes desnutridos Bozzetti evidencia menores complicações infecciosas e não infecciosas em pacientes desnutridos graves com câncer gástrico ou colo-retal que receberam NPT no préoperatório

peso Menor crença na idéia de que a terapia nutricional alimenta o tumor 1975-77 1982 2000 Pactes sem condições de tolerar QT por desnutrição grave, receberam NPT por 4 semanas com desfechos

4 Qual o caminho para o cuidado nutricional?

5 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:NutriIon Support Therapy During Adult AnIcancer Treatment and in HematopoieIc Cell TransplantaIon Condição Observações Grau Pré- operatório Desnutrição grave, sem condições de uso do TGI, 7 a 14 dias Quimioterapia Em pacientes bem nutridos pode ser deletéria B Cuidados paliaivos TMO Pode melhorar a sobrevida e QoL em populações específicas (Karnofsky > 50, obst intesinal inoperável, Ca cérebro, agado, pulmão e progressão indolente de doença) ExpectaIva de vida > 60 dias Beneacios não comprovados NP com lipídeos (melhora GVHD) Provavel beneficio da glutamina IV A B B B JPEN (5):

operatório Desnutrição grave, sem condições de uso do TGI, 7 a 14 dias Quimioterapia Em pacientes bem nutridos pode ser deletéria B Cuidados paliaivos TMO

6 New perspec=ve for nutri=onal support of cancer pa=ents: Enteral/parenteral nutri=on Assunto Recomendações Geral Indicações Gerais Necessidades/ Indicações Cuidado perioperatório Durante terapia não- cirúrgica Avaliação nutricional no momento do diagnósico Prevenir ou tratar caquexia; melhorar a complacência a terapia ani- tumoral; controlar efeitos adversos da terapia ani- tumoral; melhorar a qualidade de vida Mucosite/ Enterite grave, incapacidade de aingir 60% da meta por > 10 dias Kcal/dia em acamados Kcal/dia em ambulatoriais No peri- operatório quando NE não for possível Sem beneacios comprovados de n- 3 Uso roineiro em RT, QT ou terapia combinada não está indicado. Akbulut G. Experimental and TherapeuIc Medicine, 2011

ani- tumoral; melhorar a qualidade de vida Mucosite/ Enterite grave, incapacidade de aingir 60% da meta por > 10 dias 20 25 Kcal/dia em acamados 25 30 Kcal/dia em ambulatoriais No peri-

7 New perspec=ve for nutri=onal support of cancer pa=ents: Enteral/parenteral nutri=on Assunto Recomendações Pactes incuráveis TMO Crescimento tumoral Indicado quando jejum > 5 dias e incapacidade de uso do TGI Falência Intes=nal: Quando a nutrição enteral for insuficiente ExpectaIva de vida > 2-3 meses Quando houver efeito na melhora da performance e QoL Desejo expresso do paciente Mucosite grave, íleo ou vômitos intratáveis. Sem recomendações claras do momento do inicio Suspender quando VO > 50% das necessidades Beneacios com glutamina venosa Não deve ser considerada na decisão de nutrir um paciente com câncer Akbulut G. Experimental and TherapeuIc Medicine, 2011

melhora da performance e QoL Desejo expresso do paciente Mucosite grave, íleo ou vômitos intratáveis.

8 Assunto Avaliação Nutricional Necessidades PTN-Kcal Indicações Nutrientes especiais Transplante Recomendações SGA-PPP (B) Kcal: Kcal/Kg/dia (inicial) e Kcal/Kg/dia (repleção) PTN: 1,0 a 2,0 g/kg/dia (B) Desnutrição grave prévia a cirurgia GI TN préoperatória e pós-operatória (A) Uso de lipídeos 35% da oferta calórica total (C) Sem dados suficientes para uso de n-3 em câncer avançado (C) NE com glutamina na prevenção de mucosite (C) NPT com glutamina IV na dose de 0,5 g/kg/dia em TMO

cirurgia GI TN préoperatória e pós-operatória (A) Uso de lipídeos 35% da oferta calórica total (C) Sem dados suficientes

9 Consenso Nacional de Nutrição Oncológica Oncológico Adulto Cuidados de Fim de Vida QT/RT Incapacidade de uso do TGI Doença Terminal Pré e póstransplante Doença Avançada INCA, 2009

10 Projeto Diretrizes - DITEN 2011 A indicação TNP reserva- se aos casos em que há toxicidade gastrointesinal ou outras complicações que impeçam a ingestão adequada por sete a 14 dias. A TNP poderá ser indicada simultaneamente com a nutrição enteral, quando esta não for capaz de suprir completamente as necessidades nutricionais do paciente. A TNP deverá ser desconinuada quando progressivamente houver a possibilidade de uilização do tubo digesivo.

A TNP poderá ser indicada simultaneamente com a nutrição enteral, quando esta não for capaz de suprir completamente as

11 Randomizado e duplo cego 57 pacientes com câncer cólo-retal (65 a 85 anos) NP PO por 7 dias Controle: óleo de soja 1.2 g/kg Intervenção: óleo de soja 1.0 g/kg e 0.2 g/kg óleo de peixe Avaliados: CD4, CD8, CD4/CD8, IL-6, TNF-alfa Variáveis clínicas

2 g/kg Intervenção: óleo de soja 1.0 g/kg e 0.

12 Variáveis Imunológicas

13 Desfechos clínicos Complicações infecciosas Controle Intervenção 8 4 (p<0,05) SIRS 11 4 (p<0,05) TIH 15 ± 6 12 ± 4 (p<0,05)

14 População 21 serviços CP domiciliar - Suécia Período de coleta = 11/2003 a 04/2004 N= 620 pacientes sob cuidados 69 (11%) em TNP 16 (3%) em TNE Resultados TN foi indicada por período 4 meses antes da morte. Dificuldade para alimentação (náuseas, vômitos e fadiga) Tumores com maior indicação: ginecológico e TGI obstrução do TGI superior (dificuldade de degluição) tumores com maior indicação : esôfago, cabeça e pescoço TNP TNE Cortesia: Maria Emilia Fabre

Dificuldade para alimentação (náuseas, vômitos e fadiga) Tumores com maior indicação: ginecológico e TGI obstrução

15 Conclusão: TNP é a mais usada para suplementar a ingestão oral Independe do funcionamento do TGI x Guidelines à TNE domiciliar como primeira opção em pacientes com TGI funcionante Considerar: - TNP domiciliar é coberta por programas de saúde pública com equipes especializadas; - Resultados são reflexo da organização dos serviços de home care e dos sistema de reembolso. Cortesia: Maria Emilia Fabre

domiciliar é coberta por programas de saúde pública com equipes especializadas; - Resultados são

16 TNP em cuidados palia=vos Estudo Intervenção n Resultados King et al (1991) Coorte histórico Nível 5 Mc Cann et al (1994) Coorte prospecivo Nível 5 Bozzey (2002) Coorte prospecivo Nível 5 Lundholm et al (2004) RCT Nível 1 Brard et al (2006) Não randomizado Nível 3 Cortesia: Maria Emilia Fabre NPD CA ginecológico TNO CA terminal NPD CA avançado NP + inibidor cox/epo X TNO + inibidor da cox/epo CA avançado NPD X TNO CA ovário avançado 61 M.S: 53 dias 82% - NP altamente benéfico 32 Melhora dos sintomas com manejo nutricional 69 M.S: 4 meses QOL estável até 3 meses antes da morte. Índices nutricionais estáveis até a morte 309 Melhora sobrevida, balanço energéico, gordura corporal e capacidade asica no grupo com NP. 55 S.G > no grupo com NP. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472.

cox/epo CA avançado NPD X TNO CA ovário avançado 61 M.S: 53 dias 82% - NP altamente benéfico 32 Melhora dos sintomas com manejo nutricional 69 M.S: 4 meses QOL estável até 3 meses antes da morte.

17 TNP em Cuidados PaliaIvos Consenso Brasileiro de Nutrição Oncológica: Doença avançada: Impossibilidade do TGI Doença terminal: Não há indicação Fim da Vida: Não há indicação Consenso nacional de nutrição oncológica./insituto Nacional de Câncer.- Rio de Janeiro: INCA, Cortesia: Maria Emilia Fabre

Fim da Vida: Não há indicação Consenso nacional de nutrição oncológica.

18 Catheter- Related ComplicaIons in Cancer PaIents on Home Parenteral NutriIon: A ProspecIve Study of Over 51,000 Catheter Days 254 pacientes/ dias de cateter Incidência de infecção: Geral: 0.35/1000 cateter-dias PICC: 0/1000 cateter-dias PORTs: 0.19/1000 cateter-dias Complicações Mecânicas: Geral: 0.8/ 1000 cateter-dias Trombose venosa: 0,06/1000 cateter-dias Punção guiada por ultrasom = < incidência de infecção de corrente sanguínea e trombose CONCLUSÕES: NPT domiciliar pode ser segura em pacientes com câncer e tem baixa incidência de complicações Cotogni P, PiyruI M, Barbero C, Monge T, Palmo A, BerInet DB. JPEN 2012

19/1000 cateter-dias Complicações Mecânicas: Geral: 0.

19 Conclusões As técnicas para se ofertar terapia nutricional devem ser monitorizadas com tanta cautela e competência como o controle glicêmico na UTI. Cuidado especial em pacientes de pré/peri/pós-operatório e críticos O problema fundamental é que médicos e cirurgiões estão habituados a tecnologia moderna e esqueceram os principios básicos do manuseio metabólico e clínico dos pacientes Têm indicação precoce nos pacientes gravemente desnutridos, mas não é água-benta Conceito: how patients feel tomorrow free beer tomorrow

Cuidado especial em pacientes de pré/peri/pós-operatório e críticos O problema fundamental é que médicos e cirurgiões estão

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