LNH: Um guia para o tratamento de recém diagnosticados

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1 LNH: Um guia para o tratamento de recém diagnosticados John P. Leonard, MD 15 de junho de :00pm ET OPERADOR: Olá todos e bem vindos ao LNH : Um guia para o tratamento de recém diagnosticados, um programa educacional telefônico gratuito. Tenho o prazer de apresentar o moderador, Lauren Berger, da Leukemia & Lymphoma Society LAUREN BERGER: Olá todos. Obrigado por sua participação. E obrigado Dr. Leonard por compartilhar seu tempo e experiência e por sua dedicação aos pacientes e famílias com câncer de sangue. Quero também agradecer a Genentech e Biogen Idec por seu apoio no programa de hoje. Vocês devem ter recebido informações sobre o programa de hoje por correio ou , incluindo a biografia do Dr. Leonard e um formulário de avaliação para ser preenchido por vocês. Hoje temos mais de participantes dos Estados Unidos, um grande número de Brasil e também participantes da Bélgica, Canadá, Líbano, México, Filipinas, Reino Unido e Venezuela. E, depois da apresentação do Dr. Leonard responderemos perguntas feitas pelo telefone ou pela internet. Estamos gravando e transcrevendo o programa de hoje para publicação no site da Leukemia & Lymphoma Society dentro de algumas semanas em Isto lhes dará oportunidade de ler ou ouvir novamente o programa de hoje, terminologia ou terapias que não tenham entendido. Este programa esta sendo traduzido simultaneamente para nosso publico do Brasil. Vocês perceberão que Dr. Leonard e eu estamos falando mais devagar para permitir a interpretação. Estamos orgulhosos por apresentar este programa em colaboração com a ABRALE, nossa parceira no Brasil. Tenho o prazer de apresentar Merula Steagall, a presidente da Abrale, que gostaria de dizer algumas palavras. Merula? MERULA STEAGALL: Olá todos. Em nome da Abrale, a Sociedade Brasileira de Leucemia e Linfoma quer agradecer à Sociedade de Leucemia e Linfoma dos Estados Unidos por permitir uma vez mais que os pacientes brasileiros tenham acesso a esta importante teleconferência e que recebam as informações mais atualizadas sobre linfoma não-hodgkin.desde nossa fundação, em 2002, a Leukemia & Lymphoma Society tem sido fonte de inspiração e uma enorme ajuda para o aprimoramento de nosso programa. Quero também agradecer ao Dr. Leonard por dividir seus conhecimentos conosco. Temos certeza de que ao fim desta teleconferência todos teremos uma melhor compreensão sobre o diagnóstico e tratamento de linfoma não-hodgkin. Agradeço a participação de todos e desejo uma excelente teleconferência. Um grande abraço! LAUREN BERGER: Obrigado Merula. Tenho agora prazer de apresentar o Dr. John Leonard. Dr. Leonard é Professor de Hematologia e Oncologia Médica no Weill Cornell Medical College em Nova York. Dr. Leonard, novamente, obrigado. DR. JOHN LEONARD: Muito obrigado. É um grande prazer estar aqui hoje, Temos muito a discutir, e, como vocês já ouviram, falarei devagar. Muitos dos detalhes com certeza precisarão ser discutidos novamente na sessão de perguntas, considerando o tempo disponível, mas esperamos que este seja um programa útil para todos vocês. Hoje quero começar com um pouco sobre o diagnóstico de pacientes com linfoma não-hodgkin e algumas das primeiras medidas tomadas. Falar um pouco sobre as novas opções de tratamento que estão disponíveis e também discutir o papel dos estudos clínicos no momento

2 em que os pacientes consideram as formas de tratamento, quando precisam de um tratamento. Voltaremos a estes pontos com mais detalhes durante as perguntas. Uma das coisas mais importantes a considerar é qual o tipo específico de linfoma não-hodgkin com o qual os pacientes estão lidando. A grande diferença entre linfomas e outros tipos de tumores é que existem mais de 60 tipos diferentes de linfomas não-hodgkin. E o conhecimento preciso do tipo de linfoma é fundamental para definir o prognóstico e o melhor tratamento. Assim, virtualmente todos os pacientes fazem uma biópsia. E, algumas vezes, a biópsia precisa ser repetida, um grande pedaço do tumor deve ser removido isto porque uma biopsia maior é muito mais útil do que uma pequena biopsia com agulha fina. Os patologistas fazem vários diferentes testes sofisticados, incluindo o exame das células sob o microscópio, corar as células para diferentes marcadores que descrevem as características das células, especialmente as proteínas na superfície da célula e, às vezes, fazem vários testes genéticos com as células. Isto porque em certos tipos de linfoma, certos genes ou ligações que regulam o crescimento das células tem defeitos de tipos específicos, que caracterizam o tipo de linfoma. Portanto, acima de tudo, a informação mais importante para os pacientes é saber que um diagnóstico preciso é crucial e uma das coisas mais importantes para ele. Em algumas instituições os especialistas podem ser peritos em linfoma. Mas, em outras, o patologista talvez não veja muitos pacientes com linfoma. E, uma segunda opinião de um patologista especializado é muito útil. E isto é uma coisa simples de se obter - as lâminas da biopsia são enviadas a outro laboratório, examinadas e um relatório é enviado para o médico local que as usará para avaliar o prognóstico e o tratamento. É simples para o paciente, ele não precisa viajar. Assim, minha mensagem mais importante é a necessidade de saber com que tipo de linfoma se está lidando, conhecimento crucial para estabelecer o diagnóstico, prognóstico e tratamento do paciente. Às vezes, os linfomas podem mudar com o passar do tempo. E, na realidade, uma nova biópsia, depois de alguns anos, é adequada se o linfoma retorna, pois um linfoma pode ser de um tipo no início e se transformar em outro tipo após alguns anos. E, novamente, isto alteraria o prognóstico e tratamento. Como eu já disse, existem mais de 60 tipos de linfoma e não posso dar detalhes de todos nesta curta discussão. A maioria dos linfomas é chamada linfoma de célula B e cerca de 90% dos pacientes este tipo de linfoma; cerca de 10% dos pacientes tem linfoma de célula T. O patologista determinará se é um linfoma de célula B ou T, pois o tratamento é diferente nos dois casos. Repetindo, a maioria dos pacientes tem linfoma de célula B e devemos lembrar, ainda, que existem mais de 40 tipos de linfoma de célula B. De um modo geral, linfomas são classificados como indolentes, agressivos ou outros. Este é, para mim, o quadro geral. Falaremos, inicialmente, sobre linfomas agressivos. O tipo mais comum de linfoma agressivo é chamado de linfoma grande célula B difusa. E este tipo de linfoma é encontrado, dependendo do local no mundo, em cerca de um terço dos pacientes. Linfoma agressivo parece ser uma coisa grave, mas todos os linfomas apresentam características boas e ruins. Linfomas agressivos, entre eles o mais comum o linfoma de célula B difusa, crescem rapidamente, precisam de tratamento; mas, a boa noticia é que na maioria das pessoas estes linfomas têm cura. Houve, durante os anos, muitos tratamentos para o linfoma difuso de célula B grande. O tratamento padrão em todo o mundo é um regime chamado CHOP mais rituximab. CHOP é uma combinação de quatro drogas - ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina e prednisona e rituximab, uma droga nova disponível nos últimos 15 anos, é acrescentada à quimioterapia, melhorando as chances de cura de pacientes com esta doença. CHOP mais rituximab é usado em tratamento ambulatorial para pacientes com linfoma difuso de célula B. Tipicamente, é ministrado a cada três semanas e, em alguns lugares do mundo, a cada duas semanas. Geralmente, são seis a oito cursos de tratamento. O tratamento termina

3 em cerca de quatro a seis meses. De um modo geral, este tratamento, CHOP e rituximab, pode curar a maioria dos pacientes com linfoma difuso de célula B grande. Falaremos um pouco sobre estudos clínicos. Podemos curar a maioria dos pacientes com linfoma difuso de célula B grande, mas, gostaríamos de curar todos e gostaríamos de ter tratamentos melhor tolerados. Existe uma série de estudos com drogas novas pesquisando se podemos usar a quimioterapia de forma um pouco diferente, acrescentando drogas novas ou usando novas drogas poderiam funcionar melhor. Existem vários estudos clínicos que tentam melhorar o tratamento. Vamos discutir novamente estas drogas daqui a pouco. CHOP e rituximab são ministrados em ambulatório, ou seja, o paciente não precisa ser internado. As pessoas, geralmente, tem perda de cabelo, fadiga, e alguma náusea (leve). Também podem apresentar diminuição de contagem nas células do sangue e infecções. Estes são os principais efeitos colaterais; mas, muitas pessoas, dependendo do estado físico, outros problemas médicos, idade, podem levar uma vida normal durante o tratamento, enquanto outras apresentam mais problemas. Portanto, a boa notícia é que a combinação CHOP e rituximab pode curar muitas pessoas com linfoma difuso de célula B grande. A má notícia é que, infelizmente, não cura todos e nós gostaríamos de ter tratamentos melhores para curar todos e também, gostaríamos de ter tratamentos mais bem tolerados. E é por isto que estamos sempre procurando novos tratamentos. Vamos continuar a falar sobre pacientes com linfoma de grande célula B, o tipo agressivo. Logo mais falaremos dos tipos indolentes, mas, vejamos em mais detalhes o que acontece com os pacientes com linfoma agressivo. Como eu já disse muitos pacientes se curam com CHOP e rituximab ou tratamentos semelhantes. Às vezes, este tratamento não funciona ou funciona durante um período e a doença volta. Nestes casos os pacientes são freqüentemente tratados de forma mais intensiva, combinações de diferentes drogas quimioterápicas. Estes regimes frequentemente incluem rituximab e ainda incluem a droga chamada ifosfamida e a droga chamada cisplatina ou carboplatina e, frequentemente, uma droga chamada etoposide. Existem inúmeros diferentes regimes e não vou dar o nome de todos, mas no linfoma difuso de célula B grande, no caso de volta da doença são usados estes regimes combinados de quimioterapia. Em alguns casos, podem curar o paciente como segundo tratamento. Na verdade, em muitos casos, a maior chance de cura de um linfoma agressivo, se a doença volta, é um tratamento chamado de alta dose de quimioterapia mais um transplante homólogo de célula tronco. Esta é uma forma elegante de dar doses mais altas de quimioterapia, usando as próprias células tronco do paciente para ajudá-lo a se recuperar do tratamento. Portanto, o linfoma de célula B grande é um linfoma curável com o tratamento padrão com CHOP e rituximab. Na maioria dos clientes funciona na primeira vez. Às vezes não funciona e em muitos pacientes, quando a doença volta, pode ser curada com um tratamento mais forte. Infelizmente, existem casos de linfoma difuso de célula B grande, o linfoma agressivo, em que nem o tratamento de primeira linha nem o de segunda funcionam e precisam de novos tratamentos. É neste cenário que nós e outros centros temos novas drogas e novos regimes de tratamento que esperamos que sejam bons para os pacientes, mesmo quando os outros tratamentos não deram resultado. Nestes casos estudos clínicos podem ser úteis ou algumas novas drogas que mencionaremos mais adiante podem ser muito úteis. Bem, este é o grupo agressivo de linfomas. Passaremos agora para o grupo de linfomas indolentes. O linfoma mais comum deste grupo é o linfoma folicular. Linfomas indolentes ocorrem em cerca de um terço dos pacientes com linfoma. Estes linfomas, especialmente o linfoma folicular apresentam um comportamento diferente. Temos muitos bons tratamentos para linfomas indolentes. E a boa notícia é que eles têm um crescimento lento. Na verdade, o termo indolente refere-se ao fato de serem de crescimento lento. Em muitos casos não há necessidade de tratar linfomas indolentes se não estão incomodando, pois a sobrevida de longo prazo com tratamento precoce de um linfoma indolente, sem sintomas, não é alongada por tratamento precoce em comparação com esperar e tratar no

4 futuro, quando a doença começa a causar sintomas ou problemas. Frequentemente, pacientes com linfomas indolentes são observados sem tratamento. Chama-se isto de observar e esperar. Muitos pacientes, na verdade a maioria dos pacientes, precisará de tratamento com o passar do tempo. A boa notícia é que temos excelentes tratamentos para o linfoma indolente, significando que podemos diminuir a doença, diminuir o tamanho dos linfonodos, controlar a doença. A parte ruim destes linfomas é que eles apresentam uma tendência a voltar. Muitas pessoas com linfoma indolente são tratadas, respondem muito bem, geralmente por vários anos e frequentemente, no futuro, a doença volta; às vezes, quando volta é apenas observada, pois é de crescimento lento. Outras vezes é tratada. Portanto, linfomas indolentes são linfomas crônicos. E digo aos pacientes que em muitos casos é como diabete ou hipertensão, doenças que o paciente conhece melhor, pois são comuns, mas são também doenças crônicas. Doenças que, em muitos casos, permitem que as pessoas levem uma vida normal, mas com o passar do tempo precisarão de algum tratamento, pois, em alguns casos, podem ameaçar a vida. Portanto linfomas indolentes podem ser considerados uma doença crônica que permite que os pacientes vivam uma vida normal por muitos anos. A boa notícia sobre linfomas indolentes é que muitas pessoas não têm sintomas e o linfoma não as incomoda e existem períodos em que não há necessidade de tratamento. O problema com linfomas indolentes é que é mais difícil dizer foi tratado, foi-se e não voltará, porque frequentemente volta. A boa notícia sobre linfomas indolentes e também linfomas agressivos é que é muito, muito nítido que os pacientes com linfoma indolente estão vivendo mais. A sobrevida de pessoas com linfoma indolente é muito mais longa agora do que há alguns anos atrás. Um motivo para isto é que rituximab ou Rituxan, o anticorpo que mencionei, é frequentemente acrescentado a diferentes drogas quimioterápicas. Rituximab é um anticorpo que é uma imunoproteína que é injetada na veia, penetra na corrente sanguínea e liga-se às células do linfoma. Como parte de sua ação induz uma resposta imunológica contra o linfoma ou atinge as ligações nas células do linfoma e estas células ou morrem ou se tornam e mais sensíveis a outros tratamentos como a quimioterapia. Torna-se claro que as pessoas com linfoma indolente estão vivendo mais. E uma das razões parece ser a disponibilidade Rituximab. Rituximab é ministrado na veia, geralmente uma vez por semana durante quatro semanas, quando usado sozinho. Frequentemente é usado com quimioterapia para um linfoma indolente, como CHOP e rituximab. CHOP já foi mencionado no tratamento de linfomas agressivos. CHOP mais Rituximab é usado também para linfomas indolentes. Existem outras drogas quimioterápicas usadas para linfomas indolentes. Um regime chamado CVP, ciclofosfamida, vincristina e prednisonsa com rituximab é um exemplo. Existe uma droga chamada fludarabina, que é também ministrada com rituximab em alguns casos. O tratamento de linfoma indolente tem um padrão ou sequência menos rígida, menos uniforme. Em alguns casos no início é só observação; outros começam apenas com rituximab; outros com CVP e rituximab ou CHOP e rituximab. E isto pode funcionar durante anos e no futuro o paciente recebe um dos outros regimes ou um novo regime quando precisar de tratamento. Uma nova classe de drogas, a radioimunoterapia, está disponível para pacientes com linfoma folicular ou outros indolentes. Uma destas drogas chama-se Zevalin ; outra é Bexxar. Estou dando os nomes comerciais e não os genéricos, pois a tradução deve ter mais problemas com os nomes genéricos. Estas drogas também são anticorpos monoclonais, imunoproteinas, que se ligam ao mesmo alvo que o rimuximab. Este alvo é o CD20, uma proteína na superfície da célula do linfoma. Mas, em contraste com o rituximab estes agentes tem uma partícula radioativa ligada a eles, ligada ao anticorpo. Quando o anticorpo é injetado no sangue, pela circulação chega às células do tumor e liga-se a elas, desliga ligações e a célula morre. Ao morrer a célula ativa uma resposta do sistema imunológico contra as células do linfoma e também leva esta partícula radioativa às células do tumor, para irradiar dentro do corpo como uma lâmpada na área dos tumores, onde quer que eles se encontrem. A parte boa destes anticorpos radioativos, chamados Bexxar e Zevalin, que são mais úteis em linfomas indolentes como o linfoma folicular, é que são outro meio de matar as células do linfoma. Assim, podem funcionar quando outros tratamentos não dão certo; podem de certa forma funcionar melhor do que outros tratamentos. A desvantagem é que algumas pequenas

5 precauções devem ser tomadas com a irradiação. Outro problema é que estas drogas afetam o sangue, portanto pacientes devem ter bons resultados do exame de sangue e baixos níveis de linfoma na medula óssea, que é a fábrica de sangue dentro dos ossos. Então, esta é outra classe de drogas que é usada para pacientes com linfoma indolente. Estas são as drogas chamadas radioimunoterapia, usadas em pacientes com linfoma indolente, sozinhas ou em alguns casos após a quimioterapia inicial, o que é chamado de consolidação ou segundo tratamento. São um ou dois ataques, ou seja, um tratamento inicial de quimioterapia com rituximab e a seguir radioimunoterapia, Bexxar ou Zevalin, para tentar manter a remissão durante mais tempo. Outra forma de tentar manter a doença em remissão é o tratamento de manutenção: rituximab ou Rituxan, que já mencionamos, o anticorpo frequentemente dado em combinação com quimioterapia é também usado como tratamento de manutenção. No caso do paciente receber quimioterapia e rituximab como tratamento inicial, a doença entra em remissão, ou seja, não se vê nenhum sinal da doença ou sinais muito pequenos em exames de laboratório ou de imagem; nestes casos rituximab é dado periodicamente como manutenção, para tentar manter a doença afastada por mais tempo. Existem vários novos estudos importantes, um chamado PRIMA, que foi apresentado há uma semana nos Estados Unidos; foram considerados pacientes com linfoma folicular tratados com quimioterapia mais rituximab como tratamento inicial. Foi perguntado se houve benefícios com a terapia de manutenção, no caso uma dose a cada dois meses, durante dois anos. Esta terapia de manutenção não é útil em outros tipos de linfoma, mas no caso de linfoma folicular pareceu manter as pessoas em remissão durante mais tempo. Assim, muitas pessoas estão recebendo a terapia de manutenção, rituximab, para linfoma folicular. Isto é algo que os pacientes podem discutir com seus médicos. Existem ainda outros estudos sobre a terapia de manutenção para linfoma indolente. E, alguns destes estudos sugeriram que se o paciente não quer a terapia de manutenção com rituximab, isto é, quer uma folga do tratamento e a doença volta um pouco antes, ele podem ser tratados com rituximab quando houver necessidade e não como manutenção e isto também pode beneficiar o paciente. O fato é que existem várias formas de tratamento e os pacientes devem discutir com seu médico sobre o que é certo, e também o que desejam, pois alguns pacientes querem continuar com o tratamento de manutenção pois se sentem confortáveis com o tratamento. Outros pacientes querem suspender o tratamento e dizem que aproveitarão ficar sem tratamento por algum tempo e se a doença voltar voltarão ao tratamento. Existem muitas possibilidades de tratamento. Não acredito que haja uma resposta absoluta, mas os pacientes devem saber que existem diferentes opções. Quero mencionar alguns outros tipos de linfoma, pois eu já disse que existem linfomas agressivos, o linfoma difuso de grande célula B, encontrado em um terço dos pacientes e linfomas indolentes, entre eles mais comum o linfoma folicular, também em um terço dos pacientes. Mas existem vários outros que quero mencionar antes de passar para alguns dos novos tratamentos. Outro tipo de linfoma indolente é o linfoma de zona marginal; outro é o pequeno linfoma linfocítico. Este está relacionado a leucemia linfocítica crônica (LLC). E, brevemente, existem outros tipos de linfomas indolentes que são tratados de forma semelhante ao que acabamos de falar sobre os linfomas foliculares. As exceções é que mais comumente, especialmente, no caso de leucemia linfocítica crônica (LLC),envolvem o sangue e a medula óssea e não os linfonodos. E o papel da terapia de manutenção com rituximab, que acabei de mencionar, é menos bem definida nos tipos indolentes assim como o efeito dos

6 anticorpos radioativos é menos definido nestes tipos indolentes, ao contrário do linfoma folicular. Mas, tendo dito isto, muito do tratamento é semelhante. Mencionarei brevemente o linfoma de célula manto que é um tipo raro de linfoma, em cerca de 5% dos pacientes com linfoma. O linfoma de célula manto é raro, frequentemente encontrado em homens idosos e tem algumas características dos linfomas indolentes e algumas dos linfomas agressivos; é um linfoma que tende a responder bem ao tratamento, mas tende a voltar em períodos mais curtos,geralmente dentro de alguns anos e não dentro de cinco ou dez anos. A boa notícia sobre linfomas de célula manto é que existem muitos tipos de tratamento, de quimioterapia a transplantes de célula tronco, além de novos tratamentos sendo estudados e disponíveis para estes linfomas. E existem bons estudos demonstrando que as pessoas estão vivendo mais tempo com o linfoma de célula manto. Portanto, novamente, a boa notícia é que no caso de todos os linfomas que mencionamos hoje os pacientes parecem viver mais tempo e isto é algo que pode ser atribuído aos estudos clínicos. Voltaremos a este assunto logo mais. Finalmente, quero mencionar um tipo de linfoma chamado linfoma de Burkitt. Este é um linfoma muito agressivo que também é curável, mas precisa de tratamento mais intensivo em hospital, geralmente tratamento mais forte que o regime CHOP-rimuxitab que mencionamos anteriormente. E existem muitos, muitos outros tipos de linfomas. Mas os que mencionamos são os mais comuns. E se houver perguntas específicas, serão respondidas na sessão de perguntas. Como eu já disse, muitos pacientes vivem mais tempo com diferentes tipos de linfomas não- Hodgkin. E parte disto é que temos muitos novos tratamentos surgindo para linfoma não- Hodgkin. E muitos destes tratamentos são resultados de estudos clínicos. Vou passar alguns minutos falando sobre estes novos tratamentos que acho que os pacientes devem conhecer. Um destes novos tratamentos é uma droga chamada bendamustine. Bendamustine é uma droga quimioterápica, também conhecida como Treanda. Bendamustine foi desenvolvida na Alemanha na década de 1960 e já é usada há algum tempo. É uma droga quimioterápica ministrada em ambulatório, por via intravenosa, geralmente durante uma hora por dia, durante dias seguidos, geralmente a cada três ou quatro semanas. Bendamustine pode ser dada com outras drogas, inclusive rituximab. Bendamustine é uma droga quimioterápica; seus principais efeitos colaterais incluem náusea e baixas contagens no sangue. Entretanto, uma das coisas entusiasmantes sobre bendamustine é que vários estudos demonstraram que parece ser eficiente em linfomas recidivantes, em pacientes onde a doença é resistente a outros tratamentos como rituximab. Bendamustine foi estudada em linfoma folicular, em outros linfomas indolentes, em linfomas de célula manto e houve até pequenos estudos com linfomas agressivos. Esta droga parece ser útil para os pacientes, mesmo se outros tratamentos não estão funcionando. Muitos pacientes estão começando a receber bendamustine, particularmente para linfomas indolentes e se a doença voltou após outros tratamentos. Cerca de seis meses atrás foi apresentado um estudo internacional muito importante que designou, aleatoriamente, vários pacientes com vários tipos de linfomas não-hodgkin a tratamento com bendamustine e rituximab ou CHOP e rituximab. Foi uma comparado o tratamento padrão, CHOP e rituximab ao tratamento com bendamustine e rituximab. O estudo mostrou que o tratamento com bendamustine-rituximab pareceu ser mais eficaz que o tratamento com CHOP e rituximab; também parecia ter menos efeitos colaterais, especialmente em relação à queda de cabelos e contagens no sangue. Portanto, muitos pacientes com linfomas indolentes estão recebendo este tratamento ou deveriam considerar bendamustine-rituximab como tratamento inicial. Isto está sendo estudado e é uma opção que os pacientes deveriam discutir com seu médico, dependendo da situação

7 individual. Portanto, uma das novas drogas importantes é bendamustine, porque pode ser eficaz no caso de outros tratamentos serem menos eficazes para alguns pacientes com linfoma indolente. E também melhores, isto é, menores efeitos colaterais. Bendamustine está também sendo combinada com outras novas drogas em diferentes estudos clínicos. Outra droga nova que os pacientes devem conhecer é chamada bortezomib ou Velcade. Velcade ou bortezomib é uma droga chamada inibidora de proteasoma; esta droga interfere com percursos dentro das células do tumor e torna estas células mais sensíveis a diferentes tipos de tratamentos como quimioterapia. Bortezomib ou Velcade foi aprovada pela FDA nos Estados Unidos para tratamento de pacientes com recidiva de linfoma de célula manto. Seu principal efeito colateral é nos exames de sangue e o que chamamos neuropatia, adormecimento e formigamento dos dedos da mão e do pé. Portanto bortezomib é outra nova droga disponível para certos pacientes com linfoma. Está também sendo combinada com outros tratamentos como rituximab em pacientes com linfoma folicular, ou linfoma de célula manto e outros tipos como o linfoma difuso de célula B grande. Finalmente, quero mencionar uma terceira droga nova que eu acho importante que os pacientes conheçam. Chama-se lenalidomide, também conhecida como Revlimid, uma pílula que é prima de uma droga mais antiga chamada talidomida. Esta droga tem vários efeitos sobre as células do linfoma, sobre o sistema imunológico e sobre os vasos associados aos linfonodos e tumores linfáticos. Lenalidomide é uma droga que pode diminuir o tamanho de linfomas, em torno de 30 a 40% das vezes em paciente com recidiva. É uma droga bem tolerada, de modo geral, mas pode afetar a contagem do sangue e causar fadiga e coágulos no sangue, portanto tem efeitos colaterais. Mas, é uma droga muito interessante que pode ser potencialmente útil em diferentes tipos de linfomas, ou sozinha ou em combinação com outros tratamentos. No momento existem vários estudos clínicos em andamento com a lenalidomide. Existem várias outras novas drogas potencialmente disponíveis em estudos clínicos. Como os novos anticorpos como Rituxan e outras drogas que estão sendo desenvolvidas para ser combinadas com quimioterapia ou para substituir a quimioterapia. Todas estas drogas estão em estudos clínicos. Estudos clínicos são estudos de drogas novas ou de novas combinações de drogas para pacientes com linfoma. Tudo que eu disse hoje é resultado de conhecimento obtido a partir de estudos clínicos. Pacientes participam de estudos clínicos em muitos centros; alguns destes centros são especializados em linfoma e outros são centros de comunidades no país e em todo o mundo onde estes estudos são realizados. A idéia é que estes centros fornecem uma oportunidade para que pacientes obtenham tratamentos novos que não estariam disponíveis de outra forma. Também nos fornecem conhecimentos sobre estas drogas novas para que possamos entender como funcionam, quais são os efeitos colaterais e quais pacientes se beneficiaram com o uso das novas drogas. Acho que é muito importante que os pacientes falem com seu médico sobre a possibilidade de participar em estudos clínicos. Existem estudos clínicos disponíveis para pacientes recém diagnosticados com linfoma, recebendo seu primeiro tratamento. Podem ser estudos que oferecem ao paciente a possibilidade de obter um tratamento padrão em combinação com uma nova droga; podem oferecer ao paciente a chance de tratamento com uma droga nova que pode ser eficaz e também, menos tóxica, ou seja, menos efeitos colaterais que o tratamento padrão. Estudos clínicos estão, também, disponíveis para pacientes com recidiva da doença, quando a doença volta depois de um tratamento; e, também, podem oferecer aos pacientes a oportunidade de receber novas drogas quando não há mais opções. É importante todo o progresso que fizemos no tratamento de linfoma e o fato que os pacientes estão vivendo por mais tempo com quase todos os tipos de linfoma e mais pacientes estão sendo curados; tudo isto é devido ao fato de que pacientes participaram de estudos clínicos

8 que os beneficiaram e nos ajudaram a compreender melhor as novas drogas e desenvolver novos tratamentos melhores para beneficiar todos os pacientes. Pacientes talvez tenham medo de fazer perguntas sobre isto e os médicos talvez não mencionem estes estudos. Mas pacientes devem perguntar aos médicos e também procurar informações de fontes como a The Leukemia & Lymphoma Society e outros grupos que tem informações muito importantes sobre estudos clínicos. Espero ter passado uma idéia de que o linfoma é complicado, mas compreender qual é o tipo de linfoma é de importância crucial e que há muitos tipos diferentes de tratamentos diferentes para diferentes tipos de linfoma, que os estudos clínicos são muito, muito importantes para ajudar pacientes com linfoma. Na verdade, temos muito progresso, os pacientes estão reagindo melhor e mais pacientes estão sendo curados do linfoma. Há motivo para otimismo para pacientes com linfoma não-hodgkin, a despeito dos desafios que enfrentamos Assim, encerro minha palestra e espero suas perguntas. LAUREN BERGER: Muito obrigado, Dr. Leonard, por sua apresentação tão clara e completa. Foi ótima. Passemos agora a sessão de perguntas e respostas. Temos muitos participantes hoje, assim peço, para beneficio de todos, que façam perguntas curta e sem muitos detalhes pessoais e o Dr. Leonard dará uma resposta geral. LAUREN BERGER: A primeira pergunta pelo telefone, por favor. OPERADOR: A primeira pergunta é de Jody de Ontário. JODY: Fui recentemente diagnosticada com linfoma folicular, descoberto acidentalmente com ultrassom, no meu grande ligamento e ele foi removido em cirurgia. Meus médicos em Toronto não têm experiência com esta localização. O senhor já ouviu falar de caso semelhante? DR. JOHN LEONARD: Obrigado pela pergunta. A pergunta é de paciente que foi diagnosticada com um linfoma do tipo folicular, um linfoma indolente, encontrado no grande ligamento, que é uma área na pelve. Linfomas podem aparecer e ser diagnosticados em qualquer local. A maioria dos linfomas se apresenta em linfonodos, as glândulas que os pacientes às vezes sentem no pescoço, nas axilas e na virilha. Mas linfomas podem aparecer e ser diagnosticados em qualquer dos linfonodos do corpo, às vezes no tórax, às vezes no abdômen ou na pelve; neste caso foram vistos em uma estrutura próxima do ovário, uma área onde os linfonodos estão, às vezes, aumentados. É raro, assim como outros tipos de linfomas que podem aparecer em qualquer órgão do corpo, fígado, rim, pulmão ou mama. O importante é que é um linfoma e que o tratamento para a situação específica pode ser individualizado tendo como base sua localização. De um modo geral, mais importante que a localização do linfoma é seu tipo; portanto, um linfoma folicular deve ser tratado com tal, independente de sua localização. Tendo dito isto, é melhor ver um especialista ou falar com alguém que veja mais pacientes com linfoma, pois esta área perto do ovário é um pouco fora do comum. LAUREN BERGER: Obrigado pela pergunta Judy. Agora responderemos uma pergunta que veio pela internet. Dolores pergunta: Quando um paciente de linfoma entra em remissão, onde e quando deve ser monitorado para recidiva da doença? DR. JOHN LEONARD: Esta é uma excelente pergunta sobre o seguimento, monitoração de um paciente com linfoma quando em remissão. Isto é complicado. Na verdade, diferentes médicos controlam diferentes pacientes de linfoma de formas diferentes depois do fim da terapia. De um modo geral, depois do fim da terapia pode-se fazer tomografias, Petscans ou nenhum exame de imagem e avaliar o paciente periodicamente, a cada três, quatro ou seis meses, com exame de sangue, consulta com exame físico e histórico. Esta é uma área de controvérsias. Eu diria que independentemente do tipo de linfoma vale a pena lembrar algumas coisas.

9 Número um, e gastarei mais tempo nisto, pois acho que é muito importante e estou feliz com a pergunta. Independentemente do tipo de linfoma, quando os pacientes completaram o tratamento e estão em remissão, se a doença volta não é difícil de constatar, ou seja, 90% dos pacientes quando tem uma recidiva podem ser diagnosticados pelo histórico, por um sintoma, pelo exame físico ou exame de sangue. Portanto a idéia de que tudo está normal e um exame de imagem mostre algo de importante é um fato muito raro. Noventa por cento das coisas que aparecem são evidentes ou constatadas por algo que não o exame de imagem. Este é um argumento contra exames de imagem, pois na maioria das vezes alguma outra coisa vai aparecer para diagnóstico de recidiva do linfoma. Muitos argumentam que não pedem exames de imagem quando o paciente completou o tratamento; apenas solicitam no caso de sintomas ou problemas que precisem de averiguação. Esta é uma abordagem. Mas, na realidade, pacientes gostam de fazer exames de imagem, pois fazendo este exame a cada quatro, seis meses, uma vez por ano, sentem-se mais seguros. Outros pacientes ficam ansiosos com estes exames e preferem evitá-los. E, mais um motivo para evitar exames de imagem é a irradiação que é parte destes exames. Outra regra geral é que se for voltar, especialmente um linfoma agressivo, voltará logo. Portanto, seis meses a um ano após o término do tratamento seria um bom momento para exames de imagem. Cinco ou dez anos após o tratamento estes exames têm menos valor. Tendo dito isto, tentamos fazer menos exames de imagem, pois achamos que se o paciente sente-se bem e tudo é normal, este exame não acrescenta muito. Mas, muitos médicos e pacientes farão estes exames periodicamente, a cada quatro meses durante um ano ou dois ou talvez a cada seis meses por um ano ou dois após o término do tratamento. Esta é uma área controversa. Os médicos discutem isto e há poucos estudos que nos digam exatamente o que fazer. O básico é que exames de imagem não são tão importantes quanto acreditamos que sejam. E uma boa regra geral é fazer este exame quando há razão para tal, não porque é hora do exame ou porque é padrão. Espero ter respondido a pergunta, mas enfatizo que é muito complicado e não há uma única resposta. Na verdade, estou tentando aprender a pedir menos exames de imagem porque temos uma tendência a fazer mais do que necessário. A tendência dos médicos é pedir mais exames do que o necessário em todos os casos. LAUREN BERGER: Muito obrigado, Dr. Leonard, e obrigado pela pergunta Delores. A próxima pergunta é do público brasileiro e Maria pergunta: Fui diagnosticada com linfoma folicular e os médicos no meu hospital decidiram não começar o tratamento no momento. Sinto-me com as mãos amarradas, esperando a morte e que estou esperando a doença piorar para começar o tratamento. É este o melhor procedimento? Existem tratamentos novos para pacientes recém diagnosticados? E quais são minha chances? Não tenho nenhum sintoma e os exames de sangue e imagem estão normais. Obrigada. DR. JOHN LEONARD: Obrigado pela pergunta sobre um sentimento importante que muitos pacientes com linfoma folicular têm. Quando são diagnosticados e o médico diz que não precisam de tratamento parece muito estranho. A idéia de ser diagnosticado com um tumor e apenas observar e não tratar parece estranha e difícil de entender para muitas pessoas. Entretanto, para muitos pacientes com linfoma folicular é razoável observar e adiar o tratamento. O motivo é que acredito que existam três motivos para tratar uma doença: a primeira é para o paciente se sentir melhor e com você disse, se você está se sentindo bem não vai se sentir melhor com o tratamento. A segunda seria para tentar eliminar a doença e, na realidade, na maioria dos casos de linfoma indolente é difícil se livrar da doença, mesmo com o máximo de tratamento. E a terceira seria para prolongar a vida; existem vários estudos sobre linfoma folicular que mostram que se o paciente se sente bem e a doença não causa problemas, se a

10 meta é uma vida longa, feliz e saudável, correr para tratar ou esperar para tratar quando houver problemas, quando o tumor crescer, não faz diferença na duração da vida. Ou seja, a chance de viver até 90 ou 100 anos é mesma, quer você trate da doença imediatamente ou no futuro. Portanto, ainda que existam muitos tratamentos para linfoma folicular, se as pessoas sentem-se bem e a doença não causa problemas pode-se esperar e tratar mais tarde. Muitos pacientes demoram a se acostumar com esta idéia. Mas, uma das vantagens de esperar para tratar a doença é que ficamos mais inteligentes. Os médicos e os pacientes ficam mais inteligentes e posso lhe dizer que sei mais hoje sobre tratamento de linfoma folicular do que sabia no ano passado e saberei mais no ano que vem. Então digo aos meus pacientes que existem vantagens em esperar, pois se puder escolher o melhor tratamento daqui a dois anos, provavelmente será melhor do que o melhor tratamento de hoje. Portanto, observar e esperar é uma escolha bastante razoável para pacientes com linfoma indolente. É algo que eu consideraria se for opinião de seu médico. LAUREN BERGER: Obrigado Dr. Leonard, e obrigado Maria, por esta pergunta que reflete as preocupações de tantos pacientes. A próxima pergunta será por telefone. OPERADOR: A próxima pergunta é de Steven de Nova Jersey. STEVEN: Fale, por favor, sobre as novas drogas disponíveis para recidiva de linfoma de célula T, especificamente o linfoma de célula T angioimunoblástico, depois de dois anos em remissão. DR. JOHN LEONARD: Obrigado por sua pergunta sobre novas drogas disponíveis para linfomas de célula T. Estes são tipos menos comuns de linfoma; cerca de 10% dos pacientes tem linfoma de célula T e são divididos em dois principais grupos: um dos grupos mais comuns de linfoma de célula T é chamado linfoma cutâneo, basicamente tumores da pele. Tendem a serem linfomas crônicos, quase como os indolentes. E, como o nome já diz, tem a pele como sítio principal e temos vários tratamentos para este tipo de linfoma. A outra grande categoria de linfomas de célula T são os linfomas periféricos de célula T; são linfomas mais agressivos freqüentemente tratados com quimioterapia. O linfoma angioimunoblástico que foi mencionado é outro tipo de linfoma de célula T, bastante raro, mas também importante. E existem numerosas drogas novas disponíveis para os linfomas de célula T. Uma destas drogas é pralatrexate. É uma droga quimioterápica dada por via intravenosa a cada semana. É uma droga quimioterápica que pode melhorar a doença em cerca de um terço dos pacientes. Seus principais efeitos colaterais são sobre as contagens do sangue e, também, problemas gastrointestinais e feridas na boca. Mas é um bom novo tratamento para certos pacientes com linfoma de célula T que foi recentemente aprovado pela FDA nos Estados Unidos. Outra droga nova recentemente aprovada nos Estados Unidos é a romidepsina, também dada por via intravenosa, essencialmente uma vez por semana. Esta droga pode melhorar a doença, tanto em casos de linfoma cutâneo de célula T como em linfoma periférico de célula T. Em estudos com estas drogas houve algum benefício para pacientes com linfoma angioimunoblástico. Portanto, linfomas de célula T são menos comuns e afetam um número menor de pacientes, mas mesmo assim é encorajador para estes pacientes que haja novas drogas e novos tratamentos e muito progresso sendo feito e muitos médicos trabalhando com estas doenças, além de muitas oportunidades para receber as drogas novas em estudos clínicos. LAUREN BERGER: Obrigado por sua pergunta Steven. A próxima pergunta vem pela internet e Judy pergunta, Quais indicadores existem para decidir se uma pessoa com linfoma indolente precisa de uma nova biópsia para verificar se o tipo de linfoma mudou desde o diagnóstico inicial? DR. JOHN LEONARD: Esta é uma excelente pergunta e relaciona-se a quais indicadores sugerem que um paciente com linfoma folicular precisa de nova biópsia para ver se o linfoma

11 transformou-se em um tipo mais agressivo. Com o passar do tempo, alguns pacientes com linfoma indolente, a minoria na verdade, podem ter a mudança do linfoma para um mais agressivo; isto chama-se transformação. É importante saber quando isto acontece, pois determina mudança no prognóstico e tratamento. A melhor forma de descobrir esta mudança é por meio de uma biópsia, que mostraria um tipo de linfoma diferente do visto anteriormente. Pacientes e médicos devem considerar nova biópsia em alguém com linfoma molecular quando há sinais de mudança; estes sinais incluem uma mudança rápida no tamanho de um linfonodo, especialmente se houver crescimento dramático de um sem mudança de tamanho de outros; pergunta-se por que uma área apresentou esta mudança diferente. Outra possibilidade é o aumento do nível de LDH, lactato desidrogenase no exame de sangue, que ocorre em certos tipos de linfoma agressivo ainda que possa ocorrer por outros motivos. Vale à pena considerar uma biópsia quando se passaram vários anos desde a anterior. Ou, ainda, se a doença parecer particularmente resistente ao tratamento, uma biópsia pode ser feita para eliminar a possibilidade de transformação. E, finalmente, um PETscan pode ser útil na busca por transformação; este exame mais uma tomografia mostram o tamanho dos linfonodos e incluem uma injeção de glicose radioativa captada pelas células do linfonodo em um paciente com linfoma. E se os linfonodos aparecem brilhantes, significando que captaram grande quantidade de glicose, significa que a transformação pode ter ocorrido. E, se os linfonodos não captarem muita glicose significaria que a transformação não ocorreu. Portanto, é uma combinação de exames de laboratório, de imagem e, mais importante, o exame físico e a história do paciente que levariam a recomendação de uma biópsia para procurar transformação em um paciente com linfoma folicular. LAUREN BERGER: Obrigado. A próxima pergunta é de nosso público no Brasil. Luciana pergunta, Depois de tratamento bem sucedido, se o paciente se sente bem, ele/ela pode retomar suas atividades físicas normais, como jogar futebol? DR. JOHN LEONARD: A pergunta é se o paciente pode retomar suas atividades normais se depois do tratamento sente-se bem. É uma ótima pergunta, em primeiro lugar porque encoraja os pacientes, pois após o tratamento muitas pessoas voltam ao seu normal, sentem-se normais e querem fazer suas atividades normais. E para aqueles que estão em tratamento e não se sentem bem, a idéia é que isto é temporário e logo estarão se sentindo melhor. Acho que a pergunta também reflete a idéia que é bom ser ativo, é bom tentar levar uma vida normal ou tão normal quanto possível com linfoma e as pessoas ativas reagem melhor. Portanto, encorajo os pacientes, quer estejam em observação sem tratamento do linfoma indolente ou no meio do tratamento e se sintam suficientemente bem para manter atividades ou se completaram o tratamento que sejam saudáveis, pratiquem exercícios. Todas estas coisas são boas. Espera-se que durante ou depois do tratamento o paciente não se sinta com tanta energia para fazer tudo o que deseja, mas é bom tentar ser ativo e se a pessoa se sentir normal e quiser retomar suas atividades normais, é muito bom e algo que eu encorajo. LAUREN BERGER: Obrigado. A próxima pergunta por telefone. OPERADOR: A pergunta é de Velma de Nova York. VELMA: Ola, Doutor. Eu não tinha nenhum sintoma e me sentia muito bem. Uma noite tive uma dor terrível e me levaram para o atendimento de emergência. Meu intestino delgado estava perfurado e descobriram que eu tinha linfoma não-hodgkin; o diagnóstico foi linfoma marginal de célula B de baixo grau. Fui tratada com Rituxan, uma vez por semana durante quatro semanas. Agora me marcaram uma colonoscopia e um PET scan. Pode me dizer algo sobre meu diagnóstico?

12 DR. JOHN LEONARD: A pergunta é sobre um linfoma indolente, em especial um linfoma indolente de zona marginal e alguma informação sobre o diagnóstico. Linfoma de zona marginal é um tipo de linfoma indolente semelhante ao linfoma folicular e frequentemente tratado da mesma forma; este linfoma tem algumas características especiais em alguns pacientes encontra-se no baço que é um linfonodo especial no abdômen superior; pode estar o sangue e na medula óssea ou nos linfonodos, como os outros tipos de linfoma. E, em alguns casos, pode estar fora dos linfonodos, ou seja, linfoma extranodal. Os linfomas de zona marginal às vezes estão na pele, nas áreas em torno dos olhos, na bexiga, na mama ou no trato gastrointestinal. Este é o caso, uma paciente com linfoma no trato gastrointestinal que causou um bloqueio; isto é raro, mas pode acontecer, especialmente no caso de linfoma de zona marginal. Às vezes, quando estes linfomas estão no intestino, são observados sem tratamento; mas, se causam sintomas podem ser tratados com cirurgia como neste caso. Senão podem ser tratados com a mesma medicação que usamos para linfoma folicular, incluindo quimioterapia e rituximab. De um modo geral, os linfomas de zona marginal são linfomas indolentes como os foliculares. A principal característica que os diferencia é que comumente ocorrem fora dos linfonodos, como neste caso no trato gastrointestinal. LAUREN BERGER: Obrigado, Velma. A próxima pergunta vem pela internet e Louise pergunta, Por favor, fale sobre a implicações do grau para prognóstico e tratamento. O meu é 90% grau III-A folicular e 10% difuso de grande célula B. DR. JOHN LEONARD: Esta pergunta é sobre classificação do linfoma de acordo com o grau. Esta é uma diferenciação muito importante para o estadiamento do linfoma. Para que entendam melhor, o estadiamento se relaciona a onde está o linfoma, em quais áreas do corpo, em quantos locais do corpo. A graduação de linfomas se aplica a linfomas foliculares; historicamente são três graus: I, II e III. Os graus são também chamados grau I folicular de célula pequena, grau II folicular misto, de célula grande e pequena e grau III folicular de célula grande; quanto maior o número na classificação mais células grandes estão presentes. De um modo geral, os linfomas foliculares são indolentes, entretanto linfomas foliculares de grau III, com mais células grandes, podem às vezes ser tratados como o linfoma difuso de célula grande mais agressivo. Esta é uma área cinzenta, muito complicada, pois existem também foliculares de grau III-A e III-B. Ainda estamos aprendendo a tratar estas categorias e ainda que os sistemas de classificação tentem colocar os linfomas em uma categoria ou outra, a verdade é que não são tão diferentes, não é preto e branco e sim, cinza. Os patologistas também podem discordar; um patologista pode considerar que o linfoma seja de um grau e outro, de outro. De um modo geral, quanto mais células grandes mais se trata o linfoma folicular como um linfoma agressivo. Mas isto é muito complicado, muito discutível e é difícil dar uma resposta se o folicular grau III-A ou B deve ser tratado como indolente ou agressivo. Geralmente, III-A é tratado como indolente e o III-B, com mais células grandes e um padrão diferente de células é mais agressivo. Mas, novamente, é um ponto muito complicado, debatível e muito difícil de generalizar para um público maior. LAUREN BERGER: Agradeço a explicação. A próxima pergunta vem do Brasil e Rosemary pergunta : Minha mãe foi tratada com MabThera durante um ano e respondeu bem ao tratamento; entretanto ela agora tem coceira na pele com erupções que diminuem quando ela usa anti-alérgicos e cremes para pele. Existe outra forma de tratar a pele ou isto é apenas alergia? DR. JOHN LEONARD: Esta pergunta é sobre erupções na pele após tratamento com MabThera, o nome comercial de rituximab. Rituximab é um anticorpo contra CD20, um

13 marcador de células B e a maioria dos linfomas são de célula B. O nome comercial nos Estados Unidos é Rituxan e em outras partes do mundo, inclusive no Brasil, é MabThera. Portanto sabemos que estamos falando sobre a mesma droga, rituximab. Rituximab é usada para muitos tipos de linfomas e os efeitos colaterais ocorrem quando o paciente recebe a droga. Pode causar febre, calafrios, uma reação que ocorre quando a droga está sendo injetada e não mais tarde quando o paciente está em casa. Existem alguns efeitos colaterais menos comuns que podem acontecer com rituximab; em geral é um tratamento muito bem tolerado e não afeta a contagem do sangue. Está associado a algumas infecções, mas é raro. Foi associado a erupções na pele, mas estas não são graves, não ameaçam a vida; são geralmente leves e não causam grandes problemas para o paciente. Uma verdadeira alergia ao rituximab é bem rara. Existem outras causas para erupções cutâneas em pacientes com linfoma em tratamento; pode ser o tratamento, pode ser o linfoma ou algo não relacionado ao linfoma. É importante que as pessoas saibam que erupções cutâneas podem acontecer com rituximab ou MabThera ou Rituxan, todos a mesma droga. As pessoas devem mencionar as erupções para seu médico, pois pode ser importante que ele saiba do fato. É difícil saber se esta erupção neste cliente tem relação com MabThera, poderia ter. Dependendo da causa poderia haver tratamentos mais adequados e a decisão de continuar ou não com a terapia com rituximab não é clara para mim e deveria ser discutida com o médico. LAUREN BERGER: Agradeço a pergunta, Rosemary. A próxima será por telefone. OPERADOR: Esta pergunta é de Clair do Tennessee. CLAIR: Dr. Leonard, o senhor nem imagina como é importante para mim o que disse. Sei que é uma conferência para recém diagnosticados e eu não sou recém diagnosticada. Vou tentar contar minha história rapidamente. Em 1997e 98 eu estava indo a médicos constantemente, dizendo que sofria de fadiga e muitos outros problemas de saúde, incluindo aumento de peso e uma aparência de grávida. E eu tenho um histórico de câncer minha mãe faleceu com 43 anos de câncer feminino, minha irmã com 30 anos de câncer de mama e feminino e também tenho uma história de leucemia na família. Em 1998, depois de ir a vários médicos e explicar todas as coisas que aconteciam comigo, que o meu braço doía demais, fizeram um exame de sangue e descobriram que eu tinha um linfoma não-hodgkin de célula B indolente que foi inicialmente diagnosticado como folicular. Em fevereiro de 1999 fui submetida a uma esplenectomia, devido ao aumento de tamanho do baço cheio de linfomas que ocupava três quartos de meu estômago e me dava dor e aparência de grávida. Depois da cirurgia entrei em remissão durante seis anos. Em 2006 o linfoma voltou com tudo e o meu médico, uma pessoa maravilhosa, diagnosticou com um PETscan que o linfoma estava em todo o meu corpo. Da metade de 2006 até 2008, durante um ano e meio, fui tratada com Rituxan. Fiquei em remissão por um ano e meio e voltou novamente. Nesta ocasião fui diagnosticada com linfoma de zona marginal e anemia hemolítica. Assim, em 2008 o médico me deu um curso complete de CHOP-R e terminei na cama por um ano e meio, perdi 25 quilos, não conseguia comer nada e quase perdi a vida várias vezes. Como o senhor vê o tratamento não funcionou. LAUREN BERGER: Clair, qual é sua pergunta, por favor? CLAIR: Já chego, estou quase lá, okay? LAUREN BERGER: Obrigado. CLAIR: Desculpe. Depois daquilo agora passei para Bexxar. E Bexxar é uma maravilha comparado com tudo que passei. Graças a Deus parece estar funcionando. Estou na oitava semana de tratamento e fizeram exame de sangue. E não recebi nenhuma transfusão. Tenho também a doença autoimune de Sjogrens. E minha pergunta é: O senhor mencionou a conexão entre LLS e LLC que tem a ver com o envolvimento da medula óssea desde o início;

14 Quero saber um pouco mais sobre LLS e LLC e este envolvimento da medula óssea. Espero que este Bexxar funcione e talvez o senhor possa fazer uma previsão. DR. JOHN LEONARD: Obrigado por contar sua história, acho que tem pontos úteis para nossos ouvintes. Um é que linfomas são complicados e todos são diferentes. Em algumas pessoas o curso é claro e em outras, bem complicado; os linfomas podem mudar com o tempo quando parece claro o que está acontecendo. Em outros momentos é mais complicado. No seu caso, parece que houve períodos em que respondeu bem a certos tratamentos como rituximab e depois respondeu pior e você é um bom exemplo de alguém que se beneficiou de tratamentos que não tínhamos a dez anos, em especial, Bexxar,o anticorpo radioativo. Acho que é importante lembrar que linfomas podem se apresentar de diferentes maneiras. Às vezes o baço, um linfonodo especial no abdômen, pode estar bem aumentado; às vezes é o sangue, muitas vezes os linfonodos. Descobrir o que está acontecendo pode ser bem complicado. Tendo dito isto, existem muitos novos tratamentos para diferentes tipos de linfomas indolentes. A sua situação parece não ter sido clara em determinados momentos; certamente a droga que mencionei, bendamustine, outra droga, bortezomib e ainda lenalidomide são drogas novas que podem ser usadas em nossos pacientes, tanto em estudos clínicos como fora deles. Mesmo se outras coisas parecem não funcionar bem, estas parecem ser potencialmente opções uteis. Portanto há motivos de esperança. Acho que pessoas, especialmente pessoas que já receberam vários tratamentos devem pensar sobre estudos clínicos, tirar vantagem de algumas das novas possibilidades. LAUREN BERGER: Obrigado por sua pergunta Clair. A próxima pergunta vem pela internet e é de Sinja,que pergunta os prós e os contras da terapia de manutenção com terapia de anticorpos para linfoma indolente e se há chance de se tornar resistente a rituximab se a terapia de manutenção for continuada. E, também, se há diferenças se houver diagnóstico de outros tipos de linfomas indolentes. DR. JOHN LEONARD: Esta pergunta é sobre a manutenção com rituximab para pacientes com linfoma indolente. Sabemos que pacientes com linfoma indolente tratados com quimioterapia ou rituximab ou uma combinação de quimioterapia e rituximab entram em remissão, ou seja, a doença é reduzida e eles podem continuar em remissão por mais tempo se receberem manutenção com rituximab. Os estudos disponíveis até agora sugerem que manutenção com rituximab, uma dose a cada dois meses, uma dose a cada três meses ou quatro doses a cada seis meses por um período de até dois anos podem beneficiar os pacientes, mantendo-os em remissão por mais tempo. A parte boa é que a maioria das pessoas deseja remissão por mais tempo; de outro lado, se a pessoa não usa manutenção com rituximab ela pode se beneficiar com o uso da droga no futuro quando necessário. Existem alguns inconvenientes com a manutenção com rituximab. Mas, alguns pacientes gostam de receber o tratamento e gostam de ir ao médico, pois isto lhes dá segurança. Existe um custo da manutenção com rituximab e se a pessoa for tratada no futuro também há um custo. Há um risco levemente maior de pequenas infecções com manutenção com rituximab; não são infecções que ameaçam a vida, são pequenas infecções. Assim, muitas pessoas estão mudando ou iniciando o uso de manutenção com rituximab para linfoma folicular em pacientes após a quimioterapia, depois de rituximab ou da combinação. Isto quando o paciente está respondendo, a doença diminuiu de tamanho, a fim de continuar assim por um período mais longo. Acredito que não há uma resposta absoluta pata todos, mas acho que as pessoas deveriam considerar isto e conversar com seu médico. LAUREN BERGER: Obrigado pela pergunta, Sinja. Quero mencionar que algumas pessoas enviaram notas por perguntando como um paciente pode encontrar um estudo clínico. A Leukemia & Lymphoma Society oferece TrialCheck, uma ferramenta de busca de estudos clínicos que pode ser acessada por

15 telefone, no centro de Informações da Leukemia & Lymphoma Society , ou na internet no site Agradeço a todos pelas perguntas. Nosso programa terminou. Ajudem a agradecer ao Dr. Leonard. Agradecemos pelo seu tempo. Esperamos que muitas de suas perguntas tenham sido respondidas e que a informação ajude vocês e suas famílias nos seus próximos passos. Uma vez mais, o nosso Centro de Informações está aberto para responder outras perguntas. Em nome da The Leukemia & Lymphoma Society e Abrale, Merula, Dr. Leonard e eu agradecemos a sua participação em nosso programa. Até-logo e fiquem bem. OPERADOR: Este programa terminou. Podem desligar. FIM