10:15 11:15 12:00. dia 16 sábado. Radioterapia de baixa dose nos LNH indolentes. Gamopatia monoclonal com significado renal

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1 novembro dia 1 dia 15 dia 1 sábado :15 Radioterapia de baixa dose nos LNH indolentes Segundo a Dr.ª Carla Castro (à esq.), preletora da conferência moderada pela Dr.ª Luísa Viterbo, «a radioterapia de baixa dose é muito atraente no tratamento dos linfomas não Hodgkin (LNH) indolentes, porque é eficaz, cómoda para o doente e tem baixa toxicidade» Aceda à versão digital Username: esferadasideias Password: edi1hm Disponível em dispositivos Apple Em breve também para Android e Windows :15 Gamopatia monoclonal com significado renal Na conferência moderada pela Dr.ª Maria José Silva, o Dr. José Maximino sublinha que «a deteção precoce é fundamental, pois uma elevada proporção dos doentes com esta gamopatia progride para doença renal terminal» 12:00 Hipoplasias medulares congénitas A Prof.ª Beatriz Porto e o Dr. José Barbot sublinham que estas patologias «estão a ser objeto de grande investimento científico», mas «é necessário apostar mais na sua junto das especialidades médico-cirúrgicas que acompanham as comorbilidades concomitantes» PUB.

2 2 Controvérsias nas síndromes mieloproliferativas crónicas BCR-ABL negativas Drs. Manuel Cunha, Ana Espírito Santo (moderadora) e Fernando Príncipe A evidência de que a mutação JAK2 e a leucocitose podem representar um significativo risco trombótico reacendeu o debate sobre as síndromes mieloproliferativas crónicas (SMC) BCR-ABL negativas. Este tema está em destaque na sessão que decorre entre 9h00 e as 9h5. por Andreia Pereira Os métodos de diagnóstico das neoplasias mieloproliferativas crónicas baseiam-se em critérios definidos em 200, pela Organização Mundial da Saúde (WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues), integrando, principalmente, «a histologia da medula óssea e a genética», informa o Dr. Fernando Príncipe, hematologista no Centro Hospitalar de São João, no Porto. «O gene de fusão BCR/ABL, localizado no cromossoma Filadélfia, permite a primeira separação destas neoplasias em BCR/ /ABL positivas e negativas. As primeiras definem uma entidade muito própria (a leucemia mieloide crónica), ao passo que as segundas compreendem várias entidades. A partir da mutação do gene Janus 2, JAK2 V1F, há uma subclassificação em JAK2 positivas e negativas», esclarece o especialista. «Com base neste algoritmo, é possível classificar as síndromes mieloproliferativas crónicas BCR/ABL negativas em três grupos: policitemia vera, trombocitemia essencial e mielofibrose primária. Este grupo de patologias representa entidades clínicas próprias, com evoluções diferentes, tendo em comum o risco acrescido de doença vascular», aponta Fernando Príncipe. Considerando esta base diagnóstica, o palestrante refere que será possível estratificar os fatores de risco da policitemia vera e da trombocitemia essencial. Porém, ainda há questões sem resposta: Como reduzir os riscos? Qual o score a atribuir a cada um desses fatores? Que atitudes terapêuticas devem ser propostas? Estas são algumas das incertezas em debate nesta sessão. «A par do aumento do risco vascular, existe também um risco de evolução das SMC para entidades mais agressivas, nomeadamente para leucemia aguda. Contudo, aparentemente, todas as abordagens terapêuticas até agora definidas, inclusive os inibidores do JAK2, parecem não interferir com a história natural da doença», acrescenta o Dr. Manuel Cunha, diretor do Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro. Citorredução dúvidas e certezas De acordo com Manuel Cunha, os critérios de estratificação do risco das SMC são «questionáveis», sendo este um assunto que ainda não reúne consenso na comunidade médica. «Os doentes com fenómenos trombóticos prévios são invariavelmente classificados como de alto risco, sendo candidatos a terapêutica citorredutora», reforça o especialista, acrescentando que, por si só, a idade (acima de 5 anos), à luz dos critérios clássicos de classificação, define o risco elevado - «o que, em teoria, determina uma indicação formal para intervenção com citorredução». No entanto, Manuel Cunha não está convencido de que a idade seja um critério válido para iniciar tratamento. Aliás, contrariando o axioma que tem vigorado até aos dias de, um dos últimos estudos indica que a presença da mutação JAK2 poderá ter mais peso do que a idade «na decisão real de iniciar tratamento». Surgem agora dados controversos que podem alterar o algoritmo de estratificação e tratamento. A presença da mutação JAK2 e a leucocitose parecem estar associadas a «um significativo risco trombótico». Ainda assim, os escassos estudos aleatorizados e prospetivos sobre esta matéria não permitem avançar com respostas taxativas. «Há ainda pouca evidência, nos estudos realizados, de que o principal benefício nestas doenças se obtenha com a citorredução. Em bom rigor, a correção de outros fatores de risco cardiovascular e a antiagregação com ácido acetilsalicílico pode ter um impacto mais forte do que a citorredução isoladamente», afirma Manuel Cunha. Este hematologista lembra que a abordagem convencional das SMC BCR/ABL negativas se fundamenta num estudo de 1995, que evidenciou a vantagem da citorredução de plaquetas como um dos critérios na diminuição do risco de trombose. «Porém, este estudo tem poucos doentes e um tempo de follow-up curto.» No entanto, Manuel Cunha refere que a «citorredução implica um número aumentado de consultas, além da toxicidade que pode ser significativa, e não é seguro o seu benefício na redução do risco de trombose». «Os hematologistas estão tão focados na importância da citorredução que acabam por gastar nesta intervenção a maior parte do seu esforço. Seria mais útil investir na abordagem dos fatores de risco cardiovascular concomitantes, através da colaboração multidisciplinar com outras especialidades», sugere Manuel Cunha. 1 de novembro 201

3 prurido crónico em hematologia Apesar de ser um problema frequente, o tratamento do prurido, especialmente quando a sua duração ultrapassa as seis semanas, enfrenta múltiplos desafios. A Prof.ª Margarida Lima e a Dr.ª Rosário Alves esclarecem as dúvidas sobre este domínio, na sessão «Prurido crónico nas doenças hematológicas», que decorre entre as 9h5 e as h15. 2 Prof.ª Margarida Lima e Dr.ª Rosário Alves Segundo o que está descrito na literatura, estima-se que o prurido afete cerca de % da população. No contexto da Hematologia, este problema ocorre com mais frequência nos doentes com neoplasias mieloproliferativas (particularmente policitemia rubra vera) e linfomas (nomeadamente de células T e Hodgkin). «Prurido crónico nas doenças hematológicas» é o tema da sessão que conta com as intervenções da Prof.ª Margarida Lima, do Serviço de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar do Porto (CHP)/Hospital de Santo António (HSA), e da Dr.ª Rosário Alves, dermatologista na mesma instituição, ambas responsáveis pela Consulta Multidisciplinar de Linfomas Cutâneos do CHP/HSA. por Andreia Pereira O prurido agudo «é autolimitado e, no geral, o tratamento é relativamente simples». Em contraponto, surge o prurido crónico (com duração superior a seis meses). «As causas nem sempre são fáceis de identificar e/ou tratar e os tratamentos disponíveis podem ter uma eficácia limitada», considera Margarida Lima. De acordo com esta oradora, «o hematologista não deve esquecer-se de que os doentes podem ter outras causas de prurido», não diretamente relacionadas com a patologia hematológica. «Algumas condições clínicas associadas (doenças hepáticas, renais, dermatológicas, etc.) ou a toma de medicamentos (por exemplo, morfina) podem causar prurido», declara. Embora, por vezes, «a causa de prurido seja simples de resolver», Margarida Lima lembra que, em outros casos, «há uma dificuldade ou mesmo impossibilidade em identificar a origem do prurido». Acresce o facto de este problema ser «difícil de controlar», causando sofrimento ao doente. Um sinal de alarme Na perspetiva de Rosário Alves, «o prurido, per si, é um sinal de alarme» que exige tratamentos adequados. Mas esta especialista também admite que «o alívio dos sintomas depende, em grande parte, da identificação e do tratamento da causa subjacente». «Se a causa do prurido for a doença hematológica, então o hematologista é o profissional mais apto para tratar. O problema reside nas doenças hematológicas de difícil ou impossível controlo», fundamenta a oradora, acrescentando que, em determinados casos, poderá haver a necessidade de uma colaboração interdisciplinar. «Quando existem lesões da pele, os dermatologistas estão mais habilitados para ajudar no diagnóstico diferencial e no tratamento», sublinha. Na opinião de Rosário Alves, «não há forma de prevenir o prurido», mas existem estratégias que «permitem evitar as complicações». «Os cuidados gerais com a pele e a educação do doente são fundamentais, já que ajudam a evitar as lesões decorrentes da coceira e as infeções secundárias da pele». PUB.

4 2 Intervenção precoce «trava» gamopatia monoclonal com significado renal Descrita, pela primeira vez, em 2012, a gamopatia monoclonal com significado renal «sistematiza a relação causal entre a gamopatia monoclonal e a lesão renal». É desta forma que o Dr. José Maximino, preletor da conferência que decorre entre as h15 e as h5, resume o tema da sua intervenção. por Andreia Pereira Dr. José Maximino Em outubro de 2012, num artigo publicado na revista Blood, um grupo de investigadores da Clínica Mayo detalhou, pela primeira vez, o conceito de gamopatia monoclonal com significado renal. Esta «nova» entidade corresponde a uma relação causal entre a gamopatia monoclonal e a lesão renal, na ausência de critérios de diagnóstico de mieloma múltiplo ou de atingimento clinicamente relevante de outros órgãos. Para José Maximino, nefrologista no Instituto Português de Oncologia (IPO) do Porto, no fundo, «esta nova designação descreve uma doença antiga». «Provavelmente, sempre existiu gamopatia monoclonal de significado renal», afirma este especialista, adiantando que, após a proposta do grupo da Clínica Mayo, há, agora, uma definição mais clara e sistematizada deste conceito. De acordo com José Maximino, esta nova terminologia «é mais do que MGUS [sigla em inglês para gamopatia monoclonal de significado indeterminado] e menos do que mieloma». Embora a fronteira possa parecer ténue, na gamopatia monoclonal com significado renal «verifica-se que a discrasia de plasmócitos tem semelhanças com a MGUS, tanto na percentagem como na capacidade proliferativa dos plasmócitos clonais da medula óssea». Mas, paralelamente, «observa-se um atingimento renal preferencial», sem envolvimento clinicamente relevante de outros órgãos. Detetar e tratar precocemente José Maximino sublinha que «a deteção precoce é fundamental», já que uma elevada proporção dos doentes com gamopatia monoclonal com significado renal progride para «doença renal terminal», o que acarreta, invariavelmente, uma elevada morbimortalidade. «Existe evidência de que o tratamento, além de impedir a evolução da doença, poderá ser curativo», concretiza. «O primeiro passo consiste na identificação de uma gamopatia monoclonal de significado renal, que tem uma expressão essencialmente renal, na ausência de critérios de mieloma múltiplo. Após esta deteção, não devemos protelar o tratamento, que corresponde, exatamente, à implementação de esquemas idênticos aos que são utilizados no mieloma, incluindo, em alguns casos selecionados, o autotransplante», ressalva o nefrologista. «A gamopatia monoclonal com significado renal apresenta-se, na maioria dos casos, sob a forma de síndrome nefrótica, com uma perda maciça de proteínas na urina (não apenas proteína monoclonal, mas também albumina). O doente pode apresentar hipoalbuminemia e edemas generalizados. Por vezes, a forma de apresentação é a insuficiência renal rapidamente progressiva ou a insuficiência renal crónica», esclarece. Segundo José Maximino, «os doentes com suspeita desta patologia devem ser referenciados para a Nefrologia, já que estes casos implicam biopsia renal», um exame que permite fazer prova de que a doença renal é secundária à gamopatia monoclonal. Ainda assim, nem todos os doentes são elegíveis para biopsia, dado que a patologia renal avançada poderá inviabilizar a realização deste exame de diagnóstico. No entanto, «o tratamento justifica-se em quase todas as situações», inclusivamente no contexto de insuficiência renal avançada, que «é uma consequência desta entidade». «Se for candidato a transplante renal, o doente deve ser tratado mesmo quando apresenta insuficiência renal avançada, porque sabemos que a doença vai recidivar no rim transplantado», justifica José Maximino. OPINIÃO Dr.ª Carla Castro Assistente hospitalar de Radio-Oncologia no IPO do Porto Radioterapia de baixa dose nos LNH indolentes radiossensibilidade dos linfomas não A Hodgkin (LNH) indolentes é, desde há muito, conhecida pelos especialistas nesta área. Nas situações de doença em estádio avançado ou perante os múltiplos episódios de recorrência, a radioterapia poderá ter indicação como tratamento paliativo de sintomas. Neste caso, um tratamento denominado de radioterapia de baixa dose (2 frações de 2 Gy administradas, habitualmente, em três dias) é uma opção terapêutica válida a considerar. Com eficácia demonstrada em estudos que têm vindo a ser publicados desde 199, os resultados obtidos na nossa instituição são sobreponíveis aos publicados na literatura. Este tratamento de radioterapia de baixa dose é de considerar, não só pela sua eficácia e baixa toxicidade, como também pela comodidade para os doentes e o baixo custo que acarreta para os serviços. Parece, assim, pertinente alertar os clínicos implicados na orientação dos doentes com linfomas não Hodgkin indolentes de que esta abordagem é potencialmente indicada, mas, de igual modo, frequentemente esquecida. 1 de novembro 201

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6 Novidades na gestão da LMC 2 As atualizações da European LeukemiaNet para a gestão da leucemia mieloide crónica (LMC), nomeadamente a importância da monitorização e da adesão à terapêutica, estão em debate no simpósiosatélite promovido pela Bristol- -Myers Squibb, entre as 1h00 e as 1h0, na sala Foyer. por Inês Melo Os mais recentes avanços no tratamento da LMC, sobretudo graças à introdução dos inibidores da tirosina-cinase de segunda geração, levaram a European LeukemiaNet (ELN) a publicar, no passado mês de agosto, novas recomendações relativamente aos conceitos e à gestão desta doença. Este será o ponto de partida do simpósio-satélite moderado pelo Prof. José Eduardo Guimarães, diretor do Serviço de Hematologia Clínica do Hospital de São João, no Porto, e pela Dr.ª Aida Botelho de Sousa, diretora da Área Hemato-Oncológica do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santo António dos Capuchos. A importância da monitorização na otimização da terapêutica é um dos aspetos em evidência nestas recomendações da ELN e «um desafio fundamental no tratamento da LMC», de acordo com o Prof. António Almeida, hematologista no IPO de Lisboa e orador neste simpósio. «É extremamente importante identificar os doentes que não estão a responder, para que seja possível alterar a terapêutica atempadamente. Os tempos nos quais deve ser feita essa mudança estão perfeitamente determinados nas recomendações da ELN e penso que tem havido um grande esforço, nacional e internacional, no sentido de sensibilizar os médicos para esta questão», nota o especialista. Relativamente ao papel do dasatinib como escolha em segunda linha, António Almeida sublinha que este é um fármaco NotíciasDiárias reunião organizada por: Sociedade Portuguesa de Hematologia Jornal patrocinado por: Secretariado Veranatura - Conference Organizers Rua Augusto Macedo, N.º 12-D - Esc Lisboa Tel.: (+51) (+51) Fax: (+51) geral@sph.org.pt Profs. António Almeida e Manuel Sobrinho Simões muito potente, que inibe não só a atividade da cinase BCR-ABL, como de outras tirosinas-cinases. «Tem, portanto, um papel importante no controlo da LMC nos doentes refratários e intolerantes ao imatinib, mas também na fase acelerada ou blástica. Além da potência, é um fármaco bem tolerado, que se distingue pela toma única diária, o que pode facilitar a adesão à terapêutica.» Edição: Av. Almirante Reis, n.º,.º E Lisboa Tel.: (+51) Fax: (+51) geral@esferadasideias.pt Impacto dos efeitos secundários Precisamente para falar sobre as condicionantes e o impacto da adesão à terapêutica com os inibidores da tirosina-cinase, este simpósio vai receber o Prof. Manuel Sobrinho Simões, hematologista no Hospital de São João. «A eficácia é importante, mas as recomendações da ELN alertam para o facto de o sucesso terapêutico não depender apenas desta característica. Vários estudos publicados mostram respostas piores em doentes com adesão insuficiente à terapêutica. E, como se sabe, é crucial obter a profundidade de resposta necessária para o bom prognóstico que, atualmente, existe na LMC», explica este orador. Considerando a adesão à terapêutica, Manuel Sobrinho Simões identifica duas dificuldades fundamentais na prática clínica diária. Primeiro, o problema da maior ou menor comodidade posológica dos fármacos «neste contexto, a toma única diária é uma indiscutível vantagem» e da sua interação com os alimentos. Depois, efeitos laterais que, não sendo na maioria dos casos objetivamente graves, diminuem a qualidade de vida do doente. «Embora não sejam graves, estas complicações condicionam a adesão a uma terapêutica que é suposto ser continuada ao longo dos anos», ressalva o especialista. Na opinião de Sobrinho Simões, os clínicos tendem a subavaliar estes efeitos laterais de baixa intensidade, principalmente devido à falta de informação. «Na nossa prática diária, estamos mais atentos a efeitos adversos mais espetaculares ou facilmente mensuráveis, e os efeitos menos evidentes nem sempre têm a atenção que mereciam. Por outro lado, também temos cada vez menos tempo para ouvir e para estar com os nossos doentes. É fundamental sensibilizar os médicos para este acompanhamento, adaptando o tratamento a cada situação particular», conclui o palestrante. No final destas duas comunicações, o debate sobre o impacto das novas recomendações da ELN será aberto à audiência, proporcionando a troca de ideias e a partilha de experiências sobre a gestão da LMC. O encerramento ficará a cargo de Aida Botelho de Sousa. Ficha Técnica Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Gestor de projetos: Tiago Mota (tmota@esferadasideias.pt) Textos: Andreia Pereira e Inês Melo Fotografia: Luciano Reis Design: Filipe Chambel 1 de novembro 201 NOTA: os textos desta publicação estão escritos segundo as regras do novo Acordo Ortográfico.

7 Avanços na área das hipoplasias medulares congénitas Na mesa-redonda que decorre entre as 12h00 e as 1h00, dois especialistas falam sobre os avanços atuais na área das hipoplasias medulares congénitas e sublinham a importância da partilha de experiências sobre estas patologias raras. por Andreia Pereira A designação de síndromes de insuficiência medular congénita (SIMC) é um conceito lato que «engloba um conjunto heterogéneo de patologias», em que «a falência medular apresenta uma natureza congénita evidente», mesmo que não esteja presente desde o nascimento. O Dr. José Barbot, da Unidade de Hematologia Pediátrica do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António, esclarece ainda que «existem duas outras vertentes consistentemente associadas a SIMC», nomeadamente a presença de anomalias somáticas (também de caráter congénito) e a suscetibilidade acrescida para cancro. «São doenças raras, com uma forte componente sindrómica e com uma importante variabilidade fenotípica, inclusivamente entre membros da mesma família. Este conjunto de fatores acaba por propiciar as condições para o subdiagnóstico e o diagnóstico tardio», adverte o especialista. E acrescenta: «Esta realidade está em clara colisão com toda uma série de benefícios inerentes ao diagnóstico atempado.» Como meio de melhorar a acuidade diagnóstica, José Barbot reforça a «necessidade de divulgar o conhecimento sobre estas patologias» junto de todas as especialidades médico-cirúrgicas que, de alguma maneira, se relacionam com as comorbilidades da doença. «São as mesmas especialidades que devem ser sensibilizadas para o seguimento multidisciplinar dos doentes após a confirmação do diagnóstico». Este orador lembra que «as hipoplasias medulares congénitas estão a ser objeto de grande investimento científico». Destes estudos de investigação, já surgiram conhecimentos que apontam os mecanismos fisiológicos de algumas destas patologias, nomeadamente a reparação do DNA Prof.ª Beatriz Porto e Dr. José Barbot (anemia de Fanconi), a manutenção da integridade dos telómeros (disqueratose congénita) e a biogénese dos ribossomas (anemia de Blackfan-Diamond e anemia de Shwachman-Diamond). «Um número cada vez maior de situações clínicas é,, suscetível de esclarecimento molecular», concretiza o especialista, admitindo que «estes dados conferem maior consistência ao diagnóstico, que se reveste sempre de alguma precariedade quando apenas é baseado em elementos de ordem clínica e laboratorial». «A raridade destas situações clínicas, a complexidade em termos de diagnóstico e terapêutica e a sua dimensão investigacional deveriam constituir fatores de incentivo para a formação de um grupo nacional, que seria responsável pela promoção da partilha de experiências, pela articulação entre os vários profissionais envolvidos, desde a clínica até à investigação científica e, inclusivamente, a colaboração com os grupos internacionais», sugere José Barbot. Diagnóstico citogenético Segundo a Prof.ª Beatriz Porto, do Laboratório de Citogenética do ICBAS (Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar), no Porto, «a anemia de Fanconi (AF) é a mais frequente das hipoplasias medulares congénitas». Para a obtenção de um diagnóstico correto, as manifestações meramente clínicas são, per si, redutoras, uma vez que «há uma elevada variabilidade fenotípica. Dada a variabilidade genética (1 genes, cada um com várias mutações diferentes), também não é possível fazer um diagnóstico molecular rápido», explica a investigadora. Admitindo «a necessidade urgente de determinar um diagnóstico atempado», devido à precoce evolução para malignidade, esta especialista refere que «existe um marcador único e exclusivo para o diagnóstico, que é comum a todos os doentes, independentemente da variabilidade genética e fenotípica: a hipersensibilidade das células ao efeito clastogénico (quebras nos cromossomas) dos agentes alquilantes, em particular ao diepoxibutano (DEB)». Assim sendo, «os estudos citogenéticos de deteção de instabilidade cromossómica, induzida com o DEB, tornaram-se o gold standard para o diagnóstico da AF», sendo um teste que o Laboratório de Citogenética do ICBAS já realiza desde «Até ao momento, foram diagnosticados no ICBAS 50 doentes com anemia de Fanconi, entre os quais de nacionalidade portuguesa. O protocolo de estudo para diagnóstico/exclusão está bem definido, não suscitando qualquer dúvida em 95 a 9% dos casos. No entanto, em situações muito raras, pode haver dificuldade na interpretação dos resultados citogenéticos», sublinha Beatriz Porto. Nos estudos levados a cabo pelo ICBAS, «foram identificadas situações em que a instabilidade cromossómica é muito elevada, mas associada, preferencialmente, a outro tipo de alterações diferentes das observadas na AF, tais como cromossomas dicêntricos», adianta Beatriz Porto. E sugere: «Estas alterações citogenéticas podem ajudar a determinar o diagnóstico de outras hipoplasias medulares, nomeadamente a disqueratose congénita.» 2 1 de novembro 201

8 2 Drs. Vanessa Mesquita, Marta Nunes e Joaquim Andrade abordagem da leucemia linfocítica crónica Na sessão que decorre entre as 1h15 e as 1h50, antes da cerimónia de encerramento, três centros de tratamento partilham a sua experiência na abordagem da leucemia linfocítica crónica (LLC). Segue-se um resumo do que vai ser apresentado. por Andreia Pereira Centro Hospitalar de São João, no Porto De acordo com o Dr. Joaquim Andrade, hematologista no Centro Hospitalar de São João e moderador desta sessão, «as leucemias linfocíticas crónicas (LLC) serão, provavelmente, as patologias linfoproliferativas mais frequentes na população em geral», com taxas de incidência que aumentam a partir dos 0 anos de idade. Porém, «fora dos ensaios clínicos, mais de 50% dos doentes são subtratados, particularmente idosos e mulheres, sem razões objetivas para tal», revela este especialista. Os motivos para este cenário, diz Joaquim Andrade, poderão prender-se com dúvidas sobre a reserva metabólica dos doentes e o não ajustamento das doses à área corporal ou peso, «em ambos os caso pelo receio de efeitos adversos excessivos relativamente aos benefícios do tratamento em dose total». Esta será uma das questões leucemia linfocítica crónica «é o tipo de leucemia mais frequente A na população adulta dos países ocidentais, apresentando uma incidência de quatro casos por habitantes/ano», esclarece a Dr.ª Marta Nunes, interna do Serviço de Onco-Hematologia do IPO do Porto. Referindo-se à experiência deste centro, a oradora afirma que a LLC «caracteriza-se por uma evolução clínica muito heterogénea, com uma mediana de sobrevivência de cerca de 12 anos». Na sessão, será apresentada a casuística dos doentes com LLC admitidos no IPO do Porto entre janeiro de 200 e dezembro de IPO do Porto abordadas pelo moderador, que também vai referir alguns dados apresentados pela Dr.ª Mafalda Alpoim, interna de Hematologia no mesmo Hospital, numa comunicação oral que decorreu ontem nesta Reunião Anual da SPH. No Centro Hospitalar de São João, entre os anos 2000 e 201, considerando os 1 doentes com diagnóstico de LLC, o tempo mediano desde o diagnóstico até ao início do tratamento foi de meses. Foram tratados 5 doentes com taxas de resposta global de sensivelmente %, e a sobrevivência global aos 5 anos foi de 0%. Joaquim Andrade reconhece que «esta sessão permitirá uma importante troca de experiências», sendo uma oportunidade única para comparar as metodologias de atuação dos diversos centros. 2012, o que corresponde a uma amostra de 215 doentes. A mediana da idade ao diagnóstico foi de anos e 5% dos doentes eram do sexo masculino. Segundo Marta Nunes, «122 doentes (5% do total) foram tratados em primeira linha, a maioria com esquema FC (fludarabina/ciclofosfamida) com ou sem rituximab». Em resultado, «5% dos doentes atingiram resposta completa e % resposta parcial». A sobrevivência global atingida «foi de meses, com uma probabilidade de sobrevida aos 5 e anos de e 5%, respetivamente». Conforme explica a Dr.ª Vanessa Mesquita, interna no Serviço de Hematologia Clínica do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António, esta análise da casuística da LLC integra uma definição da população relativamente às características imunofenotípicas e citogenéticas ao diagnóstico e à avaliação face a uma atitude expectante versus tratamento. Entre 200 e 2009, foram incluídos nesta análise doentes, com diagnóstico confirmado de LLC, tendo-se avaliado o follow-up em doentes. «Em termos de atitude terapêutica, dividimos estes doentes em dois grupos: tratamento (correspondente a 2% dos casos) e vigilância. Após o diagnóstico, % dos doentes foram submetidos imediatamente a quimioterapia. A opção terapêutica de primeira linha foi o clorambucil, seguindo-se a fludarabina e o esquema CVP (ciclosfafamida, vincristina e prednisolona)», explica Vanessa Mesquita. Centro Hospitalar do Porto A taxa de mortalidade global destes doentes rondou os 1%: «no grupo de tratamento, foi de 0% e, no grupo de vigilância, foi de 2%». Segundo esta interna de Hematologia, «as causas de óbito apuradas foram, sobretudo, as neoplasias concomitantes ou outras razões não identificadas». A taxa de infeção «foi comparável entre os dois grupos (tratamento e vigilância)», embora relativamente superior no braço de tratamento ativo. «Estes resultados parecem não sofrer uma influência apenas da toxicidade terapêutica, já que, conforme sugerem alguns estudos, a linfocitose clonal parece predispor para um maior risco de infeção», reforça Vanessa Mesquita. Em termos de curva de sobrevivência, registou-se uma média de oito anos e «uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos», com uma sobrevivência média global no grupo de vigilância na ordem dos anos e no grupo de tratamento de anos. 1 de novembro 201

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10 2 o papel da Enfermagem no tratamento dos doentes hematológicos O Programa de Enfermagem é dedicado à partilha de experiências. Na sessão que decorre entre as 9h00 e as h5, será feita uma revisão global da atividade de três unidades hematológicas nacionais. Em seguida, vai estar em destaque o tratamento dos doentes transplantados, nomeadamente a atuação no internamento (entre as h15 e as 1h00) e no ambulatório (entre as 1h0 e as 15h0). Alexandra Silva, Fernanda Soares e Cristina Lacerda tratamento do doente transplantado no internamento Fernanda Soares, enfermeira no IPO do Porto transplantação de progenitores hematopoiéticos (TPH) «A realiza-se em Portugal desde os anos de 190, existindo seis unidades que realizam esta modalidade terapêutica. No ano de 2012, foram efetuados 2 transplantes (autotransplantes e alotransplantes em adultos e crianças). A TPH insere-se numa estratégia terapêutica de grande especificidade no que diz respeito às intervenções da Enfermagem, bem como ao controlo dos efeitos secundários relacionados com os tratamentos. Desde a sua admissão para transplante até à preparação da alta, existe uma especificidade e diversidade de intervenções de enfermagem e protocolos de cuidados cuja fundamentação científica nem sempre gera consenso. Assim, é de elevada pertinência que nesta Reunião da SPH se realize uma sessão que permita apresentar e discutir a realidade de três diferentes unidades (IPO do Porto, IPO de Lisboa e Centro Hospitalar de Lisboa Norte), no que diz respeito às intervenções de enfermagem, à dinâmica da organização dos cuidados e às estratégias utilizadas. Será então possível comparar diferenças e semelhanças, bem como criar uma base de diálogo/conhecimento sobre outras realidades, promovendo consensos na prática dos cuidados. Esta é a mudança de paradigma na Enfermagem Oncológica que tem de ser levada a cabo para que a qualidade dos cuidados atinja a excelência.» e no ambulatório Cristina Lacerda, enfermeira no IPO de Lisboa penas um tipo de transplante de medula pode ser feito em «Aregime de ambulatório transplante não mieloablativo, também chamado de minitransplante, transplante lite ou transplante de intensidade reduzida. Trata-se de um transplante alogénico, que utiliza um regime de condicionamento de quimioterapia e radioterapia menos agressivo do que o transplante tradicional. Em Portugal, este tipo de transplante faz-se no IPO de Lisboa há cerca de oito anos em regime de ambulatório. De acordo com o Dr. Nuno Miranda [diretor clínico deste IPO], fazem-se cerca de dois a cinco transplantes por ano no Hospital de Dia da Unidade de Transplantes de Medula, usando no regime de condicionamento fludarbina e TBI (total body irradiation) de baixa intensidade. O minitransplante surgiu na última década para tratar doentes portadores de linfomas e leucemias que, pela sua idade ou estado físico debilitado, não se podiam submeter ao condicionamento de um transplante convencional. No painel de Enfermagem que decorre entre as 1h0 e as 15h0, vamos abordar este tipo de transplante e também toda a atividade ambulatória que, ao longo dos anos, se tem desenvolvido para dar apoio aos doentes transplantados. Temos a certeza de que esta sessão será inovadora e produtiva, pelo que convidamos todos a estarem presentes.» Dinâmica das Unidades de Hematologia Na sessão do Programa de Enfermagem que decorre entre as 9h00 e as h5, será feita uma revisão global da atividade de três Unidades de Hematologia portuguesas: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD), Centro Hospitalar de Lisboa Norte e Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. «O nosso principal objetivo é trocar ideias e experiências sobre a dinâmica da Enfermagem em Hematologia. Considerando o perfil das três unidades e o facto de as equipas terem maturidades diferentes, creio que as apresentações vão ser bastante diversificadas, o que será um enorme fator de interesse», adianta Alexandra Silva, enfermeira no CHTMAD e moderadora desta sessão. Com apenas cinco anos de existência, o Centro Oncológico do CHTMAD é a unidade mais recente entre as que integram este painel de discussão, o que justifica a necessidade de «acertar agulhas» relativamente à atividade diária na abordagem dos doentes hematológicos. Porém, na opinião de Alexandra Silva, esta sessão será proveitosa para todos os participantes: «No dia a dia, não existe qualquer tipo de partilha de experiências, cada um trabalha per si. São estes momentos que permitem algum intercâmbio e, se acontecessem com alguma regularidade, seriam bastante benéficos para melhorar a prestação de cuidados aos doentes hematológicos.» 1 de novembro 201

11 O bosutinib é um fármaco incrivelmente seguro No rescaldo do simpósio promovido pela Pfizer Oncology na passada quinta-feira, o Notícias Diárias entrevistou o Prof. Carlo Gambacorti (diretor da Unidade de Investigação Clínica do Hospital de S. Gerardo e docente na Universidade de Milão-Bicocca, em Itália). Segue um resumo desse registo. por Inês Melo Na sua perspetiva, que importância assume o aparecimento do bosutinib, uma nova opção para o tratamento da LMC? Embora seja incontestável que o imatinib mudou a perspetiva sobre esta doença crónica, não podemos esquecer que uma grande percentagem dos doentes não consegue manter a terapêutica inicial, por resistência ou intolerância ao fármaco. Nestes casos é necessária uma alternativa Do ponto de vista clínico, o bosutinib tem uma boa ação sobre as mutações do BCR-ABL que podem causar resistência ao nilotinib (como a mutação 1L) e ao dasatinib (por exemplo, a mutação 59F). Além disto, precisamos de inibidores da tirosina-cinase que sejam seguros para os doentes. Como descreve então o perfil de segurança do bosutinib? Diria que o bosutinib é um fármaco incrivelmente seguro, a par do imatinib. Os estudos randomizados que compararam estes FLASH INTERVIEW Prof. Carlo Gambacorti dois inibidores mostram que não houve excesso de qualquer toxicidade grave. Por exemplo, a toxicidade cardíaca foi exatamente a mesma; assim como os problemas pulmonares e as complicações relacionadas com a dislipidemia. O bosutinib não é apenas bem tolerado pelos doentes, como não mostrou, até ao momento, quaisquer reações adversas irreversíveis. Mesmo nos doentes com efeitos laterais (por exemplo, diarreia nas primeiras semanas de tratamento), a gestão terapêutica foi bem sucedida e, nos poucos doentes intolerantes ao bosutinib, não houve evidência de danos irreversíveis. 2 OPINIÃO Dr.ª Paula Braga hematologista e medical manager na área de Hematologia da Roche Linfoma não Hodgkin folicular o desafio da manutenção Poucos são os medicamentos com impacto tão significativo no tratamento dos doentes com linfoma não Hodgkin (LNH) quanto o rituximab. Associado aos esquemas de quimioterapia, este fármaco foi uma das primeiras estratégias, em décadas, a prolongar a sobrevivência dos doentes com LNH. Dada a elevada taxa de respostas completas e globais com imunoquimioterapia, uma estratégia atrativa tem sido a de aumentar a duração da resposta pós-indução, utilizando o rituximab em manutenção. A utilização da manutenção com rituximab para o tratamento de doentes com linfoma folicular está cada vez mais generalizada. Os resultados do The National LymphoCare Study sugerem que 5% dos doentes nos EUA estão a ser tratados com esta estratégia, após a indução com imunoquimioterapia (1). De facto, os dados do rituximab em manutenção na primeira linha de tratamento (estudo PRIMA Primary RItuximab and MAintenance) fornecem suporte científico para a sua utilização (2). Num acompanhamento médio de meses, a sobrevida livre de progressão da doença foi de,9% no braço da manutenção, em comparação com 5,% no grupo de observação, o que corresponde a uma redução do risco de progressão de 5% (HR: 0,55, 95% CI 0,-0,). O benefício foi observado independentemente do tratamento de indução, da idade, do sexo, do FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) ou resposta à indução (2). A terapêutica de manutenção reduziu em 50% o risco de recorrência dos doentes com linfoma folicular que responderam à indução com imunoquimioterapia, de acordo com os resultados do estudo PRIMA (2). Contudo, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na sobrevivência global. Uma meta-análise que considerou nove estudos e mais de doentes demonstrou que a utilização de rituximab em manutenção foi associada a uma redução significativa do risco de morte (HR: 0,). As evidências levaram a European Society for Medical Oncology a recomendar o rituximab em manutenção na estratégia de tratamento destes doentes. Referências bibliográficas: 1. L Nastoupil et al, Abs # 0, 5 th ASH Annual Meeting; 12 dezembro Gilles Salles et al, The Lancet 20; : de novembro 201

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