Modelo PORT Observações particulares: Visita à residência: SIM NÃO Data : Conclusões da visita:

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1 Consulado Geral da França no Rio de Janeiro Av. Pres. Antônio Carlos 58/8 Castelo Rio de Janeiro RJ Brasil Tel. (55-21) Fax (55-21) Modelo PORT F O R M U L A R I O D E P E D I D O D E B O L S A S E S C O L A R E S em benefício de crianças francesas residentes com suas famílias no exterior. (Decreto n do dia 30 de agosto de 1991) Ministério de Relações Exteriores da França Agência para o ensino francês no exterior End.: 19/21 rue du colonel Pierre Avia PARIS Todos os campos devem ser preenchidos. Se não lhe corresponder, escreva «néant». ANO ESCOLAR : pedido Renovação n de família : Sobrenome e nome do responsável :... Nacionalidade :..Número do seguro social na França : Parentesco com a ou as crianças para as quais as bolsas escolares são pedidas :... Endereço :... N de telefone : Data de chegada no país :... Ultimo endereço na França :.. Número de registro na Caisse d allocations familiales (França) : Departamento onde recebe as 'alocações familiares' :... -I- Informações referentes à família Situação familiar : Casados Divorciados Concubinos Solteiro (a) Viuvo (a) Separado (a) União estável Composição do lar : SOBRE- NOME Nome Pai Mãe Outros Data de nascimento **(crianças pelas quais a família acima definida é responsável financeiramente). Crianças ** SOBRENOME Nome data de nascimento nacionalida de local de residência n inscr. consular Reesseerrvaado àà aadminisst trraaççãão Ano anterior: Porcentagem: Decisão: Dossier recebido dia: Completo Incompleto Proposta CLB Motivo: Decisão da Agência (por indicação da CNB) Motivo: Caso sejam mais de 7 crianças, favor completar a lista em folha separada.

2 Modelo PORT Outras pessoas mantidas pela família: Numero... Parentesco com o solicitante :... Estas pessoas possuem rendimentos?... um patrimônio?... Por favor especificar :. Residência atual São proprietários da residência : SIM NÃO Superfície :... Numero de quartos e banheiros... Numero de pessoas que vivem sob o mesmo teto:... Situação profissional Pai Mãe Outros Profissão (se estiver desempregado, indique desde quando) Empregador Se estiver empregado, tem algum vinculo com o empregador? (familiar, sociedade, )... Situação financeira anual (Ano de referencia: 2011). RENDIMENTOS Pai Mãe Outros Renda bruta antes de qualquer dedução, (salários, aposentadorias, indenizações e pagamentos de qualquer natureza ) Pensão alimentar recebida Renda mobiliaria (aplicações financeiras, ações...) Renda imobiliária (Aluguéis ) Ajuda da família Economias Empréstimos Benefícios em serviços (moradia gratuita, viagens a passeio ) Produto liquido resultado da venda de bens imobiliários / data da venda ENCARGOS Aluguel ou anuidades de empréstimos (para a compra de uma moradia principal no pais de residência) Prestações sociais obrigatórias (INSS, Plano de saúde, previdência) Imposto de renda Pensão alimentar paga Despesas com deficiente dependente não cobertas pelo serviço de proteção social Despesas referentes à manutenção de um dependente sem renda Despesas de creche Despesas referentes à manutenção de

3 crianças escolarizadas na França Modelo PORT Patrimônio imobiliário Residência principal Residência(s) secundaria(s) Prédio(s) Numero País-Cidade Data da aquisição Valor de compra Valor da entrada Valor do empréstimo a reembolsar Superfície Apartamento(s) Comércio(s) Terreno(s) agrícola(s) Terreno(s) residencial (is) Contas bancarias Possui contas bancarias?(no Brasil e no exterior)... Em qual (is) estabelecimento(s) bancário(s)?... Possui um seguro de vida?... Benefícios Benefícios recebidos do empregador ou da família (indicar os valores correspondentes)... carro da firma... moradia funcional... passagens de avião (férias)... casa de campo ou praia... despesas diversas... luz... gás... água... telefone(s)... alimentação Veículos pessoais Numero Modelo Data de compra Valor de revenda carro moto barco outro Ajudas à educação: Recebem alguma outra ajuda para a educação de suas crianças? :... Fonte (empregador, governo ) :... Laser/Viagens Os membros da família são sócios de clubes (esportivos, ). Quais?... Durante os dois últimos anos, quantas vezes os membros da família viajaram, por motivos nãoprofissionais, para fora do pais de residência (especificar o destino e o modo de pagamento)...

4 Modelo PORT Empregados domésticos Numero:. Funções:..Custo anual:... -II- Crianças para as quais são solicitadas as bolsas Tipos de bolsas solicitadas * SOBRENOME e nome Nome do Classe Marcar as colunas correspondentes às bolsas estabelecimento solicitadas S S1 SA T V D E I N TB escolar *TIPOS DE BOLSAS.Mensalidades (S), Inscrição (S1), Inscrição anual (SA).Transporte escolar (T), transporte individual (V).Cantina (D).Livros e material escolar (E).Internato (I).Inscrição nos exames (N) (classes de 3 ème, 1 ère e Term.).Transporte para os exames (TB) Visa do (dos) Chefe(s) do estabelecimento (no caso de pedidos feitos junto ao estabelecimento). No caso de 1 pedido, indicar se as crianças estão inscritas no estabelecimento no dia do pedido de bolsas. Observações eventuais: A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE : Especificar as razões pelas quais as bolsas destinadas a cobrir despesas 'para- escolares' (transporte, cantina ) são solicitadas (distância entre a residência e a escola, trabalho dos pais...):.... «Declaro ter preenchido o presente formulário com informações completas e verdadeiras, sabendo que qualquer inexatidão ou omissão poderá resultar em exclusão do sistema (decreto do dia 30 de agosto de 1991). Declaro também não receber nenhum beneficio social relacionado ao principio de residência na França». Data... local... Escrever à mão a menção "Lido e aprovado" e assinar. Assinatura:

5 Resservado à admiiniissttração Modelo PORT Observações particulares: Visita à residência: SIM NÃO Data : Conclusões da visita: