DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM) E MASTIGAÇÃO Uma relação de causa e efeito

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM) E MASTIGAÇÃO Uma relação de causa e efeito MONIA FERRARI NOGUEIRA RECIFE 2001

2 RESUMO A presente pesquisa tem como objetivo desbravar dentro da Fonoaudiologia, a relação existente entre as desordens temporomandibulares (DTM) e as funções estomatognáticas, mais precisamente a mastigação. Este trabalho aborda questões relevantes no que diz respeito a todo o processo de intervenção fonoaudiológica. Dá-se destaque à relação recíproca de causa e efeito entre as DTMs e a mastigação, no que se refere basicamente às alterações, à maturação, ao bom desenvolvimento, à eficácia, ao ritmo, à velocidade, ao tempo, ao tipo de mordida e de trajeto. Acrescente-se ainda, o fato da mastigação unilateral ser o tipo mastigatório mais comumente encontrado nos casos de DTM, somado à sintomatologia dolorosa e à hiper-atividade muscular. Casos assim, abrangem a atuação fonoaudiológica, mais especificamente a Motricidade Oral. DTM e mastigação exigem uma ação multidisciplinar, desta forma, fica claro que esta pesquisa poderá trazer contribuições aos fonoaudiólogos, odontólogos, fisioterapeutas e estudantes, tendo em vista que auxiliará no diagnóstico, prognóstico e tratamento de casos como estes.

3 ABSTRACT This research has as its objective to explore, inside Phonoaudiology, the relationship between temporomandibular joint disorders (TMDs) and stomatognathic functions, more specificaly mastication. This work involves relevant questions about the whole process of phonoaudiologic intervention. Emphasis is given to the reciprocal relationship of cause and effect between the TMDs and mastication. In what reffers to the changings, maturation, good development, efficiency rhythm, velocity, time the kind of bitting and the trajectory. In addition, there is the fact demonstration that unilateral mastication is the most common masticatony way found in TMDs causes beyond pain symptomatology and muscular hyperactivity. Cases like this ask for a phonoaudiologic treatment, more specifically, oral motricity. TMDs and mastication need a multidisciplinary action. By this way, it is clear that this research will bring contributions to the phonoaudiologists, dentists, phisiotherapists and students, It will also help in the diagnostic, prognostic and treatment of cases like this.

4 SUMÁRIO 1.Introdução Discussão Teórica Considerações Finais Referências Bibliográficas... 42

5 1 - INTRODUÇÃO A fonoaudiologia é uma ciência recente, que abrange uma grande área de atuação, algumas pouco conhecidas e exploradas. Um exemplo disso, são as disfunções da articulação temporomandibular (DTMs), que têm sido alvo de estudo de especialistas, entre eles fonoaudiólogos, devido às alterações das funções estomatognáticas -- respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala. A atuação fonoaudiológica em DTMs tem como base a terapia miofuncional, que visa a adequação dos músculos orofaciais às funções estomatognáticas, e através delas. Todas estas funções têm relação direta com a possibilidade e liberdade dos movimentos mandibulares. Esses movimentos são conseguidos graças à ação dos músculos da mastigação e a existência de uma articulação que os possibilita a articulação temporomandibular (ATM) (BIANCHINI, 1998). Havendo alteração nessa estrutura ocorre modificações funcionais, envolvendo principalmente a mastigação. A mastigação destaca-se como uma das mais importantes funções do sistema estomatognático, tanto que o mesmo denominava-se Sistema Mastigador (DOUGLAS, 1994). A ocorrência de pacientes que procuram o fonoaudiólogo, com dificuldades ou alterações do movimento mandibular, durante a mastigação, é cada vez mais freqüente.

6 Desta forma, sentimos a necessidade de desbravar dentro da própria Fonoaudiologia esse campo ainda pouco explorado. Assim, resolvemos desenvolver esta pesquisa teórica, com o objetivo de verificar a relação das desordens temporomandibulares com o sistema estomatognático, mais especificamente com a mastigação. Acreditamos que existe uma relação íntima de causa e efeito entre as desordens da articulação temporomandibular e as alterações na mastigação. Este trabalho foi realizado em resposta à escassez de literatura específica, que dificulta o trabalho do fonoaudiólogo, que necessita adquirir e acumular conhecimento, para poder exercer sua atividade com segurança e eficácia, proporcionando uma base mais sólida ao nosso fazer clínico. Acrescenta-se a essa situação, o fato de que nossa formação acadêmica não nos oferece embasamento teórico-prático suficiente para uma atuação satisfatória. Num primeiro momento, abordamos a anatomo-fisiologia da ATM e da mastigação, dispensando os detalhes que poderiam ser eliminados, sem que pudesse comprometer a compreensão do assunto. Em seguida, procuramos trazer informações sobre histórico, conceito, etiologia, conseqüências, incidência e tratamento das DTMs, sempre correlacionando com a mastigação. A pesquisa é destinada a profissionais que, direta ou indiretamente, atuam em casos de DTM, enfocando um conteúdo simples e objetivo.

7 2 - DISCUSSÃO TEÓRICA Características Anatomofuncionais A ATM e seus aspectos funcionais e morfológicos vêm crescendo em interesse entre profissionais que se dedicam ao estudo da intervenção na cavidade oral. Este estudo vem sendo, mormente, dirigido à prevenção e tratamento dos problemas que podem alterar o sistema estomatognático. Trata-se de um sistema articular extremamente complexo. O fato de haver duas ATMs presas a um mesmo osso -- a mandíbula complica ainda mais o funcionamento de todo o sistema mastigatório. Cada articulação pode trabalhar separadamente ainda que ao mesmo tempo, mas sem dúvida uma sofrerá a influência da outra. A articulação temporomandibular é bastante plana ao nascimento. Sua morfologia vai sendo modificada até apresentar-se definida na faixa etária entre 7 e 10 anos de idade (DOUGLAS, 1994). Alguns estudiosos acreditam que esta morfologia final se estabeleça após o surto puberal de crescimento e

8 conseqüente presença dos dentes permanentes na boca. Outros sugerem a erupção do terceiro molar como etapa final da remodelação articular. Apesar da possibilidade constante de remodelamento articular dada pela presença de fibrocartilagem, parece-nos que esta estabilidade morfológica se dá com a dentição permanente, assim como sua organização funcional (BIANCHINI, 1998). Os componentes da articulação temporomandibular são: cavidade condilar (osso temporal), eminência articular do osso temporal, disco articular, côndilo mandibular, cápsula articular e ligamentos. Segundo Cabezas (1991) a fisiologia da ATM é baseada nos princípios de uma articulação côncavo-convexa, na qual, em cada articulação, existe duas articulações compostas pelo compartimento superior e pelo inferior. Separando esses dois ossos para que não se articulem diretamente, está o disco articular, que é bicôncavo e localiza-se entre as superfícies articulares. Desta forma, o disco funciona como um osso que facilita e regula os movimentos complexos da articulação. O disco articular prende-se a cápsula articular na porção posterior da ATM por meio do tecido retrodiscal, altamente vascularizado e inervado. Prende-se ao côndilo medialmente e lateralmente por meio de ligamentos, de tal forma que este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás e para cima, quando a mandíbula exerce uma grande pressão. Durante o movimento, o disco é de certa forma flexível e pode se adaptar as demandas funcionais das superfícies articulares. No entanto, flexibilidade e adaptabilidade não implicam que a morfologia do disco seja

9 reversível, quando alterada durante o funcionamento. O disco mantém sua morfologia a menos que forças destrutivas ou mudanças estruturais ocorram na articulação. Se houver mudanças, a morfologia do disco poderá ser irreversivelmente alterada e uma condição patológica surgirá (OKESON, 1992). Já a cápsula é formada por tecido conjuntivo denso e envolve toda a articulação. Os ligamentos (temporomandibular ou colateral, esfenomandibular e estilomandibular) possuem importantes receptores mecânicos e de dor (DOUGLAS, 1994), funcionando como estruturas proprioceptivas para monitorar os movimentos e posições dos componentes articulares. Atuam ainda como estabilizadores para limitar os movimentos e evitar ultrapassagem de limites (BIANCHINI, 1998). A ATM produz um líquido nutritivo e lubrificante o líquido sinovial, sendo, por esse motivo, denominada de articulação sinovial. É revestida por um tecido que apresenta grande capacidade de reparação a fibrocartilagem. Desta forma, ocorrem modificações em suas superfícies articulares em razão das necessidades ou possibilidades funcionais dessa articulação. O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço, sendo a cabeça de forma ovóide. A parte superior do côndilo é a superfície que articula junto à articulação temporomandibular, apresentando o eixo perpendicular ao ramo da mandíbula. O tamanho do côndilo no adulto é de aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura (BLAUSTEIN & HEFFEZ, 1990).

10 Entre as superfícies articulares, forma-se um plano de deslizamento dos côndilos. Entre essas superfícies interpõe-se o disco. À medida que a atividade muscular aumenta, o côndilo é forçado com maior intensidade contra o disco e o disco contra a fossa, resultando num aumento da pressão interarticular dessas estruturas articulares. A largura do espaço do disco articular varia de acordo com a pressão interarticular, e a estabilidade articular é mantida pela atividade constante dos músculos que cruzam a articulação, principalmente os elevadores. A morfologia do disco e pressão interarticular, sempre presentes, garantem a manutenção do côndilo na zona intermediária mais fina do disco. As margens anterior e posterior do disco forçam-no a movimentar-se junto ao côndilo, durante a abertura e o fechamento bucal. Portanto, a morfologia do disco é muito importante para o movimento do côndilo. Se existe alguma alteração na pressão intraarticular ou uma mudança na morfologia do disco, o movimento côndilo-disco pode ser alterado e isto, de fato, é o começo de uma desordem de interferência do disco. Classificação das Alterações Temporomandibulares: A alterações temporomandibulares é uma expressão que abrange uma série de problemas clínicos. Os problemas da ATM podem ser divididos em distúrbios musculares e distúrbios articulares (McNEILL, 1993).

11 Os distúrbios musculares afetam os músculos da mastigação, e incluem: a dor miofacial; a miosite, que é a inflamação dos músculos e o trismo, que é uma contratura muscular. Os distúrbios articulares, também chamados de intra-articulares, englobam os problemas que ocorrem dentro da cápsula, tais como: Alterações da forma das superfícies articulares por problemas de remodelação das estruturas ou das condições adquiridas; Deslocamento do disco articular, caracterizado por uma incongruência na relação côndilo disco. Posiciona-se geralmente em direção anterior. - com redução: ocorre recaptura do disco articular durante o movimento condilar. Está associado à presença de estalo. - sem redução: deslocamento anterior de disco que permanece mantido durante o movimento de translação mandibular. Limita o movimento mandibular e / ou acarreta desvio em seu percurso para o lado afetado. Geralmente apresenta dor; Luxação: perda de contato entre as superfícies articulares; Inflamação: incluem sinovite ou capsulite; Osteoartrite: caracteriza-se por modificações estruturais nas superfícies articulares Anquilose: representa uma união óssea, podendo ocorrer pela fibrose das superfícies articulares.. Movimentos Mandibulares:

12 A mobilidade normal da mandíbula depende da integridade da ATM. O movimento mandibular é determinado pela atividade combinada e simultânea de ambas as articulações temporomandibulares. Apesar das ATMs não poderem funcionar inteiramente independentes da outra, elas raramente funcionam com movimentos idênticos e conjuntos (OKESON, 1992). A ATM não suporta forças, tendendo a manter em posição a mandíbula, que está pendurada na articulação. Os movimentos mandibulares são determinados pela movimentação, por deslizamento, do côndilo dentro da cavidade condilar. Esses movimentos dos côndilos variam segundo as características da ATM, isto é, segundo sua conformação anatômica (DOUGLAS, 1994). A articulação temporomandibular humana apresenta dois tipos de movimentos principais: Rotação, no qual o côndilo gira em torno de seu próprio eixo; Translação, cujo deslocamento do côndilo é acompanhado pelo disco articular ao longo da cavidade condilar, deslizando até a eminência articular do osso temporal. Existem os movimentos de lateralidade, também chamados de laterotrusão (SAVALLE, 1996), em que os côndilos executam padrões motores diferentes. O movimento mandibular ocorre como uma série de atividades tridimensionais de rotação e translação inter-relacionadas. Esses movimentos são realizados em vários planos do espaço. São eles: O plano sargital : abertura e fechamento bucal.

13 O plano horizontal : lateralidade, protusão e retrusão; O plano frontal : rotações observadas durante o ciclo mastigatório. Com relação ao movimento de rotação da ATM, sabemos que o complexo côndilo-disco é o sistema articular responsável por este movimento. No sistema mastigatório, a rotação ocorre quando a boca abre e fecha em torno de um ponto fixo ou eixo dos côndilos. Em outras palavras, os dentes podem se separar e então ocluir sem uma mudança de posição dos côndilos (OKESON, 1992). Na ATM, a rotação é o movimento entre a superfície superior do côndilo e a superfície inferior do disco articular. O movimento de rotação pode ocorrer em todos os três planos de referência: horizontal, frontal (vertical) e sargital. Durante a abertura da boca, é a contração dos músculos suprahióideos que provoca a rotação do côndilo, e, no fechamento, são os músculos elevadores, especialmente o temporal. O movimento de translação, no sistema mastigatório, ocorre quando a mandíbula move-se para frente, como na protrusão. Os dentes, côndilos e ramos se movem todos na mesma direção e na mesma angulação. As translações ocorrem entre a superfície inferior da fossa articular. Esse tipo de movimento é produzido pela contração do músculo pterigóideo lateral durante a abertura da boca, e, no fechamento bucal, pela contração do temporal. Durante a maioria dos movimentos normais da mandíbula, tanto a rotação como a translação, ocorrem simultaneamente. Tal fato isto resulta em movimentos muito complexos que são extremamente difíceis de se visualizar.

14 Por exemplo, se o movimento for para o lado direito, o côndilo direito realiza um discreto movimento, girando em seu eixo. O côndilo esquerdo desliza para frente e para baixo, e levemente em direção à linha mediana. Sistema Neuromuscular: Trata-se de um conjunto de músculos esqueléticos, cuja função depende diretamente da ação motora do sistema nervoso central (DOUGLAS, 1994). Esses músculos, em sua maioria inseridos na mandíbula, estão vinculados à função mastigatória. Basicamente, para cada movimento mandibular são utilizados certos grupos musculares, apesar de todos atuarem de forma conjunta (BIANCHINI, 1998). A energia que move a mandíbula e permite o funcionamento do sistema mastigatório é suprida por tais músculos. Os tecidos das articulações temporomandibulares, assim como as das demais partes do sistema mastigatório, encontram-se normalmente protegidos por reflexos neuromusculares básicos e pelo sistema neuromuscular pela coordenação da função a das forças musculares. As lesões das articulações temporomandibulares, com exceção daquelas devidas à trama externo, são o resultado de atividade muscular anormal com desequilíbrio das diversas partes do sistema mastigatório (RAMFJORD & ASH, 1996). Os músculos mastigatórios são aqueles ligados apenas à realização dos movimentos mandibulares. São eles: temporal, masseter, pterigóideo lateral, pterigóideo medial e ventre anterior do digástrico (suprahióideo). Já os músculos da mastigação incluem os músculos citados, além de

15 todos os supra-hióideos (gênio-hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilo-hióideo) e dos infra-hióideos, que estabilizam o osso hióide, a musculatura da língua, o bucinador e a musculatura da mímica. Ou seja, todos aqueles que participam do processo mastigatório. Durante a abertura da boca, os músculos levantadores da mandíbula se relaxam e são ativados os músculos depressores. Os movimentos são estabilizados pela musculatura infra-hióidea, fixando o osso hióide para que os supra-hióideos possam promover a abertura (BIANCHINI, 1998). São considerados músculos levantadores da mandíbula: temporal, masseter e pterigóideo medial. O músculo temporal atua como estabilizador do movimento; o masseter é um músculo principalmente de força e o temporal e seus três feixes (anterior, médio e posterior) têm a função básica de levantadores da mandíbula. São os músculos depressores: pterigóideo lateral e supra-hióideo especialmente ventre anterior do digástrico, gênio-hióideo e milo-hióideo. O músculo pterigóideo lateral possui dois feixes: o superior, que é fundamental para a estabilização do movimento de fechamento bucal; Já o feixe inferior atua durante a abertura bucal ao tracionar o côndilo. É a contração unilateral do pterigóideo lateral, para o lado contrário ao movimento mandibular que realiza o movimento mandibular de lateralidade. Desta forma, na lateralização da mandíbula para a direita, existe a contração do pterigóideo lateral esquerdo, auxiliado principalmente pelos músculos pterigóideo medial e pelo feixe anterior do temporal, também

16 esquerdos. A contração conjunta dos pterigóideos laterais, mediais e feixes anteriores dos temporais proporcionam os movimentos de protrusão. Já, nos movimentos de retrusão, predominam as contrações dos supra-hióideos e dos feixes posteriores dos temporais. A mastigação exige a participação de outros músculos auxiliares para a manutenção do alimento sobre a face oclusal dos dentes, e posteriorização do mesmo à medida que vai sendo triturado e pulverizado. São eles os músculos orbiculares dos lábios, bucinador e zigomático maior e menor. Outros músculos importantes, tais como o esternocleidomastoideo e os músculos posteriores do pescoço, são necessários para estabilizar o crânio e permitir que movimentos controlados da mandíbula sejam feitos. Um padrão de mastigação madura somente pode ser obtido à medida que ocorre o amadurecimento de todos os elementos do complexo craniofacial, especialmente os que formam o aparelho estomatognático, entre os quais podemos destacar a tríade nervos-vasos-músculos. Esse padrão depende também do desenvolvimento e crescimento relacionados com o aumento das dimensões da boca, estabelecimento de uma articulação temporomandibular com anatomia mais definida, estabelecimento do plano oclusal, maturação dos músculos da face, estabelecimento dos reflexos coordenados, assim como mecanismos de retroalimentação proprioceptivos a partir da região perioral, periodontal e articulação (MOLINA, 1989). Mas existem alguns autores que relacionam mastigação com o desenvolvimento da função de sucção, graças ao estímulo de amamentação, pois parece que a

17 maturação do sistema nervoso permite que se desenvolvam novas funções totalmente acionadas pela erupção dos dentes (BIANCHINI, 1998). Desta forma, podemos notar que o ato mastigatório trata-se de uma atividade neuromuscular altamente complexa, baseada em reflexos condicionados e guiados por proprioceptores, tais como: os receptores da ATM, da membrana periodontal da língua, de toda a mucosa oral e dos músculos. Esse mecanismo de orientação da atividade muscular através dos estímulos nocivos é evitado reflexivamente de modo que movimento e função possam ocorrer com dano mínimo aos tecidos e à estrutura do sistema mastigatório. Fica clara a necessidade de um preciso movimento da mandíbula pelos músculos, para movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a função mastigatória. Mastigação: Diz-se que a principal função da mandíbula é a mastigação. Sendo assim, a mastigação parece ser a função mais importante do sistema estomatognático, e é também a mais estudada. A mastigação constitui a primeira fase da digestão, que começa na boca logo após a ingestão do alimento, que deve ser reduzido a partículas menores, suscetíveis de serem engolidas pela deglutição que segue a mastigação. E o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a degradação mecânica dos alimentos, isto é, a sua trituração e moagem,

18 degradando-os em partículas menores, que misturadas à ação da saliva, formam o bolo alimentar, apto a ser deglutido (DOUGLAS, 1998). Durante este processo contraem-se coordenadamente vários grupos musculares, sendo mais destacados, os músculos mastigatórios. Essa ação muscular possibilita o movimento mandibular, a distribuição e a posteriorização do alimento para deflagrar a deglutição. De acordo com DOUGLAS (1998), o aparecimento da mastigação coincide muito com a dos dentes, ou seja, quando está o dente presente, também hà a mastigação. Para que a mastigação possa ser realizada alguns requisitos são necessários, tais como: aumento do volume intra-oral, irrompimento dos dentes, amadurecimento da neuromusculatura e remodelação das ATMs (FELÍCIO, 1999). A autora acrescenta que a própria mastigação faz parte do processo de crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático. Apresentando-se como um estímulo para a sua continuidade e para a manutenção da saúde dos músculos, articulações e periodonto, pela exercitação realizada. E, ainda, porque é a partir da mastigação que grande parte dos nutrientes importantes para a constituição física são obtidos. Ciclo Mastigatório: Durante a mastigação, ao analisarmos os movimentos mandibulares, necessitamos observar os ciclos mastigatórios. Cada ciclo corresponde a um movimento mandibular completo, desde a abertura bucal até a quebra do alimento que se encontra entre os

19 dentes. O ciclo mastigatório inicia-se com a abertura da mandíbula, seguido do fechamento até ocorrer o contato e intercuspidação dos dentes, conhecido como golpe mastigatório, partindo o alimento em fragmentos menores. A cada ciclo, à medida que o alimento vai sendo misturado à saliva, triturado e pulverizado, ocorre redução de sua amplitude e modificações da força empregada (BIANCHINI, 1998). A fase oclusal pode ser reconhecida também como golpe mastigatório. Esta é a fase crucial da mastigação, já que nela é gerada a alta pressão interoclusal, que agindo sobre o alimento interposto entre as superfícies oclusais, destrui-o (DOUGLAS, 1998). Cada abertura e fechamento da mandíbula representa um movimento da mastigação, na qual movimentos de mordida são repetidos várias vezes, enquanto a comida é dividida. Quando o alimento é colocado na boca, a quantidade de movimento lateral também varia de acordo com a consistência do alimento. Quanto mais duro o alimento, mais lateral o movimento de mastigação vai ficar. A duração do ciclo mastigatório é bastente variável, de acordo com a consistência ou resistência do alimento. De fato, a freqüência varia também de acordo com a dureza do alimento, no entanto, apresenta-se muito constante de acordo com cada tipo de alimento, ou melhor, tipo de consistência alimentar. Essa freqüência mastigatória refere-se ao número de contatos interdentários produzidos durante a mastigação habitual, sendo, portanto, relevante para a determinação do tempo total de contato oclusal e/ou tempo oclusal efetivo.

20 O padrão bilateral de mastigação é o ideal, quando existe uma harmonia funcional dos diversos componentes do sistema estomatognático. Nele o alimento é distribuído homogeneamente nas superfícies oclusais dos dentes, tanto do lado esquerdo como do lado direito, apresentando uma distribuição também uniforme das forças mastigatórias. Embora a força mastigatória seja produto direto da magnitude da contração da musculatura elevadora da mandíbula, pode ser modificada por uma diversidade de fatores, dentre eles estão as desordens temporomandibulares. São : sexo e idade, tipo de alimentação, classes dentárias, estado geral dos dentes, características do esqueleto craniofacial. O sexo tem pouca importância, pois a força mastigatória é apenas levemente maior no sexo masculino. Em crianças, em torno de 2 a 3 anos, determinam-se valores similares aos dos adultos. Os grupos humanos que mais habitualmente mastigam alimentos de consistência dura ou fibrosa apresentam valores maiores de força mastigatória. Com relação às classes dentárias, é ao nível do primeiro molar que a força mastigatória é maior, sendo menor nos incisivos. Diante de condições patológicas dentárias, doenças periodontais e o uso de próteses, observa-se, freqüentemente, redução da força mastigatória. Tem-se achado valores altos de força mastigatória máxima funcional, quando há prognatismo. Existe uma força de mordida máxima anatômica, que corresponde à potência contrátil máxima dos músculos elevadores da mandíbula. Estudos anteriores sugerem que os dentes não se contatam durante a mastigação.

21 Outros estudos, no entanto, afirmam que há um contato dos dentes durante a mastigação. Quando o alimento é levado à boca, inicialmente, poucos contatos ocorrem. À medida que o bolo alimentar é dividido, a freqüência do contato dos dentes aumenta. Nos estágios finais da mastigação, um pouco antes da deglutição, o contato ocorre em cada mordida. É evidente que estes contatos influenciam ou até determinam a abertura inicial e final da fase de trituração no momento de mastigação. Foi comprovado que a condição oclusal pode influenciar o movimento completo da mastigação. Durante a mastigação, a qualidade e quantidade de contatos dos dentes constantemente enviam informação ao sistema nervoso central sobre o tipo de movimento de mordida. Este mecanismo de informação permite a alteração do movimento de mastigação de acordo com o alimento a ser mastigado. Pessoas normais mastigam com mordidas que são bem definidas e menos repetitivas. Quando se observa a mastigação de pessoas com problemas de ATM há um quadro repetitivo. A mordida é muito menor e mais lenta e tem um trajeto irregular. Esse trajeto lento, irregular, mais repetido parece relacionar-se com o movimento funcional alterado do côndilo, em torno do qual a desordem se situa. Padrões de Mastigação A mastigação é um estímulo para o crescimento das bases ósseas. Considera-se uma mastigação ideal, como sendo aquela que é realizada bilateralmente, alternando-se o lado de trabalho e o balanceio, o que

22 favorece a saúde das estruturas orais, incluindo-se, aqui, a motricidade. Esse padrão bilateral alternado demonstra uma harmonia morfofuncional das estruturas estomatognáticas, que somente é conseguido, quando existe: uma estabilidade e saúde da ATM; um equilíbrio oclusal; um crescimento e desenvolvimento craniofacial harmonioso; a presença de dentes e boa saúde dental; ausência de interferências dentais ou contatos prematuros e a maturação neuromuscular. Ao abrir e fechar a boca, os côndilos formam um eixo comum, funcionando como as dobradiças de uma porta; deste modo, nenhum movimento será unilateral (FELÍCIO, 1994). Mas, esse é o modo mastigatório menos comum nos casos de DTM, sendo muito freqüente a mastigação unilateral. A mastigação unilateral é um estímulo inadequado ao crescimento, ou até mesmo um empecilho, a estabilização das estruturas estomatognáticas, sendo, portanto prejudicial a todo o sistema estomatognático. Esse padrão de mastigação tem como causa os seguintes fatores: perdas dentais ou cáries, interferências oclusais ou contatos prematuros, assimetria esquelética, doenças periodontais em um dos lados mordida cruzada posterior unilateral e distúrbios da ATM. De acordo com RAMFJORD & ASH (1966), os pacientes que apresentam mastigação unilateral podem apresentar alterações musculares e DTM ao mastigar fora do padrão, principalmente por causa de interferências oclusais. Referem que um padrão restrito de mastigação unilateral pode ser também resultado de uma ação fixadora ou protetora dos músculos do maxilar

23 em pacientes com transtornos da ATM. Se existe um número suficiente de dentes, tais pacientes preferem mastigar do lado da articulação dolorosa, posto que existe maior pressão sobre o côndilo do lado de equilíbrio que no côndilo do lado ativo durante o processo de mastigação do alimento. FIGUEIREDO; BIANCHINI; CRIVELLO (1998) evidenciam o predomínio da mastigação unilateral do lado da ATM mais prejudicada. O mesmo é afirmado por MOLINA (1989). RAMFJORD & ASH (1983) referem que muitos pacientes com dor unilateral em ATM tentam mastigar do lado envolvido e acreditam que assim vão diminuir a pressão do côndilo com disfunção. KUMAI (1993) relata que o lado preferido na mastigação unilateral não é necessariamente contralateral à disfunção. De acordo com FELÍCIO (1999) a mastigação que se perpetua de um único lado pode gerar dores como também DTM, pela hiperatividade muscular e compressão exercida do disco do lado de trabalho, ou a disfunção pode ser do lado de balanceio em decorrência da repetição constante de movimentos de translação do côndilo. A mastigação pode ser do lado da dor se o problema for muscular, ou do lado contrário para evitar a fadiga. A mastigação pode ser da ATM afetada, se a desordem for intra-articular, pois neste lado a translação é ruim. Se numa desordem intraarticular existir uma perfuração do disco, a mastigação poderá ser transferida para o lado contrário ao da ATM afetada. Desta forma, a autora demonstra uma variação na escolha do lado de trituração do alimento, quando nos deparamos com uma mastigação unilateral.

24 Definição Tem-se observado no campo da Fonoaudiologia, que um dos problemas mais freqüentes são as queixas relativas às alterações nas funções neurovegetativas --respiração, deglutição e mastigação, desequilíbrios musculares acompanhados de maloclusão, problemas na ATM e comprometimentos dos músculos mastigatórios, entre outros. A ATM e suas alterações tratam-se de um tema que espelha a realidade da atuação do fonoaudiólogo e que desde a antiguidade começou a ser estudada por outros profissionais. Esses estudos tomaram impulso com COSTEN, que, em 1934, nomeou tais alterações como sendo Síndrome de COSTEN. Em 1955, SCHWARTZ, aplicou o termo Síndrome de dor e disfunção da ATM para os pacientes que apresentavam problemas de limitação do movimento mandibular, e dor causados nos espasmos dos músculos mastigatórios. LASKIN (1969) sugeriu o termo Síndrome dor-disfunção miofacial, atribuindo à tensão emocional o papel de fator principal da disfunção. Mais tarde, WEINBERG (1979) diferenciou o termo dor-disfunção miofacial de dor-disfunção da ATM. Sendo, o primeiro de origem muscular e o segundo, para os problemas articulatórios. ASH (1986) generalizou o termo anterior, denominando-o de síndrome dor-disfunção muscular e da ATM, pois se referia a associação dos distúrbios estruturais e funcionais da articulação dos músculos. Dois anos depois, MIRANDA passou a chamá-la de Disfunção craniomandibular.

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