INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE FLÁVIO AUGUSTO FERREIRA LIMA PLANEJAMENTO REVERSO: SUCESSO CLÍNICO NA REABILITAÇÃO PROTÉTICA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE FLÁVIO AUGUSTO FERREIRA LIMA PLANEJAMENTO REVERSO: SUCESSO CLÍNICO NA REABILITAÇÃO PROTÉTICA GOIÂNIA 2014

2 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Lima, Flávio Augusto Ferreira. Planejamento Reverso: Sucesso clínico na reabilitação oral[manuscrito]/flávio Augusto Ferreira Lima f. : il.; color., figs., qds. Orientador: Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva Monografia (Especialização) - Instituto de Ciências da Saúde/Funorte, Inclui bibliografia. 2

3 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE FLÁVIO AUGUSTO FERREIRA LIMA PLANEJAMENTO REVERSO: SUCESSO CLÍNICO NA REABILITAÇÃO PROTÉTICA Monografia apresentada no Curso De Especialização em Prótese Dentária I do Instituto de Ciências da Saúde da Associação Educativa do Brasil, Goiânia, Goiás, como Parte dos Requisitos para Obtenção do Título De Especialista em Prótese Dentária ORIENTADOR: PROF. DR. JÚNIO S. ALMEIDA E SILVA GOIÂNIA

4 Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE, NÚCLEO II GOIÂNIA Programa de Especialização em Ortodontia Flávio Augusto Ferreira Lima PLANEJAMENTO REVERSO: SUCESSO CLÍNICO NA REABILITAÇÃO PROTÉTICA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Prótese Dentária do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE, NÚCLEO II - GOIÂNIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Orientador: Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva Aprovado em: / / BANCA EXAMINADORA Membros: Prof. Dr. Júnio S. Almeida e Silva Prof. Christian Carlos Araújo Nogueira Prof. Dr. Rodrigo Fonseca 4

5 Dedico este trabalho as pessoas essenciais em minha vida: meus pais, Francis Lima e Heloísa, aos meus professores e todos que contribuíram para minha formação. A vocês, meu muito obrigado! 5

6 AGRADECIMENTOS À Deus, que nos guia sempre, e é o maior responsável pelas nossa conquistas e vitórias por toda a vida. Ao Instituto Lenza por me acolher nesse ambiente tão propício ao ensino e aprendizado. Aos professores do curso, Francis, Christian, André e Junio, pelos ensinamentos proporcionados nestes dois anos de curso. Aos colegas de curso, em especial ao Pedro Henrique, minha dupla, que contribuiu e me ajudou muito, e com o qual quero manter a amizade e o contato. Aos meus pacientes, pela confiança, paciência e generosidade. As funcionárias do Instituto Lenza, Keila, Keice, Keilinha. 6

7 Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. (Charles Chaplin) 7

8 RESUMO A perda dental é um problema presente na rotina clínica dos profissionais da odontologia e a simples reposição do elemento perdido não significa devolução das funções que o mesmo exercia. Ao se propor uma reabilitação o dentista deve ter em mente todas as funções que um elemento dental possui, tais como: estética, fonética, mastigação, oclusão em guias etc. Por isto, o planejamento do caso é considerada a fase mais importante do tratamento, uma vez que o sucesso clínico do tratamento final depende totalmente da previsibilidade e prevenção de complicações durante o tratamento, principalmente porque atualmente, o pacientes se tornaram cada vez mais exigentes com os resultados dos tratamentos reabilitadores propostos. Palavras-Chave: Reabilitação Protética, Prótese Dentária, Planejamento Reverso. 8

9 ABSTRACT Tooth loss is commonly perceived problem among dental practitioners. Replacing a missing tooth does not necessarily mean that it shall bring back all its functions. The practitioner should be aware of all dental functions such as: Phonetics, chewing, guided occlusion and aesthetics. Thus, planning a rehabilitation is regarded as the most important treatment phase, since its clinical success depends on the predictability and damage prevention measures. Keywords: Prosthetic Rehabilitation, Prosthodontics, Planning Reverse. 9

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Fig. 1: Enceramento diagnóstico na parte vestibular dos dentes Fig. 2: Guia de silicone de condensação obtido a partir do Molde do enceramento diagnóstico Fig.3: Paciente em vista frontal com o mock up já ajustado Fig.4: Paciente em vista lateral esquerda com o mock up já ajustado Fig.5: Paciente em vista lateral direira com o mock up já ajustado Fig. 6: Paciente mutilado funcionalmente e esteticamente Fig. 7: Visão intrabucal da paciente Fig. 8: Visão intrabucal da paciente Fig. 9: Visão intrabucal da paciente Fig. 10: Modelo de gesso montado em ASA Fig. 11: Modelo de gesso montado em ASA Fig. 12: Preparos dentais realizados em modelo de gesso Inclinação correta da broca 3216: 45º em relação ao longo eixo do dente. Fig.13: Preparos dentais realizados em modelo de gesso redução oclusal criando espaço para restauração provisória Fig. 14: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total Fig. 15: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total vista lateral direita - observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos provisórios Fig. 16: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total vista lateral esquerda observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos provisórios Fig. 17 e 18: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais - vista lateral Fig. 19: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais vista frontal Fig. 20: Preparos dentais em boca obedecendo as mesmas inclinações do que foi realizado no modelo de gesso Fig. 21: Arcada superior com dentes preparados Fig. 22: Preparos realizados em boca total vista oclusal Fig. 23: Alívio do monobloco de provisórios com broca esférica Fig. 24: Prova do monobloco em boca; observa-se a adaptação cervical Fig. 25: Reembasamento dos provisórios Fig. 26: Provisórios reembasados, bem acabados, polidos e cimentados - As próteses provisórias devem atender às necessidades estéticas, fonéticas, biológicas e funcionais Fig. 27: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação. Confirmação da resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos procedimentos de moldagens 10

11 Fig. 28: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação. Confirmação da resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos procedimentos de moldagens Fig. 29: Molde da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos implantes Fig. 30: Molde da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos implantes Fig. 31: Modelo da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos implantes Fig. 32: Modelo da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos implantes Fig. 33: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso superior troquelizado Fig. 34: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso inferior troquelizado 11

12 LISTA DE ABREVIATURAS/ SIGLAS ASA - Articulador Semi-Ajustável Fig. Figura a.c. Antes de Cristo ATM Articulação Temporo Mandibular TPD Técnico em Prótese Dentária 12

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PLANEJAMENTO REVERSO MODELOS DE ESTUDOS E MONTAGEM EM ASA ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO MOCK-UP PROVISIONALIZAÇÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

14 1. INTRODUÇÃO A perda dental constitui-se nos dias atuais uma das principais preocupações tanto por parte dos pacientes, quanto por parte do cirurgião-dentista. Isto porque a ausência de um ou mais dentes pode desencadear diversos problemas funcionais, mastigatórios, de convívio social (Bez,2010). Atualmente, muito dos pacientes que tem buscado os profissionais da odontologia são motivados além dos problemas funcionais, buscando estética; estes problemas muitas vezes são totalmente solucionados com reabilitações protéticas. (Fradeani et al 2006) De acordo com Barreto et al (2012), um dos passos mais importantes para se obter um prognóstico favorável dos casos clínicos em reabilitação oral, atendendo essas expectativas funcionais e estéticas do paciente é o adequado planejamento. Os procedimentos iniciais do planejamento incluem exames clínicos e radiográficos, análise de modelos em articulador semi-ajustável (ASA) e enceramento diagnóstico. Os dados obtidos permitem a avaliação do espaço protético e de características da prótese a ser instalada tais como forma, posição e contorno. (Silveira et al 2011). A execução de um bom planejamento traz consigo a minimização de surpresas desagradáveis durante a execução do tratamento, uma vez que nos permite simular a conclusão do caso. Isto dá maior credibilidade ao tratamento proposto e fortalece a relação profissional-paciente. (Castro et al 2010) Com este intuito, o objetivo do presente estudo é descrever os tipos de planejamento reverso existentes e utilizados nos tratamentos protéticos reabilitadores, exemplificando as etapas com ilustrações de casos clínicos bem sucedidos estética e funcionalmente para que o clínico possa estabelecer uma sequência prática de reabilitação oral. 14

15 2. PLANEJAMENTO REVERSO Planejar um caso de reabilitação oral consiste em prever os resultados a serem alcançados antes mesmo de intervir no paciente. Desjardins, desde 1988 observou que o diagnóstico e o planejamento do tratamento são a chave para a reabilitação protética de sucesso. Além disso, Sartori e Nary, 2008 afirmam que o planejamento é extremamente importante para que o protesista permita ao paciente a visualização da prótese que ele receberá. Com o avanço da odontologia reabilitadora, o planejamento adequado se tornou parte essencial para obtenção de melhores resultados funcional, fonética, estética e muitas vezes psicológica para que o paciente não tenha comprometimento nas suas relações sociais. Assim, o planejamento reabilitador inicia na compreensão da expectativa do paciente com o tratamento reabilitador, e vai até a devolução das funções básicas perdidas tais como: fonética, estética, mastigação, deglutição, fala entre outros. (Fradeani et al 2006 e Barreto et al 2012) Quando o comprometimento estético é de natureza clínica complexa, é tarefa do clínico explicar ao paciente a solução para o problema a ser resolvido, e recai sobre ele o trabalho de um tratamento restaurador mais amplo (Fradeani et al 2006). De maneira holística, um tratamento reabilitador pode necessitar não apenas do especialista em Prótese, mas também do Ortodontista, Implantodontista, Endodontista, Periodontista, e demais especialidades. Por tanto, é através do planejamento reverso que o profissional será capaz de enxergar o resultado final do trabalho a ser realizado para a devolução e restauração da saúde bucal do paciente, que busca a devolução dos elementos dentais perdidos ou apenas a restauração de algum elemento doente. E com este planejamento em mãos é que o cirurgião dentista será capaz de solicitar a interdisciplinalidade das especialidades para solucionar o caso da melhor forma possível. 15

16 De acordo com Fradeani et al 2006, muito embora o tratamento estético restaurador possa ser realizado sem maiores problemas, do ponto de vista clínico ele pode envolver uma série de procedimento multidisciplinares complexos. Após a conscientização do paciente do que consiste o tratamento reabilitador, as opções de tratamento devem ser passadas para que ele escolha a melhor opção a se encaixar em suas expectativas e condições financeiras. Para iniciar o planejamento reverso, deve-se realizar anamnese e exame clínico extra e intra-oral minuciosos; solicitar exames complementares como radiografias periapicais e panorâmica, e atualmente, tomografias de alta qualidade; realizar o protocolo fotográfico inicial (Baretto et al 2012) (Figuras 1 e 2); obter modelos de estudo e montá-los em articulador semi-ajustável (ASA) para diagnóstico. Fig. 1: Foto inicial do caso clínico arcada superior 16

17 . Fig 2: Foto inicial do caso clínico arcada inferior MODELOS DE ESTUDOS E MONTAGEM EM ASA Os modelos diagnósticos ou de estudo são essenciais em todas as especialidades da Odontologia, especialmente na Prótese. Os modelos diagnósticos permitem que o dentista avalie vários critérios protéticos, na ausência do paciente. Estes modelos permitem uma discussão aberta com outros dentistas e técnicos de laboratórios, em relação às consultas. Fig. 3: Modelo de estudo superior vazado em gesso pedra especial 17

18 Fig. 4: Modelo de estudo inferior vazado em gesso pedra especial Os modelos diagnóstico devem ser montados em articulador semi ajustável (ASA), em relação cêntrica, já que esta é uma posição maxilo-mandibular em que as estruturas musculoesqueléticas encontram-se em equilíbrio e são facilmente reproduzíveis e a relação cêntrica deve sempre ser o ponto de partida para o diagnóstico das anormalidades dento-oclusais a serem reabilitadas (Lima, 2011). Com esse conjunto montado, uma série de informações sobre o tratamento que influenciam no plano de tratamento protético final serão analisados, como forma do arco, avaliação das relações maxilo-mandibulares, inclinações dentais, posicionamento dos dentes, condições dos dentes remanescentes quanto ao número, distribuição no arco, a forma dos dentes, sinais de desgaste não fisiológico, extrusão, inclinação, paralelismo a sua distância em relação a ser reabilitada. (HOBO et al, 1997; NEVES, 2001; WORTHINGTON etal, 2005; MISCH, 2006). Segundo Dawson, 1993, a oclusão existente deve ser avaliada antes do início do tratamento reabilitador, seja ele coroa unitária, facetas, até mesmo reabilitação com implantes e coroas totais em todos os dentes. Os contatos deflectivos são identificados e eliminados. A oclusão pode exigir reabilitação completa, a fim de eliminar as potenciais forças desfavoráveis. Ambos os arcos podem necessitar de um tratamento protético para estabelecer os esquemas desejados da oclusão. Essa avaliação protética possui várias condições específicas, que podem modificar e atrapalhar o curso do tratamento reabilitador se 18

19 for menosprezadas, e deve ser consideradas antes do plano final de tratamento ser apresentado ao paciente. Estas condições incluem: 1- Oclusão Existente: a oclusão cêntrica é a posição do dente em máxima intercuspidação. Sua associação com a relação cêntrica (uma posição neuromuscular) merece atenção do reabilitador, devido a necessidade potencial de ajustes oclusais que elimina os contatos dentários deflectivos e a avaliação dos seus potencias efeitos prejudiciais sobre a dentição existente e o tratamento planejado. 2- Plano Oclusal Existente: as curvas de Spee e de Wilson são indicadas para uma estética apropriada e prevenir as interferências laterais posteriores durante a excursão. A guia incisal (determinante anterior da oclusão) também é avaliada. Portanto qualquer prótese planejada e curvas de compensação associadas devem ser desenvolvidas dentro destas restrições. 3- Espaços Intermaxilares: o espaço intermaxilar ideal depende do tipo de restauração e requer pelo menos 7 mm nas regiões posteriores da boca e de 8 a 10 mm nas anteriores, para as restaurações fixas. Isto proporciona espaço suficiente para resistência e estética do material oclusal. 4- Dimensão Vertical de Oclusão Existente: um par de modelos diagnósticos adequadamente montados constitui um pré-requisito para a avaliação da condição atual do paciente. Isto pode ser feito apenas se uma dimensão vertical de oclusão (DVO) correta houver sido tomada. Todas as técnicas utilizadas na prótese tradicional são recomendadas para este objetivo. 5- Relação do Arco Maxilomandibular: várias relações são associadas à relação do arco. Uma posição esquelética inadequada pode ser modificada pela ortodontia ou cirurgia. Estas opções devem ser discutidas com o paciente. O comprometimento do resultado final deve ser detalhadamente descrito, quando a cirurgia ortognática ou o tratamento ortodôntico for recusado pelo paciente com discrepância esquelética. 6- Articulação temporomandibular: articulação temporomandibular (ATM) pode exibir sinais e sintomas de disfunção. Os sintomas incluem dor e sensibilidade 19

20 muscular, experimentadas pelo paciente. Ruídos, estalidos e movimentos limitados da mandíbula são sinais observados durante o exame do paciente. As queixas do paciente ou os sinais durante esta fase devem ser cuidadosamente avaliados antes do tratamento prosseguir. 7- Próteses existentes: as próteses preexistentes aceitáveis podem ser utilizadas como guia para a reconstrução protética. 8- Formato do arco: o formato do arco edêntulo é descrito como ovóide, triangular ou quadrado. O arco de formato ovóide é o mais comum, seguido pelo quadrado e, finalmente pelo triangular. Essa análise influencia mais quando a reabilitação necessitará de implantes. Já que a presença de um arco de formato quadrado é mais comum nos pacientes candidatos a implante maxilar, como resultado da reabsorção do osso labial da região prémaxilar, quando os dentes anteriores são avulsionados antes do que os caninos e os posteriores. Os implantes endósseos anteriores em geral não devem ser inseridos em sua localização ideal na maxila, como resultado da reabsorção da lâmina vestibular e da largura óssea inadequada no local do implante. Isto não apenas exige que a inserção do implante seja mais lingual, comparada com os dentes naturais, mas também que evitamos a posição lateral e central e optemos pelas localizações caninas, nos arcos com atrofia mais avançada. A restauração resultante é uma prótese fixa com cantiléver anterior, quando o formato original do arco restaurado. Uma tensão maior no arco resulta no arco de formato triangular, comparado ao de arco quadrado, quando os outros fatores forem idênticos. Na maxila a dimensão recomendada para o cantiléver anterior é menor do que a do cantiléver posterior da mandíbula, porque o osso é menos denso e as forças são direcionadas para fora do arco durante as excursões. Além disto, mais implantes são necessários normalmente na maxila, comparada com a mandíbula, para categorias protéticas similares. O formato do arco biomecânico ideal depende da situação da restauração. O arco de formato triangular é favorável para os implantes anteriores com cantiléver posteriores. O arco de formato quadrado é preferível quando os implantes caninos e posteriores são utilizados para suportar os cantiléveres anteriores em qualquer um dos arcos. O arco de formato ovóide tem as qualidades do triangular e do quadrado. 20

21 9- Linha Labial em repouso e durante a Fonação: as posições labiais são avaliadas, incluindo a linha labial em repouso, a linha labial superior alta e a linha labial inferior baixa. A linha labial em repouso é especialmente notada se os dentes anteriores superiores forem substituídos. Os pacientes mais idosos mostram menos dentes superiores em repouso e durante o sorriso, mas exibem mais dentes inferiores durante os sons sibilantes. Os modelos diagnósticos e o planejamento em cera, anterior ao tratamento, podem também ser utilizados para a apresentação, a fim de motivar o paciente a aceitar o tratamento proposto ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO Em estudo publicado por Vailati e Belser (2008) o processo de reabilitação oral pode ser dividido em três passos, tanto laboratoriais, como clínico, para que a previsibilidade do tratamento se torne maior, e para que o planejamento seja dividido em quadrantes, facilitando assim o trabalho do profissional: enceramento diagóstico. Com o pensamento voltado para esta técnica sugerida por Vailati e Belser (2008) o primeiro passo laboratorial seria a confecção de um enceramento de diagnóstico, na face vestibular dos dentes superiores (Figura 1), para se verificar a estética que pode ser alcançada através da reabilitação proposta. Fig. 1: Enceramento diagnóstico na parte vestibular dos dentes 21

22 Porém, o enceramento de diagnóstico pode também reconstruir a porção desgastada dos dentes e substituir os dentes ausentes, de modo a determinar corretamente o plano oclusal, os contatos simultâneos nos dentes posteriores e guia anterior (Pompeu e Parado, 2004). Para tanto, análises faciais, dentárias, fonéticas e aspecto gengival devem ser observados com cautela, já que esses fatores influenciam diretamente na estética final do caso e devem compor um conjunto harmônico (Fradeani, 2009). Através do enceramento de diagnostico, as disposições, a forma e a estética corretas dos dentes serão determinadas, atendendo os seguintes princípios: perfeita harmonia entre os determinantes dos movimentos mandibulares e a morfologia oclusal, a ocorrência suave, harmoniosa e sem contatos deflectivos dos movimentos cêntricos e excêntricos (Fascine et al, 2006). Estes princípios é que vão assegurar a prevenção das disfunções musculares e dos distúrbios da articulação têmporomandibular (ATM), resultando em melhor estabilidade do sistema estomatognático (Pompeu e Prado 2004). Isto porque, todo tratamento reabilitador deve visar não apenas a estética, mas a devolução da saúde oral, e manutenção e preservação das estruturas adjacentes. Nesta fase do tratamento, deve-se estabelecer uma boa comunicação entre cirurgião- dentista e Técnico de Prótese dentária (TPD), uma vez que quem irá realizar o trabalho de enceramento, na maioria das vezes, será o TPD; assim, o profissional deve estar atento a todos os detalhes para que o enceramento seja condizente com o planejamento inicial e com os resultados esperados (Dias et al, 1993). A partir dos dentes encerados, inicia-se a preparação da previsão inicial do resultado do tratamento proposto e as mudanças necessárias, sutis ou notáveis, que são observadas e propostas ao paciente. Tradicionalmente, o clínico acredita que um único enceramento de diagnóstico executado pelo técnico de laboratório seja suficiente, conclusivo e imutável, (Barreto et al 2012) o que não é uma realidade. O enceramento é uma parte importante do planejamento e deve ser considerada como 22

23 resultado final a ser alcançado, por isto deve ser bem estudado e retocado até se alcançar o melhor possível dentro do tratamento proposto pelo cirurgião-dentista MOCK UP Para um planejamento mais preciso, depois desse enceramento diagnóstico em modelos de estudo montados em articulador, faz-se a prova do enceramento na boca. Essa etapa é denominada ensaio restaurador ou mock up. Mock up é um termo que vem do inglês e a técnica consiste em se realizar uma prévia do tratamento com base no enceramento de diagnóstico, podemos dizer que o Mock up é uma maquete do tratamento. A realização do Mock up no paciente possibilita a materialização do trabalho a ser realizado, possibilitando assim que o mesmo visualize antecipadamente o resultado a ser alcançado (Higashi et al, 2008). Só assim é possível planejar e prever suporte labial, correta posição dos dentes, tamanho, comprimento e contorno dos dentes e linha do sorriso. O mock up, além de permitir a visualização do que se pode alcançar através do tratamento proposto nesse sentido, possibilita visualizar as limitações do caso tais como necessidade de cirurgias pré-protéticas, desníveis gengivais, desvio de linha média entre outros, sendo essencial para discussão interdisciplinar. (Vailati e Belser, 2008) Esse mock up, a partir do enceramento, poderá ser usado como teste para aprovação do paciente em caso de facetas, além de confecção de guias de preparo e também como base para os provisórios. Ele é feito realizando uma moldagem do modelo encerado com silicone de condensação laboratorial (figura 2) e carregando essa guia com resina bisacrílica; posiciona-se o conjunto em boca e espera-se o tempo de presa do material, recomendado pelo fabricante. A partir disso, fazem-se as mudanças necessárias de forma e tamanho dos dentes, à medida que o profissional e o paciente achar necessário para que fique funcional e estético. 23

24 Definido o mock up (Figuras 3, 4 e 5), pode-se realizar a moldagem desse ensaio restaurador ajustado em boca, para realização posterior de provisórios após os preparos das facetas e para guias de preparo. Fig. 2: Guia de silicone de condensação obtido a partir do Molde do enceramento diagnóstico Fig.3: Paciente em vista frontal com o mock up já ajustado 24

25 Fig.4: Paciente em vista lateral esquerda com o mock up já ajustado Fig.5: Paciente em vista lateral direira com o mock up já ajustado Além disso, o mock-up pode ser realizado previamente em modelo de gesso em resina acrílica e encaixado nos dentes para visualizar o estudo (Vailati e Belser, 2008). Essa técnica aplica-se quando há espessura do material restaurador, que não é o caso das facetas cerâmicas, principalmente dos laminados cerâmicos da atualidade, já que eles possuem espessura reduzida, o que dificulta a realização de mock up indireto. 25

26 Quando se trata de reabilitação através de próteses sobre implantes, por exemplo, o enceramento de diagnóstico irá possibilitar ainda a melhor visualização da disposição ideal dos implantes a ser instalados. Assim, a partir do enceramento de diagnóstico ou mock up, se confecciona o guia cirúrgico para executar a melhor opção de tratamento para determinado caso (GOMES, 2002). Portanto o mock up apresenta um limitação, em situações onde os dentes do paciente estão vestibularizados, não realizando assim desgaste prévio PROVISIONALIZAÇÃO Passada a fase de planejamento estético inicia-se a fase de preparo dos dentes para receber o trabalho definitivo. Nesta fase a instalação de provisórios se torna fundamental para dar continuidade ao tratamento. A manutenção da arquitetura gengival existente ao redor de um dente anterior é essencial para se obter um ótimo resultado estético. (Motta et al 2005). De acordo com Aguirre (2011), o sucesso de um tratamento estético-funcional depende da alta qualidade das restaurações provisórias. Para Neves et al (2000) um correto manuseio dos tecidos moles tanto durante os procedimentos cirúrgicos, como no momento da confecção da coroa provisória, mas sempre em função do tempo e da capacidade de resposta individual de cada paciente. Além de servir para checar se as funções e guias de oclusão foi restabelecida de acordo com o planejamento proposto, a fase de provisório deve ser respeitada uma vez que a uma recessão gengival pode ocorrer após o prepare dos dentes, ou a instalação dos mesmos em região de implantes. (ARAUJO, LINDHE, 2005) Esses provisórios podem ser confeccionados através da matriz de silicone obtida do ajuste do enceramento e realizados da mesma forma que o mock up, só 26

27 que ao invés de ser nos dentes íntegros, será sobre os dentes já preparados. Costuma-se realizar um ponto de condicionamento ácido e adesivo na vestibular do dente antes de levar a resina bisacrílica, para que haja maior estabilidade desses provisórios. Isso porque na maioria das vezes, essa técnica é utilizada para facetas e a cimentação é inviável, já que são peças muito finas. Além disso, os provisórios, a partir do enceramento, podem ser confeccionados em acrílico prensado em laboratório e são utilizados quando há espaço interoclusal suficiente para o material restaurador provisório. Quando a mutilação é grande, o paciente não possui guias anterior e canina, não possui estabilidade mandibular, possui discrepância entre oclusão em relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual, geralmente possui dimensão vertical de oclusão alterada, a reabilitação afunilará para reabilitação total (Figuras 6, 7, 8 e 9); além disso, quando se perdem elementos dentais, o equilíbrio é rompido e os demais elementos presentes começam a migrar, passando a ocupar posições no arco dentário diferentes das ideais (Nevins, 1988), fazendo com que a sobreposição sobre os dentes na situação inicial do paciente para uma visualização do que poderia resultar seu caso final seja quase que impossível. Assim, a técnica do mock up não se aplica. Fig. 6: Paciente mutilado funcionalmente e esteticamente 27

28 Fig. 7: Visão intrabucal da paciente Fig. 8: Visão intrabucal da paciente 28

29 Fig. 9: Visão intrabucal da paciente Partindo disso, Lima (2011), desenvolveu uma técnica de trabalho a qual, após anamnese, exame clínico e exame de imagens, bem como obtenção de fotografias iniciais e modelos de estudo montados em ASA (Figuras 10 e 11), faz a discussão do plano de tratamento com as outras áreas da odontologia (seja ortodontia, implantodontia, periodontia, endodontia) e, determina o planejamento financeiro para que o paciente analise a proposta, sendo que o mesmo deve ter consciência que durante o tratamento, mudanças poderão ocorrer, para sucesso do caso. Fig. 10: Modelo de gesso montado em ASA 29

30 Fig. 11: Modelo de gesso montado em ASA Após aprovação do planejamento financeiro pelo paciente, o profissional realiza as preparações dentárias no próprio modelo de gesso, cuidadosamente simulando com o máximo de semelhança os preparos dentários que serão executados posteriormente na boca do paciente. Esses preparos (Figuras 12, 13, 14, 15 e 16) devem ser realizados pelo próprio cirurgião dentista e não pelos técnicos em prótese dentária, pois nessa fase, o profissional deverá obedecer a biologia dos tecidos, biomecânica, estética e oclusão para definição das corretas angulações e paralelismo dos preparos. Fig. 12: Preparos dentais realizados em modelo de gesso Inclinação correta da broca 3216: 45º em relação ao longo eixo do dente. 30

31 Fig.13: Preparos dentais realizados em modelo de gesso redução oclusal criando espaço para restauração provisória e definitiva total Fig. 14: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa 31

32 Fig. 15: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total vista lateral direita - observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos provisórios Fig. 16: Aspecto final do modelo de gesso com todos os dentes preparados para coroa total vista lateral esquerda observe o espaço interoclusal ideal para confecção dos provisórios Após essa etapa, o técnico em prótese dentária confecciona provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais. 32

33 Fig. 17 e 18: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais - vista lateral frontal Fig. 19: Provisórios unidos de acrílico prensado sobre os preparos dentais vista Antes mesmo do conjunto de provisórios ser retirado do modelo, para o sucesso existir, devem ser observados um bom engrenamento oclusal, eficientes guias desoclusivas que irão proteger as estruturas dento musculoesqueléticas articulares e ligamentares, durantes os movimentos funcionais. (Dawson, 2007) Com esse conjunto de provisórios prontos, o clínico parte para os preparos em boca (Figuras 20, 21 e 22), independentemente das necessidades endodônticas, periodontais ou das condições dos trabalhos protéticos ou restauradores existentes nas arcadas dentárias, tentando estabelecer o mesmo perfeccionismo nos preparos dos modelos de gesso. 33

34 realizado no modelo de gesso Fig. 20: Preparos dentais em boca obedecendo as mesmas inclinações do que foi Fig. 21: Arcada superior com dentes preparados 34

35 Fig. 22: Preparos realizados em boca total vista oclusal Com os dentes preparados, parte-se para aliviar o conjunto de provisórios (Figura 23), vindo em monobloco do protético. Leva-se a os provisórios na boca do paciente e primeiro observa-se a adaptação cervical, posteriormente faz análises estéticas com a boca entreaberta e depois em sorriso forçado (Figura 24). É interessante observar com essa técnica que o monobloco de coroas totais acrílicas provisórias, que foram confeccionadas sobre modelos de gesso preparados pelo cirurgião dentista possui uma adaptação bastante aproximada, reduzindo as etapas de reembasamento das próteses aos preparos bucais. Evidencia-se assim a importância de que o profissional que realiza os preparos nos modelos deve ser o mesmo que na boca. Após os acertos, faz-se o reembasamento (Figura 25). Este deve ser em tempo único e logo após o acabamento, refinamento oclusal, polimento e por fim, a cimentação das próteses provisórias adequadamente (Figura 26). 35

36 Fig. 23: Alívio do monobloco de provisórios com broca esférica Fig. 24: Prova do monobloco em boca; observa-se a adaptação cervical 36

37 Fig. 25: Reembasamento dos provisórios Fig. 26: Provisórios reembasados, bem acabados, polidos e cimentados - As próteses provisórias devem atender às necessidades estéticas, fonéticas, biológicas e funcionais 37

38 Fig. 27: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação. Confirmação da resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos procedimentos de moldagens Fig. 28: Aspecto clínico das próteses acrílicas provisórias 45 dias após cimentação. Confirmação da resposta biológica favorável após a remoção das próteses para realização dos procedimentos de moldagens O paciente com os provisórios cimentados está pronto para qualquer intervenção cirúrgica, periodontal ou endodôntica, sendo que essa provisionalização servirá para análises estéticas funcionais, adaptativas de mudança de relações maxilo-mandibulares, sendo passível de alterações ao longo do tratamento. É interessante notar que com essa técnica, em duas sessões o paciente sai de uma condição totalmente insatisfatória e constrangedora estética e 38

39 funcionalmente para uma situação de conforto social, psíquico e funcional que há muito tempo ele não tinha. As respostas são imediatas e completas do diagnostico tornando o prognóstico bastante previsível. Após essa fase, o profissional encaminha o paciente para as áreas complementares à prótese, como implantodontia, endodontia, periodontia e após alta desses profissionais, o clínico realiza o refinamento dos preparos, as moldagens com silicone de adição e a técnica do duplo fio retrator, volta os provisórios para a boca do paciente, obtém-se os modelos de trabalho (Figuras 29 e 30), passa-se para as etapas laboratoriais de confecção das próteses dentárias e assim que as restaurações estiverem prontas (Figuras 31 e 32), realiza a cimentação das restaurações finais. implantes Fig. 29: Molde da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos 39

40 implantes Fig. 30: Molde da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos implantes Fig. 31: Modelo da arcada superior após refinamento de preparos e instalação dos 40

41 implantes Fig. 32: Modelo da arcada inferior após refinamento de preparos e instalação dos Fig. 33: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso superior troquelizado 41

42 Fig. 34: Coroas cerâmicas sobre o modelo de gesso inferior troquelizado Cunha Lima. As fotos que ilustram essa monografia foram gentilmente cedidas pelo professor Francis 42

43 3. CONCLUSÃO Os pacientes podem ou não perceber que há a necessidade de um tratamento odontológico, entretanto não são capazes de identificar claramente quais problemas estão presentes, por isso o propósito primário do exame clínico inicial é identifica-los (Dawson et al, 2008). Após este exame inicial, dá-se o planejamento do caso e a possibilidade desse paciente visualizar o seu tratamento na fase final. Para tanto, é importante que o profissional exercite sua mente a visualizar bocas mutiladas e enxerga-las já reabilitadas. Seguindo as etapas do planejamento reverso, desde o diagnóstico (por meio de exames clínicos extra e intra-oral; exames complementares; fotos iniciais; modelos de estudo montados em ASA em RC) até a realização de um ensaio restaurador baseado em princípios estéticos personalizados, a partir de um enceramento de diagnóstico ou da técnica de preparos dentais e provisórios prensados em modelos de gesso e preparos dentais na boca do paciente e instalação desses provisórios, o profissional estará absolutamente apto a devolver ao paciente as harmonias facial e dental, com resultados previsíveis na reabilitação oral. 43

44 4. REFERÊNCIAS Odontologia 2002; 59(6): JUNIOR W. Revista Brasileira de BARRETTO, J.F.; BERSANI, E.; DO VALLE, C.C.R.; SEMPRINI, M.; REGAL, S.C.H. A importância do enceramento de diagnóstico. v.6, n.3, 2012 BEZ, F.V. Planejamento Reverso em Maxila Edêntula f (Monografia especialização) - Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico, Curitiba. CARDOSO, P.C.; CARDOSO, L.C.; DECURCIO, R.A.; MONTEIRO, L.J.E. Reestabelecimento Estético e Funcional com Laminados Cerâmicos. Ver.Odontol.Bras Central. v. 20,n.52,2011. CARVALHO, N.B.; GONÇALVES, S.L.M.B.; GUERRA, C.M.F.; CARREIRO, A.F.P.; Planejamento Em Implantodontia: Uma Visão Contemporânea. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v. 46, n.4, p , outubro/dezembro 2006 CASTRO, P.H.D.F.DE; LOPES, L.P.B.; CRISPIN, M.; SILVA, S.L.; WESTPHAL, R.A. Planejamento Reverso Na Correção De Sorriso Gengival. R. Periodontia. v.20, n.03, CURCIO R., PERIN G.L., CHILVARQUER I., BORRI M.L., AJZEN S. Use of models in surgical predictability of oral rehabilitations. Acta Cir Bras. v.22, n.5, p:387-95, CURCIO, R.; PERIN, L.G.; CHILVARQUER, I.; BORRI, M.L.; AJZEN, S. Planejamento Reverso com estereolitografia em carga imediata em mandibular edêntula: Nota Técnica. Implant News, v.2, n.4, DAWSON, P.E. Avaliação, Diagnóstico e Tratamento dos Problemas Oclusais. Art Med, DAWSON, P.E. Funcionatal occlusion from TMJ to smile design, Florida: Mosby Elsever, 2007 DESJARDINS, R.P. Tissue-integrated prostheses for edentulous patients with normal and abnormal jaw relationships. J Prosthet Dent. 1988;59(2): FRADEANI M. Tratamento protético: uma abordagem sistemática a integração estética, biológica e funcional. São Paulo: Quintessence; 2009 GOMES, E.G. et al. Moldagem de transferência de próteses sobre implante ao alcance do clinico-geral. Pesq Brás Odontoped Clin Integr, Joao Pessoa, v.6, n.3, p , set./dez GUO, J.; RESIDE, G.; COOPER, L.F. Full-Mouth Rehabilitation of a Patient with Gastroesophageal Reflux Disease: A Clinical Report. Journal of Prosthodontics. V.20, HATAMI, M.; SABOUHI, M.; SAMANIPOOR, S. BADRIAN,H. Prosthodontic Rehabilitation of the Patient with Severely Worn Dentition: A Case Report. Case Reports in Dentistry, 2012 HOBO, S.; ICHIDA, E.; GARCIA, L.T. Osseointegração e Reabilitação Oclusal. 1.ed. São Paulo, p. 44

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