ANESTÉSICOS LOCAIS: COMPLICAÇÕES LOCAIS LOCAL ANESTHETICS: COMPLICATIONS LOCAL

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1 28 ANESTÉSICOS LOCAIS: COMPLICAÇÕES LOCAIS LOCAL ANESTHETICS: COMPLICATIONS LOCAL TRENTO, Cleverson Luciano 1 ; GAUJAC, Cristiano 2 ; MARTINS, Brena Larissa Andrade 3 ; TOMAZ, Pablícia 3 Resumo A anestesia local é o método de controle da dor mais empregado em Odontologia. Assim, para evitar complicações em níveis locais é necessário que o Cirurgião-dentista, além de utilizar técnicas anestésicas apropriadas e respeitar as doses máximas das soluções anestésicas, deverá alertar o paciente quanto aos seus possíveis efeitos adversos e como proceder no tratamento dessas complicações. O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as complicações locais mais frequentes na clínica odontológica, provocadas pela administração de anestésicos locais. Palavras chaves: anestésicos locais, complicações locais, odontologia. Abstract The local anesthesia is the most frequently method to control the pain in dentistry. So to avoid complication local level is necessary that the dental surgeon, besides use appropriated anesthetic techniques and comply with the maximum doses of anesthetic solutions, should to warn their patients about the possible adverse effects and how to proceed in the treatment of these complications. The goal of this article is conduct a review of literature about the most often local and systemic complications in clinical dentistry caused by administration of local anesthetics. Key words: local anesthesia, avoid complications, odontology. 1 Professor Adjunto do Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe. e- mail:lucianokeko@hotmail.com 2. Cirurgião Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário da Universidade Federal De Sergipe. e- mail:cgaujac@gmail.com 3. Acadêmicas de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe.

2 29 Introdução Anestesia é a perda da sensação ou sentido e os anestésicos locais são substâncias que quando em contato com as fibras nervosas possuem a capacidade de interromper todas as modalidades de influxo nervoso (VASCONCELOS et al., 2002). Sua ação é limitada, em uma região circunscrita, e reversível (MALAMED 2004). Um bom agente anestésico deverá apresentar as seguintes características: não ser irritante aos tecidos e também não causar lesão permanente às estruturas nervosas; apresentar baixa toxicidade sistêmica; duração de ação suficiente para a realização do procedimento cirúrgico, com ação reversível; o tempo para início da anestesia deve ser o mais curto possível (MARZOLA, 1999). A administração de anestésicos locais é de suma importância quando os procedimentos potencialmente dolorosos forem contemplados. São drogas relativamente seguras quando usadas da forma recomendada. Porém, quando se faz uso, existem possíveis complicações locais como trismo, hematoma, dor, parestesia, lesão de tecidos moles, quebra de agulha que podem estar associadas à sua administração (CAMPELO et al., Os anestésicos locais são comumente utilizados na prática odontológica e, por isso, pressupõe-se que seu uso poderá ser fonte de complicações relacionadas às drogas manipuladas em consultórios odontológicos. Além disso, o dentista consultará com frequência pacientes que apresentam complicações de risco, com isso, a incidência de efeitos colaterais esperada será crescente (DAUBLÄNDER et al., 1997). Complicações em níveis locais Dor à injeção A dor decorrente do uso de anestésicos locais geralmente é transitória, pois cessa com o início de ação dos anestésicos. Durante a execução da técnica anestésica, a agulha penetrará estruturas com terminações nervosas, como os músculos, por exemplo, e com isso a dor poderá emanar. É comum que a dor venha acompanhada por uma sensação de queimor (HASS, 1998). Com frequência, a dor relaciona-se a técnica de injeção descuidada e atitudes insensíveis, que comumente tornam-se profecias que se cumprem. Uma agulha pode ficar romba após múltiplas injeções e provocar dor após várias tentativas de anestesiar o paciente utilizando-se a mesma agulha. A injeção rápida da solução de anestésico pode causar lesão tecidual. Agulhas com farpas, após espetarem o osso, podem causar dor ao serem retiradas do tecido. O principal problema é que a dor à injeção aumenta a ansiedade do paciente e pode levar a movimentos inesperados súbitos, aumentando o risco de quebrar a agulha (CAMPELO et al., Como medida preventiva, deve-se seguir as técnicas apropriadas de injeção, respeitando limites anatômicos; usar de condutas psicológicas adequadas com o paciente; utilizar soluções anestésicas estéreis e injetá-las lentamente; certificar-se da temperatura desta solução, pois se estiver muito quente ou muito fria, sua injeção será mais desconfortável. Não requer tratamento, mas deve-se sim tomar as devidas medidas já citadas para evitar sua ocorrência (SEGABINAZI et al.,2008). Lesão dos tecidos moles A lesão em tecidos moles apresentase, principalmente, como um traumatismo dos lábios e da língua causado pelo paciente ao morder ou mastigar estes tecidos enquanto estavam anestesiados. O motivo principal das lesões aos tecidos moles deve-

3 30 se ao fato de a anestesia ser mais duradoura nesses tecidos do que na região pulpar. Mesmo com o término do procedimento realizado o paciente sairá com uma parestesia residual dos tecidos moles, com isso o paciente não possui consciência da ação de morder ou mastigar essas regiões, proporcionando assim a lesão (CAMPELO et al., Outra lesão que acomete os tecidos moles devido à administração excessiva de anestésico local, sobretudo se o anestésico possuir vasoconstrictor e for utilizado em uma região pontual é a necrose. Trata-se de uma lesão rara que ocorre preferencialmente na fibromucosa palatina, por se tratar de uma região pouco vascularizada. A descamação do tecido epitelial se dá em poucos dias dependendo da extensão e, posteriormente, inicia-se o processo de cicatrização por segunda intenção. Diante dessa complicação local, o paciente deverá ser tranquilizado e caso a necrose tecidual seja dolorosa preza-se pelo uso de analgésicos sistêmicos e tópicos (SEGABINAZI et al.,2008). Para prevenir as lesões aos tecidos moles o cirurgião-dentista deve seguir as seguintes orientações: proceder com anestésico local de duração apropriada; comunicar ao paciente de que ele não deverá ingerir alimentos quentes e morder os lábios e a língua para testar o efeito anestésico; caso o paciente seja uma criança ou paciente especial, alertar ao seu progenitor, tutor ou ao cuidador para observar cuidadosamente o paciente durante o tempo estimado de anestesia (HASS, 1998). O tratamento adequado seria o uso de analgésicos para dor e antibióticos quando não houver infecção. Fazer o uso de bochechos com solução salina morna para ajudar a diminuir qualquer edema e passar no local algum tipo de lubrificante para cobrir a lesão labial e minimizar a irritação (HASS, 1998; CAMPELO et al., 2003 Quebra de agulha Nas primeiras décadas do século 20, eram utilizadas, para anestesia local, agulhas fabricadas com metais rígidos, que não eram descartáveis, o que proporcionava maior incidência de fraturas de agulha durante bloqueios anestésicos. Com a evolução tecnológica, foram desenvolvidas as agulhas descartáveis, fabricadas com aço inoxidável flexível, o que favoreceu uma redução significativa nas chances de ocorrência dessa complicação atualmente (QBEDROCK; SKIGEN, 1999). Mesmo com toda a evolução na fabricação das agulhas, assim como a melhoria da técnica anestésica aplicada pelos cirurgiões-dentistas, a quebra e a consequente perda da agulha dentro dos tecidos do paciente ainda podem vir a ocorrer. As razões para esse acidente são variadas e podem estar associadas a falhas na fabricação da agulha, a movimentação súbita do paciente durante a punção, ou a erros de técnica profissional, como a inserção de toda a haste da agulha no tecidoalvo, dobra da haste da agulha, ou a sua reutilização excessiva o que provoca a fadiga do metal (SÄKKINEN et al.,2005). Desde a introdução das agulhas descartáveis, a quebra e perda de agulhas nos tecidos tornaram-se extremamente raras. Entretanto, ainda há relatos de quebra da agulha, apesar de praticamente todos os casos serem passíveis de prevenção. O súbito e inesperado movimento do paciente é a causa principal deste evento (HASS, 1998; MALAMED, 2004). O local mais comum de perda de uma agulha fraturada é o espaço pterigomandibular durante a anestesia do nervo alveolar inferior (THOMPSOM et al., Prevenir a quebra das agulhas é importante, pois pode ser uma experiência traumática para o paciente. Os profissionais devem condicionar o paciente explicando-lhe o que esperar da punção para assim evitar o movimento abrupto do paciente ocasionando a possível quebra de agulha. Profissionais também deverão inspecionar rotineiramente as agulhas antes de administrar e minimizar

4 31 injeções repetidas, o número de punções usando a mesma agulha (BEDROCK et al., 1999). Em caso de fratura da agulha, primeiro cuidado é pedir ao paciente que não feche a boca, e se ainda aparecer parte da agulha fraturada, torna-se fácil sua retirada com pinça hemostática tipo mosquito. Se a agulha desaparecer na intimidade dos tecidos sua retirada se tornará bastante complexa (MARZOLA, 1999). Quando uma agulha se quebra, devese considerar sua remoção imediata. Se estiver superficial e for facilmente localizada diante de exame radiológico e clínico, é possível a sua remoção, se, apesar de sua localização superficial, a tentativa de retirada for mal sucedida, se estiver localizada em tecidos mais profundos ou se sua localização for difícil, a permanência do fragmento da agulha no local pode ser um tratamento aceitável (CAMPELO et al., Para a prevenção de quebra de agulhas, indica-se o uso de agulhas de maior calibre em injeções que exijam penetração de profundidade significativa dos tecidos moles; agulhas de calibre 25 são apropriadas para bloqueio do nervo alveolar inferior, alveolar superior posterior e alveolar superior anterior. Como também, indica-se usar agulhas longas para injeções que exijam penetração de profundidades significativas (> 18 mm) dos tecidos moles são modos de prevenção (MALAMED, 2004). A grande problemática dessa opção é a possibilidade de aumento da percepção dolorosa pelo paciente. A quebra da agulha em si não é considerada um problema significativo. O grande problema em questão é a remoção do fragmento. As agulhas que se quebram nos tecidos e não podem ser retiradas facilmente em geral não migram mais que alguns milímetros. São envolvidas por tecido fibroso em poucas semanas. Casos de infecção localizada ou sistêmica por agulhas deixadas no local são extremamente raros. Muitas vezes, deixar o fragmento no local pode ser menos problemático do que sua remoção. Agulhas mais fina são mais propensas a quebrar que agulhas mais grossa. Agulhas curvadas ficam enfraquecidas e mais propensas a quebrar do que agulhas não curvada. As agulhas também podem vir com defeito de fabricação (CAMPELO et al., Parestesia A parestesia consiste em sensações desagradáveis, mais ou menos permanentes que traduzem irritação de nervos periféricos sensitivos ou de raízes posteriores. As parestesias frequentemente se associam à dor e costumam se manifestar principalmente por uma sensação de "formigamento" (SANVITO, 2000). Após a injeção de um anestésico local, quando a anestesia persiste por dias, semanas ou meses, há maior possibilidade de contratempos. É uma complicação perturbadora, mas algumas vezes inevitável. Uma das causas mais frequentes do processo é a imperícia profissional. A parestesia será permanente quando a lesão do nervo for grave (SEGABINAZI et al.,2008). As causas da parestesia podem ser as seguintes: agressão traumática, o traumatismo de qualquer nervo pode levar a parestesia persistente; aplicação de injeção contendo solução de anestésico local contaminada por álcool ou solução esterilizante próxima a um nervo produz irritação, resultando em edema e aumento da pressão na região do nervo, provocando a parestesia; a agulha durante a injeção poderá lesionar a bainha nervosa, neste caso o paciente relata a sensação de um choque elétrico em toda a distribuição do nervo envolvido. Este tipo de contato, agulha e nervo, são suficientes para causar parestesia; a hemorragia no interior ou ao redor do rebordo da bainha neural poderá provocar parestesia, devido ao aumento da pressão sobre o nervo (CAMPELO et al., Casos de parestesia são comuns em pacientes que foram submetidos a

5 32 exodontia, principalmente em terceiros molares inferiores, onde estruturas importantes, como o nervo lingual, nervo alveolar inferior, nervo bucal, estão presentes, sendo assim se houver movimentos mais bruscos ou toques em nervos poderá ocorrer a parestesia. Não existe nenhum tipo de tratamento com comprovação científica para as parestesias e que se deve aguardar para que o nervo afetado volte a sua normalidade (MACHADO, 1993). A parestesia é uma complicação que pode está associada à administração de anestésicos locais, no entanto sugere que o profissional obedeça rigorosamente ao protocolo de injeção e tenha cuidados apropriados com o manuseio de tubetes no intuito de minimizar o risco de parestesia. Comumente, são utilizados para tratamento da anestesia ou parestesia persistente o Dexacitoneurim, Núcleo AMP, Laser, Acunputura (MALAMED,2004). Trismo Embora a dor pós-injeção seja a complicação local mais comum da anestesia local, o trismo pode se tornar um dos problemas mais crônico e complicado para o tratamento odontológico (CAMPELO et al., O trismo é resultado de inflamação dos músculos da mastigação, e pode ter origem na disseminação do processo inflamatório ou mesmo nas múltiplas injeções de anestésico local nos músculos, sendo o músculo pterigóideo medial normalmente envolvido. O uso de corticóides no pré-operatório, utilização de antiinflamatórios não esteroidais no pósoperatório ou a associação destas duas terapias reduzem o trismo no pós-operatório (PAUL et al., 2005) A ocorrência de trismo é pouco comum, sendo mais frequente quando os nervos alveolar inferior e lingual são bloqueados ou com infiltração na região posterior da maxila, provocando lesão no músculo pterigóideo medial devido a punção da agulha (GARCIA-PEÑIN et al., O trismo poderá ocorrer na presença dos seguintes fatores: uso de soluções anestésicas locais para as quais houve difusão de álcool ou de soluções esterilizantes frias que produzirão irritação aos tecidos; presença de hemorragia, pois, grandes volumes de sangue extravascular podem produzir irritação tecidual, levando à disfunção muscular, enquanto o sangue é lentamente absorvido e até mesmo uma pequena infecção pode causar trismo. (CAMPELO et al., A infecção também pode produzir hipomobilidade mediante aumento da dor, aumento da reação tecidual (irritação) e fibrose (MALAMED, 2004). Embora a limitação de movimentos associada ao trismo pós-injeção geralmente seja pequena, é possível que haja limitação muito mais grave. Como prevenção deve-se utilizar agulha afiada, estéril, descartável, cuidar e manusear adequadamente os tubetes de anestésico local, usar técnica asséptica, praticar técnica atraumática de introdução e injeção (CAMPELO et al., Hematoma Às vezes feridas vasculares e vasos lesionados podem ser produzidos durante a injeção da solução anestésica. A simples injeção de um vaso sanguíneo origina uma saída de sangue de intensidade variável segundo a região injetada e as características do paciente (GARCIA-PEÑIN et al., O hematoma que surge após incisão de uma artéria geralmente cresce rapidamente até a instituição do tratamento, devido à pressão sanguínea significativamente maior na artéria (CAMPELO et al., Um hematoma de grandes dimensões pode ser ocasionado por uma perfuração arterial ou venosa. Os tecidos que circundam esses vasos acomodam mais facilmente volumes

6 33 significativos de sangue que extravasa dos vasos até que a pressão extravascular seja maior que a pressão intravascular ou até que haja coagulação (MALAMED, 2004). Trismo e dor são complicações decorrentes do desenvolvimento do hematoma. O edema e a alteração de cor na região desaparecem em um período de 7 a 14 dias. A injúria é mais comum quando o nervo alveolar superior posterior é bloqueado, seguido pelo nervo alveolar inferior e pelo nervo mentoniano/incisivo (MALAMED, 2004). O hematoma nem sempre é possível de ser evitado. Como medida preventiva é importante um conhecimento prévio da anatomia regional, modificando a técnica de acordo com a anatomia do paciente. Quando do aparecimento do hematoma durante ou imediatamente após a injeção, deve-se aplicar pressão direta no local da hemorragia (GARCIA-PEÑIN et al., Os hematomas após o bloqueio do nervo alveolar inferior geralmente só são perceptíveis na cavidade oral, enquanto os hematomas alveolares superiores posteriores são visíveis extra-oralmente (CAMPELO et al., O hematoma pode ser tratado pela aplicação de gelo à região, administração de analgésicos se houver desenvolvimento de sensibilidade e a depender do tamanho esse deverá ser drenado devido à possibilidade de evoluir para uma infecção. Considerações finais Não são raras as alterações em níveis locais proporcionadas pelo uso de anestésicos locais nas atividades cotidianas do cirurgião-dentista, no entanto, essas complicações locais poderão ser diminuídas ou mesmo evitadas respeitando-se prérequisitos operatórios básicos como o domínio da técnica anestésica, conhecimento da fisiologia, farmacologia e anatomia humana. Referências bibliográficas BEDROCK, R. D; SKIGEN, A.; DOLWICK, F. Retrieval of A Broken Needle In The Pterygomandibular Space. Jada, vol. 130, may CAMPELO, A.C; SILVA, G. M; HERMAS, P.O.S; ELIAS, R - Acidentes Em Anestesia Local Disponível em: > Acesso em 03/11/2008. DAUBLÄNDER, M.; MULLER, R.; LIPP, M. D. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog 44: , GARCIA-PEÑIN, A.; MAYA, B.G.; MORENO, J.J.M. Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental. Estado actual, RCOE v.8 n.1 Madrid ene.-feb HAAS, D. A. Localized Complications from Local Anesthesia. J Calif Dent Assoc. 199 HERMAN, N. Neurologic complication of regional anesthesia. Semin Anesth Perioper Med Pain, 1998;17: MACHADO, A. V. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. Ed. Atheneu: Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, MALAMED, S. F. Manual de anestesia local. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MARZOLA, C. Anestesiologia. 3. ed. Sao Paulo: Pancast, MONTAN, F. R.; COGO, K.; BERGAMASCHI, C.C.; VOLPATO, M.C.; ANDRADE, E.D. Mortalidade relacionada ao uso de anestésicos locais em odontologia. RGO, Porto Alegre, v. 55, n.2, p , abr./jun MOORE, P.A.; BRAR, P.; SMIGA,E. R.; COSTELLO, B. J. Preemptive rofecoxib and dexamethasone for prevention of pain and trismus following third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99: QBEDROCK, R.D.; SKIGEN, A.; DOLWICK, M.F. Retrieval of a broken needle in the pterygomandibular space. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v.130, p , May SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. 6 ed. Ed. Atheneu: São Paulo, 2000.

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