Avaliação e tratamento das Feridas Oncológicas

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1 Avaliação e tratamento das Feridas Oncológicas Profª. Ana Cássia Mendes Ferreira Introdução Dentre as diversas práticas assistenciais prestadas aos pacientes com câncer avançado, destaca-se o cuidado aos pacientes portadores das feridas neoplásicas. 1

2 Introdução Estima-se que cerca de 5% a 10% dos pacientes oncológicos são acometidos por estas feridas, seja em decorrência do tumor primário ou de tumores metastáticos. Introdução Os conhecimentos sobre as feridas tumorais malignas cutâneas (FTMC) e os produtos elegíveis para realização de curativos são informações essenciais. 2

3 Introdução Este conhecimento ainda está incipiente e sendo conduzido pelo raciocínio adotado em outras feridas categorizadas como feridas crônicas, como as úlceras diabéticas e vasculogênicas onde a cicatrização é almejada. Introdução Agravo das feridas na vida da pessoa portadora de câncer: Desfiguram o corpo São friáveis, dolorosas, secretivas e com odor fétido Auto-estima (sensação de enojamento e isolamento social, proporcionados pelo odor) Bem Estar e Qualidade de Vida 3

4 Desafios e objetivos Realizar um curativo efetivo, confortável ao paciente e esteticamente aceitável. Controlar os sinais e sintomas físicos: Dor, Prurido, Sangramento, Secreção, Odor e Fístulas. A cicatrização não é a meta O que é ferida tumoral? As feridas neoplásicas são formadas pela infiltração das células malignas do tumor nas estruturas da pele. 4

5 O que é ferida tumoral? Quebra da integridade da pele Em decorrência da proliferação celular descontrolada que o processo de oncogênese induz, ocorre a formação de uma ferida evolutivamente exofítica. Denominações As denominações mais comuns que estas feridas recebem são "feridas neoplásicas" ou "feridas tumorais, "feridas tumorais malignas cutâneas". 5

6 Denominações Ainda: "Feridas Ulcerativas Malignas" (quando estão ulceradas e formam crateras rasas), "Feridas Fungosas Malignas" (quando são semelhantes à couve-flor) ou ainda "Feridas Neoplásicas Vegetantes". "Feridas Fungosas Malignas Ulceradas" (união do aspecto vegetativo e partes ulceradas), Formação A formação das feridas neoplásicas ocorre por três eventos: 6

7 Formação a) crescimento do tumor, o qual irá causar o rompimento da pele, Formação b) neovascularização, a qual fornece substratos para o crescimento tumoral, 7

8 Formação c) invasão da membrana basal das células saudáveis, a qual configura o processo de crescimento expansivo da ferida sobre a superfície acometida. Consequências... Crescimento que corre dentro da pele e das estruturas de suporte das células Isquemia e Necrose capilar predominante nas bordas adjacentes da ferida já constituída; 8

9 Consequências... Retroalimentação pelos processos de angiogênese; Rompimento de capilares sangramento de difícil controle (plaquetas tem função diminuída no tumor) Erosão de vasos sanguíneos adjacentes pela proliferação de células cancerígenas SANGRAMENTO INTENSO, óbito. Consequências... Crescimento acelerado do tumor com pressão e invasão sobre estruturas e terminações nervosas DOR; Processo inflamatório Liberação de Histaminas, responsáveis pelas frequentes queixas de PRURIDO ao redor da lesão; 9

10 Consequências... Crescimento anormal e desorganizado agregados de massa tumoral necrótica contaminada, por microorganismos aeróbicos (Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) e anaeróbicos (bacteroides), que eliminam como produto final de seu metabolismo, ácidos graxos voláteis (ácido acético, capróico) e gases putrescina, cadaverina SECREÇÃO e ODOR fétido. Estadiamento (HAISFIELD-WOLFE; BAXENDALE-COX, 1999). Estádio 1 Pele Íntegra. Tecido de coloração avermelhada e/ou violácea. Nódulo visível e delimitado. Assintomático. 10

11 Estadiamento Estádio 1N Ferida fechada ou com abertura superficial por orifícios de drenagem de secreção límpida, amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violáceo. Pode haver dor e prurido. Sem odor. Estadiamento Estádio 2 Ferida aberta, envolvendo derme e epiderme. Ulcerações superficiais, friáveis, sensíveis à manipulação, com secreção ausente ou em pouca quantidade. Intenso processo inflamatório ao redor, tecido de coloração vermelha e/ou violácea. Pode haver dor e odor. 11

12 Estádio 2 Estadiamento Estádio 3 Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutâneo. Têm profundidade regular, com saliências e formação irregular. São friáveis, ulcerada ou vegetativa, tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido. Fétidas, secretivas. Podem apresentar lesões satélites em risco de ruptura iminente. Tecido de coloração avermelhada/ violácea. O leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada. 12

13 Estádio 3 Estadiamento Estádio 4 Feridas invadindo profundas estruturas anatômicas. Profundidade expressiva, por vezes não se visualiza seus limites. Tem secreção abundante, odor fétido e dor. Tecido ao redor exibe coloração avermelhada, violácea. O leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada. 13

14 Estádio 4 Estádio 4 (LEITE, 2005) 14

15 Estádio 4 (FIRMINO, 2005) Estádio 4 (INCA, 2009) 15

16 Intervenções Básicas Limpar a ferida lavagem e antissepsia Conter/absorver o exsudato Eliminar o espaço morto (preenchê-lo com gazes/produtos) Eliminar a adesão de gazes às bordas/superfície da ferida Intervenções Básicas Manter o leito da ferida úmido Promover os curativos simétricos com a aparência do paciente Empregar técnica cautelosa visando analgesia 16

17 Intervenções Básicas Retirar gazes anteriores com irrigação abundante Irrigar leito da ferida com jato de seringa 20 ml/ agulha 40x12 Utilizar luvas estéreis no ambiente hospitalar Intervenções Básicas Proteger o curativo durante o banho de aspersão Abrir o curativo somente no leito no momento de sua realização para evitar dispersão de bactérias 17

18 Considerar Produtos Cicatrizantes Consenso Toxidade X Efetividade Antissépticos limpeza criteriosa e cuidadosa Hipoclorito de sódio 0,25%, Clorexedina 4% ou solução aquosa 1%, Povidine Proteção das bordas da ferida Óxido de Zinco Desbridamento Controle do Odor Metronidazol Tópico, VO, IV A literatura aponta, também, o uso tópico de outras drogas sistêmicas como a adrenalina para conter o sangramento capilar, o uso de hioscina para aplicação em fístulas com baixa drenagem o uso de hidróxido de alumínio para o controle do odor e da dor em queimação presente, sobretudo, no leito da ferida em sua fase mais ulcerativa. O uso de gel anestésico, como a lidocaína, está indicado para o controle da dor. 18

19 DOR Avaliar dor EVA Considerar: uso de gelo, Lidocaína 2%, medicação opióide VO, EV ou SC SOS Planejar o curativo de acordo com a necessidade de analgesia prévia (30 min VO, 5 min SC, imediato EV) Técnica cautelosa, retirar adesivos cuidadosamente Irrigar com SF 0,9%, aplicar óxido de zinco nas bordas SECREÇÃO Curativos absortivos carvão ativado/ alginato de cálcio + cobertura secundária Proteção das bordas PRURIDO Identificar causa Avaliar uso de dexametasona creme 0,1% no local Avaliar necessidade de terapia sistêmica Inspecionar local candidíase cutânea: sulfadiazina de prata 1% 19

20 NECROSE Avaliar necessidade de desbridamento Considerar o estado geral do paciente Sangramento a menos de 7 dias: não realizar Paciente com PS4: desbridamento mecânico superficial Escolher forma de desbridamento: Cirúrgico, mecânico, químico, autolítico ** Colagenase em LT: ineficaz FÍSTULAS CUTÂNEAS Cuidados com a pele ao redor da fístula Óxido de zinco Considerar o uso de Hioscina tópica em fístulas de baixo débito Ponderar uso de bolsas coletoras Curativo absortivo carvão ativado/ alginato de cálcio + cobertura secundária 20

21 SANGRAMENTO Compressão direta sobre o vaso sangrante gaze, compressa, toalha escura Considerar SF 0,9% gelado; adrenalina injetável; Manter o meio úmido evitar aderências Verificar junto a equipe: coagulante sistêmico, cirurgia, RxT antihemorrágica, sedação paliativa (agitação), hemotransfusão ODOR GRAU I Sentido ao abrir o curativo Limpeza + antissepsia com Clorexedina degermante Gazes embebidas em hidróxido de alumínio (ou Sulfadiazina de Prata, carvão ativado, ocluir com gaze embebida em vaselina líquida) 21

22 ODOR GRAU II Sentido sem abrir o curativo Limpeza + antissepsia com Clorexedina degermante Irrigar com metronidazol gel 0,8% Verificar tecido necrótico endurecido escarotomia Oclusão com gaze embebida de vaselina líquida ODOR GRAU III Fétido e Nauseante Considerar emergência dermatológica Seguir passos anteriores Avaliar associação Metronidazol sistêmico EV e tópico posteriormente VO 22

23 Lesões cavitárias (a partir do odor grau II) Cavidade oral orientar e/ou realizar higiene oral com solução 5 ml de gel de metronidazol a 0,8% diluído em 50 ml de água filtrada. Usar, pelo menos, duas vezes ao dia, durante dez dias. Lesões cavitárias (a partir do odor grau II) Fístula cutânea injetar, com auxílio de uma seringa com bico, 5 ml ou mais (conforme avaliação) de gel de metronidazol a 0,8% no orifício da fístula. Proteger área perifistular. Usar duas vezes ao dia, por dez dias e reavaliar. 23

24 Lesões cavitárias (a partir do odor grau II) Vaginal introduzir o aplicador vaginal ou sonda foley nº 16 (quando houver estreitamento do canal), com creme vaginal de metronidazol a 10%. Usar duas vezes ao dia, durante dez dias e reavaliar. Canal anal introduzir sonda retal ou foley nº 16 (quando houver estreitamento do canal), com creme vaginal de metronidazol a 10%. Usar duas vezes ao dia, durante dez dias e reavaliar. Miíase O objetivo do tratamento das miíases é a retirada das larvas e a prevenção da infecção bacteriana secundária. Pouca informação Retirada mecânica + uso da ivermectina VO Situações mais graves cirurgia (MARQUEZ, MATTOS, et al, 2007) 24

25 Miíase Material necessário - gaze estéril, frascos de soro fisiológico 0,9%, pinças estéreis, bacia, luvas de procedimento, pomada antibiótica, solução de éter etílico, máscara cirúrgica e óculos de proteção; EPI Limpeza e antissepsia com Clorexedina degermante (MARQUEZ, MATTOS, et al, 2007) Miíase Ocluir a lesão com gaze embebida em éter etílico - 3 a 5 minutos. Evitar proximidade aos olhos ou ao nariz; Proceder à remoção mecânica das larvas com auxílio de pinças estéreis. Retirar, através de jatos de soro fisiológico, os resíduos larvais que podem causar infecções; (MARQUEZ, MATTOS, et al, 2007) 25

26 Miíase Curativo oclusivo e diário Limpeza e antissepsia Secagem com gaze Metronidazol gel re-exame da lesão a cada curativo Casos de infestações graves complicadas com infecção secundária necessitam tratamento antibiótico sistêmico, acompanhamento e avaliação médica. (MARQUEZ, MATTOS, et al, 2007) Algoritmo de Curativos Tumorais Avaliação e Manipulação Há exudato presente? Sim O exudato é excessivo? Não Não Há sinais de infecção? (ex: odor, coloração esverdeada). Sim Limpar com SF 0,9% ou água tratada. Escolha curativo não aderente, que absorva a drenagem. Sim Reduzir a infecção anaeróbica, ex: Metronidazol gel 0,8%. Curativo de carvão para mascarar o odor. Curativo de alginato para absorver exudato. (Considerar uso de antibióticos sistêmicos em caso de infecção severa). A úlcera é sangrante? 26

27 A úlcera é sangrante? Sim Usar curativo hemostático sobre o ponto sangrante. Se o sangramento é extenso, considerar a prescrição de Radioterapia. Não A úlcera coça? Sim Checar se há alergia ao curativo e considerar uso de esteróides tópicos e/ou drogas antiinflamatórias esteróides. Não Não É úlcera dolorida? Sim Quando troca Sim o curativo? Não Técnica cuidadosa ao trocar o curativo. Analgesia antes das trocas de curativo. Revisão de Analgesia. Considerar Radioterapia anti-algica. É úlcera seca? Sim Proteger a úlcera do trauma pelo uso de curativos pouco compressivos. (MILLER, 2001) Referências FIRMINO, F. Pacientes portadores de feridas neoplásicas em serviços de cuidados paliativos: contribuições para a elaboração de protocolos de intervenções de enfermagem. Rev bras cancerol. 2005; 51(4): Ações de enfermagem para o controle do câncer. Ministério da Saúde. Instituto nacional do Câncer; Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Protocolo de tratamento de ferida tumoral. Disponível em <http// [intranet], acessado em 22 nov BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer INCA, Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA, HAISFIELD-WOLFE,M.E.; RUND, C. Malignant cutaneous wounds: a management protocol. Ostomy Wound Manage Jan-Feb;43(1): HAISFIELD-WOLFE, M.E.; RUND, C. Malignant cutaneous wounds: developing education for hospice, oncology and wound care nurses. Int J Palliat Nurs. 2002;8(2): MILLER, C. Textbook Medicine Palliative.Doyle, et al. 2001, p HAISFIELD-WOLFE, M.E.; BAXENDALE-COX. Staging of Malignant Cutaneous Wounds: a pilot study. ONS, 26 (6): ,