AVALIAÇÃO DOS FORMULÁRIOS PARA REQUISIÇÃO DE MATERIAIS PARA CURATIVOS EM UMA UBS

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1 AVALIAÇÃO DOS FORMULÁRIOS PARA REQUISIÇÃO DE MATERIAIS PARA CURATIVOS EM UMA UBS EVALUATION OF THE FORMS OF REQUEST FOR MATERIALS FOR DRESSING IN A UBS EVALUACIÓN DE LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD DE MATERIALES PARA APÓSITOS EN UNA UBS Autor: Alan Destacio Costa alan_destacio@hotmail.com Orientadores: Julie Silva Martins Maressa Priscila Daga de Souza Ribeiro RESUMO Objetivo: Descrever e analisar os achados e as características de feridas de pacientes, por meio dos dados preenchidos nos formulários para requisição de materiais para curativo; bem como, analisar o preenchimento de tais formulários. Métodos: Estudo descritivo exploratório longitudinal, por levantamento de dados dos formulários no período de novembro de 2009 a novembro de 2010 de uma Unidade Básica de Saúde de São Paulo. Pesquisa quantitativa; utilizou-se análises de frequência. Resultados: Identificou-se o predomínio de 28 pacientes e 32 lesões, com faixa etária média de 63 anos; predominando as úlceras venosas com 19 (57,6%) lesões. Estiveram presentes nos formulários alguns erros de preenchimento e de pedidos de produtos. Conclusão: Os resultados mostram dados condizentes com a literatura e a necessidade de um maior cuidado do enfermeiro no preenchimento dos formulários. Descritores: Formulários, Curativos, Lesões. Abstract Objective: To describe and analyze the findings and characteristics of patients with wounds, through the data filled in forms to request materials for dressings; and to evaluate the completion of such forms. Methods: A descriptive exploratory

2 longitudinal data collection for the forms in the period November 2009 to November 2010 of a Basic Health Unit of St. Paul. Quantitative research, we used the frequency analysis. Results: We identified a prevalence of 28 patients and 32 lesions with an average age of 63 years, predominantly with venous ulcers 19 (57.6%) lesions. Present were some errors in the forms and fill product orders. Conclusion: The results show data consistent with the literature and the need for greater care of the nurse in completing the forms. Keywords: Forms, Dressings, Injuries. Resumen Objetivo: Describir y analizar los resultados y las características de los pacientes con heridas, a través de los datos rellenados en formularios para solicitar material para apósitos, y para evaluar el cumplimiento de tales formas. Métodos: Estudio descriptivo exploratorio de recogida de datos longitudinales para los formularios en el período noviembre 2009-noviembre 2010 de una Unidad Básica de Salud de St. Paul. La investigación cuantitativa, se utilizó el análisis de frecuencia. Resultados: Se identificó una prevalencia de 28 pacientes y 32 lesiones con una edad media de 63 años, sobre todo con las úlceras venosas de 19 (57,6%) las lesiones. Estuvieron presentes algunos errores en las formas y cumplir con los pedidos de productos. Conclusión: Los resultados muestran datos coherentes con la literatura y la necesidad de un mayor cuidado de la enfermera en la cumplimentación de los formularios. Palabras clave: Formularios, Apósitos, Lesiones. INTRODUÇÃO Há grandes desafios na realização de curativos, pois o portador de feridas traz consigo uma série de preconceitos e estigmas, relacionados às lesões de pele, associados à exposição dos seus interiores ; muitas vezes com uma auto-estima e auto-imagem destruídas e fragilizadas; podendo também não colaborar com o tratamento devido à falta de conhecimento, crenças, dentre outros fatores. (1) Existe a necessidade, para o cliente portador de lesões de pele, de um profissional com conhecimento aprimorado no atendimento, devido a toda essa complexidade quanto ao cuidado envolvendo a saúde. (1)

3 O enfermeiro está à frente no que se refere ao tratamento de feridas, na maioria dos casos. Um artigo da Revista Brasileira de Enfermagem aponta que entre o ano de 1970 e 2003 foram publicados 11 artigos que relatavam a aplicação de produtos no tratamento de feridas, a autoria dos artigos revelou a participação de 21 enfermeiros, 1 médico, 1 biomédico e um técnico de enfermagem; concluindo-se assim o grande interesse dos enfermeiros em relação ao tratamento de feridas. (2) O enfermeiro em sua prática profissional acaba tendo um maior contato com o paciente, em virtude desse fator, é de suma importância uma abordagem sistemática, domínio da técnica, avaliação adequada da ferida, conhecimento sobre o material a ser usado na lesão, seu custo benefício, para assim ter uma melhor autonomia frente a essas questões. Como abordado nos parágrafos acima, grande parte dos enfermeiros tem interesse, o que é fundamental no tratamento de feridas; visto isso, é necessário que o mesmo faça a classificação das feridas, possibilitando compreender os riscos associados e as implicações para seu cuidado. (3) Durante a avaliação de feridas é importante descrever o estado de integridade da pele, causa da ferida, extensão da lesão, limpeza e qualidade descritiva da ferida. (3) Existe a necessidade que o enfermeiro entenda a diferença entre feridas agudas e crônicas, sendo que as feridas agudas seguem o processo de cicatrização normal de maneira ordenada e apropriada, resultando em restauração sustentada da integridade anatômica e funcional. (3) Nas feridas crônicas, o processo de cicatrização é retardado, há falhas na reparação e o retorno a função normal é lento. A reparação deste tipo de ferida é um fenômeno complexo, dinâmico e sistêmico, dependendo assim das condições gerais dos indivíduos, fatores fisiológicos e ambientais. (1,3) Ulceras por pressão, arteriais, venosas, neuropáticas, dentre outras são grandes desafios para o profissional de enfermagem em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), devido às dificuldades que envolvem o processo de cicatrização das lesões e assim necessitando um acompanhamento mais preciso, exigindo maiores cuidados do enfermeiro. Em 2001, a Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo identificou a necessidade de subsidiar a prática dos profissionais da rede e elaborou, de forma participativa, o primeiro protocolo de feridas; a segunda edição do Protocolo de

4 Prevenção e Tratamento de Feridas foi lançado em 2006, visando uniformizar e padronizar os cuidados com os portadores de feridas; propondo a cicatrização através do meio úmido. (4) A cicatrização em meio úmido tem as seguintes vantagens: reduz a dor, devido às terminações nervosas estarem imersas; o risco de infecção é menor, em decorrência da quantidade reduzida de tecido morto, o que inibe a proliferação de microorganismos; causa menor dano aos tecidos na remoção do curativo; existe menor risco de contaminação, por causa do ambiente fechado, inibindo a oxigenação das bactérias e promove desbridamento autolítico eficaz, permitindo a hidrólise das proteínas. (5) Visando a adequada cicatrização, são lançados a cada ano no mercado muitos produtos, cada vez mais modernos, buscando um melhor tratamento para cada tipo de ferida. Porém, é impossível um único produto reunir muitas qualidades, dispensando outro produto como adjuvante no tratamento; por essa razão compreende-se a importância das associações de dois ou mais produtos no manejo e na condução terapêutica dos indivíduos portadores de lesões de pele. (6) Dentre os diversos produtos para curativo oferecidos no mercado, até o momento, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo tem disponibilizado para a Atenção Básica de saúde os seguintes produtos: hidrogel; ácidos graxos essenciais (AGE); carvão ativado; placa hidrocolóide 20x20cm; bota de unna (7,5x6cm) e (7,5x9cm); curativo de hidrofibra; curativo impregnado; alginato de cálcio (5x5cm) e (10x10cm); curativo colágeno e alginato (10x10cm). (4) Para requisição desses materiais para realização de curativos na Atenção Básica, é usado pela Coordenadoria Regional de Saúde Leste de São Paulo um formulário. O formulário tem como objetivo o controle dos materiais que serão mandados para cada UBS, diminuindo assim os desperdícios, garantindo melhor eficácia no tratamento das feridas. Ele é preenchido mensalmente, digitalmente e no campo localização da lesão o profissional pode escolher entre 49 regiões do corpo já pré-estabelecidas no formulário, de ambos os lados (direito ou esquerdo), como: artelhos dos dedos dos pés ou das mãos, calcâneos, dorsal da mão ou pé, maléolo lateral ou medial, plantar da mão ou pé, pré-tibial, proeminência óssea, pavilhão auricular, ombro, crista ilíaca,

5 trocanter, coxa, região posterior ou medial do joelho, região inferior da perna, panturrilha, rotula, costelas, cotovelo, nariz, queixo, sacra e mamas. No formulário já estão pré-estabelecidos os tipos de lesão, podendo ser preenchido de acordo com a lesão identificada, dentre os tipos: laceração, contusão, queimadura, venosa, arterial, pressão, neuropática, deiscência, amputação e outras. Por meio deste formulário podem ser avaliados diversos fatores que indicam se o tratamento está adequado; como exemplos: se o material de escolha esta correto, a quantidade de material pedido esta de acordo com a extensão da ferida, se está tendo um alto índice de abandono, cura, internações, óbitos, dentre outros fatores que podem ser identificados. Por evidenciar, em meio de nossas práticas diárias, a grande dificuldade em avaliar, prescrever e acompanhar o tratamento de feridas na UBS e no domicílio, acreditamos ser importante identificarmos a real situação de compreensão e interpretação do formulário de solicitação de produtos, visto que o mesmo está inteiramente ligado no tratamento, interferindo assim na melhora ou piora da lesão. Neste sentido o estudo tem como objetivo descrever e analisar os achados e as características de feridas de pacientes, por meio dos dados preenchidos nos formulários para requisição de materiais para curativo; bem como, analisar o preenchimento de tais formulários. METODOLOGIA O presente estudo é descritivo exploratório longitudinal, por meio do levantamento de dados informados nos formulários para requisição de materiais de curativos no período de novembro de 2009 a novembro de A pesquisa é quantitativa, com o objetivo de atingir uma interpretação da realidade; descrevendo e explorando as características mais significativas nos formulários, expondo resultados e formulando hipóteses. O formulário para requisição de materiais para curativos conta com os seguintes itens: data de nascimento, nome, cartão SUS do paciente; data de início do tratamento; localização, tipo, comprimento, largura em centímetros quadrados e profundidade das lesões; situação atual do paciente; quantidade de materiais necessários para o tratamento; controle de estoque existente na UBS e anotações gerais, como número de óbitos, abandono, alta, transferência, internações, curativos crônicos, agudos e amputações no mês.

6 Os dados foram coletados dos formulários de uma UBS com Estratégia de Saúde da Família localizada na Zona Leste de São Paulo. Realizou-se análise de frequência, com apresentação dos dados em tabelas. O critério de escolha dos pacientes analisados via formulário foram os que estiveram em tratamento no mínimo há 3 meses, tornando possível a mínima análise de tratamento e possíveis melhorias. Realizou-se comparativos de melhora ou piora, se o tipo de tratamento e quantidade de materiais estão indicados para aquela lesão, quantidade e localização de lesões por paciente, tamanho médio das lesões, tempo de tratamento, sexo e idade mais frequentes e anotações gerais dos formulários. Com base nos Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas 2 a e 3 a edição lançados pela Secretaria municipal de Saúde de São Paulo, realizou-se as avaliações referentes aos produtos solicitados nos formulários, e se os mesmos estavam indicados para o tamanho e características das feridas. Este estudo foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e aprovado pelo mesmo. RESULTADOS Tabela 1: Caracterização dos pacientes, São Paulo 2011 Identificação IDADE SEXO QUANTIDADE DE FERIDAS LOCAL DA(S) FERIDA(S) TIPO DE FERIDA Paciente 1 54 F 2 Dorsal do pé direito Venosa Trocanter Pressão Paciente 2 76 F 2 Trocanter Pressão Proeminências ósseas Pressão Paciente 3 83 F 1 Plantar do pé direito Venosa Paciente 4 63 M 2 Região Inferior do Perna Venosa Paciente 5 78 M 1 Região inferior da perna Venosa Paciente 6 62 F 1 Região medial do joelho Laceração Paciente 7 84 M 1 Região inferior da perna Venosa Paciente 8 39 F 1 Panturrilha esquerda Outras Paciente 9 78 M 1 Pré-tibial esquerdo Venosa Paciente F 2 Região inferior da perna Venosa Região inferior da perna Venosa Paciente M 1 Pré-tibial esquerdo Venosa Paciente M 1 Maléolo medial esquerdo Outras Paciente F 1 Calcâneo direito Outras Paciente F 1 Proeminências ósseas Outras Paciente M 1 Pré-tibial direito Laceração Paciente M 1 Proeminências ósseas Pressão

7 Paciente F 1 Pré-tibial esquerdo Outras Paciente M 1 Maléolo medial esquerdo Venosa Paciente F 1 Ombro esquerdo Queimadura Paciente F 1 Dorsal do pé direito Venosa Paciente F 1 Maléolo lateral direito Venosa Paciente F 1 Maléolo lateral direito Venosa Paciente M 1 Dorsal do pé direito Venosa Paciente F 1 Dorsal do pé direito Outras Paciente M 1 Pré-tibial esquerdo Venosa Paciente F 1 Proeminências ósseas Pressão Paciente F 2 Dorsal do pé direito Venosa Dorsal do pé esquerdo Venosa Paciente F 1 Pré-tibial esquerdo Venosa Dos 28 pacientes que participaram da pesquisa, 24 (85,7%) apresentaram uma ferida, apenas 4 (14,3%), apresentaram duas feridas, totalizando 32 lesões. A faixa etária variou de 42 a 83 anos com média de 63 anos; quanto ao sexo 17 (60,7%) são do sexo feminino e 11(39,3%) do sexo masculino. Em relação à duração do tratamento, dos 28 pacientes, 12 (42,8%) receberam alta, dentre eles 6 (50%) receberam alta em um período de 3 meses, 1 (8,3%) em um período de 4 meses, 1 (8,3%) em 5 meses, 2 (16,7%) em seis meses e 2 (16,7%) em 7 meses. Do restante, 12(42,8%) pacientes continuaram em tratamento após o período do último formulário avaliado, não sendo possível verificar qual foi o desfecho; 3 pacientes (10,8%) abandonaram o tratamento e 1 (3,6%) foi a óbito. Na tabela a seguir estão descritas as quantidades de lesões de acordo com a localização, encontradas nos formulários preenchidos. Tabela 2: Número e respectivo percentual de lesões de acordo com a localização. São Paulo, 2011 LOCALIZAÇÃO DA LESÃO QUANTIDADE DE % LESÕES Região dorsal do pé 6 18,8% Região pré-tibial 6 18,8% Região inferior da perna 5 15,6% Proeminências ósseas 4 12,6% Região do maléolo 4 12,6% Trocanter 2 6,2% Joelho 1 3,1% Ombro 1 3,1% Calcâneo 1 3,1% Panturrilha 1 3,1%

8 Em relação à etiologia da lesão 19 (57,6%) são úlceras venosas, 6 (18,2%) estão relacionadas a outros tipos, 5 (15,1%) são por úlceras por pressão, 2 (6,1%) por laceração e 1 (3%) por queimadura. Na avaliação da evolução da ferida até sua cura, avaliamos que provavelmente, ocorreram alguns erros de anotação, 12 lesões continuaram com o mesmo tamanho em todos os meses. Por exemplo, o Paciente 15 apresentou uma lesão no início do tratamento de 14 cm 2, em todos os meses de tratamento continuou com a mesmo tamanho, ao final do tratamento, com duração de 7 meses, ele continuou apresentando 14 cm 2 recebendo alta. Apenas a lesão do Paciente 6 teve alteração no tamanho da lesão durante o tratamento, que durou 3 meses. Em relação ao tipo e quantidade de produtos solicitados para as lesões avaliamos que em 16 lesões (50%) os tipos de produtos e quantidades estavam corretas em relação à etiologia e tamanho da lesão, em 9 lesões (28,1%) o tipo de produto estava adequado à descrição da lesão, mas a quantidade do produto solicitado era inadequado, não sendo possível manter o acompanhamento do usuário, no mês, com a quantidade de material inicialmente solicitada. Analisou-se ainda que, em 7 lesões (21,9%), o pedido não condizia com o tipo de ferida ou, eram prescritos vários produtos com características distintas que, se usados conjuntamente, poderiam agravar a lesão, sendo então, os pedidos, considerados incorretos. DISCUSSÃO Identificou-se na pesquisa alguns fatores semelhantes aos encontrados na literatura; um deles foi a média de idade (63 anos), pois, com mudanças epidemiológicas mundiais, ou seja, diminuição da taxa de mortalidade, ocorre um aumento da expectativa de vida populacional, bem como aumento da obesidade, fumo, bebidas alcoólicas, sedentarismo e estresse, fatores esses, predisponentes à doenças crônicas, como doenças vasculares e diabetes, podendo gerar o aparecimento de feridas. (7-8) Quanto ao sexo, a maior parte (60,7%), é do sexo feminino, provavelmente em decorrência do número maior de mulheres na área de abrangência da UBS, ou pela maior expectativa de vida feminina. Alguns autores relatam que como

9 consequência de terapias hormonais e avanço da idade, a prevalência de lesões, principalmente vasculogênicas são maiores no sexo feminino. (7,9) Infelizmente não foi possível avaliar se o tempo de tratamento estava adequado, pois devemos considerar além dos produtos utilizados, outros fatores como o estado nutricional, condições mentais e físicas, adesão do paciente, dentre outros fatores, não avaliados nessa pesquisa. Outro fato importante foi o tipo de lesão, sobressaindo as úlceras venosas (57,6%), decorrentes da insuficiência venosa crônica, acometendo principalmente os membros inferiores. (10) Se observarmos a tabela 1, a região do trocânter e do ombro são as únicas que não podem ser consideradas do membro inferior, se as retirarmos, teremos presentes 29 lesões, dentre as quais 19 (65,5%) são venosas o que condiz com a literatura que mostra um índice que 60 a 80% das úlceras em membros inferiores são venosas. (8,11-12) Observamos também a ausência de úlceras arteriais, contrapondo ao encontrado na literatura, visto que a mesma relata que 10 a 20% das lesões crônicas em membros inferiores são arteriais. (8,11) Esse fato traz à reflexão que, talvez, algumas úlceras supostamente venosas, possam ter algum grau de insuficiência arterial, sendo diagnosticadas apenas como venosa, induzindo a um errôneo tratamento. Tal fato pode ser preocupante, pois, se a lesão tiver um grau de insuficiência arterial e for tratada com terapia compressiva, como a maioria das úlceras venosas, poderá não responder eficazmente ao tratamento, retardando a cicatrização, ocasionando assim, um grau maior de isquemia com possível e futura amputação do membro. (13) Porém, notamos também que, 16,7%(6 lesões), que podem ser consideradas em membros inferiores, estão classificadas como outros tipos de lesões, podendo assim contemplar as úlceras consideradas mistas (úlceras venosas com componentes arteriais), já que o formulário não disponibiliza esse tipo de lesão, como classificação. (8) Outros tipos de lesões ausentes foram as neuropáticas que são acometidas principalmente por algumas doenças como hanseníase, diabetes mellitus, alcoolismo; afetando principalmente os nervos periféricos com maior incidência de úlceras plantares. (5) Sobre as anotações de evolução do tamanho das lesões percebe-se na avaliação dos formulários que, as anotações não sofreram alterações ao longo do

10 tratamento até o fim do mesmo, possibilitando-se a reflexão que, talvez, não estão sendo feitas adequadas medições das feridas, instrumento esse, importante para avaliação, pois através dos centímetros quadrados e profundidade, analisa-se a evolução, melhora ou um retrocesso da lesão. (4,10) Em relação aos pedidos de materiais mensais nota-se que, para 8 lesões (28,1%), a quantidade de curativos pedidos foram insuficientes em relação ao tamanho da lesão, o que pode acarretar em uma falta de produto. Entretanto, podese ainda supor que, o paciente está comprando os produtos e utilizando apenas uma parte dos materiais da UBS, o que não é necessário nem correto, pois a quantidade disponibilizada é suficiente para o tratamento da lesão do paciente, sem necessidade do mesmo comprar tais materiais. Os erros em relação aos pedidos foram encontrados, respectivamente, nos pacientes 3, 18, 20, 21, 25, 27 e 28 todos portadores de feridas venosas. Havia no mesmo mês, pedidos de placa de hidrocoloide e/ou hidrogel juntamente com alginato de cálcio e/ou hidrofibra. A placa de hidrocolóide e o hidrogel são considerado umidificantes e aceleradores do desbridamento autolítico usado em feridas secas, com pouco ou moderado exsudato e contra indicadas em feridas com grande quantidade de exsudato e infectadas, principalmente, por fungos. (6,14-15) O alginato de cálcio e a hidrofibra são absorventes e hemostáticos, indicados em feridas altamente exsudativas, com sangramento, infectadas sendo seu uso, (6, 14, 16) contra indicado em feridas com pouca exsudação ou secas. Se ambos os produtos citados acima, umidificantes e absorventes, forem usados juntos, provavelmente terão uma interação danosa, interferindo em seus mecanismos de ações, retardando a cicatrização da lesão. Notou-se também que, das 19 lesões venosas, apenas 5 (26,3%), tiveram prescrição de bota de unna, que é o principal produto para uso em feridas venosas, pois, facilita o retorno venoso, auxilia na cicatrização, evita edema dos membros inferiores, sendo contra indicada somente em casos de úlceras arteriais, mistas, com infecção e com miíase. (5,16) Encontrou-se ainda pedidos de carvão ativado no último mês de tratamento, ou seja, no mês em que o paciente receberia alta, pela cura da lesão. A placa de carvão ativado é indicada para feridas infectadas e exsudativas com ou sem odor e contra indicada em feridas secas, limpas e com tecido de

11 granulação, pois pode lesar o tecido, inclusive integro, com o contato prolongado. (6,16) Nota-se também que, a grande maioria dos formulários tinham solicitação de Ácidos Graxos Essenciais (AGE). Esse produto é epitelizante, podendo ser usados em qualquer lesão, principalmente, em áreas peri-lesionadas e com pele íntegra, associando-o ainda com diversos produtos como alginato de cálcio, carvão ativado, dentre outros, não possuindo contra indicações, tornando-se então, uma boa escolha para o auxilio do tratamento de feridas. (5,6-17) CONCLUSÃO De acordo com a avaliação dos dados concluiu-se que alguns dados estão de acordo com a literatura como, a média de idade que é de 63 anos, as lesões predominantes no sexo feminino (60,7%) e, úlceras venosas na maior parte das lesões de membros inferiores (65,5%). Os erros nos preenchimentos e nos pedidos de produtos reforçam a necessidade de um cuidado maior do enfermeiro no preenchimento dos formulários, visto que, tais formulários, são um dos principais instrumentos que auxiliam no tratamento de lesões, estando inteiramente ligados à pedidos de produtos, que com a falta ou erro no tratamento, interferirá no processo de cicatrização, podendo levar à uma piora no bem estar físico e mental do paciente. REFERÊNCIAS 1. Cruzeiro HCS, Araújo RGN. Aspectos Psicológicos do Portador de Feridas. In: Jorge SA, Dantas SRPE. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu, p Pereira AL, Bachion MM. Tratamento de Feridas: Análise da Produção Científica Publicada na Revista Brasileira de Enfermagem de Revista Brasileira de Enfermagem: REBEN mar. 58(2). p Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Capítulo: Integridade da pele e cuidado com ferimentos; p São Paulo. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas. 2 a ed. São Paulo: UNI REPRO, p.

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