nº 1 contraindicação: sangramento vaginal não diagnosticado. INtErAçõEs medicamentosas: fármacos que induzam As enzimas MicrossoMAis hepáticas.

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1 ISSN (acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer) A combinação de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg é comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane 35, é a marca mais conhecida e está no mercado mundial em mais de 116 países há 35 anos e, no Brasil, há 23 anos. Diane 35 por ser marca de referência tem sua eficácia e segurança comprovadas através de estudos clínicos e incluindo milhões de usuárias em todo o mundo. Esta categoria de medicamentos é indicada para o tratamento de Síndrome do Ovário Policístico, acne de graus moderado à grave, hirsutismo e alopécia androgênica. Por também possuir ação contraceptiva comprovada somente deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva que não tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1 Recentemente, tem-se observado uma preocupação com relação à ocorrência de eventos tromboembólicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e etinilestradiol. Essa preocupação levou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) no início de 2013 a reavaliar o perfil de segurança desta medicação, e a conclusão foi de que os benefícios de Diane 35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usuárias de medicamentos hormonais orais é muito baixo. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia nota de esclarecimento Para ProfIssIonaIs da saúde sobre diane 35 Janeiro 2013 Informações gerais sobre TromboembolIsmo Venoso e medicamentos hormonais Destaca-se ainda que, por reduzir o índice de gestações não planejadas, os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de tromboembolismo venoso na população, em comparação com populações que não têm acesso à contracepção efetiva7,8. Esta ocorrência é mais frequente em mulheres durante a gravidez do que nas usuárias de contraceptivos.4,5 É importante mencionar que os eventos tromboembólicos são raros, porém, jamais devem ser menosprezados. Por isso a importância de uma avaliação médica criteriosa, antes da utilização destes medicamentos por pacientes. Segundo estudos publicados na literatura médica4,6, temos os seguintes índices, calculados por mulheres-ano: - 30 casos durante a gravidez - 9 casos em usuárias de pílulas - 5 casos em não usuárias de pílulas Janeiro 2013 Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormônios, requerem prescrição criteriosa, seguindo os Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS)3. Para colocar em perspectiva os números sobre a incidência de tromboembolismo venoso temos: nº 1 A trombose venosa profunda resulta de múltiplas causas, e frequentemente requer a combinação de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos de tais fatores são: idade avançada, história familiar de eventos tromboembólicos, imobilizações prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9 volume 35 a comercialização de diane 35 mantém-se normalmente no brasil. A Bayer, como empresa de pesquisa e inovação, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurança de Diane 35, reavaliando continuamente o perfil de segurança deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto à transparência na investigação minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento. Colocamo-nos à disposição para quaisquer informações relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do Serviço de Atendimento ao Consumidor Bayer ou pelo Atenciosamente, Bayer Healthcare contraindicação: sangramento vaginal não diagnosticado. INtErAçõEs medicamentosas: fármacos que induzam As enzimas MicrossoMAis hepáticas. referências BIBlIográfIcAs: 1. bula diane 35 (AcetAto de ciproterona e etinilestradiol, bayer). 2. european Medicines Agency. press release: benefits of diane 35 And its generics outweigh risks in certain patient groups - prac recommendation endorsed by cmdh. disponível em: news_and_events/news/2013/05/news_detail_ jsp&mid=wc0b01ac058004d5c1. AcessAdo em 10.jun world health organization. MedicAl eligibility criteria for contraceptive use 4th ed. disponível em: AcessAdo em 19.jun dinger jc. the safety of A drospirenone containing oral contraceptive: final results from the european Active surveillance study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. contraception. 2007;75(5): european Medicines Agency. combined oral contraceptives And venous thromboembolism. the european Agency for the evaluation of MedicinAl products committee for proprietary MedicinAl products (cpmp); public AssessMent report. london, 28 september 2001 [online]. disponível em: library/report/2009/12/wc pdf. AcessAdo em 19.jun heinemann la, dinger jc. range of published estimates of venous thromboembolism incidence in young women. contraception MAy;75(5): epub 2007 feb the society of obstetricians And gynaecologists of canada. position statement: hormonal contraception And risk of venous thromboembolism (vte). disponível em: AcessAdo em ory hw. MortAlity AssociAted with fertility And fertility control: family planning perspectives 1983; 15: cannegieter sc et Al. pregnancy And travel related thromboembolism. thrombosis research. 2013;1(131):s55-s58. L.BR MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE número 1 p DIANE 35. AcetAto de ciproterona e etinilestradiol. reg. Ms INDIcAçõEs: para o tratamento de distúrbios Andrógeno-dependentes na Mulher: Acne (papulopustulosa, nodulocística) e seborreia, AlopeciA AndrogênicA, casos leves de hirsutismo, síndrome de ovários policísticos (sop). contraindicações: presença ou história de processos tromboembólicos ArteriAis ou venosos; história de enxaqueca com sintomas neurológicos focais; diabetes Mellitus com AlterAções vasculares; A presença de fator de risco grave para A trombose ArteriAl ou venosa; presença ou história de pancreatite AssociAdA à hipertrigliceridemia grave; presença ou história de doença hepática grave, enquanto os valores da função hepática não retornarem Ao normal; presença ou história de tumores hepáticos (benignos ou MAlignos); diagnóstico ou suspeita de neoplasias dependentes de esteroides sexuais; sangramento vaginal não diagnosticado; suspeita ou diagnóstico de gravidez; lactação; hipersensibilidade às substâncias AtivAs ou A qualquer um dos componentes do produto. PrEcAuçõEs E ADvErtêNcIAs: os benefícios da utilização de diane 35 devem ser AvAliAdos para cada paciente individualmente e discutidos com A MesMA Antes de optar pelo início ou continuação de sua utilização, nos casos de: dor e/ou inchaço unilateral em MeMbro inferior; dor torácica AgudA e intensa, com ou sem irradiação para o braço esquerdo; dispneia AgudA; tosse de início Abrupto; cefaleia não habitual, intensa e prolongada; perda repentina da visão, parcial ou total; diplopia; distorções na fala ou AfAsiA; vertigem; colapso, com ou sem convulsão focal; fraqueza; distúrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteinemia; hipertensão; enxaqueca; valvopatia; fibrilação AtriAl; imobilização prolongada, cirurgia de grande porte, qualquer intervenção cirúrgica em MeMbros inferiores ou trauma extenso; hipertrigliceridemia; icterícia e/ou prurido; formação de cálculos biliares; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome hemolítico-urêmica; coreia de sydenham; herpes gestacional; perda da Audição por otosclerose; AngioedeMA hereditário; doença de crohn e colite ulcerativa. podem surgir sangramentos irregulares (gotejamento ou sangramento de escape), especialmente durante os primeiros Meses de uso. foram observados, em casos raros, tumores hepáticos benignos e, MAis raramente, MAlignos em usuárias de cocs. diane 35 não protege contra doenças sexualmente transmissíveis. reações ADvErsAs: náuseas, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporal, cefaleia, estados depressivos, AlterAções de humor, dor e hipersensibilidade dolorosa nas MAMAs, vômitos, diarreia, retenção de líquido, enxaqueca, diminuição da libido, hipertrofia MAMáriA, erupção cutânea, urticária, intolerância A lentes de contato, hipersensibilidade, diminuição de peso corporal, AuMento da libido, secreção vaginal, secreção das MAMAs, eritema nodoso, eritema MultiforMe. INtErAçõEs medicamentosas: podem ocorrer interações com fármacos: que induzem As enzimas MicrossoMAis hepáticas (fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina e também possivelmente com oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e produtos contendo erva-de-são-joão); ritonavir; nevirapina; tratamento de infecção por hiv; certos Antibióticos (penicilinas e tetraciclinas). diane 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros fármacos como ciclosporina e iamotrigina. PosologIA: o regime posológico de diane 35 é similar Ao da MAioriA dos contraceptivos orais combinados. As drágeas devem ser ingeridas na ordem indicada na cartela, por 21 dias consecutivos. cada nova cartela é iniciada Após um intervalo de pausa de 7 dias sem A ingestão de drágeas, durante o qual deve ocorrer sangramento por privação hormonal. este sangramento pode não haver cessado Antes do início de uma nova cartela. são necessários 7 dias de ingestão contínua das drágeas para conseguir supressão AdequAdA do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A duração do tratamento depende da gravidade dos sintomas de AndrogenizAção e da resposta Ao tratamento. frequentemente, o tratamento deve ser realizado por vários Meses. venda sob PrEscrIçÃo médica. volume 35

2 Publicação mensal ISSN Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 1, p. 1-44, janeiro 2013 Publicação indexada na Base de Dados LILACS e SciELO. Disponível eletronicamente no SciELO nas versões português e inglês Indexada na Base de Dados Medline Acesso eletrônico através da Scopus: Editor Científico Jurandyr Moreira de Andrade (Ribeirão Preto/SP) Editores Associados Editor Executivo Conselho Editorial Eliana Martorano Amaral (Campinas/SP) Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP) João Luiz Pinto e Silva (Campinas/SP) José Maria Soares Junior (São Paulo/SP) Daniel Guimarães Tiezzi (Ribeirão Preto/SP) Antonio Alberto Nogueira (Ribeirão Preto/SP) Antonio Jorge Salomão (São Paulo/SP) Carlos Augusto Alencar Jr. (Fortaleza/CE) Eddie Fernando Candido Murta (Uberaba/MG) Edmund Chada Baracat (São Paulo/SP) Francisco Mauad Filho (Ribeirão Preto/SP) Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP) Gutemberg Leão de Almeida Filho (Rio de Janeiro/RJ) Haroldo Capurro Alzola (Montevideo, Uruguay) Iracema de Mattos Paranhos Calderon (Botucatu/SP) Ivo Behle (Porto Alegre/RS) Jesus de Paula Carvalho (São Paulo/SP) Jon Oyvind Odland (Tromso, Norway) José Carlos Peraçoli (Botucatu/SP) José Geraldo Lopes Ramos (Porto Alegre/RS) José Guilherme Cecatti (Campinas/SP) José Meirelles Filho (Cuiabá/MT) Joseph A.Spinnato, II (Cincinnati, Ohio) Krikor Boyaciyan (São Paulo/SP) Luiz Carlos Zeferino (Campinas/SP) Luiz Gerk de Azevedo Quadros (São Paulo/SP) Luiz Henrique Gebrim (São Paulo/SP) SECRETÁRIA EXECUTIVA Rosane Aparecida Cunha Casula Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP) Rosiane Mattar (São Paulo/SP) Rossana Pulcinelli Vieira Francisco (São Paulo/SP) Sophie Françoise Mauricette Derchain (Campinas/SP) Manoel J. B. Castello Girão (São Paulo/SP) Manuel de Jesus Simões (São Paulo/SP) Marair Gracio Ferreira Sartori (São Paulo/SP) Marcelo Zugaib (São Paulo/SP) Marcos Felipe Silva de Sá (Ribeirão Preto/SP) Maria de Lourdes Brizot (São Paulo/SP) Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP) Melania Maria Ramos de Amorim (Campina Grande/PB) Nilma Antas Neves (Salvador/BA) Paulo Traiman (Botucatu/SP) Ricardo Mello Marinho (Belo Horizonte/MG) Roseli Mieko Yamamoto Nomura (Santo André/SP) Ruffo de Freitas Júnior (Goiânia/GO) Rui Alberto Ferriani (Ribeirão Preto/SP) Sebastião Freitas de Medeiros (Cuiabá/MT) Selmo Geber (Belo Horizonte/MG) Sérgio Hofmeister de Almeida Martins Costa (Porto Alegre/RS) Sérgio Mancini Nicolau (São Paulo/SP) Técia Maria de Oliveira Maranhão (Natal/RN) Victor Hugo de Melo (Belo Horizonte/MG) Wagner José Gonçalves (São Paulo/SP) Wellington de Paula Martins (Ribeirão Preto/SP) REVISORA DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Maria Cristina Manduca Ferreira

3 Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia RBGO EDITORIA Av. Bandeirantes, º andar Campus Universitário Ribeirão Preto/SP Fone (16) FAX (16) Expediente REVISTA BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, ISSN , é uma publicação mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Presidente Etelvino de Souza Trindade (DF) Diretora Administrativa Vera Lúcia Mota da Fonseca (RJ) Diretor Financeiro Francisco Eduardo Prota (SP) Diretor Científico Nilson Roberto de Melo (SP) Diretor de Defesa Profissional Hélcio Bertolozzi Soares (PR) Vice-presidente da região Norte Júlio Eduardo Gomes Pereira (AC) Vice-presidente da região Nordeste Olímpio Barbosa Moraes Filho (PE) Vice-presidente da região Centro-Oeste Paulo Roberto Dutra Leão (MT) Vice-presidente da região Sudeste Hugo Miyahira (RJ) Vice-presidente da região Sul Jorge Abi Saab Neto (SC) Assessora Especial de Diretoria Hitomi Miura Nakagava (DF) Presidência e Secretaria Executiva Avenida das Américas, 8445 sala 711 Barra da Tijuca Rio de Janeiro RJ CEP: Tel.: (21) Fax: (21) RBGO é uma revista mensal com entrega automática para os sócios da FEBRASGO. Remessa com devolução garantida em caso de erro postal. Assinaturas para pessoas jurídicas pelo fax (21) TIRAGEM: exemplares Os pedidos de separatas devem ser feitos pelo telefone: As separatas reproduzirão fielmente o texto publicado, não podendo ser feitos acréscimos ou exclusões no mesmo. Produção Editorial ZEPPELINI EDITORIAL Rua Bela Cintra, 178 Cerqueira César São Paulo SP PABX: (11)

4 Publicação mensal ISSN Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 1, p. 1-44, janeiro 2013 Sumário Editorial 1 Rodolfo de Carvalho Pacagnella Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança? Again the issue of abortion in Brazil: winds of change? Artigos originais 5 Ugo Indraccolo Maria Matteo Carla Bracalenti Can endometrial arylsulfatase A activity predict the onset of endometrial polyps over the years? A atividade da arilsulfatase endometrial A pode prever a aparição de pólipos endometriais ao longo dos anos? Pantaleo Greco Salvatore Renato Indraccolo 10 Thaís Rocha Assis Ana Claudia Antonio Maranhão Sá Efeito de um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico de multíparas The effect of an exercise program to strengthen pelvic floor muscles in multiparous women Waldemar Naves do Amaral Elicéia Marcia Batista Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga Délio Marques Conde 16 Viviane Herrmann Renata Gebara De Grande Di Sessa Cassio Luís Zanettini Ricceto Sirlei Siani Morais Edilson Benedito de Castro Cassia Raquel Juliato Associação entre o escore do International Consultation on Incontinence Questionaire Urinary Incontinence/Short Form e a Avaliação Urodinâmica em mulheres com incontinência urinária Correlation of the International Consultation on Incontinence Questionaire Urinary Incontinence/ Short Form to Urodynamic diagnosis in women with urinary incontinence

5 21 Renata do Sacramento Monte de Oliveira Renato Galvão Redorat Arterial hypertension and metabolic profile in patients with polycystic ovary syndrome Hipertensão arterial e perfil metabólico em pacientes com síndrome dos ovários policísticos Gisele Hart Ziehe Vera Aleta Mansur Flávia Lúcia Conceição 27 Cristina Mendes Gigliotti Borsari Roseli Mieko Yamamoto Nomura Aborto provocado em mulheres da periferia da cidade de São Paulo: vivência e aspectos socioeconômicos Abortion in women living in the outskirts of Sao Paulo: experience and socioeconomic aspects Gláucia Rosana Guerra Benute Mara Cristina Souza de Lucia Rossana Pulcineli Vieira Francisco Marcelo Zugaib 33 Nelsilene Mota Carvalho Tavares Sabrina Girotto Ferreira Intervalos de referência longitudinais de parâmetros doplervelocimétricos materno-fetais Longitudinal reference intervals of maternal-fetal Doppler parameters João Renato Bennini Emílio Francisco Marussi Ricardo Barini Cleisson Fábio Andrioli Peralta Relato de Caso 39 Tiago José Santos de Matos Ferraz Carla Maria Magno Bartosch Carla Maria Almeida Ramalho Filipa Abreu Gomes de Carvalho Berta Cecília Campos Lima de Carvalho Otília Gonçalves Bento Cavaleiro Brandão Nuno Aires Mota Mendonça Montenegro Complete mole in a dichorionic twin pregnancy after intracytoplasmic sperm injection Mola hidatiforme completa em gravidez bicoriônica após injecção intracitoplasmática de espermatozoides Agenda 44 Agenda

6 Instruções aos Autores A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol Obstet., ISSN ), publicação mensal de divulgação científica da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em português, inglês e espanhol. O material enviado para análise não pode ter sido submetido simultaneamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente. Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade, relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com a anuência dessas entidades. Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de responsabilidade dos autores. A revista publica contribuições nas seguintes categorias: 1. Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica ou experimental original têm prioridade para publicação. as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista, será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro, dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar, além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção Preparo do manuscrito para informações quanto ao texto principal, página de rosto, resumo e abstract; 5. Comentários Editoriais, solicitados pelo editor; 6. Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses, contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximadamente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressõeschave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do trabalho completo em qualquer periódico. 7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor. As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados, a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser publicada simultaneamente. Informações gerais 2. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos. 3. Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos. 4. Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura, meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria. Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e 1. A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais. 2. Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma. São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc. 3. No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). 4. Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores v

7 devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque revisada em No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as normas contidas no CIOMS (Council for International Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br). 6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library of Medicine, disponível em 7. O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limitado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista. 8. O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável. 9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados sem análise por revisores. 10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de encaminhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência de copyright para a revista. 11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto digitado ou aproximadamente caracteres. Limitar o número de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manuscritos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto ou caracteres (ver Preparo do manuscrito, Resultados ). 12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido. Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com a revista é O arquivo correspondente ao trabalho deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras. Preparo dos manuscritos As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE e publicado no artigo Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no endereço eletrônico: Apresentação do texto 1. Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar preferencialmente o processador de texto Microsoft Word e a fonte Times New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto. 2. Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra) no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas, descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto. Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradecimentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras. Página de rosto Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento); nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamentos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho. Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e do autor para o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente são publicadas se houver pedido do(s) autor(es). Resumo O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para trabalhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo. Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identificação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item 5 das Informações Gerais ). vi

8 Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings (MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço eletrônico: O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose, methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras. Introdução Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justificar o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura. Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados, epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho. Métodos Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados e as comparações para as quais cada teste foi empregado. Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente, incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials (http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também itens 4 e 5 das Informações Gerais. Resultados Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem interpretação dos mesmos (ver também Tabelas ). Nos Relatos de Casos, as seções Métodos e Resultados são substituídas pela Descrição do caso, mantendo-se as demais. Discussão Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções Introdução e Resultados. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e explicando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção para comparações. Agradecimentos Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material. Referências Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes. Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita (não indexados). Não empregar referências do tipo observações não publicadas e comunicação pessoal. Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão: aceito e aguardando publicação ou in press, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação de fascículos e páginas, devem ser citados como ahead of print. Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões). O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente 35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das referências bibliográficas. Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al., conforme os seguintes modelos: Formato impresso Artigos em revistas - Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2): Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al. Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health. 2011;4(5-6): Artigos com título em inglês e texto em português ou outra língua Utilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência, indicar a língua na qual o artigo foi publicado. - Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7) Portuguese. - Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for Livro contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11): Japanese. - Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; vii

9 Capítulos de livro - Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors. Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; p Formato eletrônico Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referências de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos como serial, periódico, homepage e monography, por exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado no final da referência, além das informações que seguem: - Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos vivos desde Brasília (DF): Ministério da Saúde; [citado 2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def > Monografia na Internet ou livro eletrônico - Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: Tabelas Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais. Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabulações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab) e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados. Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista, o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço; para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/rgb ou grayscale. Em todos os casos, os arquivos devem ter extensão.tif e/ou.jpg. Também são aceitos arquivos com extensão.xls (Excel),.eps,.psd para ilustrações em curva (gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração. Legendas Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que foram citadas no trabalho. Abreviaturas e siglas Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas no título dos artigos e nem no resumo. Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas instruções: Jurandyr Moreira de Andrade Editor Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Editoria Avenida Bandeirantes, 3.900, 8º andar Campus Universitário CEP Ribeirão Preto (SP) Fone: (16) Fax: (16) Itens para a conferência para a submissão do manuscrito Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir: 1. carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio) ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores na página de rosto; 2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e informado (na seção Métodos ) e informação sobre o atendimento das exigências para pesquisa em animais; 3. número ou código do registro do estudo, se necessário, na página de rosto (item 5 das Informações Gerais ); 4. conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem omissão de informações relevantes; 5. página de rosto com todas as informações solicitadas; 6. resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho; 7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas keywords baseadas no Decs; 8. verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das mesmas; 9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto. viii

10 Rodolfo de Carvalho Pacagnella 1 Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança? Again the issue of abortion in Brazil: winds of change? Editorial É extremamente oportuna a discussão acerca do aborto trazida pelo trabalho de Borsari et al. 1, publicado no presente número da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (RBGO). As discussões sobre o tema parecem ter ganhado merecido destaque recentemente. Em abril deste ano a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) por dois votos contrários e oito votos em favor da não criminalização do abortamento de fetos anencéfalos forçou o debate sobre a descriminalização do aborto para além das cúpulas da Câmara e do Senado Federal. Com essa decisão, nesses casos a mulher não precisará mais de uma autorização judicial para a interrupção da gravidez, e isso pode ajudar a criar um novo paradigma jurídico e legislativo sobre a saúde da mulher no Brasil. Essa votação não envolveu apenas questões médicas e jurídicas, mas trouxe à tona toda uma discussão sobre autonomia das mulheres e direitos reprodutivos que vêm sendo pauta de reivindicação de grupos organizados de mulheres e objeto de estudos científicos no país há algum tempo 2,3. No entanto, a ampliação dos direitos legais sobre as liberdades reprodutivas, em específico sobre as questões relacionadas ao aborto, não ocorre senão sem retrocessos. Nesses anos todos vários projetos favoráveis à descriminalização do abortamento foram apreciados pelo Congresso Nacional, sem que nenhum tivesse sido finalmente encaminhado ao Plenário. No ano de 2011 houve até comemoração por parte de um grupo de parlamentares pelo arquivamento do Projeto de Lei nº 1.135/91, tramitado desde 1991 na Câmara dos Deputados, que propunha a supressão do artigo do Código Penal que caracteriza como crime o aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento 4. Além disso, ainda tramitam no Congresso Nacional projetos que visam restringir ainda mais as práticas legais de aborto 5. No entanto, parece que a recente decisão do STF tem pressionado o Poder Legislativo a não mais evitar uma decisão sobre o assunto. A proposição do anteprojeto de código penal pela comissão de juristas criada pelo Senado trouxe mais um indicativo de que há suficiente pressão social para mudanças na legislação sobre aborto no Brasil. A necessidade de mudança já era clara nas falas de juízes e promotores desde Um estudo realizado com mais de juristas no Brasil (ente juízes e promotores) observou que nos anos de 2005 e 2006 quase 80% dos participantes acreditavam que as circunstâncias de não criminalização do aborto deveriam ser ampliadas, ou mesmo que o aborto não deveria ser considerado crime, independentemente da circunstância em que fosse praticado 6. Correspondência Rodovia Washington Luís, km 235 SP-310 CEP: São Carlos (SP), Brasil Recebido 20/11/2012 Aceito com modificações 04/12/ Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Carlos UFSCar São Carlos (SP), Brasil.

11 Pacagnella RC O atual anteprojeto que se encontra em discussão no Senado amplia as condições em que o abortamento pode ser realizado. Além das situações atualmente permitidas, essa proposta considera não haver crime de aborto na interrupção consentida da gravidez quando esta resultar do emprego não autorizado de técnica de reprodução assistida, em casos de anencefalia ou de condições patológicas fetais não compatíveis com a vida extrauterina, ou mesmo até a décima segunda semana de gestação se por vontade da gestante e mediante constatação, por médico ou psicólogo, de que a mulher não apresenta condições psicológicas de arcar com a maternidade 7. Mesmo considerando as fragilidades dessa proposta, há de se reconhecer que existe uma mudança na posição dos legisladores sobre o tema. Essa é uma discussão nada simples e envolve, além de questões médicas e jurídicas, considerações éticas, religiosas e morais. Contudo, apenas 10% dos católicos brasileiros acreditam que os ensinamentos da Igreja Católica devam prevalecer sobre a diversidade de opiniões que existe no país 8. E, todavia, um estado laico como o brasileiro não deve pautar suas leis em preceitos morais e religiosos, mas em dados e fatos sociais relevantes. Essa talvez seja a contribuição mais importante que o presente número da RBGO traz em um de seus artigos 1. No estudo intitulado Aborto provocado em mulheres da periferia da cidade de São Paulo: vivência e aspectos socioeconômicos, os autores (em sua maioria mulheres) apresentam a dura realidade das mulheres que admitem terem realizado aborto: a vulnerabilidade social. O artigo mostra que aquelas internadas por aborto provocado possuíam escolaridade mais baixa e renda quase 30% menor que o grupo de mulheres internadas por aborto espontâneo. De fato, é a vulnerabilidade social que coloca essas mulheres em maior risco de um aborto inseguro. Embora haja poucos estudos, sabe-se que mulheres com melhor renda têm um sistema mais acessível e menos inseguro para a prática do aborto, ainda que clandestino e ilegal. Então, não é a clandestinidade o problema, mas a vulnerabilidade. Por isso o aborto mata mulheres pobres. E isso é o que indiretamente é reforçado no estudo de Borsari et al. 1, quando aponta a associação entre renda e escolaridade baixas e aborto provocado. Em geral são mulheres não brancas, pobres, migrantes, com baixa escolaridade, solteiras e não usuárias de método contraceptivo que se submetem ao aborto inseguro E são justamente essas mulheres em situação de vulnerabilidade, impactadas pela desigualdade social, desigualdade de gênero e pelo racismo, que têm maior risco de complicações decorrentes do aborto. Tanto o risco de morte quanto o risco de morbidade materna grave estão aumentados nos casos de aborto, sobretudo se inseguro. No Brasil, dados oriundos da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) comprovam essa hipótese. Complicações obstétricas em geral são mais prevalentes em situações de aborto. Em especial as complicações hemorrágicas e infecciosas são duas vezes mais frequentes em gestações que terminaram em aborto do que entre aquelas que terminaram em parto 12,13. Além disso, estima-se que cerca de 5% das mulheres com complicações graves relacionadas ao aborto evoluem com disfunção orgânica grave, à condição agora conhecida como near miss materno. Embora quando comparado com outras causas o aborto responda por pequena porcentagem dos casos de morbidade materna grave, quando as complicações são decorrentes de aborto evoluem com mais frequência para situações graves 13. Isso decorre menos de questões biológicas do que da falta de assistência adequada. Demoras na assistência obstétrica em qualquer nível de atenção associam-se com a gravidade das complicações do aborto 13. E no que tange à falta de acesso à saúde, a dificuldade vai além da disponibilidade dos serviços de assistência, esbarrando na falta de qualificação dos existentes. É o que mostra estudo recente que avalia a qualidade do atendimento ao aborto no SUS 14. A atenção ao aborto em geral está distante do que propõem as normas brasileiras, em especial a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento publicada há sete anos 15. As mulheres sofrem desde a dificuldade de acesso a uma vaga até discriminação por parte dos profissionais. A condição de ilegalidade induz a um julgamento velado das mulheres pelos profissionais que as assistem, o que compromete o atendimento à medida que nem mesmo o alívio da dor antes do procedimento de curetagem é rotina nos serviços estudados 14. Em geral, os atendimentos às mulheres em situação de abortamento parecem correlacionar-se positivamente com os procedimentos técnicos e negativamente com cuidado integral, evidenciado pela grande carência na continuidade dos cuidados, seja no planejamento reprodutivo pós-abortamento, seja no agendamento das consultas de revisão elementos essenciais segundo a norma do Ministério da Saúde 15. Essa condição influi negativamente até mesmo no atendimento aos casos permitidos por lei, seja pela escassez de serviços, seja pelo conhecimento precário dos profissionais de saúde acerca do tema. Hoje o Brasil conta com 65 instituições cadastradas para a realização de aborto legal, número pequeno para o tamanho da população, mas até 2005 eram apenas 37 e concentradas principalmente nas regiões Sul e Sudeste 8. Sobre o conhecimento dos profissionais, embora tenha havido mudança nas concepções, de uma visão mais moralista em direção à promoção da autonomia das mulheres, o conhecimento sobre as leis ainda é pequeno Mesmo entre estudantes de Medicina, o atual conhecimento sobre aborto é questionável. Embora os alunos do último ano do curso de Medicina já tenham ouvido falar de 2 Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):1-4

12 Novamente a questão do aborto no Brasil: ventos de mudança? misoprostol para a interrupção da gravidez, poucos têm conhecimento para aplicá-lo 19. Todavia, um recente estudo indica que estudantes de Medicina e Direito parecem ter melhor conhecimento sobre as condições legais atualmente permitidas para o aborto e tendem a se mostrar favoráveis à ampliação legal do aborto em outras situações 20. O estudo de Borsari et al. 1 mostra, ainda, que os sentimentos negativos expressados pelas mulheres estão presentes desde a suspeita da gravidez, em maior frequência no grupo de aborto provocado. Isso aponta para outro problema importante e intrinsecamente associado ao aborto: a gestação indesejada. O aborto passa a ser consequência inevitável de uma história de alternativas escassas em opções reprodutivas. E, assim como a própria gravidez indesejada, a decisão pelo aborto não é inócua e leva consigo sofrimento físico e emocional. Embora no Brasil tenha havido melhoria no acesso a alguns métodos contraceptivos pelas mulheres menos favorecidas economicamente em especial no acesso à esterilização feminina, houve pouca mudança na diversidade da contracepção utilizada por mulheres com pior nível socioeconômico. Segundo a PNDS de 2006, a utilização de métodos pela camada mais baixa da população concentra-se na esterilização feminina e na pílula, sendo que 26% das mulheres unidas entre 15 e 44 anos não usam nenhum método 21. Mas em um contexto de opções reprodutivas restritas e proibição legal do aborto, resta a essas mulheres a clandestinidade. No contexto excludente de um sistema de saúde ineficaz, a ilegalidade e a clandestinidade estão, sim, associadas a procedimentos inseguros e à demora no atendimento. O aborto inseguro é expressão da falta de acesso. Uma evidência da falha no sistema social que começa na (falta de) educação, suporte social, passa pelo acesso restrito à saúde, pelo acesso limitado a bens de consumo e, como consequência, restrição das perspectivas de vida. O aborto, então, impõe-se dentro das parcas possibilidades como uma escolha que, assim como outras, implicará grandes obstáculos a serem transpostos pelas mulheres que o vivenciam. Recente artigo que avalia a mortalidade materna no Chile por meio de uma série temporal concluiu que a redução da razão de mortalidade materna (RMM) não está relacionada com o status legal do aborto 22. Esse país adota uma política fortemente restritiva com relação ao aborto, incluindo proibição ao aborto terapêutico, e os autores afirmam que essa política não aumentou a mortalidade materna; ao contrário, a RMM caiu quase 70% em 14 anos após a proibição do aborto. Mas tal afirmação beira a falácia ecológica! Ao longo dos anos nesse mesmo país houve um grande incremento em educação e renda da população e na qualificação da assistência médica prestada à saúde da mulher, o que inclui programas exitosos de contracepção. Independentemente da questão legal do aborto, o que de fato importa é a melhoria no acesso e a qualificação da assistência à saúde materna. As estratégias para a prevenção do abortamento inseguro e consequentemente das mortes relacionadas ao aborto são conhecidas e envolvem ações sistêmicas em todos os níveis de prevenção: redução da gestação indesejada, assistência médica de qualidade ao abortamento, reconhecimento e manejo adequado das complicações decorrentes do aborto e planejamento familiar pós-aborto 23. O que falta é implementar tais ações. Nos últimos dois anos este é o terceiro editorial 24,25 sobre aborto acompanhando estudos a respeito do tema publicados na RBGO. A preocupação desta revista em trazer luz a essa discussão está em consonância com o momento social de pressão para mudanças mais significativas nesse quadro. E nada mais adequado que isso seja discutido nesta revista afinal, é nas mãos de ginecologistas e obstetras que a tragédia do aborto inseguro termina. Talvez seja a hora oportuna de terminarmos com isso. AGRADECIMENTOS Ao Dr. José Guilherme Cecatti pelos comentários em versões preliminares deste artigo. Referências 1. Borsari C, Nomura R, Benute G, de Lucia M, Francisco R, Zugaib M. [Abortion in women living in the outskirts of Sao Paulo: experience and socioeconomic aspects]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(1): Portuguese. 2. Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública. 2009;25 Supl 2:S193-S Diniz D, Corrêa M, Squinca F, Braga KS. Aborto: 20 anos de pesquisas no Brasil. Cad Saúde Pública. 2009;25(4): Câmara dos Deputados. Frente comemora arquivamento de projeto que descriminalizaria o aborto. Agência Câmara de Notícias [citado 2012 Nov 16]. Disponível em: <http://www2.camara.leg.br/agencia/noticias/saude/ frente-comemora-arquivamento-deprojeto-que-descriminalizaria-o-aborto.html> Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):1-4 3

13 Pacagnella RC 5. Câmara dos Deputados. Rejeitados quatro projetos que caracterizam aborto como crime hediondo. Agência Câmara de Notícias [citado 2012 Nov 16]. Disponível em: <http://www2.camara.leg.br/agencia/noticias/direito-e-justica/ rejeitados-quatro-projetosque-caracterizam-aborto-como-crime-hediondo.html> 6. Duarte GA, Osis MJD, Faúndes A, Sousa MH. Aborto e legislação: opinião de magistrados e promotores de justiça brasileiros. Rev Saúde Pública. 2010;44(3): Comissão de Juristas para a Elaboração de Anteprojeto de Código Penal. Relatório final [citado 2012 Nov 16]. Disponível em: <http://www.ibccrim.org.br/upload/noticias/pdf/projeto.pdf> 8. Talib RA, Citeli MT. Serviços de aborto legal em hospitais públicos brasileiros ( ). São Paulo: Católicas pelo Direito de Decidir; Silva RS, Vieira EM. Frequency and characteristics of induced abortion among married and single women in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2009;25(1): Fonseca W, Misago C, Freitas P, Santos E, Fernandes L, Correia L. Características sócio-demográficas, reprodutivas e médicas de mulheres admitidas por aborto em hospital da Região Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14(2): Fusco CLB, Andreoni S, Silva RS. Epidemiologia do aborto inseguro em uma população em situação de pobreza Favela Inajar de Souza, São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(1): Camargo RS, Santana DS, Cecatti JG, Pacagnella RC, Tedesco RP, Melo EF Jr, et al. Severe maternal morbidity and factors associated with the occurrence of abortion in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112(2): Santana DS, Cecatti JG, Parpinelli MA, Haddad SM, Costa ML, Sousa MH, et al. Severe maternal morbidity due to abortion prospectively identified in a surveillance network in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2012;119(1): Aquino EML, Menezes G, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Alves SV, Almeida MCC, et al. Qualidade da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde do Nordeste brasileiro: o que dizem as mulheres? Ciênc Saúde Coletiva. 2012;17(7): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília (DF): Ministério da Saúde; Faúndes A, Duarte GA, Osis MJD, Andalaft Neto J. [Knowledge and opinion variations of Brazilian obstetricians and gynecologists face to legal abortion, between 2003 and 2005]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;29(4): Portuguese. 17. Loureiro DC, Vieira EM. Aborto: conhecimento e opinião de médicos dos serviços de emergência de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, sobre aspectos éticos e legais. Cad Saúde Pública. 2004;20(3): Soares GS. Profissionais de saúde frente ao aborto legal no Brasil: desafios, conflitos e significados. Cad Saúde Pública. 2003;19 Supl 2:S399-S Fernandes KG, Camargo RP, Duarte GA, Faúndes A, Sousa MH, Maia Filho NL, et al. Knowledge of medical abortion among Brazilian medical students. Int J Gynaecol Obstet. 2012;118 Suppl 1:S Medeiros RD, Azevedo GD, Oliveira EAA, Araújo FA, Cavalcanti FJB, Araújo GL, et al. Opinião de estudantes dos cursos de Direito e Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sobre o aborto no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(1): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília (DF): Ministério da Saúde; Koch E, Thorp J, Bravo M, Gatica S, Romero CX, Aguilera H, et al. Women s education level, maternal health facilities, abortion legislation and maternal deaths: a natural experiment in Chile from 1957 to PloS ONE. 2012;7(5):e Faúndes A. Strategies for the prevention of unsafe abortion. International journal of Gynaecology and Obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. 2012;119 Suppl 1:S Vieira EM. [The question of abortion in Brazil]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;32(3): Portuguese. 25. Vieira EM. [Legal abortion: knowledge of the professionals and implications of public policies]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(1):1-3. Portuguese. 4 Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):1-4

14 Ugo Indraccolo 1 Maria Matteo 2 Carla Bracalenti 3 Pantaleo Greco 2 Salvatore Renato Indraccolo 4 Can endometrial arylsulfatase A activity predict the onset of endometrial polyps over the years? A atividade da arilsulfatase endometrial A pode prever a aparição de pólipos endometriais ao longo dos anos? Artigo Original Keywords Arylsulphatase A Polyps Endometrium Gonadal steroid hormones Sulphatides Endometrium Palavras-chave Cerebrosídeo sulfatase Pólipos Endométrio Hormonios esteroides gonadais Sulfatidas Endométrio Abstract PURPOSE: To assess if arylsulfatase A activity (ASA) and sulfatide (SL) concentration in the human endometrium can be predictive of the development of endometrial polyps over the years, since ASA activity reflects the endometrial sensitivity to hormones. METHODS: ASA activity and SL concentration were determined by biochemical procedures on endometrial samples collected between 1990 and 1994 in non-menopausal women. These women underwent a new endometrial sampling following the clinical indication some years after the first endometrial sampling. The histological assessment of the second endometrial specimens found four patients with normal endometrial pattern and 10 patients with one or more endometrial polyps. ASA activity/years elapsed and SL concentration/years elapsed were compared using two tailed Mann-Whitney test for unpaired data between patients with normal pattern and patients with endometrial polyps. RESULTS: Median ASA activities were 2.62 (normal pattern) versus 1.85 (endometrial polyps) nmol hydrolized substrate/ min. Median activity/years elapsed is higher in patients with second endometrial sample presenting normal pattern (p=0.006) and median SL concentration/years elapsed does not differ significantly among groups, even if median SL concentration seems to be higher in patients who subsequently developed polyps (1031 μg/g of fresh tissue versus 341,5 μg/g of fresh tissue). CONCLUSIONS: ASA activity can predict the onset of endometrial polyps over the years. Resumo OBJETIVO: Avaliar se a atividade da arilsulfatase A (ASA) e a concentração de sulfatida (SL) no endométrio humano pode ser preditivo em relação ao desenvolvimento de pólipos endometriais ao longo dos anos, posto que atividade da ASA reflete a sensibilidade do endométrio aos hormônios. MÉTODOS: A atividade da ASA, assim como a concentração de SL, foi determinada por meio de procedimentos bioquímicos em amostras de endométrio coletadas entre 1990 e 1994, em mulheres que não se encontravam na menopausa. Essas mulheres foram submetidas a uma nova amostragem endometrial após indicação clínica alguns anos depois da primeira amostragem endometrial. A avaliação histológica dos segundos espécimes endometriais permitiu identificar quatro pacientes com padrão endometrial normal e 10 com um ou mais pólipos endometriais. A atividade da ASA/anos depois e a concentração de SL/anos depois foram comparadas, utilizando o teste bilateral U de Mann-Whitney para dados não pareados entre as pacientes com padrão normal e as pacientes com pólipos endometriais. RESULTADOS: A ativitade da ASA foi 2,62 (padrão normal) em comparação com 1,85 (endometrial pólipos) de substrato hidrolisado/min. A atividade da ASA/anos depois é maior em pacientes com segunda amostra endometrial a apresentarem um padrão normal (p=0,006), e a concentração mediana de SL/anos depois não difere de forma significativa entre os grupos, apesar de a concentração mediana de SL parecer maior em pacientes que posteriormente desenvolveram pólipos (1031 μg/g de tecido fresco em comparação com 341,5 μg/g de tecido fresco). CONCLUSÕES: A atividade da ASA pode prever a aparição de pólipos endometriais ao longo dos anos. Correspondence Ugo Indraccolo, M.D., Ph.D. Loc. Montagnano Camerino (MC), Italy Received 24/09/12 Accepted with modifications 07/11/12 1 Complex Operative Unit of Gynecology and Obstetrics, Hospital of Civitanova Marche Area Vasta 3 Marche, Italy. 2 Institute of Obstetrics and Gynecology, Department of Surgical Sciences, University of Foggia, Italy. 3 Department of Clinical Pathology, Operative Unit of Pathology, Hospital of Macerata, Area Vasta 3 Marche, Italy. 4 Department of Gynecological, Obstetrical, and Urological Sciences La Sapienza, University of Rome, Italy. Results were found from samples collected at the Obstetrics School of Camerino. This institution closed in 1997, therefore the address cannot be supplied. Financial support: none

15 Indraccolo U, Matteo M, Bracalenti C, Greco P, Indraccolo SR Introduction Endometrial behavior during the menstrual cycle is closely related to the expression of hormonal receptors in the glandular epithelium and stroma 1. As opposed to patients with normal cycles, patients with dysfunctional bleeding have higher levels of estrogen receptors in the second phase of the cycle 2, which suggests that their endometrium is more susceptible to estrogen stimulation. It is thought that endometrial polyps may be related in some ways to hyperestrogenism both in premenopausal and postmenopausal patients 3. Therefore, patients with dysfunctional bleeding, more sensitive to estrogens 2, may develop endometrial polyps over the years in relation to endometrial estrogen sensitivity and to the duration of estrogen stimulation of endometrium. Many genes are expressed in the endometrium during the menstrual cycle in relation to hormonal stimulation, with the goal to prepare the endometrium for implantation 4. Arylsulphatase A (ASA) expression is regulated by estrogens and progesterone, because estrogens decrease ASA activity and progesterone increases it 5-8. ASA is a lysosomal enzyme that catabolizes sulphatides (SL). To date, it is not known what role SL plays in the physiology of the endometrium. The objective of this study is to evaluate whether ASA activity and SL concentration can predict the onset of endometrial polyps over the years, because hormonal control of ASA activity is a marker of endometrial hormonal sensitivity. Methods Starting in 1990, a study on endometrial specimens collected at the Obstetrics School of Camerino (Italy) was initiated. The research aimed to assess ASA activity and SL concentration in normal endometrium through the endometrial cycle and in endometrial pathologies, and results were published in 1992 and ,9. Such analyses were previously approved by local ethics committees. Among samples collected between 1990 and 1994, some cases were excluded from data published in 1992 and ,9 because patients did not meet the inclusion criteria. However, ASA activity and SL concentration were nonetheless assessed on such specimens. The names and birth dates of the excluded nonmenopausal patients and the names and birth dates of non-menopausal patients enrolled in previous studies 6,9 were transmitted to the Operative Unit of Pathology of the hospital of Macerata (Area Vasta 3 3 Marche). Here, it was observed whether or not some of these patients had undergone another endometrial biopsy, collected between 1995 and Therefore, this is a retrospective study. The search retrieved 14 cases, four of which had normal endometrium, and 10 of which had endometrial polyps. ASA activity and SL concentration analyzed on endometrial specimens collected from 1990 and 1994 were compared in the group of patients with negative endometrium in the subsequent endometrial samples and in the group of patients who developed endometrial polyps. To control the effect of time (years) between the first and the second endometrial sample, ASA activity and SL concentration were divided by the years elapsed between the two samplings, to obtain an index for statistical analysis. Two tailed Mann-Whitney test for unpaired data was used for statistical analysis, with p<0.05 as the minimum for significance. Kyplot 2.0 was used for statistical analysis. The specimens collected from 1990 to 1994 were obtained after dilatation and curettage (D&C). A portion of each sample was processed for histological diagnosis; the other portion was stored at -20 C. Extraction and separation of sulfatides were carried out according to a method adapted from Bolognani et al. 10 : The samples were homogenized in chloroform/methanol (2:1 w/v) and the extract was filtered though a sintered glass with a vacuum pump connection. KCl (0.88%) was added to the filtrate and, after stirring, the covered tube was left until the separation phase (aqueous and organic phase) occurred. The organic phase was analyzed by means of a spectrophotometric procedure for sulfatides, using a 0.15 mm Azure A solution in 0.05 N H2SO4 for staining 11. Absorbance was measured at 640 nm against a standard containing 70 mg/g of sulfatides. Concentration was expressed as μg/g of fresh tissue. The organic phase was also used for thin layer chromatography (TLC) separation on a 0.25 mm silica gel plate. Lipids were separated on the same plate using a solvent mixture of chloroform-methanol-water (70:30:5 per volume) and compared with a standard polar lipid mixture (phosphatidylcholine, sulfatides, phosphatidylethanolamine and cerebrosides). The plates were exposed to iodine vapours to visualize the lipid fractions in order to quantify sulfatide concentration. To assess ASA activity, samples were homogenized for 2 minutes in double distilled water (1:20 w/v) containing 0.1% Triton versus 100 with Ultraturrax TP 18/10 homogenizer (Janke & Kunkel, Staufen, Germany). The homogenate was centrifuged at 20,000 rpm at 4 C for 30 minutes using a refrigerated centrifuge (IEC Centra SR, Dunstable, Bedfordshire, England). ASA activity was determined biochemically according to a method by Vitaioli et al. 12, adapted from Percy and Brady 13. The incubation mixture consisted of 0.01 M p-nitrocatechol sulfate in 0.5 mm sodium acetate buffer at ph 5.0 containing mm Na 4 P 2 O 7, and 10% w/v NaCl, and mg of protein. The mixture was incubated at 37 C and the reaction stopped after 30 minutes by adding 1 N NaOH. The absorbance of a reaction product, p-nitrocatechol, was 6 Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):5-9

16 Can endometrial arylsulfatase A activity predict the onset of endometrial polyps over the years? measured at 515 nm against a blank using a Beckman DU 40 spectrophotometer (Irvine, USA). The specific activity was expressed as nmol hydrolysed substrate/min per mg protein, assuming 14.0 x 10 3 as the molar extinction coefficient for the hydrolysis product, p-nitrocatechol, of the substrate at 515 nm. Protein concentrations were measured according to the Bradford s 14 method. P-nitrocathecol sulfate and standard polar lipids mixture were purchased from Sigma Aldrich Chemical Co. (St. Louis, MO). All other chemicals were of analytical grade and were purchased from Serva (Heidelberg, Germany). The 0.25 mm precoated silica gel plates, used for TLC, were purchased from Merck Co. (Dormstadt, Germany). Endometrial samples taken between 1995 and 2011 were obtained from hysteroscopic biopsies as a routine endometrial assessment for irregular bleeding or ultrasonographic suspicion of endometrial diseases within the entire health district of Area Vasta 3 Marche. Results Table 1 summarizes histological diagnoses for the first and second endometrial specimens. Additionally, Table 1 reported the patient s age at the first endometrial sampling and the years elapsed from first sampling to second. ASA activities and SL concentrations reported in Table 1 are the mean of four determinations for each patient. Median ASA activity in patients with the second endometrial sample resulting in normal pattern was 2.6 nmol hydrolized substrate/min (limits: ). Median ASA activity in patients with the second endometrial sample diagnosed as endometrial polyp was 1.85 nmol hydrolized substrate/min (limits: ). A box-plot describing ASA activities in both groups of patients is represented in Figure 1. After correction for years elapsed from the first and the second endometrial sampling, median ASA activity/years elapsed is higher in Table 1. Descriptive data Age at time of first biopsy (median limits) Histological diagnoses (between ) (rates) Simple non atypical hyperplasia 14.3% Dysfunctional endometrium 21.4% Proliferative endometrium 28.6% Secretive endometrium 7.1% Endometrial polyps 21.4% ASA activity* (mean±sd) SL concentration** (mean±sd) 2.19± ± Histological diagnoses (after 1994) (rates) Normal patterns 28.6% Endometrial polyps 71.4% Years elapsed from first endometrial sampling to second (median limits) *ASA (Arylsulphatase A) activity is expressed as nmol hydrolised substrate/min. **SL (sulphatides) concentration is expressed as μg/g of fresh tissue. SD: standard deviation Arylsulphatase A activity Sulphatide concentration P P N N Box-plot of ASA activity in patients with normal patterns (N), and with endometrial polyps (P). Data are presented as medians and limits. Median ASA value in patients with endometrial polyps was 1.85 nmol hydrolized substrate/min (limits: ). Median ASA value in patients with normal pattern was 2.62 nmol hydrolized substrate/min (limits: ). Figure 1. Box-plot of Arylsulphatase A activity. Box-plot of SL concentration in patients with normal patterns (N), and with endometrial polyps (P). Data are presented as medians and limits. Median SL concentration in patients with endometrial polyps was 1,031 μg/g of fresh tissue (limits: 263 1,081). Median SL concentration in patients with normal pattern was μg/g of fresh tissue (limits: ). Figure 2. Box-plot of Sulphatide concentration. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):5-9 7

17 Indraccolo U, Matteo M, Bracalenti C, Greco P, Indraccolo SR patients with the second endometrial sampling resulting in normal pattern (p=0.006). Median SL concentration in patients with second endometrial sample resulting in normal pattern was μg/g of fresh tissue (limits: ). Median SL concentration in patients with the second endometrial sample diagnosed with endometrial polyp was 1,031 μg/g of fresh tissue (limits: ). A box-plot describing SL concentrations in both group of patients is represented in Figure 2. Median SL concentration/years elapsed does not differ significantly between groups, even if the mean concentration of SL seems to be greater in patients who subsequently developed polyps. Discussion Hyperestrogenism as the cause of endometrial polyps is a common belief in the international literature 3, even if the cause of the onset of endometrial polyp is still unknown 15. It should be considered that tissue sensitivity to estrogens is related to the expression of estrogen receptors alpha and beta. As reported by Ye et al. 16, the overexpression of estrogen receptor beta may lead to the formation of endometrial polyps. The expression of estrogen receptors is modulated by endometrial pulsed stimulation of estrogens in postmenopause 17. Moreover, aging alters estrogen sensitivity as well It is also reported 16 that estrogen receptor beta is directly related to estrogen levels in serum. Therefore, hyperestrogenism could lead to the onset of endometrial polyps acting on the relative expression of estrogen receptor beta over the years. We hypothesize that ASA activity is linked with the overall effect of estrogen receptors beta, alpha, and progesterone receptors. A relative abundance of estrogen receptors beta physiologically prevents the expression of estrogen receptor alpha and, consequently, of progesterone receptors 21. Therefore, in patients that further develop endometrial polyps, a less intense activity of ASA should be found as a sign of less intense sensitivity to progesterone. The ASA activity reported in our data should be strictly related to estrogen receptor alpha/beta ratio. Therefore, ASA activity predicts the formation of endometrial polyps over the years, because a chronically irregular estrogen stimulation of the endometrium leads to the formation of endometrial polyps 3. After correcting the ASA activity values by years elapsed from the first to the second endometrial sampling, it is demonstrated that ASA activity predicts the onset of endometrial polyps. Interestingly, the SL concentration does not seem to be related to the formation of endometrial polyps. As demonstrated in Figure 2, however, data are dispersed, leading to difficulties to interprete the results. However, a dispersion of SL concentrations in decidua and fetal adnexa was previously found 22,23, thus suggesting that the turnover of SL may be related to other control mechanisms involving both biosynthesis and catabolism. Therefore, steroids may control the SL turnover in many unknown ways overall. The major limitation of this study is the small sample of followed-up patients. Due to this small sample size, readers must be cautious to interprete the results as being conclusive. Moreover, the sample size may justify the lack of findings about the SL behaviour. We are not able to follow-up more patients, because the endometrial samples were collected with other goals, and, consequently, many patients were lost to follow-up. Therefore, readers should consider those findings as post-hoc results, suggesting further investigations about the behaviour of ASA in the pathophysiology of the human endometrium. Additionally, this study does not assess steroid receptor expression in relation to ASA activity and SL concentration behavior. This is a limiting factor if one wants to support the hormonal hypothesis of ASA activity control. We were unable to check the steroid receptors expression in the endometrial specimens. However, previous data widely suggested that ASA activity is enhanced by progesterone 5,6,22,23. In conclusion, the results suggest that ASA activity may predict the formation of endometrial polyps over the years, because it is a marker of lack of endometrial progesterone sensitivity. Acknowledgments To Professor Lucia Vitaioli, who allowed the biochemical determination of the specimens between 1990 and 1994 in the Department of Comparative Morphological and Biochemical Sciences, University of Camerino, Italy. 8 Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):5-9

18 Can endometrial arylsulfatase A activity predict the onset of endometrial polyps over the years? References 1. Henriet P, Gaide Chevronnay HP, Marbaix E. The endocrine and paracrine control of menstruation. Mol Cell Endocrinol. 2012;358(2) Gleeson N, Jordan M, Sheppard B, Bonnar J. Cyclical variation in endometrial oestrogen and progesterone receptors in women with normal menstruation and dysfunctional uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993;48(3): McCluggage WG. Miscellaneous disorders involving the endometrium. Semin Diagn Pathol. 2010;27(4): Haouzi D, Dechaud H, Assou S, De Vos J, Hamamah S. Insights into human endometrial receptivity from transcriptomic and proteomic data. Reprod Biomed Online. 2012;24(1): Vitaioli L, Gobbetti A, Baldoni E. Arylsulphatase A activity and sulphatide concentration in the female rabbit oviduct are under physiological hormonal influence. Histochem J. 1996;28(2): Vitaioli L, Baldoni E, Cecchi A, Indraccolo SR. Menstrual cycleassociated changes of sulphatides and arylsulphatase A activity in human uterine endometrium. Ital J Gynaecol Obstet. 1992;4(1): Munakata H, Isemura M, Yosizawa Z. Hormonal effects on the activities of glycosidases in the endometrium of rabbit uterus. Biochem Med Metab Biol. 1986;35(2): Kamei K, Kubushiro K, Fujii T, Tsukazaki K, Nozawa S, Iwamori M. Menstrual cycle-associated regulation of anabolic and catabolic enzymes causes luteal phase-characteristic expression of sulfatide in human endometrium. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(1 Pt 1): Vitaioli L, Baldoni E, Ricci R, Indraccolo SR. Expression of acidic glycosphingolipids and arylsulphatase A activity in human pathological endometrium. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994;54(1): Bolognani L, Masserini M, Bodini PA, Bolognani Fantin AM, Ottaviani E. Lipid composition in ganglia of Mollusca. J Neurochem. 1981;36(3): Kean EL. Rapid, sensitive spectrophotometric method for quantitative determination of sulfatides. J Lipid Res. 1968;9(3): Vitaioli L, Baldoni E, Bellini-Cardellini L. Arylsulphatase activity in the frog oviduct during the recovery phase of the reproductive cycle. Cell Mol Biol. 1986;32(2): Percy AK, Brady RO. Metachromatic leukodystrophy: diagnosis with samples of venous blood. Science. 1968;161(3841): Bradford MM. A rapid and sensitive method for quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of proteindye binding. Anal Biochem. 1976;72: Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E, Campbell N, Abbott J. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(5): Ye H, Xu XR, Liu YK, Liu ZH, Zhao AZ. Study on the relationship between estrogen receptor beta and etiology of human endometrial polyps. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2006;41(12): Chinese. 17. Kenemans P, Genazzani AR, Palacios S, Schneider HP. Pulsed estrogen exposure selectively modulates tissue response: a hypothesis. Gynecol Endocrinol. 2004;18(3): Han Z, Kokkonen GC, Roth GS. Effect of aging on populations of estrogen receptor-containing cells in the rat uterus. Exp Cell Res. 1989;180(1): McCormack SA, Glasser SR. Differential response of individual uterine cell types from immature rats treated with estradiol. Endocrinology. 1980;106(5): Nephew KP, Long X, Osborne E, Burke KA, Ahluwalia A, Bigsby RM. Effect of estradiol on estrogen receptor expression in rat uterine cell types. Biol Reprod. 2000;62(1): Hertrampf T, Seibel J, Laudenbach U, Fritzemeier KH, Diel P. Analysis of the effects of oestrogen receptor alpha (ERalpha)- and ERbeta-selective ligands given in combination to ovariectomized rats. Br J Pharmacol. 2008;153(7): Baldoni E, Traini E, Tomassoni D, Indraccolo U, Indraccolo SR, Vitaioli L. Biochemical determinations of arylsulphatase A activity and sulphatide concentrations in decidua of women at 41 and 42 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;134(1): Indraccolo U, Traini E, Baldoni E, Indraccolo SR, Vitaioli L. Arylsulphatase A activity and sulphatide concentration in placenta, membranes and cord after delivery. J Perinat Med. 2009;37(5): Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):5-9 9

19 Thaís Rocha Assis 1 Ana Claudia Antonio Maranhão Sá 2 Waldemar Naves do Amaral 3 Elicéia Marcia Batista 2 Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga 4 Délio Marques Conde 3 Efeito de um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico de multíparas The effect of an exercise program to strengthen pelvic floor muscles in multiparous women Artigo Original Palavras-chave Terapia por exercícios Contração muscular/fisiologia Força muscular Diafragma da pelve Período pós-parto Atenção primária à saúde Keywords Exercise therapy Muscle contraction/physiology Muscle strength Pelvic floor Postpartum period Primary health care Resumo OBJETIVOS: Investigar o efeito de um programa individualizado e supervisionado de exercícios para os músculos do assoalho pélvico (MAP) no pós-parto de multíparas e verificar a correlação entre dois métodos de medida de força dos MAP. MÉTODOS: Conduziu-se um ensaio clínico aberto em que foram incluídas puérperas, multíparas com idade entre 18 e 35 anos. A amostra foi de 23 puérperas divididas em dois grupos: Grupo Intervenção (GI, n=11) e Grupo Controle (GC, n=12). As puérperas do GI participaram de um programa de exercícios para os MAP durante oito semanas, com frequência de duas vezes por semana. As puérperas do GC não receberam orientação quanto à prática de exercícios. A força dos MAP foi medida em duas oportunidades, utilizando-se a palpação vaginal digital e o perineômetro. A análise estatística foi realizada através dos seguintes testes: exato de Fisher, do χ 2, t de Student, Kolmogov-Smirnov para duas amostras e coeficiente de correlação de Pearson. Foi considerado como significativo p<0,05. RESULTADOS: A média de idade das participantes do GI foi de 24±4,5 anos e do GC foi de 25,3±4 anos (p=0,4). Após o programa de exercícios, verificou-se diferença significativa entre os grupos nas duas medidas da força muscular (p<0,001). Os dois métodos de medida da força muscular apresentaram correlação significativa nas duas avaliações (1ª avaliação: r=0,889, p<0,001; 2ª avaliação: r=0,925, p<0,001). CONCLUSÕES: O programa de exercícios resultou em aumento significativo da força dos MAP. Verificou-se boa correlação entre a palpação vaginal digital e o perineômetro, indicando que a palpação vaginal pode ser utilizada na prática clínica por ser um método de baixo custo e que demonstrou uma correlação significativa com um método objetivo, o perineômetro. Abstract PURPOSES: To investigate the effect of an individualized and supervised exercise program for the pelvic floor muscles (PFM) in the postpartum period of multiparous women, and to verify the correlation between two methods used to assess PFM strength. METHODS: An open clinical trial was performed with puerperal, multiparous women aged 18 to 35 years. The sample consisted of 23 puerperal women divided into two groups: Intervention Group (IG, n=11) and Control Group (CG, n=12). The puerperal women in IG participated in an eight-week PFM exercise program, twice a week. The puerperal women in CG did not receive any recommendations regarding exercise. PFM strength was assessed using digital vaginal palpation and a perineometer. The statistical analysis was performed using the following tests: Fisher s exact, χ 2, Student s t, Kolmogorov-Smirnov for two samples, and Pearson s correlation coefficient. Significance was defined as p<0.05. RESULTS: The participants mean age was 24±4.5 years in IG and 25.3±4 years in CG (p=0.4). After the exercise program, a significant difference was found between the groups in both modalities of muscle strength assessment (p<0.001). The two muscle strength assessment methods showed a significant correlation in both assessments (1 st assessment: r=0.889, p<0.001; 2 nd assessment: r=0.925, p<0.001). CONCLUSIONS: The exercise program promoted a significant improvement in PFM strength. Good correlation was observed between digital vaginal palpation and a perineometer, which indicates that vaginal palpation can be used in clinical practice, since it is an inexpensive method that demonstrated significant correlation with an objective method, i.e. the use of a perioneometer. Registrado no ReBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos) sob o número RBR-9hhr2g. Correspondência Thaís Rocha Assis Universidade Federal de Goiás Campus Jataí Rodovia BR 364, Km 192 Parque Industrial CEP: Jataí (GO), Brasil Recebido 25/07/2012 Aceito com modificações 14/09/2012 Trabalho realizado na Maternidade Pública e Unidades Básicas de Saúde Jataí (GO), Brasil. 1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Goiás UFG Goiânia (GO), Brasil. 2 Departamento de Fisioterapia, Enfermagem e Nutrição da Pontifícia, Universidade Católica de Goiás PUC Goiás Goiânia (GO), Brasil. 3 Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás UFG Goiânia (GO), Brasil. 4 Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual de Goiás UEG Goiânia (GO), Brasil. Conflito de interesses: não há.

20 Efeito de um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico de multíparas Introdução Os músculos do assoalho pélvico (MAP) apresentam função de sustentar os órgãos pélvicos e manter as funções fisiológicas de armazenamento e eliminação dos produtos de excreção da bexiga e do reto 1. O levantador do ânus é um dos principais músculos do assoalho pélvico, sendo inervado pelo nervo pudendo e composto por fibras estriadas dos tipos I e II 1. O risco de disfunções do assoalho pélvico como incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitais aumenta quando os MAP perdem sua integridade 2. Estudos mostraram que a maioria das disfunções do assoalho pélvico está associada a sinais eletromiográficos de desnervação da sua musculatura 1,2. O parto vaginal é um dos fatores de risco para essa desnervação porque, durante o segundo estágio do trabalho de parto, a cabeça fetal pode provocar compressão e alongamento do nervo pudendo, causando estiramento dos tecidos e ligamentos da pelve 3,4. Outros estudos demonstraram que o parto vaginal pode diminuir a força muscular do assoalho pélvico de mulheres primíparas e multíparas, quando comparadas com mulheres submetidas à cesárea e nulíparas 4-6. A incontinência urinária é descrita como a disfunção do assoalho pélvico mais prevalente, afetando 34 a 38% de primíparas e multíparas três meses após o parto 7. Para prevenir e tratar a incontinência urinária, estudos mostraram que o treinamento dos MAP por meio de exercícios é eficaz, pois reduz a perda involuntária de urina e aumenta a força muscular O treinamento com exercícios para os MAP é uma intervenção simples e de baixo risco 11. O período de pós-parto tardio é considerado ideal para realizar programas de exercícios para promover a continência urinária e prevenir a incontinência urinária O ganho de força muscular com o treinamento dos MAP pode ser medido, utilizando-se vários métodos. Um dos métodos mais utilizados na prática clínica é o da palpação vaginal digital, em que a força muscular é graduada segundo diferentes escalas 12. Outros métodos utilizados são a manometria e a perineometria, que registram a pressão exercida pela contração vaginal e, assim, de forma indireta, indicam a força dos MAP 13. Há poucos estudos sobre os efeitos do treinamento dos MAP de puérperas que demonstraram a melhora da força muscular e a prevenção de incontinência urinária no pós-parto 7,9, Esses estudos não apresentaram uma abordagem individualizada e sistematizada de treinamento 10. Após revisão da literatura não foi identificado um programa de exercícios padronizado para a prevenção de disfunções e melhora da força dos MAP em puérperas multíparas. Nesse sentido, a padronização de um protocolo individualizado e supervisionado de exercícios é de grande relevância, uma vez que mulheres submetidas ao parto vaginal constituem uma população de risco para disfunções do assoalho pélvico 3, principalmente aquelas com história de outros partos vaginais 17. Nesse contexto, os objetivos deste estudo foram investigar o efeito de um programa individualizado e supervisionado de exercícios para o fortalecimento dos MAP no pós-parto de multíparas e verificar a correlação entre a palpação vaginal digital e o perineômetro. Métodos Participantes Conduziu-se um ensaio clínico aberto na Maternidade Pública Edgar Carneiro de Souza e em duas Unidades Básicas de Saúde da cidade de Jataí, Goiás, entre janeiro e julho de Foram incluídas mulheres com idade entre 18 e 35 anos, paridade entre 2 e 4 filhos, que se encontravam no pós-parto vaginal imediato, de feto a termo (parto atual e anteriores), sem queixas de sintomas urinários antes e durante a gestação e até 40 dias após o parto. Foram excluídas mulheres com antecedente de parto vaginal instrumental, cesárea, parto gemelar, antecedente de peso fetal <2.500 g ou >4.000 g, cirurgia perineal e que declararam realizar exercícios perineais. Mulheres que se encontravam na maternidade e que aguardavam alta hospitalar após o parto e que preenchiam os critérios de inclusão e exclusão foram convidadas a participar do estudo. A puérpera que concordava em participar, após o esclarecimento de todas as dúvidas, assinava o termo de consentimento livre e esclarecido. A seguir, agendou-se um retorno, entre o 35º e 40º dia de puerpério, para uma das Unidades Básicas de Saúde integrante do estudo. A unidade de saúde foi determinada pela puérpera de acordo com a proximidade do seu domicílio. No total, 40 puérperas foram consecutivamente convidadas a participar do estudo. Dessas, 16 foram excluídas por não comparecerem ao retorno à unidade básica de saúde. O não comparecimento ocorreu por diversos motivos, tais como não ter com quem deixar seus outros filhos (n=2), mudança de domicílio (n=5), retorno à atividade laborativa (n=3). Outras puérperas não foram encontradas nos telefones e endereços informados (n=6). No decorrer do estudo, uma participante retirou o consentimento. Dessa forma, a amostra do estudo foi constituída por 23 participantes distribuídas em dois grupos: Grupo Intervenção (GI) e Grupo Controle (GC). A inclusão da primeira participante em um dos grupos foi determinada por sorteio, sendo designada para o GI. A inclusão das demais participantes ocorreu de forma alternada entre o GC (n=12) e o GI (n=11). No retorno entre o 35º e 40º dia após o parto, as participantes foram submetidas à primeira avaliação, incluindo Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1):

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