Previne e reduz as cicatrizes

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1 Previne e reduz as cicatrizes

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3 Índice As cicatrizes 4 Factores de risco 5 Tipos de cicatrizes 6 Hipertróficas e quelóides 7 Abordagem Terapéutica 8 O que é Mepiform 12 O que é a Tecnología Safetac 13 Características e benefícios 14 Modo de acção 15 Indicacões de Mepiform 16 Modo de utilização 17 Eficácia de Mepiform 18 Estudos clínicos 19 Mepiform é seguro? 20 Perguntas frequentes 21 Referências bibliográficas 22 Apresentações disponíveis 24 Previne e reduz as cicatrizes 3

4 O que é uma cicatriz? As cicatrizes Uma cicatriz é uma alteração que resulta de uma lesão na derme, geralmente em consequência de um acidente e da recuperação colagenosa do mesmo. Como se forma uma cicatriz? O processo de cicatrização de qualquer ferida passa pelas seguintes fases: Inflamatória ou exsudativa: Inicia-se desde que se produz a lesão, sendo de curta duração e ocorre devido a uma reacção de defesa do organismo. A zona afectada fica avermelhada e quente e algumas vezes Fases com de una herida exsudado. O objectivo é limpar para prevenir a infecção. proliferação: É a resposta do organismo à agressão sofrida. Nesta fase será importante isolar a ferida a partir do exterior, para evitar uma infecção e controlar o exsudado. granulação: Os fibroblastos iniciam o processo de formação de colagénio e formação de tecido epitelial, a ferida está limpa, vascularizada e formam-se novos vasos sanguíneos. epitelização: Verifica-se uma redução do tamanho da ferida até à sua completa cicatrização e forma-se um epitélio sobre o tecido conectivo. cicatrização: As fibras colágenias que inicialmente se encontram desordenadas, estão agora interligadas, ordenadas e alinhadas ao longo da mesma linha. A cicatriz formada continua a regenerar-se durante a fase de maturação, que pode durar até aproximadamente 2 anos após o aparecimento da ferida. 4

5 Factores de risco A aparência final de uma cicatriz pode depender de vários factores, entre eles: 1. Tipo e extensão da lesão 2. Zona onde se produziu a lesão 3. Direcção e forma do corte no tecido danificado 4. Idade do paciente 5. Tipo de pele 6. Estado nutricional Habitualmente as cicatrizes apresentam tons mais pálidos ou mais escuros que a cor da pele natural; as fibras de colágenio ficam mais grossas, mais espessas, não estando alinhadas com a epiderme, mas cruzando-se entre si e a vascularidade dos nervos é afectada, o que faz com que não apareçam nem folículos pilosos nem glândulas sebáceas. Em algumas ocasiões, o processo de cicatrização pode não ocorrer da maneira mais adequada. Devido a este facto, a cicatriz pode ser mais espessa, mais extensa ou ter uma pigmentação excessiva e diferente do resto da pele. Previne e reduz as cicatrizes 5

6 Tipos de cicatrizes Frequentemente, o resultado da cicatrização não é o considerado normal. Às vezes as cicatrizes parecem mais vermelhas do que o que deveriam ou têm um aspecto protuberante e bastante visível. A classificação de acordo com a sua aparência é a seguinte: Atróficas As mais características são os casos de Acne e Varíola. São pequenos orifícios causados por um processo de cicatrização mal sucedido e sempre debaixo do nível de pele envolvente. Este tipo de cicatriz aparece quando não se forma uma quantidade suficiente de colagénio, o qual ajuda a formar as novas fibras do tecido conjuntivo. Hipertróficas Este tipo de cicatriz aparece quando se produz um excesso de colagénio na zona da ferida. A cicatriz hipertrófica é nada mais do que uma cicatriz elevada em relação ao tecido original, que pode dar comichão e dor e geralmente apresenta uma cor arroxeada ou avermelhada. Estas cicatrizes podem ser comuns, por exemplo, nas articulações. Quelóides São semelhantes às cicatrizes hipertróficas, mas bastante mais salientes e espessas. Traduzemse também por um excesso de colagénio e estendem-se para além da área da ferida. Podem causar comichão e sensações de calor intenso. São mais comuns entre mulheres jovens e indivíduos de raça negra. Contracturas São cicatrizes que aparecem quando se finaliza o processo de cicatrização de uma queimadura ou escaldão. Estes tipos de feridas curam-se com a contracção do tecido, o que origina uma deformação da zona afectada. 6

7 Hipertróficas e quelóides As cicatrices hipertróficas e quelóides aparecem devido ao excesso de colagénio na ferida. Nestes dois tipos de cicatrizes o novo tecido que se forma é proeminente, redondo, duro e com margens irregulares. No entanto, existe uma diferença fundamental entre estes dois tipos de cicatrizes, que reside na capacidade de propagação da cicatriz quelóide à superfície em relação à cicatriz hipertrófica que se propaga em espessura. Factores de risco Os seguintes factores têm um efeito directo sobre a formação das cicatrizes hipertróficas ou quelóides: 1) Idade: Indivíduos com idade compreendida entre os 10 e os 30 anos são mais susceptíveis à formação deste tipo de cicatrizes. 2) Localização da ferida: Feridas que estão localizadas nas articulações ou em zonas em que a pele é mais espessa, são zonas mais propensas à formação destes dois tipos de cicatrizes. 3) Cor da pele: As pessoas de raça negra são mais susceptíveis à formação de uma cicatriz quelóide. 4) Factores genéticos: Existem estudos que informam que a hereditariedade é um factor de risco em relação à formação de cicatrizes hipertróficas ou quelóides. O que têm de diferente? As cicatrizes hipertróficas como as quelóides têm um elevado nível de vascularidade, um grande número de células mesenquemáticas na derme e uma camada de células epidérmicas de grande espessura. Os fibroblastos transformam-se em miofibroblastos, produzindo uma contracção do tecido cicatricial. Esta contracção pode converter-se num grave problema caso esta cicatriz esteja localizada numa articulação. 7

8 Abordagem terapéutica Existem muitos e diversos tipos de tratamento para uma cicatriz. É importante, no entanto, evidenciar que em nenhum dos casos a cicatriz pode ser eliminada totalmente, mas que na maioria do casos pode ficar quase imperceptível. A melhoria de uma cicatriz depende de vários factores, como por exemplo, o tamanho e a zona onde está localizada a ferida. Os tratamentos para reduzir ou disfarçar as cicatrizes podem classificar-se por Não Invasivos e Invasivos. 1. Tratamentos não invasivos Dentro deste tipo de tratamentos podemos destacar as lâminas e géis de silicone, as ligaduras compressivas e os cremes ou unguentos, e só no caso de ser necessário, o tratamento psicológico. a) Lâminas de Silicone O uso de lâminas de silicone é um tratamento eficaz e seguro para as cicatrizes. As lâminas esbatem a cicatriz, evitam a hiperpigmentação e melhoram a elasticidade. Contribuem para o mantimento de um nível óptimo de humidade, mantendo a cicatriz hidratada, o que facilita a colocação ordenada das fibras de colágenio. O tratamento deve ser contínuo e a lâmina deve aplicar-se durante o maior número de horas possível. Dependendo da cicatriz, os resultados poderão começar a observar-se ao fim de 2 meses de tratamento. 8

9 b) Cremes ou Unguentos tópicos Estes tratamentos são utilizados geralmente para melhorar a aparência das cicatrizes pós-cirúrgicas. Os tratamentos devem aplicar-se 3 vezes ao dia, através de massagens locais e durante um período mínimo de 2 meses. O óleo de Rosa de Mosqueta ou a centelha asiática são alguns destes tratamentos. Em certos casos, utilizam-se cremes de cortisona, não sendo o seu uso comum no tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. c) Ligaduras compressivas Este tratamento é utilizado frequentemente em queimaduras. Com este tipo de tratamento consegue-se esbater as cicatrizes aproximadamente em 65% a 75% dos casos. Consiste em aplicar uma ligadura compressiva com uma pressão de 24 e 30 mmhg, sem chegar a produzir isquemia, com o objectivo de reduzir o fluxo sanguíneo e a consequente degradação, por hipoxia, do colágenio. Previne e reduz as cicatrizes 9

10 Abordagem terapéutica 2. Tratamentos invasivos Dentro deste tipo de tratamentos destacamos a cirurgia, a crioterapia, os corticóides injectados, a radioterapia e a cirurgia laser. a) Corticóides injectados O uso de corticóides injectados é um tratamento de eleição no tratamento de quelóides. Consiste na infiltração de corticóides na zona afectada. O mais frequente é a Triamcinolona a uma concentração de mg/ml. A posologia recomendada é uma injecção semanal durante 2 a 5 semanas e posteriormente reduzir-se a dose a uma injecção por mês durante um período de tempo compreendido entre 3 e 6 meses. b) Cirurgía A cirurgia é um tratamento para adultos e utiliza-se de forma exclusiva em feridas muito complexas e/ou que não respondem a tratamentos menos invasivos. Este tratamento é utilizado inúmeras vezes em combinação com outros, devido ao alto risco de recorrência da lesão. c) Crioterapia Consiste na aplicação de frio (inferior a 0ºC) para destruir possíveis lesões. Normalmente, realizam-se entre duas a dez sessões, com um período de pausa de 30 dias entre elas. A crioterapia pode apresentar alguns efeitos secundários, como por exemplo, dor, edema, hipopigmentação, etc. 10

11 d) Radioterapia Devido aos seus efeitos secundários, a Radioterapia não é um tratamento de eleição. Da mesma forma que o tratamento cirúrgico, a radioterapia utiliza-se unicamente em cicatrizes muito complexas ou cicatrizes que não respondam a tratamentos menos invasivos. Em muitas ocasiões, a combinação de Radioterapia e tratamento cirúrgico, oferece resultados positivos. e) Laser O efeito deste tratamento depende do tipo de tecido sobre o qual se aplica e da longitude da onda aplicada. Este tratamento, com frequência, melhora o volume, a elasticidade e a sintomatologia de grande parte dos casos. É importante mencionar que uma das últimas descobertas no tratamento de cicatrizes foi a de injecção de células estaminais. Este procedimento utiliza o Sistema Cytori Celution, uma máquina que prepara as células estaminais para assegurar que viverão e crescerão depois do transplante. Estas são posteriormente combinadas com células adiposas e injectadas na cicatriz. Previne e reduz as cicatrizes 11

12 O que é Mepiform? Mepiform consiste num penso composto por um fino e confortável laminado (poliuterano e não tecido), revestido com um gel de silicone com micro aderência selectiva e Tecnología Safetac. A camada de poliuterano (em contacto com o exterior) faz com que esta seja impermeável a líquidos e permeável a gazes, permitindo assim que a pele respire. A camada de silicone está protegida por um papel de poliolefina. Fino e discreto Película posterior de Nonwoven: Transpirável Impermeável Capa com Tecnología Safetac Permite retirar e recolocar o penso Tecnologia patentada de suave silicone adesiva. RecorTÁVEL ADAPTÁVEL impermeável FPS 12

13 O Que é a Tecnología Safetac? O que é Tecnología Safetac A Tecnología Safetac consiste numa capa de suave silicone, patenteada pela Mölnlycke Health Care, que proporciona uma microaderência selectiva, o que facilita que o penso adira a toda a superfície da pele. A capa de silicone microaderente proporciona a Mepiform as propriedades da Tecnología Safetac, ou seja, uma aderência mais suave, assegurando uma fixação segura. A Tecnología Safetac permite mudar o penso sem provocar dor ou traumatismo adicional ao paciente. O penso pode ser retirado sem necessitar de inspeccção e ser recolocado sem perder as propriedades de micro aderência. Mepiform adere suavemente, assegurando uma fixação segura. Molda-se aos poros da pele para uma fixação mais segura Ao contrário dos pensos tradicionais, não arranca células epidérmicas 13

14 Características e benefícios A continuidade do tratamento é uma das chaves de êxito do mesmo. No mercado, existem outros pensos de silicone mais grossos, que necessitam de fixação adicional, factores que fazem com que o paciente se sinta incomodado e abandone o tratamento. Mepiform é muito fácil de utilizar e oferece ao paciente benefícios em relação a outras lâminas deste tipo, o que torna o tratamento mais cómodo e fácil de realizar Reutilizável Retira-se sem traumatismo Auto-aderente Não necessita de fixação adicional. Adaptável Pode-se cortar facilmente e adaptar ao tamanho da cicatriz. Fino e cómodo. Discreto 14

15 Modo de acção Foi empiricamente comprovado o impacto positivo da silicone tópica no tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Evidenciou-se ser eficaz também no alisamento e na despigmentação de cicatrizes avermelhadas ou arroxeadas. Em cicatrizes com um tratamento de 5 semanas verificou-se uma despigmentação da cicatriz, igualando o tom natural da pele, em mais de 90% dos casos tratados. Recomenda-se Mepiform como um regime profilático caso a cicatriz seja recente. Em pacientes ou em certas zonas em que se formem com frequência cicatrizes quelóides, foi demonstrado ser eficaz em 90% dos casos tratados. Mepiform é fino, discreto e flexível e adapta-se bem ao corpo. É permeável ao vapor e impermeável à água, pode usar-se em todas as actividades diárias, incluído durante o banho, e não necessita de fixação adicional. Em caso de maceração ou erupção cutânea, retirar o penso e deixar a pele recuperar até o sintoma desaparecer. Prosseguir o tratamento, aumentando gradualmente o tempo de utilização. Previne e reduz as cicatrizes 15

16 Indicações de Mepiform Mepiform está indicado para o tratamento de: Cicatrizes hipertróficas e quelóides. Feridas fechadas de cicatrizes hipertróficas e quelóides, prevenindo o seu aparecimento. O tratamento profiláctico Mepiform deve ser utilizado entre 2 a 6 meses, dependendo do estado da cicatriz. Início do tratamento 4 meses depois Início do tratamento 2 meses depois 16

17 Modo de Utilização 1. Abra a embalagem e retire o penso. 2. Se necessário, corte o penso à medida, de forma a cobrir cerca de 1 cm de pele seca circundante. 3. Quando aplique Mepiform comprove que a zona da cicatriz está seca. Quando usar em conjunto com cremes, tem que se assegurar que a pele absorveu o mesmo, antes de poder aplicar. 4. Retirar o papel protector e aplicar Mepiform sobre a cicatriz, exercendo uma ligeira pressão sobre a superfície do penso. Evitar esticar quando aplicar sobre as articulações. 5. Mepiform pode ser utilizado durante 24 horas por dia, inclusive durante o banho. Recomenda-se inspeccionar e lavar a pele diariamente. Uma unidade de Mepiform pode ser utilizada durante 7 ou mais dias. Recomendase o tratamento durante 2 a 6 meses dependendo das condições da cicatriz. 17

18 Eficácia de Mepiform Actualmente existem aproximadamente 20 estudos que avaliam a eficácia dos pensos de silicone no tratamento das cicatrizes hipertróficas e quelóides. Todos os pensos estão compostos por polímeros de silicone assim como Mepiform. Desconhece-se como actua a silicone, mas existem várias hipóteses que demonstram que a silicone actua na hidratação das várias camadas da pele. Mepiform contém uma WVTR* de 323 g/m2 em 24 horas, o que leva a que se verifique uma diminuição da actividade capilar, que implica uma diminuição dos depósitos de colagénio. * WVTR Taxa transmissão de Vapor de água Início do tratamento 11 meses depois Início do tratamento 7 meses depois 18

19 Estudos clínicos Realizou-se um estudo, em 11 pacientes seleccionados aleatoriamente, sobre cicatrizes pós-operatórias (JI Dr. Colom Majan, Departamento de Cirurgia Plástica, Instituto de Ciências Especiais, Madrid, Espanha), no qual foi avaliado Mepiform versus pacientes que não haviam realizado nenhum tratamento. Os parâmetros que se analisaram e mediram foram a pigmentação, espessura, flexibilidade e a vascularização da cicatriz. Os resultados demonstraram (após um ano de tratamento) uma melhoria da cicatriz em comparação com o grupo que não havia realizado tratamento, como demonstram os gráficos abaixo. Sem tratamento Valores médios - Escala de Vancouver Início Pigmentação 6 meses 12 meses Valores médios - Escala de Vancouver Início Grossura 6 meses 12 meses Valores médios - Escala de Vancouver Início Flexibilidade 6 meses 12 meses Valores médios - Escala de Vancouver Vascularidade Início 6 meses 12 meses 19

20 Mepiform é seguro? Mepiform passou todos os testes de biocompatibilidade e testes alérgicos. A silicone e a oclusividade, não provocaram nenhum tipo de reacção. Pode ocorrer, ocasionalmente, alguma reacção adversa (baixa percentagem de ocorrência) devido a: 1. Pacientes com sensibilidade a pensos oclusivos. 2. Incidências relativas a impurezas, normalmente provocadas por uma higiene inapropriada ou por resíduos que tenham ficado no penso (p.e. sabão, partículas, microorganismos ). 3. Ter sido colocado sobre feridas abertas. Recomendamos a utilização de Mepiform durante as 24 horas do dia, realizando uma inspecção diária para observar se se produziu algum tipo de reacção adversa. Se se tiver observado, deverá suspender o tratamento e começar de novo, aumentando gradualmente o tempo de utilização do penso. Todas as matérias-primas utilizadas na produção de Mepiform foram cuidadosamente seleccionadas para cumprir com o alto grau de qualidade exigido. Diferentes testes foram realizados para garantir a segurança do produto. Nenhum dos testes descritos abaixo demonstrou ser prejudicial para o paciente. Para o produto final: Tissue culture Cytotoxicity Test - Standard utilizado: USP 23/ISO Intracutaneous Test in the Rabbit - Standard utilizado: ISO Test for Delayed Contact Hypersensitivity. The Guinea Pig Maximitation Test - Standard utilizado: EN ISO Marcado 20

21 Perguntas frequentes Quando se deve iniciar o tratamento?? O tratamento deve começar-se sempre e quando a ferida estiver fechada e a epiderme totalmente restaurada. Numa ferida cirúrgica deve começar-se o tratamento, 2 a 3 semanas, após os pontos serem retirados. Quanto tempo deve fazer-se o tratamento? Começam a notar-se melhorias a partir das 4 semanas de tratamento. Os melhores resultados notam-se a partir dos 2 a 4 meses de tratamento. Durante quanto tempo pode ser utilizado? Recomendamos que leve Mepiform durante todo o dia, excepto quando necessitar de lavar a área da cicatriz. Pode voltar a utilizar Mepiform, uma vez que o mesmo penso pode ser utilizado durante 7 dias ou mais. Quão antiga tem que ser a cicatriz para que Mepiform seja eficaz? Os melhores resultados obtiveram-se na prevenção de novas cicatrizes e nas cicatrizes com menos de 2 anos. Que precauções se tem que ter? Mepiform deve utilizar-se nas Feridas fechadas ou que já estejam curadas. A pele deve estar sempre seca quando se aplica o penso. Mepiform exerce pressão sobre a cicatriz? A pressão exercida por Mepiform não é suficiente para ser considerada um tratamento de presoterapia. Previne e reduz as cicatrizes 21

22 Referências bibliográficas 1. Hart, J. Inflammation 1: its role in the healing of acute wounds. J Wound Care 2002; 11: 6, Hart, J. Inflammation 2: its role in the healing of acute wounds. J Wound Care 2002; 11: 7, Stephens, P., Thomas, D.W. The cellular proliferative phase of the wound repair process. J Wound Care 2002; 11:7, Ferguson, M.W.J., Whitby, D.J., Shah, M. et al. Scar formation: the spectral nature of fetal and adult wound repair. Plast Reconst Surg 1996; 97: 4, McCallion, R.L., Ferguson, M.W.J. Fetal Wound Healing and the Development of Anti-Scarring Therapies for Adult Wound Healing. In: Clark, R.A.F. (Ed) The Molecular and Cellular Biology of Wound Repair (2nd edition). London: Plenum Press, Dallon, J., Sherratt, J. Maini, P., Fergusson, M.J.W. Biological implications of a discrete mathematical model for collagen deposition and alignment in dermal wound repair. IMA J Maths Appl in Med and Biol 2000; 17: Clark, R.A.F. The Molecular and Cellular Biology of Wound Repair, 2nd edition. London: Plenum Press, Fergusson, M-W.J., Leigh, I.M. Wound Healing. In: Champion, R.H., Burton, J.L., Burns, D.A., Breathnach, S.M. (Eds) Oxford Textbook of Surgery, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, Cherry, G.W., Hughes, M.A., Leaper, D.J., Ferguson, M.W.J. Wound Healing. In: Morris, P.J., Wood, W.C. (Eds) Oxford Textbook of Surgery, 2nd edition. Oxford University Press, Carr, T., Harris, D., James, C. The Derriford Appearance Scale (DAS-59): a new scale to measure individual responses to living with problems of appearance. Br J Health Psychology 2000; 5: 2, Sund, B. New Developments in Wound Care. Clinica Report CBS 836. London: PJB Publications, Ehrlich, H.P., Desmouliere, A., Digelmann, R.F., et al. Morphological andimmunochemical differences between keloid and hypertrophic scars. Am J Path 1994; 145: 1, Theta Report: Theta 836. Advanced Wound Care and Healing Technologies. New York: Theta Reports, PJB Medical Publications, Shah, M., Whitby, D.J. Ferguson, M.W.J. Fetal Wound Healing and Scarless Surgery. In: Jackson, I.T., Sommerland, B.C. (Eds) Recent Advances in Plastic Surgery Nº 5. Edinburgh: Churchill Livingstone, Whitby, D.J., Ferguson, M.W.J. The extracellular matrix of lip wounds in fetal, neonatal and adult mice. Development 1991; 112: Whitby, D.J., Ferguson, M.W.J. Immunoshistochemical localisation of growth factors in fetal wound healing. Dev. Biol 1991; 147:

23 17. McCallion, R.L., Ferguson, M.W.J. Scar free embryonic wound healing and the prevention of scarring following wound healing in the adult. J Theor Med 1997; Shah, M. Foreman, D.W., Ferguson, M.W.J. Control of scarring in adult wounds by neutralising antibody to transforming growth factor b. Lancet 1992; 339: Shah, M. Foreman, D.M., Ferguson, M.W.J. Neutralizing antibody to TGF-b1, b2 reduces cutaneous scarring in adult rodents. J Cell Science 1994; Shah, M., Foreman, D.M., Ferguson, M.W.J. Neutralizing of TGF-b1 and TGF-b2 or exagenous addition of TGF-b3 to cutaneous rat wounds reduces scarring. J Cell Science 1995; 108: Shah, M., Rorison, P., Ferguson, M.W.J. The role of transforming growth factors beta in cutaneous scarring. In: Garg, H.G., Longaker, M.T. (eds). Scarless Wound Healing. New York: Marcel Dekker, O Kane, S., Ferguson, M.W.J. Transforming growth factors bs and wound healing. Int J Biochem and Cell Biol 1997; 29: 1, Niesler, C.U., Ferguson, M.W.J. TGF-b Superfamily cytokines in wound healing. In: Breit, S.M., Wahl, S.M. (eds). TGF-b and Related Cytokines in Inflammation. Basle, Switzerland: Birkhauser Verlag, Carr, T., Harris, D., James, C. The Derriford Apperance Scale (DAS-59): a new scale to measure individual responses to living with problems of apperance. Br J Health Psychology 2000; 5: 2, Su, C. W., Alizadeh, K., Boddie, A., and Lee, R. C. The problem scar. Clin. Plast. Surg. 25: 451, Katz, B. E. Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis 56: 65, Berman, B., and Flores, F. Comparison of a silicone gel-filled cushion and silicone gel sheeting for the treatment of hypertrophic or keloid scars. Dermatol. Surg. 25: 484, Gold, M. H. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids. J. Am. Acad. Dermatol. 30: 506, Cruz-Korchin, N. I. Effectiveness of silicone sheets in the prevention of hypertrophic breast scars. Ann. Plast. Surg. 37: 345, Agarwal, U. S., Jain, D., Gulati, R., et al. Silicone gel sheet dressings for prevention of post-minigraft cobblestoning in vitiligo. Dermatol. Surg. 25: 102, Ahn, S. T., Monafo, W. W., and Mustoe, T. A. Topical silicone gel for the prevention and treatment of hypertrophic scars. Arch. Surg. 126: 499, Ahn, S. T., Monafo, W. W., and Mustoe, T. A. Topical silicone gel: A new treatment for hypertrophic scars. Surgery 106: 781, Gold, M. H.The role of CICA-CARE in preventing scars following surgery: A review of hypertrophic and keloid scar treatments. Oral presentation at the Annual Meeting of the American Academy of Dermatology, San Francisco, Calif., March 10 15,

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