As particularidades da contra-reforma na política de saúde brasileira Raquel Cavalcante Soares 1 quelcsoares@gmail.com

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1 As particularidades da contra-reforma na política de saúde brasileira Raquel Cavalcante Soares 1 quelcsoares@gmail.com Modalidade de trabalho: Eixo temático: Palavras-chave: Resultados de pesquisa (resultados de investigaciones) Políticas sociais e desenvolvimento no contexto neoliberal e os desafios para o Serviço Social (políticas sociales y desarrollo en el contexto neoliberal y los desafíos para el trabajo social) política de saúde; contra-reforma do Estado, neoliberalismo, modelos de gestão, mercado privado Introdução O presente trabalho constitui-se parte integrante da pesquisa A Contra-Reforma na Política de Saúde e o SUS Hoje: impactos e demandas ao Serviço Social, realizada para fins de doutoramento e que integra o Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Trabalho (GET). Contudo, nosso objetivo neste artigo é especificamente discutir as particularidades do processo de contra-reforma 2 na saúde pública brasileira, a partir de alguns resultados da análise documental da pesquisa. O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma das grandes conquistas da Constituição de 1988, em que a saúde, parte integrante da seguridade social, tornou-se direito público universal, fruto da luta do movimento de reforma sanitária brasileiro e das condições objetivas e históricas da década de 1980, no Brasil. No entanto, a organização e implementação do SUS tem expressado uma série de tendências que são aparentemente conflitantes: velhos padrões e modelos de atendimento focados nos atendimentos emergenciais / assistenciais; inovações técnicoorganizacionais e de gestão que são apresentadas como solução para os problemas do sistema ou mesmo como modernização da reforma sanitária; um cotidiano de negação e, dialeticamente, afirmação de direitos, de forma que, apesar dos ganhos expressivos - 1 Mestre em Serviço Social. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Docente do Departamento de Serviço Social da UFPE, Brasil. Ponencia presentada en el XIX Seminario Latinoamericano de Escuelas de Trabajo Social. El Trabajo Social en la coyuntura latinoamericana: desafíos para su formación, articulación y acción profesional. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. 4-8 de octubre Concordamos com Behring (2003) quando esta afirma que o processo denominado por Bresser Pereira (1998) de reforma administrativa do Estado, de conteúdo regressivo em relação aos direitos sociais conquistados, constitui-se, na verdade, numa contra-reforma do Estado. 1

2 como a diminuição das taxas de mortalidade infantil - o sistema ainda está longe de atender de forma universal às necessidades sociais da população brasileira. Esse processo ocorre em meio à hegemonia do ideário neoliberal, a partir dos anos 1990, que inspira, sob a orientação das agências multilaterais, uma série de contrareformas dos Estados Nacionais considerados em desenvolvimento, dentre eles os latino-americanos. É sobre as particularidades desse movimento na política de saúde brasileira que este trabalho pretende se dedicar. Desenvolvimento Tendo como pressuposto que a relação entre política e economia configura-se como uma unidade dialética, as necessidades fundantes da contra-reforma encontram-se na mundialização do capital e na relevância dos serviços de saúde como espaço que engendra altos níveis de lucratividade. Não é por acaso que o mercado privado nesta área encontra-se em permanente expansão em todo o globo. De acordo com dados do próprio Banco Mundial (2006), nas próximas duas décadas, a expectativa é de que os gastos com saúde cresçam 47% só na América Latina. Toda política social expressa interesses diversos de classes e grupos de classes, que se confrontam permanentemente. Porém, para que a política social ganhe forma, desde o seu planejamento até a sua gestão e execução, ela comporta uma racionalidade que a fundamenta e organiza. Por sua vez, os projetos societários em confronto possuem um determinado modo de conceber a realidade e, sendo assim, comportam também uma racionalidade. Há, então, um embate de projetos que se expressa também sob a forma de disputa de racionalidades que, no âmbito da política social, se configuram nas diversas concepções de direito, de Estado, de classes sociais, entre outros. Nesse sentido, segundo Bravo (2006), na política de saúde há fundamentalmente dois grandes projetos em confronto: o projeto de reforma sanitária hegemônico durante a formulação da Constituição, que garantiu o marco legal do SUS e o projeto de saúde privatista que ganhou preponderância na ditadura pós-64 e retomou sua hegemonia nos anos Este último possui uma racionalidade que também se faz presente na organização do SUS, vinculada aos interesses do mercado privado da saúde, com uma concepção de direito bem distinta da racionalidade do projeto de reforma sanitária, vinculada aos interesses dos trabalhadores: enquanto que no projeto de saúde privatista o 2

3 direito é um bem a ser consumido no mercado, restando aos mais pobres o acesso ao direito público via serviços focalizados, precarizados e empobrecidos; no projeto de reforma sanitária o direito é concebido originalmente como público e universal, ao qual absolutamente todos devem ter acesso, constituindo-se dever do Estado a sua prestação. Assim, enquanto o primeiro está fundado na lógica da cidadania do consumo, no segundo a lógica é a da cidadania de direitos, conforme a análise de Mota (1995). Assim, os serviços de saúde tornam-se cada vez mais espaços de supercapitalização e relevante fonte de maximização do capital, em resposta à crise capitalista dos anos As diversas formas de capital, em tempos de dominância financeira, conectam a cadeia de mercadorias e serviços desde o espaço da produção e comercialização até as finanças: indústria de medicamentos e equipamentos médicohospitalares, sistema público de saúde, redes de hospitais, clínicas, farmácias, planos privados de saúde, seguros saúde, bolsa de valores, linhas de crédito e financiamento bancários, entre outros. Estas necessidades sociais de supercapitalização e financeirização - intensificadas pela mundialização do capital - determinam os processos de ajuste e contra-reforma do Estado brasileiro, que é pressionado pelos interesses do grande capital internacional e nacional, mediados pelas agências multilaterais. Dentre estas agências, o Banco Mundial ganha destaque como importante formulador e divulgador da racionalidade da contrareforma. É importante considerar que o ideário da contra-reforma encontra terreno fértil no Estado brasileiro, tendo em vista as suas particularidades históricas. A política neoliberal recrudesce a estrutura histórica da sociedade brasileira, tendo em vista que as tendências atuais do capitalismo reforçam de três formas os privilégios: 1) destinando prioritariamente os fundos públicos para investimentos de interesse do capital; 2) transferindo, via privatização, aos próprios grupos oligopólicos os antigos mecanismos estatais de proteção dos oligopólios, com ajuda substantiva dos fundos públicos; 3) transformando direitos sociais em bens consumíveis via mercado privado e sob a lógica deste. (Chauí, 2000: p. 94) Tal processo, dessa forma, atende interesses nacionais e internacionais dominantes, mas também sofre resistências da classe trabalhadora e é, por isso mesmo, configurado de forma a burlar essas resistências. 3

4 Há duas importantes características da política de saúde que contribuem decisivamente com o contorno e as particularidades da contra-reforma, bem como com as formas de resistência a esse processo: 1) O direito público e universal à saúde foi resultado da luta e organização do movimento da reforma sanitária, que contribuiu decisivamente para uma concepção politizada desse direito. Mesmo que tal conquista não chegue a questionar a ordem econômica e social, consiste num importante ganho para os interesses da classe trabalhadora. Isto porque no marco da formação social brasileira, com um Estado e uma sociedade profundamente autoritários e distantes dos interesses dos trabalhadores, oscilando na sua trajetória histórica entre regimes autocráticos e democracias restritas, as conquistas de 1988 e, especificamente, a organização do SUS em seus princípios originais se contrapunham a diversos interesses da burguesia nacional e internacional; 2) A política de saúde está diretamente relacionada a um direito humano fundamental: o direito à vida. Após a última Constituição, com a configuração pública estatal que este direito adquiriu, dificilmente algum agente sociopolítico se contrapõe a ele de forma expressiva e aberta sem levantar grande resistência. São essas características da política de saúde brasileira, mediadas também pelos interesses políticos e econômicos dos projetos societários em confronto, que vão contribuir substantivamente para a configuração das particularidades da contra-reforma na saúde: Esse processo não vem ocorrendo na forma de um movimento explícito e amplo, muito pelo contrário, para burlar as possíveis resistências vem se constituindo de modo fragmentado, experimental e se espraiando paulatina e continuadamente no interior do sistema; O sistema vem crescendo de forma precarizada e fragmentada, sem de fato atender a magnitude das necessidades da população usuária, configurando-se como uma ampliação restrita; Os princípios e fundamentos legais do SUS são refuncionalizados, adquirem conteúdos distintos da racionalidade hegemônica no projeto de reforma sanitária, incorporando elementos da nova racionalidade hegemônica hoje no sistema; 4

5 Para isso foi necessário que ocorresse o transformismo de muitas lideranças do movimento de reforma sanitária, com um engajamento ativo destes como defensores e/ou formuladores da contra-reforma. As orientações do Banco Mundial para a política de saúde fundamentalmente giram em torno da racionalização dos gastos públicos, da focalização dos serviços prestados e da parceria público-privado, via convênios e contratos de gestão, colocando em questão o direito público, gratuito e universal à saúde. A justificativa de tais medidas, de acordo com o Banco, encontra-se na necessidade de priorizar o atendimento à população mais pobre e vulnerabilizada, ressignificando o princípio da equidade sob um enfoque distinto do marco legal original 3 do SUS, retirando dele as mediações com a universalidade e a igualdade de acesso. O processo de ajuste do Estado brasileiro inicia-se no governo Collor de Melo, mas é durante a gestão de oito anos do governo Fernando Henrique Cardoso que a contra-reforma torna-se central, configurando, inclusive, um projeto de Reforma Administrativa do Estado. Foi neste projeto que Bresser Pereira inseriu a denominada reforma gerencial na saúde, consubstanciada na Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96), que pode ser considerado o marco inicial da contra-reforma na saúde e que, no entanto, foi apresentada como avanço da reforma sanitária e não como um amplo processo de contra-reforma. Segundo Rizzotto (2000), de fato, a NOB de 1996 corresponde, em parte, a algumas diretrizes desse projeto e das orientações do próprio Banco Mundial, seja no que se refere à plena responsabilização dos municípios e à implementação de pacotes básicos de serviços de saúde, seja na organização de um modelo de atenção à saúde em que os municípios superem o papel exclusivo de prestadores de serviços para tornarem se gestores da política de saúde, seja pela estruturação de subsistemas municipais de saúde, correndo-se o risco de fragmentação do sistema, dentre outros. Tal processo chega a um novo patamar no atual governo Lula da Silva. Num recente relatório do Banco Mundial sobre o SUS, intitulado Brasil: governança no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro - fortalecendo a qualidade dos investimentos públicos e da gestão de recursos (2007), fica expresso o deslocamento dos conflitos e dificuldades do sistema exclusivamente para o âmbito da gestão seja o momento do planejamento, seja da organização e gestão do orçamento. Situam-se como problemas 3 Aqui denominamos marco legal original: Constituição de 1988 e as Leis 8080 e

6 específicos da organização e funcionamento do SUS: suas normas onerosas; as exigências burocráticas de habilitação dos municípios; a pouca capacidade de gestão da maioria dos municípios que é de pequeno porte; a inadequação da política de recursos humanos e de sua gestão, devido à rigidez da legislação; a interferência freqüente da política no planejamento e na eleição de prioridades, entre outros. Há, dessa forma, uma orientação subliminar sobre a necessidade de mudanças na modalidade de gestão da política. Nesse mesmo ano de 2007, o governo Lula, através do Ministério da Saúde e do Ministério do Planejamento, apresenta ao legislativo o Projeto de Lei 92/2007, propondo as fundações estatais de direito privado, que instaura no âmbito da gestão pública uma nova etapa do processo de contra-reforma iniciado nos anos 1990, fundado na racionalidade hegemônica do projeto de saúde privatista. Também em 2007, o Ministério da Saúde lança o Mais Saúde: Direito de Todos , o PAC (Programa de Aceleração do Crescimento) da Saúde, que pode ser considerado, junto com o Projeto de Lei 92/2007, como um segundo marco na contrareforma da política de saúde, conferindo-lhe um nova qualidade. A análise desse programa revela importantes evidências da racionalidade hegemônica na política de saúde: afirma-se de forma expressiva a defesa da saúde pública e do Sistema Único de Saúde, no entanto, dialeticamente são introduzidos conteúdos incompatíveis ao projeto de reforma sanitária; os limites efetivos da política de saúde - como o parco financiamento são colocados como dados da realidade, naturalizados ou subestimados, transferindo-se a solução de todos os seus conflitos e contradições para o âmbito da gestão em saúde; há uma defesa explícita de novas modalidades de gestão, numa menção direta ou indireta às fundações estatais de direito privado; a saúde é concebida como espaço estratégico não só no campo do direito, mas também no econômico, integradora de uma estratégia de reatualização desenvolvimentista; há uma tecnificação da gestão, com processos avaliativos instrumentalistas e políticas que descolam os conflitos e contradições de suas raízes concretas. Contudo, é importante ressaltar que a racionalidade hegemônica hoje no SUS não é simples reprodução das orientações do Banco Mundial, tendo em vista que constitui-se, como afirmamos anteriormente, produto histórico do tensionamento dos projetos em disputa, incorporando elementos particulares nesse movimento. 6

7 Conclusões As particularidades e características aqui analisadas conferem ainda mais tensionamentos à materialização do SUS, denotando que a racionalidade que o fundamenta hegemonicamente incorpora elementos do projeto de reforma sanitária agregando a eles um conteúdo tecnicista, desistoricizante, segmentador da realidade, retirando-lhes o conteúdo mais radical sob os limites do capital. Ressaltamos, porém, que, mesmo conferindo maiores tensionamentos, dialeticamente, essa nova racionalidade do SUS tem uma potencialidade maior de adesão e não resistência. O conteúdo transformista dessa racionalidade, que refuncionaliza princípios do SUS constitucional, colocava-se como tendência desde o governo FHC, mas é no governo Lula que se consolida e chega a um novo patamar de qualidade, posto que os gestores da saúde, predominantemente, constituem-se lideranças históricas do movimento de reforma sanitária. Além disso, é sob sua gestão que a política do Ministério da Saúde retoma a discussão da reforma sanitária, que volta a ser identificada nos documentos, relatórios e na própria política ministerial. No entanto, esta retomada tem uma série de limitações, sendo a maior delas a política econômica conservadora que inviabiliza um sistema de seguridade social efetivamente público, universal e de qualidade ao subordiná-los aos interesses do grande capital. Diante destes interesses, o projeto de reforma sanitária torna-se inviável, por isso, é necessário flexibilizá-lo, ou reatualizá-lo de acordo com as novas necessidades sociais. Este processo também expressa o grande tensionamento no interior do governo, porém, pode-se afirmar que a hegemonia encontrase com o projeto privatista e com aqueles que flexibilizaram os princípios da reforma sanitária. A aparente dualidade entre a política pública precarizada e as eficientes propostas de inovações na gestão do sistema, entre o SUS histórico e o SUS materializado, integram um mesmo movimento, uma mesma racionalidade, que tem impactos importantes sobre as práticas sociais dos trabalhadores da saúde dentre estes o assistente social e sobre a população usuária do sistema. 7

8 Bibliografia BANCO MUNDIAL. Brasil: governança no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro - fortalecendo a qualidade dos investimentos públicos e da gestão de recursos. Washington: Banco Mundial, Health Financing revisited: a practitioner s guide. Washington: Banco Mundial, BEHRING, E.R. Brasil em contra-reforma: desestruturação do Estado e perda de direitos. São Paulo, Cortez, BRASIL. Constituição Federal. Brasília, Lei 8080/1990. Brasília, Lei 8142/1990. Brasília, Ministério do Planejamento. Projeto de Lei 92/2007. Brasília, Norma Operacional de Brasília, Mais Saúde: Direito de Todos Brasília: Ministério da Saúde, BRAVO, M. I. Política de saúde no Brasil In: MOTA, A.E. et al (org). Serviço Social e Saúde: formação e trabalho profissional. São Paulo, Cortez, 2006 CHAUÍ, Marilena. Brasil: mito fundador e sociedade autoritária. São Paulo: Ed. Fundação Perseu Abramo, MOTA, A. E. Cultura da crise e seguridade social: um estudo sobre as tendências da previdência e da assistência social brasileira nos anos 80 e 90. São Paulo: Cortez, PEREIRA, B. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencial brasileira na perspectiva internacional. São Paulo: Ed. 34; Brasília: ENAP, RIZZOTTO, Ma. Lúcia F. O Banco Mundial e as políticas de saúde nos anos 90. Tese (Doutorado). Campinas, UNICAMP, Mimeo 8