Editorial. Índice. Prezados (as) doutores (as) VISÃO DA AÇÃO MAGISTRAL. MISSÃO DA InformAção MAGISTRAL. Prezado (a) Doutor (a)

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1 Índice Procedimentos Cosméticos menos Invasivos: Tratamentos Combinados... 4 Testosterona no tratamento da disfunção sexual em mulheres... 5 Suplementação de vitamina E pode reduzir o risco de tromboembolismo venoso em mulheres com histórico anterior ou com predisposição genética... 8 Vantagens do uso da terapia combinada de hidroquinona, tretinoína e fluocinolona no tratamento do melasma Diltiazem tópico a 2% Peelings químicos Tratamento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) com ômega-3 20 Vitamina C Tópica Editorial Prezados (as) doutores (as) Prezado (a) Doutor (a) Nesse terceiro ano da revista InformAção Magistral, nossos farmacêuticos, ao mesmo tempo que têm o prazer de informar o fortalecimento e crescimento da Ação Magistral, com a entrada dos novos sócios de Porto Alegre- RS, Santa Maria-RS, Piratini-RS, Goiânia-GO e Cuiabá-MT, também comunicam a ampliação da linha PURIS, aprovada e registrada pela ANVISA, e disponível em qualquer uma das farmácias associadas, assim como os produtos NO RED. Com o término do verão, os sinais da exposição solar aumentada e de outros exageros se pronunciam, deixando, muitas vezes, de ser uma questão estética para ser uma questão de saúde, bem estar e longevidade. Intensificam-se, então, as ações recuperadoras desses e outros abusos. Os estudos selecionados para esta edição vêm para sedimentar formulações já utilizadas por alguns dos nossos prescritores: Testosterona tópica no tratamento da disfunção sexual em mulheres Vitamina E reduz o risco de tromboembolismo venoso em mulheres predispostas Terapia combinada de hidroquinona, tretinoína e fluocinolona no tratamento do melasma Diltiazem tópico a 2% para fissura anal crônica EXPEDIENTE Diretoria Ação Magistral Miriam Rosa Moschetta (Presidente) Paulo Vasques (Vice-Presidente) Vera Lúcia Garcia Sartori (Tesoureira) Walter Luiz Alves Torres (Secretário) Fátima Alves (Diretora de negociação) Gilberto Biegelmeyer (Diretor de projetos) Conselho Editorial Adriana Klein Herwig Juliana Pavinato Zasso Gilberto Biegelmeyer Rejane Heyse Ribas Maria Cecília Noronha Atendimento Contato: Rua General Andrade Neves, 100 Sala 401 Centro Porto Alegre RS Ômega-3 no tratamento da degeneração macular relacionada à idade Na seção dedicada aos cosmecêuticos, uma breve revisão sobre Peelings Químicos mais utilizados, e o In Foco salienta a importância das terapias combinadas e do treinamento dos especialistas na utilização das diferentes técnicas para transformar a visão de saúde em beleza. Para encerrar, opções de formulações de uso tópico contendo vitamina C que podem ser prescritas para uso domiciliar pré e pós intervensão dermatológica. A diversidade de técnicas e produtos de nada serve sem o conhecimento, treinamento e habilidade dos profissionais que dela fazem uso. Boa leitura. Miriam Rosa Moschetta Presidente Produção e Redação Consulfarma Serviços de Assessoria Ltda. Av. Francisco Glicério, 2331 Mezanino Campinas SP CEP: Fone: Opiniões e idéias transmitidas por artigos assinados não refletem necessariamente nossa opinião. VISÃO DA AÇÃO MAGISTRAL Seriedade e credibilidade. MISSÃO DA InformAção MAGISTRAL Atender expectativas dos prescritores com informações atuais e tradicionais sobre produtos manipulados de ação comprovada. Edição X 3

2 IN FOCO Procedimentos Cosméticos menos Invasivos: Tratamentos Combinados Os peelings químicos são métodos de resurfacing. Através da indução de uma ferida na pele, os peelings químicos substituem parte ou toda a epiderme e podem induzir a remodelação do colágeno, o que ajuda a melhorar o fotodano, rítides, anormalidades de pigmentação e cicatrizes. Os peelings químicos são divididos em três categorias, dependendo da profundidade atingida pelo peeling: 1) Superficiais - penetram apenas a epiderme, 2) Médios - lesam toda a epiderme mais a derme papilar e o nível superior da derme reticular, 3) Profundos - criam uma ferida até o nível da derme reticular média. Cada categoria de peeling está indicada para os diferentes aspectos do fotodano e das anormalidades de pigmentação. O tempo de cicatrização e as complicações variam muito entre as diferentes categorias, e alguns peelings são mais indicados para certos tipos de pele. O médico especialista em cosmética dispõe hoje de muitas ferramentas para usar no rejuvenescimento facial. A combinação de tratamentos apropriados reduz a morbidade, o tempo de cicatrização e o potencial de complicações, ao mesmo tempo em que maximiza os resultados. O uso de peelings reduziu a agressividade dos procedimentos únicos de descamação. O médico agora pode usar combinações de peelings a lasers, Botox, microdermoabrasão ou preenchimentos, e aplicar níveis adequados de resurfacing a unidades cosméticas específicas com base no grau das rugas. Por exemplo, o fotoenvelhecimento tipo III de Glogau, nas áreas periorais e periorbitais, poderia ser tratado com um laser de resurfacing ou peeling químico profundo, enquanto o restante da face poderia ser tratada menos agressivamente com um peeling combinado de profundidade média, como o peeling de Jessner-ATA a 30%. Agentes cosmecêuticos são comumente combinados com peelings químicos para intensificar os efeitos esfoliantes e regenerativos. Cremes de ácido glicólico, ácido retinóico, vitamina C, loções de limpeza e formulações esfoliantes são usados para intensificar a preparação da epiderme, reduzir a espessura do estrato córneo e aumentar a penetração do peeling, tornando mais uniforme o peeling químico. Os protetores solares são companheiros obrigatórios de todos os procedimentos de peeling, e o paciente deve começar a usá-los antes. Deve-se escolher um protetor solar adequado e aprovado pela ANVISA, com base no tipo de pele do paciente e no procedimento escolhido. As escolhas recaem para filtros que contenham protetores UVA, UVB e filtros inorgânicos. Ao se tratar de peelings químicos com o paciente o mais importante que se deve fazer é ser totalmente transparente a respeito das indicações, vantagens e desvantagens dos peelings que comumente se emprega. Seja simples e direto. Se os pacientes conseguirem entender os fatores que fazem a pele cicatrizar bem ou mal depois de uma queimadura, entenderão as complicações, as vantagens e desvantagens dos peelings químicos, contribuindo para total sucesso do tratamento. Complicações podem ocorrer em qualquer ponto dos procedimentos de peelings químicos. E a essas complicações também se incluem a estabilidade e o armazenamento dos reagentes. No caso do ácido glicólico, a potência diminui com o tempo: observe sempre a data de validade! Já o ATA pode tornar-se mais potente com o tempo! Porém, a grande causa de complicações é um treinamento inadequado em peeling químico. Um conhecimento abrangente da literatura cientifica é o primeiro passo antes de embarcar em qualquer novo procedimento. Após obter esta formação, o treinamento prático com um operador experiente é vital. Os erros devido à falta de treinamento podem causar grandes problemas. Cada agente de peeling pode levar a um grupo de complicações específicas. Peelings profundos com fenol podem levar até a toxicidade cardíaca! Entretanto, existem algumas complicações que podem ocorrer independentemente da solução usada. Quanto mais agressivo for o agente empregado, maior o potencial de erros e efeitos colaterais. Da mesma forma, técnicas mais agressivas e profundas têm o risco aumentado. Antes de iniciar, todos os riscos e benefícios devem ser considerados na escolha do tratamento para maximizar os resultados desejados e diminuir o tempo de recuperação do paciente. Apesar de os peelings, como todo procedimento cirúrgico, poderem resultar em complicações, o médico corretamente treinado pode minimizar esta possibilidade através do cuidadoso planejamento pré e pós-operatório, obtendo êxito e fidelizando o paciente. 4 InformAÇÃO MAGISTRAL

3 ESPECIALIDADES Testosterona no tratamento da disfunção sexual em mulheres Melhora a função sexual em mulheres que não estão fazendo uso de estrógeno 1 N. Engl. J. Med. 2008; 359: A desordem do desejo sexual hipoativo, uma das quatro formas comuns de disfunção sexual feminina, é caracterizada por déficit ou ausência crônica ou recorrente de desejo pela atividade sexual, resultando em sofrimento pessoal. 3 Arch Intern Med Jul 25;165(14): A terapia com patches* contendo 300 mcg de testosterona colocados sobre o abdômen, diariamente, fornece benefícios para as mulheres pós-menopausadas que apresentam desordem do desejo sexual hipoativo e que não estão sendo submetidas a terapia com estrógenos ou estrógeno mais progestinas. 1 N. Engl. J. Med. 2008; 359: * A administração transdérmica de testosterona foi feita através de patches. Na farmácia de manipulação podem ser sugeridas as formas creme ou géis transdérmicos. Estudo clínico 1 Ambos os grupos que recebe- ram testosterona apresentaram um aumento significativo nos escores do desejo sexual e uma redução nos escores de aflição ao longo das 24 semanas de tratamento 1 Edição X 5

4 Um estudo publicado no periódico The New England Journal of Medicine teve como objetivo avaliar a eficácia e segurança do uso de patches de testosterona transdérmica em mulheres pós-menopausadas que não estavam sendo tratadas com estrógenos e apresentavam sintomas de desordem do desejo sexual hipoativo. Um estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado foi realizado com mulheres de 65 centros médicos dos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Reino Unido e Suécia. O estudo foi conduzido durante 52 semanas e incluiu 814 mulheres pósmenopausadas saudáveis com idades entre 20 e 70 anos que foram randomizadas para receber, diariamente: Grupo mcg de testosterona transdérmica Grupo mcg de testosterona transdérmica Grupo 3 Placebo Parâmetros avaliados As participantes foram avaliadas em relação aos valores basais e nas semanas 6, 12, 24, 36 e 52; A eficácia do tratamento foi medida através das respostas das mulheres em relação à atividade sexual semanal durante 24 semanas, através das pontuações obtidas nos escores Profile of Female Sexual Function e Personal Distress Scale que foram completados no início do tratamento e na 12 e 24 semana; Os eventos adversos foram avaliados em cada visita até a 52 semana. Algumas mulheres continuaram o tratamento por um segundo ano para que se fornecesse segurança adicional aos resultados; 6 InformAÇÃO MAGISTRAL O endpoint primário de avaliação foi a alteração até a 24 semana na frequência de episódios de satisfação sexual ao longo de 4 semanas. Os escores dos valores basais de frequência de eventos relacionados à satisfação sexual, desejo sexual e aflição foram similares entre os grupos; Na 24 semana houve um aumento significativo na frequência de eventos relacionados à satisfação sexual no grupo 1 quando comparado ao placebo (p<0,001); Houve um aumento na frequência de eventos relacionados à satisfação sexual de 1,2 episódios em 4 semanas no grupo 2; Ambos os grupos que receberam testosterona apresentaram um aumento significativo nos escores de desejo sexual e uma redução nos escores de aflição ao longo das 24 semanas de tratamento; A incidência de eventos adversos entre os grupos foram similares com incidência de efeitos androgênicos maiores no grupo 1, principalmente crescimento de pelos; Câncer de mama ocorreu em 3 mulheres que receberam a terapia com testosterona ao final da 52 semana e uma mulher recebeu hormônios em uma fase de extensão. N. Engl. J. Med. 2008; 359: Estudo clínico 2 Creme de testosterona 10 mg/ 5 g promove melhora significativa do desejo sexual e da frequência de relações sexuais em mulheres pós-menopausadas histerectomi- zadas com desordem do desejo sexual hipoativo 1 Este estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controlado e cruzado teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança da terapia tópica diária com creme de testosterona no tratamento do desejo sexual diminuído em mulheres pós-menopausadas histerectomizadas que já usavam estrógeno transdérmico. 36 mulheres saudáveis foram recrutadas para participar do estudo, por 3 meses, e foram randomizadas para receber tratamento com: 10 mg de testosterona tópica Placebo As pacientes recrutadas eram saudáveis, já haviam se submetido à histerectomia, não apresentavam depressão, estavam em um relacionamento estável e apresentavam o critério diagnóstico de baixo desejo sexual, mensurado pelo Brief Index of Sexual Function for Women - BISF-W. A medida de resultado primária foi à melhora dos escores de sexualidade mensurados por uma ferramenta validada (BISF-W). As medidas de resultado secundárias foram os subescores do BISF-W, os efeitos no humor, na energia, nos níveis de lipídios e de testosterona. O creme de testosterona melhorou significativamente o desejo sexual, a frequência das relações sexuais, a receptividade e a iniciação conforme mensurado pelo escore BISF-W; Durante o período do estudo não ocorreram modificações no humor,

5 na energia, nos níveis de lipídios e na pressão sanguínea. O creme de testosterona melhorou significativamente os escores sexuais em mulheres pós-menopausadas histerectomizadas com desejo sexual diminuído. Esse creme foi efetivo, fácil de usar e não apresentou efeitos colaterais durante o período de 3 meses de tratamento, oferecendo um novo e aceitável método de administração de testosterona em mulheres pósmenopausadas histerectomizadas. Climacteric Aug;10(4): Alerta 4 Houve 8 casos relatados, em dezembro de 2008, de exposição de crianças, entre 9 meses e 5 anos de idade, ao contato direto, pele a pele, com a área de aplicação dos usuários, acarretando efeitos indesejados, como aumento inapropriado de genitálias, desenvolvimento prematuro de pelos pubianos, idade óssea avançada, aumento de libido e comportamento agressivo. Na maioria dos casos, os sintomas regrediram quando as crianças não foram mais expostas ao contato à área de aplicação. Assim, torna-se imprescindível alertar aos pacientes: Lavar muito bem as mãos com água e sabão após cada aplicação; Cobrir com roupa a área de aplicação após a secagem (absorção) do creme ou gel; Lavar intensamente a área de aplicação com água e sabão antes de qualquer contato pele a pele com outra pessoa; Evitar o contato de crianças e gestantes com produtos contendo testosterona e seus usuários. Medscape Med. News.05/07/2009 Referência Bibliográfica 1 Robert A. Wild. Testosterone Improves Sexual Function in Women Not Taking Estrogen. N Engl J Med 2008;359: El-Hage G, Eden JA, Manga RZ. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of the effect of testosterone cream on the sexual motivation of menopausal hysterectomized women with hypoactive sexual desire disorder. Climacteric Aug;10(4): Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, Shifren JL, Buster JE, Simon JA, Bachman G, Aguirre OA, Lucas JD, Rodenberg C, Buch A, Watts NB. Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: a randomized, placebocontrolled trial. Arch Intern Med Jul 25;165(14): Kerr M. New Boxed Warning for Testosterone Gels to Protect Against Secondary Exposure. Medscape Medical News. Alerts, Approvals and Safety Changes. 05/07/2009. Sugestões de Formulações Creme de testosterona 1 Climacteric Aug;10(4): Testosterona mg/5g Creme base qsp g Uso diário com o auxílio de um aplicador graduado. ou Gel transdérmico de testosterona Testosterona mg Gel transdérmco qsp... 5 g Uso diário com o auxílio de um aplicador graduado. Edição X 7

6 ESPECIALIDADES Vitamina E reduz o risco de tromboembolismo venoso em mulheres predispostas de um estudo randomizado com duração de 10,2 anos envolvendo mulheres 1 Circulation Sep 25;116(13): Epub 2007 Sep 10. O tromboembolismo venoso (TEV) é um acontecimento comum e clinicamente grave, com incidência relacionada à idade, e de aproximadamente 1 caso em 1.000, para pessoas com idade média de 50 anos, e em 5 casos em 1.000, para pessoas com idade média de 75 anos 1 Circulation Sep 25;116(13): Epub 2007 Sep 10. Tanto pesquisas de área básica quanto estudos epidemiológicos observacionais confirmam a hipótese que a vitamina E pode inibir os danos oxidativos e reduzir os riscos de doenças cardiovasculares e câncer. 1 Circulation Sep 25;116(13): Epub 2007 Sep 10. A suplementação de vitamina E pode antagonizar a vitamina K em adultos saudáveis 1, exercendo importante efeito anticoagulante. Estudos em animais demonstraram que esse efeito é observado quando há baixa ingestão de vitamina K. No geral, a vitamina E pode inibir a vitamina K, dependendo também dos fatores de coagulação. Adicionalmente, a vitamina E reduz a aderência plaquetária, entretanto, não parece afetar o tempo de coagulação em seres humanos saudáveis. 2 Circulation Sep 25;116(13): Epub 2007 Sep InformAÇÃO MAGISTRAL

7 Estudo clínico Efeitos da alocação randômica para a suplementação de vitamina E na ocorrência de tromboem- bolismo venoso: relato do Women omen s Health Study 1 Estudo publicado no renomado periódico Circulation teve como objetivo avaliar se a suplementação de vitamina E reduz o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em mulheres com idade >/= a 45 anos. O Women s Health Study randomizou mulheres para receber, em dias alternados: Grupo 1 Vitamina E 600 UI Grupo 2 Placebo Antes da randomização, participantes tiveram amostras de sangue coletadas, que foram utilizadas para determinar o fator V de Leiden, a protrombina G20210A e os polimorfismos MTHFR 677CT. O TEV documentado (incluindo trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar) e o TEV não provocado (nenhuma cirurgia recente, trauma ou diagnóstico de câncer) foram avaliados, prospectivamente, e foram considerados endpoints secundários. Durante um período médio de acompanhamento de 10,2 anos, o TEV ocorreu em 482 pacientes, sendo 213 pertencentes ao grupo suplementado com vitamina E e 269 pertencente ao grupo placebo. A redução de risco de 21% para a ocorrência do TEV (risco relativo, 0,79; IC 95%, 0,66 a 0,94; P=0,010) foi significativa; Em relação ao TEV não provocado, a redução de risco foi de 27% (risco relativo, 0,73; IC 95%, 0,57 a 0,94;P=0,016); Na análise de subgrupos, 3% das participantes que reportaram TEV antes da randomização apresentaram 44% de redução de risco (risco relativo, 0,56; IC 95%, 0,31 a 1,00; P=0,048), enquanto as pacientes que não apresentaram a TEV anteriormente apresentaram uma redução de risco de 18% (risco relativo, 0,82; IC 95%, 0,68 a 0,99; P=0,040); As pacientes com o fator V de Leiden ou com a mutação de protrombina apresentaram redução de risco de 49% quando a suplementação de vitamina E foi administrada (risco relativo, 0,51; IC 95%, 0,30 a 0,87; P=0,014). Esses dados sugerem que a suplementação de vitamina E pode reduzir o risco de TEV em mulheres. Tanto as mulheres com histórico anterior de TEV quanto as mulheres com predisposição genética puderam particularmente se beneficiar da suplementação. Circulation Sep 25;116(13): Epub 2007 Sep 10. Um outro estudo, publicado no periódico Current Opinion in Lipidology, reforça a relevância da vitamina E mostrando que entre homens que participaram do estudo Alpha- Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention, os homens com maiores níveis, comparados aos com menores níveis séricos de alfa-tocoferol, apresentaram significativamente menores incidências de mortalidade total e causa-específica. Novos resultados do Women s Health Study apoiam o papel dos suplementos de vitamina E em diminuir o risco de morte súbita por doença cardiovascular e por tromboembolismo. O estudo comprovou que a diminuição da incidência de doença crônica está associada à ingestão dietética de vitamina E por um longo período; e mostrou que mais de 90% dos americanos não consomem a quantidade diária mínima recomendada de vitamina E (15 mg/dia). Curr Opin Lipidol Feb;19(1):30-8. Referências bibliográficas 1 Glynn RJ, Ridker PM, Goldhaber SZ, Zee RY, Buring JE. Effects of random allocation to vitamin E supplementation on the occurrence of venous thromboembolism: report from the Women s Health Study. Circulation Sep 25;116(13): Epub 2007 Sep 10. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 2 MedScape Medical News. Vitamin E May Protect Against Venous Thromboembolism in Women? Disponível em: viewarticle/ Acessado em: 22/04/ Traber MG, Frei B, Beckman JS. Vitamin E revisited: do new data validate benefits for chronic disease prevention? Curr Opin Lipidol Feb;19(1):30-8. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Sugestão de formulação Circulation Sep 25;116(13): Epub 2007 Sep 10. Vitamina E Vitamina E UI 600 UI, em dias alternados. Edição X 9

8 ESPECIALIDADES Terapia combinada de hidroquinona, tretinoína e fluocinolona no tratamento do melasma Eficácia de 80% no tratamento dos pacientes com melasma facial Melasma é uma hipermelanose facial que afeta frequentemente as mulheres, especialmente as que moram em áreas com radiação UV intensa. Devido à tendência de recaída, o tratamento do melasma é complicado. O uso de filtros solares de amplo espectro (UVA + UVB) é importante, e o tratamento mais comumente indicado é a hidroquinona tópica. Outros agentes despigmentantes utilizados são o ácido retinoico (tretinoína) e o ácido azeláico. A terapia combinada, como a associação de hidroquinona, tretinoína e corticosteroide, tem sido usada para o tratamento do melasma, devido a sua eficácia superior em relação às monoterapias. 4 J Am Acad Dermatol Dec;55(6): Epub 2006 Sep 28. J Cosmet Dermatol Mar;6(1):36-9. J Drugs Dermatol Sep-Oct;4(5): O creme de combinação tripla (CT) trata-se de uma associação estável de acetonido de fluocinolona 0,01%, hidroquinona 4% e tretinoína 0,05%, e é atualmente o único medicamento tópico aprovado pelo US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento do melasma. Além disso, é o único produto que contém hidroquinona aprovado pelo FDA. 3 Cutis Nov;82(5): Estudo clínico 1 73% dos pacientes alcançaram uma melhora do melasma superior a 75% após o uso do creme combinado de hidroquinona, tretinoína e fluocinolona 1 Com o objetivo de comparar a eficácia e a segurança de 2 formulações utilizadas no tratamento do melasma facial de moderado a severo, pesquisadores do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul realizaram um estudo onde 120 pacientes foram randomizados para receber, durante 8 semanas, uma das duas formulações: Grupo Combinação Tripla (CT) Hidroquinona a 4% Tretinoína a 0,05% Fluocinolona a 0,01% 1 vez ao dia Grupo Hidroquinona (HQ) Hidroquinona a 4% 2 vezes ao dia Parâmetros avaliados Análise estatística da severidade global do melasma, melhora do 10 InformAÇÃO MAGISTRAL

9 melasma ao longo do tempo, tolerabilidade local e eventos adversos. O creme CT foi significativamente mais efetivo do que o creme HQ a partir da 4ª semana; As lesões foram aproximadamente equivalentes à face subjacente em 35% dos pacientes tratados com CT, comparados a 5% daqueles tratados com HQ (P = 0,0001); A melhora de mais de 75% foi alcançada por 73% dos pacientes do grupo CT versus 49% dos pacientes do grupo HQ (P = 0,007); A incidência de eventos adversos (eritema, sensação de queimação e descamação) foi similar em ambos os grupos; Nenhum paciente abandonou o estudo por causa dos eventos adversos relacionados ao tratamento; O creme CT foi mais efetivo do que o creme HQ para o tratamento do melasma facial de moderado a severo. Ambos os produtos apresentaram perfis de segurança similares. J Cosmet Dermatol Mar;6(1):36-9. Estudo clínico 2 Creme CT é seguro, bem tolerado e efetivo no tratamento do melasma facial moderado a severo 2 O objetivo de um estudo randomizado, investigador-cego e multicêntrico, publicado no periódico Journal of Drugs in Dermatology, foi avaliar a eficácia de um creme de combinação tripla (CT) no tratamento do melasma facial. Um total de 585 pacientes foi envolvido neste estudo e 569 pacientes receberam o tratamento: Creme CT Hidroquinona a 4% Tretinoína a 0,05% Fluocinolona a 0,01% 389 pacientes completaram o estudo após 6 meses de tratamento e 327 pacientes completaram os 12 meses de tratamento; O creme CT demonstrou um favorável perfil de segurança: apenas 14 pacientes (2,5%) descontinuaram o estudo devido a eventos adversos relacionados ao tratamento; Os 2 casos de atrofia da pele foram leves e não resultaram em descontinuação do tratamento; De 23 casos de telangiectasia leve, apenas 2 resultaram em descontinuação do tratamento; Após 12 meses, 80% dos pacientes apresentavam lesões completamente claras ou quase claras. Os resultados foram equivalentes a de estudos anteriores, e tanto os relatórios de médicos quanto os dos pacientes relataram melhorias clínicas significativas do melasma. A aplicação 1 vez ao dia do creme CT de forma intermitente durante um longo período é segura, bem tolerada e efetiva para o tratamento do melasma facial moderado a severo. J Drugs Dermatol Sep-Oct;4(5): Referências bibliográficas 1 Ferreira Cestari T, Hassun K, Sittart A, de Lourdes Viegas M. A comparison of triple combination cream and hydroquinone 4% cream for the treatment of moderate to severe facial melasma. J Cosmet Dermatol Mar;6(1):36-9. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 2 Torok H, Taylor S, Baumann L, Jones T, Wieder J, Lowe N, Jarret M, Rich P, Pariser D, Tschen E, Martin D, Menter A, Weiss J. A large 12-month extension study of an 8-week trial to evaluate the safety and efficacy of triple combination (TC) cream in melasma patients previously treated with TC cream or one of its dyads. J Drugs Dermatol Sep-Oct;4(5): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 3 Rendon M, Cardona LM, Bussear EW, Benitez AL, Colón LE, Johnson LA. Successful treatment of moderate to severe melasma with triplecombination cream and glycolic acid peels: a pilot study. Cutis Nov;82(5): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 4 Gupta AK, Gover MD, Nouri K, Taylor S. The treatment of melasma: a review of clinical trials. J Am Acad Dermatol Dec;55(6): Epub 2006 Sep 28. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Posologia usada nos estudos 1 e 2 J Cosmet Dermatol Mar;6(1):36-9. J Drugs Dermatol Sep-Oct;4(5): Creme de combinação tripla (CT) Hidroquinona... 4% Tretinoína... 0,05% Fluocinolona... 0,01% Creme qsp g Nas manchas, a noite. Sugestão de fórmula complementar para uso diário NO RED FPS 60 (PPD 21)* *Linha NO RED somente disponível nas farmácias associadas da Ação Magistral Edição X 11

10 ESPECIALIDADES Diltiazem tópico a 2% Promove melhores resultados no tratamento da fissura anal crônica quando comparada à pomada de gliceril trinitrato 1 Eficácia no alívio da dor pós-hemorroidectomia, com redução da necessidade de narcóticos 2 Surg Today. 2007;37(6): Epub 2007 May 28. Mecanismo de Ação 2 A fissura anal crônica é uma patologia orificial comum, associada à hipertonia do esfíncter interno do ânus. Seu tratamento consiste em diminuir o tônus esfincteriano, seja por dilatação anal ou por secção da porção inferior do esfíncter interno 2, entretanto, esses procedimentos podem promover incontinência. 1 Diltiazem 2 É um derivado da benzotiazepina, pertencente à classe dos antagonistas de cálcio. Estudo clínico 1 Pomada de diltiazem promove melhores resultados no tratamento da fissura anal crônica quando comparada à pomada de gliceril trinitrato 1 Pesquisadores do Departamento de Cirurgia da University College of Medical Sciences and Guru Teg Bahadur Hospital, Índia, conduziram um estudo clínico e selecionaram 90 pacientes com fissura anal crônica. grupos: Os pacientes foram divididos em 3 Grupo 1 Pomada de diltiazem a 2% Grupo 2 Pomada de gliceril trinitrato a 0,2% Grupo 3 Controle A melhora dos sinais e sintomas, o tempo necessário para se obter a cura e a ocorrência de efeitos colaterais foram 12 InformAÇÃO MAGISTRAL

11 avaliados. Os pacientes foram acompanhados mensalmente e a cada 3 meses para avaliar a presença de recorrência da fissura. Para avaliar esses parâmetros, o teste Tukey HSD foi utilizado. A pomada de diltiazem foi superior à pomada de gliceril trinitrato nos seguintes critérios: Alívio da dor; Menor ocorrência de efeitos colaterais; Recorrência tardia. Tanto a pomada de diltiazem quanto a pomada de gliceril trinitrato foram efetivas no tratamento da fissura anal crônica, entretanto, o tratamento com a pomada de diltiazem promoveu melhores resultados para os pacientes. Surg Today. 2007;37(6): Epub 2007 May 28. Estudo clínico 2 Pomada de diltiazem a 2% reduz a dor no pós-operatório na hemorroidectomia 2 O espasmo do esfíncter interno exerce um papel fundamental na doença hemorroidária e pode ser a origem da dor anal sentida pelos pacientes após a hemorroidectomia. Um estudo realizado pela equipe de cirurgia cólon-retal do Willian Beaumont Hospital, Michigan, Estados Unidos, avaliou a eficácia da preparação tópica contendo 2% do antagonista de canal de cálcio diltiazem. Foram incluídos nesse estudo randomizado e placebo-controlado 18 pacientes, selecionados para receber pomada de diltiazem a 2% ou placebo no pós-operatório da hemorroidectomia. A diminuição da dor foi mensurada através da pontuação na escala VAS (Escala Analógica Visual), variando entre 0 e 10. Grupo 1 (n=9) Pomada de diltiazem a 2%, 3 vezes ao dia, por 7 dias Grupo 2 (n=9) Placebo Os pacientes que utilizaram a pomada contendo 2% de diltiazem apresentaram significativa redução da dor e perceberam mais os benefícios do tratamento, comparados aos pacientes que receberam placebo. Conclusões A aplicação perianal da pomada de diltiazem a 2% após a hemorroidectomia reduz significativamente a dor pós-operatória, e é vista como benéfica, sem aumento da morbidade associada. Os pacientes que utilizaram placebo apresentaram tendência a receber mais prescrições de narcóticos para o alívio da dor pós-operatória, com um uso similar de antiinflamatórios nãoesteroidais e acetaminofeno, embora as diferenças não tenham sido significativas. Dis Colon Rectum Oct;48(10): Outras terapias publicadas Um estudo publicado no periódico Diseases of the Colon & Rectum teve como objetivo comparar a esfincterotemia lateral interna com uso da pomada de dinidrato de isossorbida a 0,2% no tratamento da fissura anal crônica na tentativa de aliviar os efeitos das complicações da esfinctero- temia tais como incontinência fecal. 54 pacientes com fissura anal crônica foram randomizados e foram submetidos a esfincterotemia ou receberam pomada de dinidrato de isossorbida a 0,2%. Segundo os resultados, no grupo isossorbida 18 pacientes (67%) foram curados após 5 semanas de tratamento e 24 (89%) relataram cura após 10 de semanas de tratamento. 8 pacientes (30%) tiveram efeitos adversos mínimos. No grupo submetido ao procedimento cirúrgico, 26 pacientes (96%) foram curados após 5 semanas da cirurgia e 100% dos pacientes apresentaram cura após 10 semanas. 44% dos pacientes apresentaram quadros de incontinência fecal, que permaneceram em 15% dos pacientes após 2 meses da cirurgia. A pomada de dinidrato de isossorbida a 0,2% pode ser considerada, de acordo com os resultados, um tratamento de primeira linha em pacientes com fissura anal crônica. A intervenção cirúrgica somente seria recomendada quando a terapia tópica não apresentasse resultados satisfatórios. 3 Dis Colon Rectum Apr;47(4): Epub 2004 Mar 4. Referências Bibliográficas 1 Shrivastava UK, Jain BK, Kumar P, Saifee Y. A comparison of the effects of diltiazem and glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Surg Today. 2007;37(6): Epub 2007 May Silverman R, Bendick PJ, Wasvary HJ. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of the effect of a calcium channel blocker ointment on pain after hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum Oct;48(10): Parellada C. Randomized, prospective trial comparing 0.2 percent isosorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in treatment of chronic anal fissure: a two-year follow-up. Dis Colon Rectum Apr;47(4): Epub 2004 Mar 4. Posologias usadas nos estudos Dis Colon Rectum Oct;48(10): Surg Today. 2007;37(6): Epub 2007 May 28. Pomada de diltiazem 1,2 Diltiazem... 2% Pomada qsp g Aplicação tópica diária, 3 vezes ao dia. Dis Colon Rectum Apr;47(4): Epub 2004 Mar 4. Pomada de dinidrato de isossorbida 3 Dinidrato de isossorbida... 0,2% Pomada qsp g Aplicação tópica diária. Edição X 13

12 COSMETOLOGIA Peelings químicos Eficácia no tratamento da acne, xantelasma e também no rejuvenescimento da pele fotoenvelhecida 1 Br J Dermatol Nov;159(5): Epub 2008 Sep 23. Na sociedade de hoje, o desejo de manter uma aparência jovem tem impulsionado o desenvolvimento de procedimentos dermatológicos minimamente invasivos. Estudos sugerem que os procedimentos de rejuvenescimento facial parecem ter um impacto positivo significativo sobre a qualidade de vida das pessoas. 1 Br J Dermatol Nov;159(5): Epub 2008 Sep 23. Os dermatologistas têm utilizado os peelings químicos há décadas no tratamento da acne, xantelasma e também para o rejuvenescimento da pele fotoenvelhecida. 1 Br J Dermatol Nov;159(5): Epub 2008 Sep 23. O Peeling Correto para cada Paciente 2 Através da indução de uma ferida na pele, os peelings químicos promovem a substituição de parte ou de toda a epiderme e podem induzir a remodelação do colágeno, o que ajuda a melhorar o fotodano, rugas, anormalidades de pigmentação e cicatrizes. No intuito de maximizar os benefícios do peeling para o paciente e minimizar os efeitos adversos, é importante escolher qual peeling é mais apropriado para cada tipo de paciente. Profundidade da Penetração Histológica Superficial Muito Lesão no nível do estrato Leve espinhoso Superficial Leve Lesão de toda a epiderme Médio Lesão no nível da derme reticular superficial Profundo Lesão no nível da derme reticular média Evitando Complicações 2 Não é possível garantir resultados, e os pacientes apresentarão graus variados e imprevisíveis de susceptibilidade a todos os tipos de complicações. Complicações graves são extremamente raras, e geralmente ocorrem depois de peelings químicos profundos. Como todos os procedimentos médicos, os peelings químicos têm muitos efeitos colaterais potenciais que devem ser claramente compreendidos. Quando os efeitos colaterais são esperados, existe uma chance menor de ocorrer um evento que surpreenda o paciente ou o médico. Cada agente de peeling pode levar a um grupo de complicações específicas, entretanto existem algumas complicações que podem ocorrer independente- 14 InformAÇÃO MAGISTRAL

13 mente do agente utilizado. Obviamente, quanto mais agressivo for esse agente, maior a possibilidade de ocorrer erros e efeitos colaterais. Algumas complicações possíveis são: edema, dor, prurido, lesões oculares, reações alérgicas, foliculite/acne, infecção, herpes recorrente, equimoses, hipopigmentação, hiperpigmentação, telangiectasia, alterações na textura cutânea, milia ou cistos de inclusão ou linhas de demarcação. A Preparação da Pele 2 A abordagem do peeling químico se inicia com fundamentos sólidos. O primeiro passo é o esquema prétratamento. As metas são a renovação da epiderme, a prevenção de uma potencial hiperpigmentação e uma boa cicatrização. A habilidade de preparar o paciente psicologicamente para o procedimento é fundamental no período prétratamento. Com o preparo adequado, a pele irá reagir de forma mais rápida e uniforme do que a pele não preparada. Embora relativamente incomuns efeitos adversos como hipo ou hiperpigmentação, atraso na reepitelização e eritema prolongado também serão minimizados. A fase pós-operatória pode ser diminuída, resultando em uma cicatrização mais rápida de uma pele preparada. Principais Peelings químicos Ácido Tricloroacético (ATA) A) A) 2,3,4 Histórico O Ácido Tricloroacético (ATA) tornou-se popular na década de 1960 através do trabalho de Ayres, onde o ATA de baixa potência (10% a 15%) é utilizado para melhorar rugas finas e discromias e proporcionar uma aparência mais suave e saudável. Nessas potências o ATA não melhora rugas profundas ou cicatrizes. 3 O ATA de potência mais alta (35% a 40%) produz necrose epidérmica e dérmica sem toxicidade sistêmica séria. Deve ser utilizado com extremo cuidado, porque o resultado pode ser uma hiperpigmentação ou cicatriz. 4 Utilização Os profissionais devem escolher cuidadosamente os pacientes, observando que aqueles com tipos de pele mais escuros não devem ser tratados com ATA pois possuem um risco elevado de hiperpigmentação pósinflamatória. (4) O ATA pode ser utilizado como peeling superficial e de média profundidade, dependendo da contração. Para peelings superficiais, o ATA deve estar na concentração entre 10% e 25%. 2 Para peelings de média profundidade, a maioria dos médicos experientes utiliza a concentração de 35% ou combinando com outro agente, com concentração não superior a 40%, já que a concentração de 50% é conhecida por aumentar muito o risco de cicatrizes, discromias e alterações da textura desejada. 2 Estudo clínico Peeling de ATA A a 20% + ácido ascórbico a 5% tópico: combina- ção eficaz e superior ao peeling de ATA A no tratamento de melasmas 3 Com o objetivo de comparar o efeito do peeling com ácido tricloroacético (ATA) isolado versus ATA combinado com ácido ascórbico tópico em casos de melasma epidérmico, 30 mulheres foram divididas em 2 grupos: Grupo A Sessões de peeling de ATA a 20% Grupo B Sessões de peeling de ATA a 20% e ácido ascórbico a 5% tópico, 1 vez ao dia O peeling com ATA a 20% foi realizado em todas as pacientes, semanalmente, até o clearance do melasma ou até o máximo de 6 sessões de peelings. O grupo B fez o uso tópico de ácido ascórbico a 5%, uma vez ao dia, entre as sessões de peeling e durante o período de 16 semanas do estudo. As pacientes foram avaliadas no final das sessões de peeling e no final do estudo através de fotografias, escore MASI e avaliação global feita pelas pacientes. Quando comparado com o grupo A, o grupo B mostrou uma diminuição significativa no escore MASI no final dos peelings com ATA (P< 0,001) e no final do período de estudo (P< 0,003); Edição X 15

14 A avaliação global mostrou que 13 pacientes (87%) do grupo B melhoraram ou mantiveram sua melhora comparada com somente 10 pacientes (67%) do grupo A. A combinação de ácido ascórbico tópico com peeling de ATA a 20% no tratamento do melasma melhora os resultados do peeling e ajuda na manutenção da resposta à terapia. J Cosmet Dermatol Jun;6(2): Ácido Glicólico 2 O ácido glicólico tem menor peso molecular, portanto, atravessa a pele mais facilmente. A sua penetração cutânea depende do veículo, formulação, ph, local da aplicação e condição da pele sob tratamento com esse ácido. Como escolher a formulação do peeling de ácido glicólico Escolha do veículo 2 O veículo pode interferir na eficácia do peeling e é muito importante escolher o veículo adequado. Peeling de ácido glicólico em gel o veículo a base de gel diminui a biodisponibilidade do ácido glicólico para a pele, desacelerando o processo, promovendo uma esfoliação média e sem irritação. O 16 InformAÇÃO MAGISTRAL peeling em gel pode ser indicado para pacientes com pele sensível ou rosácea; Peeling de ácido glicólico em solução A solução aquosa promove uma passagem imediata pelo estrato córneo. É indicado para os pacientes que procuram uma resposta rápida com descamação intensa. Indicações e Considerações na Realização do Peeling de Ácido Glicólico 2 O candidato ideal para o peeling de ácido glicólico é o paciente que procura suavizar e melhorar a aparência da pele; A melhora das rugas, das irregularidades do tom da pele, efélides e lentigens e da aspereza cutânea pode ser obtida; Os benefícios do procedimento serão visíveis somente após a realização de uma série de peelings. No geral, a maioria dos pacientes apresenta uma melhora após 6 sessões. Estudo Clínico Eficácia do peeling de ácido glicólico depende da concentra- ção e do tempo de aplicação 5 Um estudo realizado por pesquisadores do Departamento de Dermatologia do Govt. Medical College & Hospital, Índia, avaliou a eficácia do peeling de ácido glicólico de diferentes concentrações, aplicados por um tempo diferente e em intervalos diferentes (até 6 meses). Trinta e um pacientes com melasma, 4 com cicatrizes superficiais pós-acne e 1 com xeroderma pigmentosum e epidermal naevus (idade média entre 17 e 44 anos) participaram do estudo. Eles foram submetidos aos seguintes tratamentos: Peeling de ácido glicólico a 35% por 4 minutos Peeling de ácido glicólico a 70% por 2 minutos Peeling de ácido glicólico a 52,5% por 3 minutos Os peelings foram aplicados em intervalos variáveis, de até 6 meses. A melhora significativa foi observada com o peeling de ácido glicólico a 52,5% aplicado por 3 minutos no tratamento de melasma e com peeeling a 70% aplicado por 2 minutos em casos de cicatrização superficial pós-acne. Indian J Dermatol Venereol Leprol Jan- Feb;67(1):28-9. Solução de Jessner 2 Max Jessner, um dermatologista de Nova Iorque, popularizou este peeling químico superficial. Como frequentemente ocorre, ele não inventou o peeling e nunca publicou um artigo sobre o assunto, mas fez um bom trabalho promovendo tal peeling. A mais antiga publicação sobre essa mistura de alfa e betahidroxiácidos com o derivado do fenol, resorcinol, foi feita por Joseph Eller e Shirley Wolff, também em Nova Iorque. Suas fórmulas e métodos de aplicação foram publicados no JAMA em 1941 e muitas de suas sugestões são relevantes até hoje. À Margaret Ancira (CEO, Physician s Choice, Scottsdale, Ariz) é creditado o desenvolvimento do peeling de Jessner Modificado. Nesse peeling o resorcinol foi substituído pelo ácido cítrico para evitar problemas de reações de contato alérgicas associadas ao uso repetido do resorcinol.

15 Jessner Clássico Jessner Modificado Resorcinol 14% - Ácido Lático 14% 17% Ácido Salicílico 14% 17% Ácido Cítrico - 08% Etanol Suficiente Suficiente Observação: A solução de Jessner modificada nem sempre descama tão bem quanto a clássica. Sugestões Um teste de contato deve ser realizado caso exista um histórico de reação adversa. Antes de qualquer procedimento, a pele deve estar perfeitamente limpa e desengordurada. A pele é limpa com sabonete, seguido de toalhas quentes por 15 minutos. Então a limpeza é realizada com éter para remover qualquer resíduo permanente. A solução deve ser aplicada por toda a face com um aplicador de algodão a cada 10 minutos, por 3 a 8 aplicações. A dor pode ser diminuída por secagem com o uso de um ventilador. Durante o período das aplicações, o paciente deve beber 5 ou 6 copos de água. No dia seguinte, a pele assume uma coloração escura, torna-se semelhante a pergaminho ou mumificada. A esfoliação inicia-se no 3 ou 4 dia. Emolientes são utilizados até a esfoliação terminar. Complicações Revisão de 89 Pacientes Herpes simples: 3 Recaídas de acne: 5 Hiperpigmentação: 7 Hipopigmentação: 0 Cicatriz: 0 Contra-Indicações Gravidez Amamentação Infecção ativa Escoriador obsessivo Alergia ao resorcinol Ácido Lático 2,4 Os alfa-hidroxiácidos (AHAs) são uma família de ácidos orgânicos que ocorrem naturalmente e que atuam como umectantes, além de apresentarem propriedades esfoliantes. O Ácido Lático além de ser um AHA, faz parte da composição do Fator de Hidratação Natural da Pele, sendo um importante fator de hidratação cutânea.o Ácido Lático oferece os mesmos benefícios de outros AHAs, através da promoção da descamação. O Ácido Lático promove maciez à pele e restabelece, juntamente com outros fatores de hidratação, a função barreira cutânea. Concentração 6 92% em ph 3,5. Indicação 2,4 Peelings para o tratamento de melasma; Aplicação a cada 3 semanas, não ultrapassando 6 sessões, ou a critério médico. Estudo clínico Peeling de ácido lático: trata- mento eficaz para o melasma 7 Foram incluídos neste estudo 20 pacientes com melasma, sendo 18 mulheres (90%) e 2 homens (10%), com idades entre 24 e 38 anos. Exames clínicos completos foram realizados, incluindo o com lâmpada de Wood. A severidade do melasma foi avaliada pelo Melasma Area Severity Index (MASI). Todos os pacientes possuíam pele de fototipo IV. O ácido lático foi aplicado a 92% em ph 3,5. As sessões foram realizadas a cada 3 semanas até que a resposta desejada fosse alcançada, mas sem ultrapassar 6 sessões. O acompanhamento foi feito por 6 meses após a última sessão. Completaram os estudos 12 pacientes, sendo 11 mulheres e 1 homem; O exame pela lâmpada de Wood mostrou um aumento do contraste em todos os pacientes que apresentavam o melasma epidermal; O número de sessões foi de 2 a 6; Todos os pacientes apresentaram melhora marcante, como calculada pela pontuação MASI, antes e depois do tratamento; A resposta foi alta e estatisticamente significativa; Edição X 17

16 Nenhum efeito adverso foi relatado pelos pacientes. O ácido lático foi avaliado como um novo agente seguro e efetivo no tratamento do melasma. Dermatol Surg Feb;31(2): Ácido Salicílico 2 Vantagens e Desvantagens Vantagens Desvantagens Perfil de segurança estabelecido em pacientes com peles dos tipos I-VI. Excelente agente para peeling em pacientes com acne vulgar. Proporciona a aparência de um precipitado branco e a aplicação uniforme é facilmente alcançada. Após alguns minutos o peeling pode induzir a um efeito anestésico, aumentando a tolerância do paciente. Profundidade limitada do peeling. Eficácia mínima em pacientes com fotodano significativo. Risco de salicilismo, restringindo a área total de aplicação. A Técnica de Aplicação Técnicas padronizadas envolvem o uso de Ácido Salicílico a 20% e a 30% em uma formulação alcoólica. Os peelings são realizados com intervalos de 2 a 4 semanas e resultados máximos são alcançados com uma série de 3 a 6 peelings. É indicada, para um peeling inicial, a concentração de 20%, para avaliar a sensibilidade do paciente. Antes do procedimento a face é totalmente limpa com álcool ou acetona. Em seguida, o peeling é aplicado com uma gaze ou com aplicadores de pontas de algodão nas áreas periorbitais. Um total de 3 camadas é aplicado usualmente. O peeling é primeiramente aplicado na região malar, trabalhando lateralmente, seguido de uma aplicação na área perioral, queixo e testa, deixando por 3 a 5 minutos. Um precipitado branco, representando a cristalização do ácido salicílico, começa a se formar de 30 segundos a 1 minuto da aplicação, e não deve ser confundido com o frosting, que representa a coagulação protéica. O frosting pode indicar que o paciente irá observar algumas crostas e descamação após o procedimento. Isto pode ser apropriado quando o tratamento é para o fotodano. Complicações As complicações pós-peeling podem incluir crostas, descamação, eritema/ inflamação excessivos e discromias. O excesso de descamação e a irritação são tratados com corticóides tópicos de baixa a alta potência. O salicismo, ou toxicidade causada pelo ácido salicílico, é caracterizado por respiração rápida, tinido, perda da audição, vertigem, desconforto abdominal e reações do sistema nervoso central. Mark G. Rubin. Peeling Químico. Procedimentos em Dermatologia Cosmética. Estudos clínicos Excelentes resultados clínicos com uma nova preparação de peeling químico na acne: 30% de ácido salicílico veiculado em polietilenoglicol 8 O peeling químico de ácido salicílico veiculado em etanol ou em outro veículo pode ser acompanhado da sensação de ardência e queimação seguido de hiperpigmentação pós-inflamatória nas áreas tratadas, ou salicilismo. Pesquisadores japoneses desenvolveram uma nova formulação: ácido salicílico a 30% em polietilenoglicol, e avaliaram os efeitos histológicos desta preparação em ratos e sua segurança e eficácia em 44 voluntários com pele naturalmente envelhecida e em 436 pacientes com acne. Os estudos histológicos em animais mostraram que não foi observada qualquer alteração inflamatória na pele após a aplicação tópica desta formulação; Os voluntários notaram uma melhora na textura cutânea e excelentes resultados foram observados nos pacientes com acne, com desaparecimento dos comedões e das pápulas. Nas áreas tratadas, houve uma ausência notável da sensação de ardência e queimação, edema, hemorragia ou formação de crostas. A preparação de ácido salicílico a 30% em polietilenoglicol mostrou segurança e eficácia, com mínimas queixas associadas à inflamação ou aos efeitos adversos, mesmo em pacientes que tendem a desenvolver hiperpigmentação ou queloide. Dermatol Surg Jul;34(7): Eficácia e Segurança no Tratamento de Diversas Dermatoses em Pacientes com Tipos IV e V de Pele 9 Foram selecionados para participar desse estudo clínico 167 pacientes, entre 13 e 60 anos de idade, apresentando melasma, acne vulgar, hiperpigmentações pós-inflamatórias, sardas, linhas finas e rugas, cicatrizes pós-inflamatórias, queratoses actínicas e verrugas planas faciais. Os pacientes receberam aplicação de peeling de Ácido Salicílico a 30%, 1 vez por semana, durante 8 semanas. A maioria dos pacientes demonstrou resposta de moderada a excelente; Melhora de 35% a 63% (p<0,05) em todas as dermatoses. O peeling químico com ácido Salicílico é uma modalidade de tratamento eficaz e segura em muitas dermatoses faciais superficiais. J Coll Physicians Surg Pak Apr;17(4): InformAÇÃO MAGISTRAL

17 Ácido Retinóico 2 Peeling de Ácido Retinóico Promove uma dermoesfoliação superficial; Muito usado no tratamento da acne por ter ação comedolítica e esfoliante. Vantagens É indolor. Promove inflamação depois de 48h a 72h após a aplicação, com descamação discreta. Garante uma uniformidade na aplicação. Promove uma reepitelização rápida. O procedimento pode ser repetido a cada 15 dias, por ser suave e superficial. Estudo clínico Desvantagens Requer tempo de permanência do produto sobre a pele de 6 a 8 horas. A coloração amarelada que apresenta geralmente incomoda o paciente. Peeling químico de ácido retinóico a 5% no tratamento do fotoenvelhecimento 10 A eficácia do peeling químico de ácido retinóico e da microdermabrasão no tratamento da fotoenvelhecimento é comprovada, mas os resultados da associação desses métodos não foi estudada até então. Por esse motivo, pesquisadores brasileiros da Doris Hexsel Clínica Dermatológica, Porto Alegre, avaliaram e compararam a eficácia de tratamento associado de microdermabrasão e peeling químico de ácido retinóico a 5% com a do tratamento isolado com peeling químico de ácido retinóico a 5%. Seis mulheres com a pele fotolesada, de grau moderado, participaram do estudo. Elas foram submetidas a um dos seguintes tratamentos: Grupo 1 (n=3) Tratamento associado de microdermabrasão e peeling químico de ácido retinóico a 5% Grupo 2 (n=3) Tratamento isolado de peeling químico de ácido retinóico a 5% As pacientes de ambos os grupos foram submetidas a três sessões de tratamento, com um intervalo de 7-10 dias entre elas. As biópsias, as avaliações histológicas e as fotografias foram obtidas antes do tratamento e 7 dias após a última sessão. Segundo a opinião das pacientes, em ambos os grupos foram obtidas melhoras na textura, na pigmentação e na aparência da pele tratada; Os resultados da avaliação subjetiva (melhora na textura, na pigmentação e na aparência da pele tratada) foram confirmados através da comparação das fotos obtidas antes e após o tratamento; O tratamento associado de microdermabrasão e peeling químico de ácido retinóico a 5% promoveu uma melhora das alterações decorrentes do fotoenvelhecimento de forma discretamente superior em relação ao tratamento isolado com ácido retinóico a 5%. Os dois métodos, tratamento associado de microdermabrasão e peeling químico de ácido retinóico a 5% e o tratamento isolado com peeling químico de ácido retinóico a 5%, são eficazes no tratamento do fotoenvelhecimento. J Cosmet Dermatol Jun;4(2): Referências bibliográficas 1 Ogden S, Griffiths TW. A review of minimally invasive cosmetic procedures. Br J Dermatol Nov;159(5): Epub 2008 Sep 23. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 2 Mark G. Rubin. Peeling Químico. Procedimentos em Dermatologia Cosmética Elsevier. 3 Soliman MM, Ramadan SA, Bassiouny DA, Abdelmalek Msc M.Combined trichloroacetic acid peel and topical ascorbic acid versus trichloroacetic acid peel alone in the treatment of melasma: a comparative study. J Cosmet Dermatol Jun;6(2): Baumann L. Dermatologia Cosmética, Princípios e Prática. Revinter, Gupta RR, Mahajan BB, Garg G. Chemical peeling evaluation of glycolic acid in varying concentrations and time intervals. Indian J Dermatol Venereol Leprol Jan-Feb;67(1): Sharquie KE, Al-Tikreety MM, Al-Mashhadani SA. Lactic acid chemical peels as a new therapeutic modality in melasma in comparison to Jessner s solution chemical peels. Dermatol Surg Dec;32(12): Sharquie KE, Al-Tikreety MM, Al-Mashhadani SA. Lactic acid as a new therapeutic peeling agent in melasma. Dermatol Surg Feb;31(2):149-54; discussion Bari AU, Iqbal Z, Rahman SB. Superficial chemical peeling with salicylic acid in facial dermatoses. J Coll Physicians Surg Pak Apr;17(4): Dainichi T, Ueda S, Imayama S, Furue M. Excellent clinical results with a new preparation for chemical peeling in acne: 30% salicylic acid in polyethylene glycol vehicle. Dermatol Surg Jul;34(7):891-9; discussion 899. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 10 Hexsel D, Mazzuco R, Dal forno T, Zechmeister D. Microdermabrasion followed by a 5% retinoid acid chemical peel vs. a 5% retinoid acid chemical peel for the treatment of photoaging - a pilot study. J Cosmet Dermatol Jun;4(2): PMID: [PubMed - in process] Formulários Dermatol Surg Jul;34(7): Peeling de ácido salicílico Ácido salicílico... 30% Propilenoglicol qsp % Aplicação tópica; uso exclusivo em consultório médico. Dermatol Surg Feb;31(2): Peeling de ácido lático Ácido lático... 92% Água destilada qsp % Aplicação tópica; uso exclusivo em consultório médico. Indian J Dermatol Venereol Leprol Jan- Feb;67(1):28-9. Peeling de ácido glicólico Ácido glicólico... 52,5 ou 70% Água destilada qsp % Aplicação tópica; uso exclusivo em consultório médico. J Cosmet Dermatol Jun;6(2): Peeling de ATA ATA... 20% Solução qsp % Aplicação tópica; uso exclusivo em consultório médico. + Creme de ácido ascórbico Ácido ascórbico... 5% Creme qsp ml Aplicação tópica, 1 vez à noite. J Cosmet Dermatol Jun;4(2): Peeling de ácido retinóico Ácido retinóico... 5% Creme qsp % Aplicação tópica; uso exclusivo em consultório médico. Peeling Químico. Procedimentos em Dermatologia Cosmética Solução de Jessner ph direto Resorcinol... 14% Ácido Lático... 14% Ácido Salicílico... 14% Álcool Absoluto... qsp Uso exclusivo em consultório médico. Edição X 19

18 ESPECIALIDADES Ômega-3 no tratamento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) Redução de 38% no risco de se desenvolver DMRI de aparecimento tardio 1 Arch Ophthalmol Jun;126(6): A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é a principal causa de perda visual em americanos com idade superior a 50 anos. A DMRI muitas vezes resulta em profunda incapacidade devido à doença causar lesões à mácula, parte da retina responsável pela acuidade visual central e visão colorida. 3 J Natl Med Assoc Feb;101(2): Os fatores de risco para DMRI incluem idade superior a 50 anos, sexo feminino, raça caucasiana, tabagismo e história familiar. Afro-americanos e outros grupos raciais ou étnicos podem ser afetados pela DMRI. Embora não haja cura para a DMRI, o diagnóstico e o tratamento precoce podem retardar a progressão da doença e minimizar a disfunção visual. 3 J Natl Med Assoc Feb;101(2): Orientações como atividades físicas regulares, suspensão do tabagismo, dieta saudável e a não exposição aos raios solares são recomendações feitas pela classe oftalmológica. Os antioxidantes inicialmente utilizados com o intuito de aumentar a expectativa e a qualidade de vida, prevenindo diversos tipos de câncer, doenças cardíacas e várias outras condições associadas ao envelhecimento, estão também sendo indicados na área oftalmológica. 2 Rev. Bras. Oftalmol. 2008; 67 (3): Os ácidos graxos poliinsaturados estão incluídos na classe dos antioxidantes utilizados na prevenção da DMRI e são representados por dois grupos principais: ômega-3 e ômega-6. Estes têm como precursores na dieta, respectivamente, o ácido alfa-linoleico (encontrado principalmente em peixes, outros animais marinhos, algas e sementes de canola, linhaça e soja) e o ácido linoleico (abundante nos óleos vegetais como milho, soja, girassol, algodão). Os animais marinhos, como atum, sardinha e salmão, são fontes de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 de cadeia muito longa: ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosaheaenoico (DHA). 2 Rev. Bras. Oftalmol. 2008; 67 (3): Estudo clínico 1 Dieta rica em ômega-3 diminui o risco de degeneração macular relacionada à idade 1 Um estudo publicado no periódico Archives of Ophthalmology, teve como objetivo avaliar se a ingestão de peixe e outros alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3 está associada à redução do risco de se desenvolver DMRI. Usando critérios padronizados e sem limitar o ano de publicação e o idioma, os revisores pesquisaram sistematicamente sete bases de dados por estudos randomizados, coorte prospectivo, estudos caso-controle e transversais. De resumos identificados, três de coorte prospectivo, três estudos casocontrole e três transversais correspondiam aos critérios de inclusão. Métodos metaanalíticos permitiram a soma quantitativa das medidas de associação. Nove estudos envolveram um total de pessoas, incluindo casos de DMRI; 20 InformAÇÃO MAGISTRAL

19 A alta ingestão de ácidos graxos ômega-3 foi associada a uma redução de 38% no risco de se desenvolver DMRI de aparecimento tardio (odds ratio combinado [OR], 0,62; intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,48 a 0,82); A ingestão de peixe pelo menos duas vezes por semana foi associada a um risco diminuído para ambos os casos: DMRI de aparecimento precoce (OR combinado, 0,76; IC de 95%: 0,64 a 0,90) e DMRI de aparecimento tardio (OR combinado, 0,67; IC de 95%: 0,53 a 0,85). Embora esse estudo meta-analítico sugira que o consumo de peixe e de alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3 possa estar associado a um risco menor de se desenvolver DMRI, não há, atualmente, provas suficientes na literatura e há poucos estudos prospectivos, além de não existir estudos clínicos randomizados para apoiar o consumo frequente desses alimentos para prevenção da DMRI. Arch Ophthalmol Jun;126(6): Estudo clínico 2 Associação de acetil-lcarnitina+ácidos graxos ômega- 3+coenzima Q10 melhora a função e as alterações do fundo do olho na degeneração macular relacionada à idade (DMRI) 4 O objetivo desse estudo clínico, randomizado, duplo-cego e placebocontrolado conduzido por pesquisadores italianos, foi determinar a eficácia da associação da acetil-l-carnitina com ácidos graxos ômega-3 e coenzima Q10 nas funções visuais e nas alterações do fundo do olho, na fase inicial da degeneração macular relacionada à idade (DMRI). 106 pacientes com o diagnóstico clínico de DMRI, na fase inicial, foram randomizados para receber: Grupo 1 (n=51) Acetil-L-carnitina 100 mg + Ômega mg + CoQ10 10 mg, 2 vezes ao dia Grupo 2 (n=55) Placebo (óleo de soja) O tratamento foi conduzido por 12 meses. Foram avaliados: parâmetro de eficácia primária - alteração de defeitos campimétricos (VFMD) da linha base ao 12 o mês de tratamento e parâmetros de eficácia secundária: acuidade visual, sensibilidade foveal e alterações do fundo do olho. Foi observada uma melhora significativa nos quatro parâmetros da função visual; Somente 1 de 48 (2%) pacientes no grupo 1, e 9 de 53 (17%) no grupo placebo, demonstraram piora clinicamente significativa (>2,0 db) no VFMD; No VFMD, a melhora obtida após 6 meses do tratamento permaneceu até o final do estudo, enquanto no grupo placebo, nos olhos mais afetados, a melhora obtida após 6 meses foi acompanhada por uma piora, e nos olhos menos afetados, a piora foi progressiva durante o estudo; A redução da soma de áreas com drusas nos olhos tratados foi estatisticamente significativa, quando comparada ao placebo, independentemente se considerados os olhos mais afetados ou os menos afetados. Gráfico 1. Alterações no VFMD Gráfico 2. Alterações na área com drusas. A combinação apropriada dos componentes que afetam o metabolismo lipídico na mitocôndria pode melhorar e, consequentemente, estabilizar a função visual, melhorando ta mbém as alterações no fundo dos olhos em pacientes com DMRI na fase inicial. Ophthalmologica May-Jun;219(3): Referência Bibliográfica 1 Chong EW, Kreis AJ, Wong TY, Simpson JA, Guymer RH. Dietary omega-3 fatty acid and fish intake in the primary prevention of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Arch Ophthalmol Jun;126(6): Rogil José de Almeida Torres, Dalton Bertolim Précoma, Maurício Maia, Flávia Kaiber, Camila Prim, Andréa Luchini, Rossane Serafin Matos, Michel Eid Farah. Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração macular relacionada à idade. Rev. Bras. Oftalmol. 2008; 67 (3): Hazin R, Freeman PD, Kahook MY. Age-related macular degeneration: a guide for the primary care physician. J Natl Med Assoc Feb;101(2): Feher J, Kovacs B, Kovacs I, Schveoller M, Papale A, Balacco Gabrieli C. Improvement of visual functions and fundus alterations in early age-related macular degeneration treated with a combination of acetyl-lcarnitine, n-3 fatty acids, and coenzyme Q10. Ophthalmologica May-Jun;219(3): Sugestão de Prescrição Ophthalmologica May-Jun;219(3): Acetil-L-Carnitina Acetil-L-Carnitina mg 2 vezes ao dia. + Coenzima Q10 Coenzima Q mg 2 vezes ao dia. + Ômega-3 Ômega mg* 2 vezes ao dia. * Nas farmácias associadas da Ação Magistral encontra-se Óleo de Peixe (Ômega-3) de 500mg e 1g, da linha PURIS, padronizados em 183mg de EPA e 121 mg de DHA por grama. Edição X 21

20 Vitamina C Tópica SEUS SAIS MAIS UTILIZADOS E SUAS FÓRMULAS Ácido Ascórbico É a vitamina C pura, de referência. Usar de 1 a 20%. ph final da fórmula deverá estar entre ph 3,0-3,5 para manter sua estabilidade. VC-PMg É o sal fosfato ascorbil magnésio. Usar de 2 a 5%. ph final da fórmula deverá ser em torno de ph 7,0. Stay-C É o sal ascorbil fosfato de sódio. Usar de 0,5 a 5%. ph final da fórmula deverá ser em torno de ph 7,0. Thalaspheras Vit. C É o VC-PMg microencapsulado e estabilizado em solução. Usar de 1 a 10%. ph da fórmula poderá variar de 4,0 a 7,0. Éster de Vit. C É o palmitato de ascorbila. Usar entre 1 e 5%. ph final da fórmula deverá estar em torno de ph 7,0. A vitamina C e seus sais são potencializados na presença de vitamina E. Sugestões de fórmulas para Pré-P ré-peeling: 1) Hidratante, Antirradicais e Clareador Vit. C ph 3,0-3, % Vit. E... 2% Pantenol... 5% Ác. Caprico-Caprílico... 5% Creme não Iônico... qsp 30g Usar manhã e noite, na face e pescoço. Obs.: Manter na geladeira! 3) Hidratante, Antirradicais e Clareador Thalaspheras Vit. C... 5% Vit. E... 1% Kinetin-L... 5% Gel ou Creme... qsp 30g Usar manhã e noite, na face e pescoço. OBS: manter na geladeira! 2) Hidratante, Antirradicais e Clareador Stay-C... 5% Vit. E... 2,5% Adenin... 0,1% Gel-Creme qsp... 30g Usar manhã e noite, na face e pescoço. 22 InformAÇÃO MAGISTRAL

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