Objetivo geral Descrever a etiologia da acne e suas implicações sociais.

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1 7 1-INTRODUÇÃO A acne vulgar é uma condição inflamatória crônica da unidade polissebácea, muito comum em adolescentes e adultos jovens. Apesar de não haver relatos de casos de mortalidade relacionados a essa doença, existe uma significante morbidade física e psicológica. (STEINER; BEDIN; MELO., 2011) Segundo Azulay., (2008), trata-se de uma doença genético-hormonal, autolimitada, de localização pilossebácea, com formação de comedões, pústulas e lesões nodulocísticas, em cuja evolução, dependendo da intensidade, se soma processo inflamatório que leva à formação de pústulas e abcessos, com freqüente êxito cicatricial. Os fatores que predispõem a acne podem ser, genético, hormonal, hiperprodução sebácea, hiperqueratinização folicular e aumento da colonização de Propionibacterium acnes (P. acnes) no ducto glandular. É uma doença menos freqüente em orientais e negros, mas pode ocorrer em todas as raças. (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT., 2008) É uma doença que predomina entre os adolescentes, é mais precoce em adolescentes femininos do que masculinos, normalmente regride espontaneamente após os 20 anos de idade; entretanto as formas mais intensas de acne são mais comuns no sexo masculino, porém costuma ser mais persistente no sexo feminino, o que é explicado pela alta freqüência de distúrbios endócrinos. (AZULAY; AZULAY., 2008) Entre o 3 e o 4 mês de gestação, o embrião já revela a presença de glândulas sebáceas; que existem em praticamente todo o corpo. As glândulas sebáceas estão conectadas aos folículos pilosos, formando assim a unidade pilossebácea. Essas glândulas têm sua maior atividade na puberdade, devido à ação hormonal androgênica, principalmente da testosterona. (AZULAY; AZULAY., 2008) Quanto aos fatores etiopatogênicos da acne vulgar (AV), pode-se notar que há alteração nos componentes do sebo dos portadores de AV, se comparados aos indivíduos sãos. De todos os componentes alterados, o ácido linoléico, que é um ácido graxo essencial, é o mais importante, já que desprotege a parede epitelial glandular, que

2 8 passa a ser agredida pelos ácidos graxos livres, obtidos pela hidrólise das triglicérides através das lípases do P. acnes, acarretando hiperqueratinização infundibular e inflamação dérmica. (COSTA, et al, 2007) A acne no período pré-menstrual ocorre em 30% das mulheres, devido ao aumento da secreção de sebo rica em ácidos graxos livres, diminuição dos óstios foliculares entre o 15 e o 20 dias do ciclo e aumento da progesterona nessa fase do ciclo. (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT., 2008) Existem diversos fármacos eficazes, tópicos e sistêmicos, que atuam nos diferentes estágios de evolução das lesões de acne, e esses fármacos podem ser usados isoladamente ou em combinação (em função das características de cada doente). (VAZ, 2003) A terapêutica da acne é efetiva, porém, prolongada, e isso deve ser dito de forma bastante clara ao adolescente que, geralmente acredita em uma melhora imediata. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, com realização, sempre que possível de terapêutica de manutenção. Independentemente da gravidade, a introdução de tratamento certamente está indicada, na presença de risco para morbidade psicológica. (LOURENÇO., 2011) Por ser considerada um processo normal do desenvolvimento, há um atraso na procura de ajuda médica que, normalmente pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes, tanto a nível cutâneo como a nível psico-social. As lesões inflamatórias são dolorosas e o agravamento da acne pode causar uma baixa auto-estima, perda de autoconfiança, isolamento social e até mesmo depressão. (VAZ, 2003)

3 9 2-OBJETIVO Objetivo geral Descrever a etiologia da acne e suas implicações sociais. Objetivo específico Descrever a doença acne e apresentar alternativas terapêuticas viáveis.

4 10 3-METODOLOGIA O método utilizado foi uma pesquisa bibliográfica através de livros, artigos científicos atuais e banco de dados científicos.na internet.

5 11 4-FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 4.1-Pele A pele é um dos maiores órgãos, que atinge 16% do peso corporal e desempenha múltiplas funções. Ela recobre a superfície do corpo e é constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica, a derme. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) Epiderme É constituída por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se proliferam continuamente para manter seu número. A epiderme, normalmente é descrita como constituída de quatro ou cinco camadas ou estratos, devido ao fato da camada lúcida estar ou não incluída, sendo observada apenas em determinadas amostras de pele espessa. Pode-se observar da derme para a superfície as seguintes camadas celulares: Camada Germinativa (Basal) Camada mais profunda, assim denominada porque gera novas células e apresenta intensa atividade mitótica. É responsável pela renovação constante da epiderme, substituindo as que são perdidas na camada córnea. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) Camada Espinhosa Suas células são cubóides ou ligeiramente achatadas, núcleo central, citoplasma com curtas expansões que contém feixes de filamentos de queratina. Essas expansões se aproximam e se mantém unidas com as células vizinhas por meio de desmossomos, o que dá o aspecto espinhoso. Esses filamentos de queratina e os desmossomos são importantes no papel da manutenção da coesão entre as células da epiderme e na resistência ao atrito. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008)

6 Camada Granulosa Sua característica é a presença de grânulos de querato-hialina que parecem estar associados com o fenômeno de queratinização dos epitélios. A camada granulosa é formada por células que já estão em franca degeneração, cujos sinais são os grânulos de queratina ou melanina que estão no seu citoplasma. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) Camada Lúcida Mais evidente na pele espessa, é formada por uma camada delgada de células achatadas, eosinófilas e translúcidas, cujos núcleos e organelas citoplasmáticas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram. O citoplasma apresenta numerosos filamentos de queratina, compactados e envolvidos por material elétrondenso. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) Camada Córnea Camada mais superficial da epiderme. È formada de vários planos de células mortas e intimamente ligadas. Assim que seu citoplasma for substituído por uma proteína fibrosa denominada queratina, estas células mortas são referidas como corneificadas. Essas células corneificadas formam uma cobertura ao redor de toda a superfície do corpo, protegendo o organismo contra a invasão de vários tipos do meio externo, como também ajudam a restringir a perda de água do organismo. Apesar de sua pequena espessura, sua capacidade de retenção hídrica conserva a pele macia. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) 4.2-Derme É uma espessa camada de tecido conjuntivo, na qual se apóia a epiderme e une a pele ao tecido subcutâneo ou hipoderme. Sua superfície externa é irregular. É constituída por duas camadas, de limites poucos distintos: a papilar, superficial,e a reticular, mais profunda. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) Camada Papilar É delgada, formada por tecido conjuntivo frouxo, as papilas dérmicas constituem sua parte mais importante. Acredita-se que a função das papilas é aumentar a superfície de contato derme-epiderme, promovendo assim, maior resistência a pele. Muitas papilas

7 13 possuem alas capilares; outras contêm receptores sensoriais que reagem a estímulos externos, como mudanças de temperatura e pressão. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) Camada Reticular É mais espessa, formada por tecido conjuntivo denso. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008). Sua denominação é devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas da qual é formada, entrelaçam-se formando um arranjo com o aspecto de uma rede. (GUIRRO; GUIRRO., 2004) As duas camadas possuem muitas fibras elásticas, responsáveis, em parte, pela elasticidade da pele. Além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, na derme também são encontrados, derivados da epiderme, folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) 4.3-Hipoderme É formada de tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira não muito firme a derme aos órgãos subjacentes. Essa camada é responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas em que está apoiada. Dependendo da região e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo, que modela o corpo, é uma reserva de energia e protege contra o frio. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) 4.4-Anexos da Pele 4.4.1Pêlo São estruturas delgadas e queratinizadas, que se desenvolvem a partir de uma invaginação de epiderme. Quanto a cor, tamanho e disposição variam de acordo com a raça e a região do corpo. Presentes em quase todo o corpo e crescem descontinuamente. Cada pêlo se origina de uma invaginação da epiderme, o folículo piloso, que se apresenta com uma dilatação terminal no pêlo em fase de crescimento. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) Os queratinócitos, células de revestimento da unidade pilossebácea, em condições normais, descamam regularmente e transportam o sebo para a superfície cutânea, o que estabelece um equilíbrio entre as células produzidas e as descamadas. Na

8 14 acne, há um aumento da proliferação dos queratinócitos, formando camadas densas que não descamam adequadamente e não transportam o sebo para a superfície. Esta hiperqueratose de retenção, designada microcomedão, clinicamente invisível,é o precursor das lesões de acne. (NUNES; COSTA., 2011) Glândulas Sebáceas Estão situadas na derme e seus ductos, revestidos por epitélio estratificado, geralmente desembocam nos folículos pilosos. A pele da palma das mãos e da planta dos pés não possui glândulas sebáceas. Essas glândulas são acinosas. Os ácinos apresentam-se formados por uma camada externa de células epiteliais achatadas que ficam sobre uma membrana basal. A atividade secretora dessas glândulas é bem pequena até a puberdade, quando começa a ser estimulada pelos hormônios sexuais. São glândulas holócrinas, pois a formação da secreção resulta na morte das células. A secreção sebácea é uma mistura complexa de lipídios que contém triglicerídeos, ácidos graxos livres, colesterol e ésteres de colesterol. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008) As glândulas sebáceas tornam-se ativas quando começam a serem estimuladas pelos hormônios sexuais andrógenos, produzidos pelas gônadas adrenais. (HASSUN., 2000) A secreção sebácea é constante e é uma importante proteção contra bactérias e fungos que invadem a pele. (MEZZOMO., 2007) Glândulas Sudoríparas São tubulosas simples enoveladas, cujos ductos se abrem na superfície da pele, eles não se ramificam. Nessas glândulas existem células secretoras de dois tipos, as células escuras e as células claras. As escuras são adjacentes ao lúmen, enquanto as claras se encontram entre as células escuras e as células mioepiteliais. O ducto da glândula abre-se na superfície da pele e segue um curso em hélice ao atravessar a epiderme. O suor secretado por essas glândulas é uma solução extremamente diluída, que contém pouquíssima proteína, além de sódio, potássio, cloreto, amônia e ácido úrico. (JUNQUEIRA; CARNEIRO., 2008)

9 15 Figura 1: Pele e seus anexos Fonte: auladeanatomia.com 5-ACNE 5.1-Aspectos Patológicos A acne, de uma maneira geral, é uma erupção polimorfa caracterizada pela presença de comedões (cravos), pápulas, pústulas e lesões nodulocísticas, com grau variável de inflamação e cicatrizes. (AZULAY; AZULAY., 2008) A acne é uma doença da unidade pilo-sebácea (composta pelo folículo piloso e pela glândula sebácea), que geralmente afeta áreas onde estas são maiores e mais numerosas (face, tórax e dorso). (VAZ., 2003) A acne pode causar distúrbios emocionais, que conseqüentemente podem agravá-la. Estudos demonstram que portadores de acne parecem ter maior prevalência de distúrbios psicossociais. (MENESES; BOUZAS., 2009)

10 Incidência A acne não possui perfil epidemiológico universal, é aceito que sua prevalência varie entre 35% e 90% nos adolescentes, com incidência de 79% a 95% entre os adolescentes do Ocidente. (MENESES; BOUZAS., 2009) A acne atinge em geral os adolescentes, 60% das mulheres e 70% dos homens passam por isso na puberdade. Ocorre mais cedo na população feminina, por volta dos 14 anos, já na masculina costuma surgir em torno dos 16 anos; em geral regride espontaneamente após os 20 anos de idade. Costuma ser mais intensa nos homens, porém mais persistente nas mulheres, devido à alta freqüência de distúrbios endócrinos. (AZULAY; AZULAY., 2008) A acne feminina pós-adolescência pode ser dividida em persistente, a qual representa uma continuidade do quadro relacionado à puberdade, e acne de inicio tardio, que se inicia apos os 25 anos de idade. Essas formas de acne diferem clinicamente da dos adolescentes porque tendem a ser mais inflamatórias, com menos comedões. Além disso, as lesões são mais comuns ao redor da boca, queixo e linha da mandíbula. (SCHMITT; MASUDA; MIOT., 2009) Em um estudo epidemiológico realizado na França com mulheres descobriu-se que 41% das mulheres adultas apresentam acne. Possivelmente essas pacientes possuem anormalidades incipientes nas funções ovarianas ou adrenais, requerendo sempre uma investigação. (ADDOR; SCHALKA., 2010) Em alguns poucos casos, a evolução da acne pode ser prolongada e marcada pela superposição de lesões nódulo-císticas, supurativas, crônicas e recidivantes, podendo persistir acima dos 20 anos. Essas formas podem acarretar um prejuízo estético maior, com risco de cicatrizes indeléveis e severas influências sobre a vida afetiva, social e profissional. (MEZZOMO., 2007) Segundo dados americanos, a acne afeta 80-85% dos indivíduos com idades compreendidas entre os 12 e os 25 anos, caindo este número para 8% nos indivíduos entre os 25 e 34 anos, e para 3% entre os 35 e os 44 anos. (VAZ., 2003)

11 Classificação A acne é classificada clinicamente em quatro níveis: grau I- a forma mais leve, não inflamatória ou comedoniana, caracterizada pela presença de comedões fechados e/ou abertos raras lesões inflamatórias e raras cicatrizes. (LOURENÇO., 2011) Figura 2: Quadro acneico de grau I Fonte: angraderme.blogspot.com grau II- acne inflamatória ou papulo-pustulosa, em que se associam aos comedões, pápulas e pústulas de conteúdo purulento. A intensidade do quadro é variável, com poucas a numerosas lesões e eritema inflamatório também variável. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011)

12 18 Figura 3: Acne grau II Fonte: criasaude.com.br grau III- acne nódulo-cística, quando se somam nódulos mais exuberantes, se constitui de seborréia, comedões abertos, pápulas e pústulas, com reação inflamatória intensa, levando à formação de nódulos, que podem conter pus. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Figura 4: Acne Grau III Fonte: acessa.com

13 19 Figura 5: Acne Grau III Fonte: nossoblogzinho.blogspot.com grau IV- acne conglobata, na qual há formação de abscessos e fístulas, que podem drenar espontaneamente. (MENESES; BOUZAS., 2008) O comedão ocorre quando há bloqueio do duto polissebáceo por um tampão de queratina, isso causa uma intensa resposta de células inflamatórias neutrófilas. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Pápulas são lesões rosadas ou avermelhadas, palpáveis; com até 5 mm de diâmetro. Quando essa lesão evolui, aparecendo pus em seu conteúdo, ela recebe o nome de papulopústula, mais conhecida como espinha. O nódulo é uma lesão sólida e elevada, com profundidade maior que a pápula e diâmetro acima de 5 mm. (VAZ., 2003) Além da acne vulgar ou acne juvenil, forma mais conhecida da doença, existem outras formas clínicas, com características peculiares, que devem ser levadas em consideração.(azulay; AZULAY., 2008) Acne neonatal: inicia-se nas primeiras seis semanas de vida e é devido à ação dos andrógenos maternos. Apresenta comedões fechados e micropápulo-pústulas nas regiões frontal, nasal e malares; Acne infantil: inicia-se entre o terceiro e sexto mês de vida, acometendo a face com lesões inflamatórias; mais freqüente no homem, talvez seja devido à secreção precoce de andrógenos gonadais;

14 20 Acne do adulto: pode ser uma continuação da acne da adolescência ou ter início na idade adulta. É mais freqüente na mulher e apresenta menor número de lesões com pápulo-pústulas quando comparada ao adolescente, além de ser mais comum na região mentoniana e mandibular e ter exacerbação com o ciclo menstrual; Acne andrógena: Ocorre pela produção excessiva de andrógenos por doença ovariana ou adrenal; Acne escoriada: caracteriza-se por comedões, pápulas, numerosas escoriações e cicatrizes. Observada quase exclusivamente em mulheres, é fundamentalmente de origem neurótica. (ALCHORNE; PIMENTEL.,2011 ) 5.4-Etiopatogenia A etiopatogenia da acne é multifatorial, porém a maioria dos estudos relaciona quatro fatores principais; hiperqueratinização, alta produção de sebo, multiplicação bacteriana no folículo, liberação de elementos inflamatórios no folículo. (LOURENÇO., 2011) Um fator coadjuvante na etiopatogenia da acne vulgar é a influência hormonal. Mesmo não sendo elementos fundamentais, os hormônios exercem papel que pode ser vital para o surgimento e/ou manutenção do quadro dessa dermatose em alguns de seus portadores. Essa participação, contudo, é tanto maior quanto proximidade e inclusão de seus portadores do período puberal. (MENESES; BOUZAS., 2009) Hiperqueratinização De todos os fatores, esse é um dos mais importantes. (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT., 2008). A hiperqueratinização pode ocorrer na região superior do folículo piloso, favorecendo a obstrução do ducto e assim causando retenção dos produtos originados na glândula sebácea. (CLÁUDIO; KLINGELFUS; FERNANDES., 2008) Com isso o conteúdo sebáceo fica retido no interior da glândula. No interior dessa lesão, as proteases hidrolíticas, produzidas pelo P. acnes, agem sobre o epitélio glandular, rompendo-o, o que leva à expulsão do conteúdo sebáceo para a derme. Com

15 21 isso, lípidios sebáceos, pêlos, P. acnes e epiteliócitos cornificados são injetados na derme, geram resposta imune do tipo corpo estranho, posteriormente, estabelece-se uma resposta do tipo humoral ficando estabelecida a inflamação. Os andrógenos estimulam as glândulas sebáceas a produzirem sebo através de suas ações sobre receptores celulares. (COSTA, et al, 2008) Alta Produção de Sebo Um dos fatores fundamentais da formação da acne, as glândulas sebáceas estão diretamente sob influência dos hormônios. (CLÁUDIO, KLINGELFUS, FERNANDES., 2OO8).Quanto maior a gravidade da acne, menor é a concentração de ácido linoléico no sebo, e essa taxa, no período da puberdade, diminui na proporção inversa do número de lesões acnéicas. Portanto, a redução dos níveis de ácido linoléico parece ser o elemento primordial na comedogênese. (COSTA, ALCHORNE, GOLDSCHMIDT., 2008) A produção de sebo aumenta após a adrenarca, quando as glândulas sebáceas se desenvolvem e são estimuladas pelos hormônios androgênicos. A di-idrotestosterona, resultante da conversão local da testosterona pela enzima 5-alfa-redutase, é o principal andrógeno que determina o aumento da produção de sebo. (LOURENÇO., 2011) Com relação aos fatores ambientais e a acne, o sebo seria o componente mais influenciado. A presença de hiperinsulinemia, normalmente secundária à ingestão excessiva de alimentos com alto índice e carga glicêmicos (açúcar branco), assim como a ingestão de leite e derivados, poderia estimular diretamente a produção de sebo. A hiperinsulinemia pode também, junto com o fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1), estimular a síntese de andrógenos por vários tecidos do corpo, os quais sabe-se que também estimulam a produção de sebo. (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT., 2008)

16 Multiplicação Bacteriana Um fato determinante para a formação da acne é a presença dos microorganismos. (CLÁUDIO, KLINGELFUS, FERNANDES., 2008) Apesar de fazer parte da flora bacteriana normal da pele a P. acnes, bactéria gram-positiva, anaeróbia, do gênero Corynebacterium é o principal microorganismo envolvido na etiopatogenia da acne vulgar. Quando há hiperprodução sebácea pela glândula, ocorre proliferação dessa bactéria, o que favorece o aparecimento da acne. Também se encontra, em grande quantidade na pele de indivíduos acnéicos, espécimes como o P. avidum e P. propionicum. (COSTA, ALCHORNE, GOLDSCHMIDT., 2008) Em ambiente anaeróbio rico em gorduras (sebo), a bactéria metaboliza triglicérides, hidrolisando-os, produzindo ácidos graxos e glicerol que determinarão um efeito irritativo no folículo, o que desencadeia o processo inflamatório e de acordo com a intensidade formam-se as pápulas e pústulas. Quando a reação inflamatória atinge a profundidade do folículo, os nódulo-cistos se formam, contendo corneócitos degenerados e formação de pus. (LOURENÇO., 2011) (ALCHORNE; PIMENTEL., 2011) Liberação de Elementos Inflamatórios no Folículo A inflamação pode ocorrer tanto pela ação irritante do sebo, que extravasa para a derme quando há ruptura da parede folicular, como pela presença de fatores quimiotáticos e de mediadores pró-inflamatórios produzidos pelo P. acnes. (VAZ., 2003) Recentes estudos sobre o P. acnes demonstram algumas propriedades que contribuem com a resposta inflamatória local, como produção de enzimas que facilitam a ruptura folicular, a existência de proteínas de superfície que estimulam resposta imune celular e humoral e outras substâncias que contribuem para danificar os tecidos adjacentes à inflamação. A produção de citoquinas e mediadores inflamatórios, em associação com os efeitos irritativos dos elementos resultantes da lipólise pelo P. acnes atraem células inflamatórias que, posteriormente por ação lisossomal, determinam ruptura do folículo. Conseqüentemente, o extravasamento desses elementos de inflamação, determina a piora do quadro. (LOURENÇO., 2011)

17 Outros Entre os fatores predisponentes da acne, ainda podemos citar: hereditariedade, stress emocional, andrógenos, pressão e/ou fricção excessiva da pele, exposição a substâncias químicas industriais, utilização de cosméticos comedogênicos ou de certos medicamentos. (VAZ., 2003) A genética também tem influência muito importante, acredita-se que seja proporcional ao grau da dermatose. Para a acne grau I essa participação é de 88%; para grau II, 86%; e grau III, 100%. A influência genética ocorre sobre o controle hormonal, a hiperqueratinização folicular e a secreção sebácea, mas não sobre a infecção bacteriana. (MENESES; BOUZAS., 2009) A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) acomete em torno de 5-10% da população feminina em idade reprodutiva e pode ser considerada a maior representante das doenças endocrinológicas neste período da vida da mulher. Clinicamente costuma ser caracterizada pela presença de anovulação crônica e hiperandrogenismo. A acne vulgar e a oleosidade cutânea são problemas que ocorrem em torno de 30-40% nas mulheres portadoras de SOP. (LEITE; LEITE., 2005) 5.5-Mitos e Verdades Por se tratar de um sucesso, o chocolate, carrega consigo muitos mitos. Por exemplo, ser o causador da acne, mas os cientistas já revelaram que o chocolate não é o responsável pelo seu aparecimento. Todavia, pode aumentar a oleosidade da pele e assim contribuir com o aparecimento dela. A acne decorre do excesso de gordura nas glândulas sebáceas, com isso, muitas pessoas acreditam que esses alimentos gordurosos proporcionariam o aumento de cravos e espinhas, mas conforme as pesquisas não há nenhuma relação. Os alimentos com alto índice glicêmico, ou seja, aqueles que contêm dose alta de açúcar podem possibilitar no agravamento da acne quando consumidos em excesso. (SOUZA et al., 2008) Quanto à ingestão de leite e seus derivados, apesar de possuírem baixo índice glicêmico, eles induzem ao aumento dos níveis de IGF-1, favorecendo o surgimento e/ou agravamento da acne. Além disso, o leite contém estrógeno, progesterona,

18 24 precursores andrógenos e esteróides 5a-redutases-dependentes, alguns dos quais estão implicados na comedogênese. (COSTA; LAGE; MOISÉS., 2010) Estudos dizem que a incidência da acne é menor em esquimós, que ingerem uma dieta rica em AGEs (ácidos graxos essenciais), aumentando consideravelmente quando mudam seu hábito alimentar para uma dieta ocidental, rica em gorduras saturadas. (MEZZOMO., 2007) A higiene deficiente da pele não provoca a acne, porém uma limpeza obsessiva pode agravá-la; as áreas afetadas devem ser lavadas com suavidade e secas com muita delicadeza. Coçar ou espremer as lesões aumenta a inflamação e a probabilidade de formação de cicatrizes. Cosméticos, hidratantes e protetores solares oleosos devem ser evitados, porque podem ser comedogênicos (apesar de produtos comedogênicos serem raros atualmente). Não se afirmou que a acne seja causada pela ingestão de chocolate, alimentos gordurosos ou qualquer tipo de alimento, porém é aconselhada uma dieta saudável, evitando alimentos que claramente agravam as lesões. A acne não é causada nem agravada pela atividade sexual (incluindo a masturbação) ou por doenças venéreas. (VAZ., 2003). 6-Tratamento Antes da década de 1940, não se conhecia tratamento efetivo para a acne. Aguardava-se a cura espontânea ou prescreviam-se as poucas opções existentes, tais como tópicos de baixa eficácia como enxofre, ácido salicílico, entre outros; tratamentos sistêmicos ineficazes como cálcio, auto-hemoterapia, arsênico, etc.; e radioterapia, que controlava a doença, produzindo atrofia da pele e das glândulas sebáceas, porém causava efeitos adversos sérios e tardios consequentes ao dano acumulativo tipo radiodermite crônica e ate câncer de tireóide. (SAMPAIO; BAGATIN., 2008) O tratamento da acne está relacionado com a intensidade do acometimento cutâneo e da presença de inflamação. É de extrema importância a cooperação do paciente com o tratamento, que depende muitas vezes do uso regular e prolongado de medicamentos. (MENESES; BOUZAS., 2008) O tratamento da acne tem como objetivo, prevenir ou tratar as lesões; reduzir o desconforto físico provocado pelas lesões inflamadas; melhorar a aparência do doente; prevenir ou minimizar as cicatrizes; evitar o desenvolvimento de efeitos psicológicos

19 25 adversos e é realizado principalmente através do emprego de antimicrobianos, retinóides e agentes abrasivos. (VAZ., 2003) (PIANA; CANTO., 2010) Para o tratamento da acne grau I pode ser administrado tretinoína, isotretinoína, adapaleno ou ácido azelaico, medicamentos que tem como objetivo os efeitos antiinflamatórios, anticomedogênico e comedolítico. Na acne grau II, podem ser utilizados antibióticos por via oral como tetraciclina, minocilina ou sulfa, além de medicamentos contendo antimicrobianos tópicos, como peróxido de benzoíla, eritromocina ou clindamicina sob a forma de gel ou loção alcoólica. Nos graus III e IV utilizam-se os medicamentos descritos anteriormente ou a monoterapia sistêmica com isotretinoína oral. (MENESES; BOUZAS., 2009) São muitos fármacos eficazes, de uso tópico e sistêmico, que atuam nos diferentes estágios de evolução das lesões de acne. Podem ser usados isoladamente ou combinados, depende das características de cada doente. (VAZ., 2003) Também estão disponíveis outras alternativas, tais como; extração manual dos comedões; infiltração intralesional com esteróides nas lesões císticas; drenagem dos abscessos e exérese (manobra crúrgica para retirada de parte ou totalidade de órgão tecido, com finalidade terapêutica) de cistos; "peelings" superficiais de ácido glicólico e ácido salicílico; técnicas de correções das cicatrizes da acne, como preenchimentos, subcisão, excisão de cicatrizes profundas e abrasão cirúrgica. (ALCHORNE; PIMENTEL., 2011) 6.1-Antimicrobianos Os antimicrobianos são compostos que inibem ou reduzem o crescimento de diversos microorganismos. Os mais empregados no tratamento da acne são o ácido azeláico e o peróxido de benzoíla. (PIANA; CANTO., 2010). Entre os antibióticos orais habitualmente utilizados estão: tetraciclina, doxiciclina, minociclina, eritromicina, clindamicina, ampicilina, cefalosporinas e trimetopim-sufametoxazol. (VAZ., 2003) Os antibióticos tópicos são uma importante opção de tratamento na acne inflamatória, pois reduz a colonização do P. acnes e a inflamação local. Os veículos mais usados são gel, loção e soluções hidroalcoólicas à base de eritromicina ou clindamicina. Outros antibióticos como metronidazol e à base de enxofre também podem ser, eventualmente, utilizados. A resistência aos antibióticos vem aumentando

20 26 nos últimos anos, logo devem ser utilizados sob critérios. Os antibióticos sistêmicos agem na supressão do crescimento do P. acnes e da inflamação. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) O peróxido de benzoíla libera radicais livres de oxigênio que oxidam as proteínas bacterianas, tendo um efeito bactericida sobre o P. acnes. A redução da população bacteriana leva a diminuição da produção de ácidos gordos livres (comedogênicos e irritantes) e de fatores quimiotácticos. Também parece reduzir o tamanho das glândulas sebáceas. (VAZ., 2003) é um agente tópico comumente usado, principalmente em graus menos avançados da acne inflamatória, sendo bactericida para o P. acnes, em concentrações de 2,5% a 10% (gel e loção). (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Em preparações tópicas, o acido azeláico possui efeito hipopigmentante, tem como possível efeito adverso, a irritação local e fotossensibilização. Não é considerado como tratamento de primeira escolha, mas é uma boa alternativa para acne leve a moderada ou com hiperpigmentação pós inflamatória. É relativamente atóxico, e não há evidência de interação medicamentosa com outros fármacos devido a sua baixa absorção sistêmica. É usado na forma de creme ou gel entre 5 % a 15 %. Quando utilizado com peróxido de benzoíla, clindamicina, tretinoína ou eritromicina aumentam sua eficácia. (PIANA; CANTO., 2010) Os antibióticos devem ser interrompidos assim que houver melhoria clínica evidente ou se não existir resposta clínica. (NUNES; COSTA., 2011) Tetraciclina Tetraciclina (oxitetraciclina): usada na dose de 500 mg de 8/8 horas ou de 12/12 horas por dois a quatro meses. Após melhora significativa reduz-se a dose para 500 mg por dia para manutenção por longo período. A administração desta droga deve ser com água uma hora antes ou duas horas após a refeição. É contra-indicada na gravidez. Os efeitos colaterais mais relatados são as reações gastrointenstinais e a fototoxicidade. (ALCHORNE; PIMENTEL.,2011 )

21 27 Figura 6: Estrutura Química da Tetraciclina Fonte: laboratoriodequimicagonzaga.blogspot.com Azitromicina Azitromicina é bem aceita por causa dos poucos efeitos colaterais e da comodidade posológica; dose: 500mg via oral uma vez ao dia durante três dias; três a quatro ciclos com intervalo de dez dias. (BONETTO; et al., 2004). Além disso, também tem apresentado ótimos resultados observados em estudos, após poucas semanas de tratamento. Pode haver combinação do uso dos antibióticos sistêmicos e peróxido de benzoíla para uso local. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Figura 7: Estrutura Química da Azitromicina Fonte: netdrugs.info

22 Retinóides Os retinóides formam, atualmente, o grupo mais potente de queratolíticos, pois normalizam a queratinização. Isso leva a extrusão de comedões e à aceleração da divisão cornedocítica, inibindo a formação de novos comedões. Eles também melhoram o aspecto da hiperpigmentação pós-inflamatória, principalmente nas peles escuras. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011) Sua absorção é aumentada em até 50% quando ingeridos com alimentação. São transportados por proteínas plasmáticas no sangue. Possui metabolização hepática que ocorre no citocromo P450, 3A4. Nas células, eles se ligam a receptores de superfície, penetram na célula, são metabolizados e transportados até o núcleo por proteínas citosólicas. (AZULAY; AZULAY., 2008) Incluem compostos naturais e sintéticos derivados do retinol que exibem atividade de vitamina A. São compostos que interferem em muitas atividades como a proliferação e a diferenciação celular, atividade imune, inflamação e produção de sebo. Os mais empregados são a isotretinoína, por via sistêmica, o adapaleno, o tazaroteno e a tretinoína por via tópica. Possuem efeito fotossensibilizante, portanto deve-se evitar a exposição solar durante o tratamento. Em geral, o uso concomitante dos retinóides com tetraciclinas não é recomendado devido à hipertensão intracraniana. Também, deve ser evitada a associação com a vitamina A, devido a problemas de hipervitaminose A. (PIANA; CANTO., 2010) A tretinoína atua através do aumento da renovação celular da epiderme e da diminuição da coesão das células queratinizadas, levando a uma fragmentação e expulsão do microcomedão, expulsão de comedões e conversão de comedões fechados em abertos. Também previne a formação de novos comedões. Este fármaco está disponível nas concentrações de 0,025%, 0,05% e 0,1% na forma de creme. (VAZ., 2003) A isotretinoína é o ácido 13-cis-retinóico, um isômero sintético da tretinoína, administrado por via sistêmica. Foi aprovada para uso em acne em 1982 e trata-se, sem dúvida, de um dos medicamentos mais revolucionários da história da dermatologia ao lado da penicilina e dos corticóides. Seu uso proporcionou à pacientes portadores de

23 29 acne grave, até então condenados aos tratamentos paliativos e cicatrizes indeléveis, uma real chance de cura. (SILVA et al., 2009). Ela vai atuar na pele inibindo a diferenciação sebácea no interior da glândula sebácea, assim como a hiperqueratinização. A redução da produção de sebo deixa a glândula sebácea e a superfície da pele inóspita para o P. acnes. (LEITE; LEITE., 2005) Figura 8: Estrutura da Isotretinoína Fonte: DINIZ et al., 2002 O perfil farmacocinético da isotretinoína é análogo ao da vitamina A. É excretada pela bile após ser conjugada com o ácido glicurônico, possuindo meia-vida média de eliminação de 25 horas. Com a administração repetida, a concentração de equilíbrio é estabelecida em 5 a 7 dias. Sua dosagem terapêutica varia de 0,5 a 2 mg/kg/dia por 16 a 24 semanas. (DINIZ; LIMA; ANTONIOSI., 2002) Por possuir um grande potencial teratogênico e muitas possíveis reações adversas, o tratamento com isotretinoína deve ser restrito aos casos de acne mais graves e refratários a outras medidas terapêuticas. Sua prescrição deve observar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas preconizados pelo Ministério da Saúde (Portaria N 389, de 19 de setembro de DO 182-E, de 21/09/01). A relação entre o risco e o beneficio deve ser cuidadosamente avaliada nos pacientes com predisposição a desenvolver alterações em órgãos ou sistemas. (SILVA et al., 2005) Esses efeitos colaterais ocorrem na maioria dos pacientes e incluem secura labial, queilite e ressecamento das mucosas nasal, oral e ocular. Também podem ocorrer eritema e dermatite faciais. Esses fenômenos não impedem a continuação do tratamento. Epistaxes, conjuntivites, eflúvio telógeno, mialgias e artralgias não são muito comuns. (ESTEINER; BEDIN; MELO., 2011)

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