Estudo da Topografia Corneana na Trissomia 21 em Idade Pediátricas
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1 Oftalmologia - Vol. 35: pp Artigo Original Estudo da Topografia Corneana na Trissomia 21 em Idade Pediátricas Ana Duarte 1, Joana Ferreira 1, Ana Paixão 2, Mariza Martins 2, João Paulo Cunha 3, Alcina Toscano 3 ¹Interna do Internato Complementar ²Assistente Hospitalar ³Assistente Hospitalar Graduado Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central Serviço de Oftalmologia do Hospital Cuf Descobertas Rua da Atalaia Sobral da Abelheira Sobral da Abelheira anaf.duarte@hotmail.com Trabalho apresentado em: 53º Congresso Português de Oftalmologia, a 2 de Dezembro de 2010 Vencedor do Prémio SPO/EDOL Melhor apresentação na área de Oftalmologia Pediátrica Congresso da Sociedade Europeia de Oftalmologia e Academia Americana de Oftalmologia - SOE- AAO, a 4 de Junho de 2011 RESUMO Introdução: A síndrome de Down é a causa mais frequente de atraso do desenvolvimento psicomotor, estando em mais de 50% dos casos associado a algum tipo de alteração oftalmológica. No que respeita à população pediátrica, está documentada uma maior prevalência de erros refractivos, estrabismo, catarata e queratocone, entre outras. Objectivo: Os autores realizaram um estudo prospectivo com o objectivo de caracterizar topograficamente as alterações corneanas existentes numa população de crianças e adolescentes com síndrome de Down. Métodos: 18 crianças com síndrome de Down (grupo D, 10 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com idades entre 7 e 18 anos) e 18 crianças com desenvolvimento normal (grupo controlo, C, 8 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades entre 5 e 16 anos) foram seleccionados da consulta de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Centro Hospitalar de Lisboa Central e do Hospital da CUF Descobertas, no período de Maio a Julho de 2010, e realizaram topografia corneana utilizando o aparelho Pentacam. Os mapas topográficos obtidos foram analisados tendo em conta parâmetros como: espessura corneana central (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A), assimetria entre a curvatura inferior e superior (I-S). Resultados: No grupo de doentes com síndrome de Down (idade média 12,9 ± 4,4 anos) face à população controlo (idade média 11,1 ± 2,4 anos), foi detectada uma menor espessura corneana (ECC média 505,22 ± 27,98 vs 544,42 ± 36,75 μm), sendo que dos olhos de crianças com síndrome de Down 17 em 36 (47,22%) apresentaram ECC inferiores a 500 μm, versus 4 em 36 (11,11%) na população controlo. Adicionalmente, foram encontrados valores mais elevados de queratometria e astigmatismo, bem como de assimetria entre o contorno inferior e superior da córnea. Vol Nº 3 - Julho-Setembro
2 Ana Duarte, Joana Ferreira, Ana Paixão, Mariza Martins, João Paulo Cunha, Alcina Toscano Conclusões: Este estudo demonstrou que os portadores de síndrome de Down apresentam alterações corneanas detectáveis através de topografia, e que a mesma pode ser um importante método auxiliar na avaliação oftalmológica dessa população. Palavras-chave Síndrome de Down, topografia corneana, queratometria, Pentacam, erro refractivo. AbSTRACT Introduction: Down s syndrome is the most common cause of delayed psychomotor development. Ocular problems as refractive errors, strabismus, cataracts and keratoconus may be found in more than 50% of cases. Purpose: To characterize corneal topographic changes in a paediatric population with Down s Syndrome. Methods: Prospective, controled, institutional, non-randomized study enrolled 18 children with Down s syndrome (group D, 10 males/8 females, aged between 7 and 18 years) and 18 healthy children (control group C, 8 males/10 females, aged between 5 and 16 years), recruited from Centro Hospitalar de Lisboa Central, and from Hospital Cuf Descobertas from May to July Corneal topographic maps were obtained with Pentacam. Four parameters were analyzed: central corneal thickness (CCT), keratometry (K), astigmatism (A) and inferior-superior steepening asymmetry (I-S). Results: Down s syndrome group (mean age 12,9 ± 4,4 years) has been found to have lower CCT (505,22 ± 27,98 vs 544,42 ± 36,75 μm), when compared to the control population (mean age 11,1 ± 2,4 years). Additionally, 17 in 36 in the Down s syndrome group (47,22%) had a CCT less than 500 μm versus 4 in 36 (11,11%) in the control population. Also, higher levels of astigmatism and keratometry as well as the inferior-superior steepening asymmetry were found. Conclusions: This study demonstrates that eyes in children with Down s syndrome have abnormal topographic changes, when compared with healthy children. The Pentacam may be an important auxiliary method in the ophthalmological evaluation of this population. Conclusions: This study demonstrates that patients with Down syndrome have abnormal topographic changes, when compared with healthy children. The pentacam can be an important auxiliary method in the ophthalmological evaluation of this population. Key-words Down syndrome, corneal topography, keratometry, Pentacam, refractive error. INTRODUção O primeiro relato sobre a síndrome de Down foi efectuado entre 1864 e 1866, pelo médico inglês John Langdon Down. Com base na teoria da evolução de Charles Darwin, John Down explicou a síndrome como um estado regressivo da evolução 1. Em 1959, quase cem anos após a descrição do Dr. Down, os cientistas Jerome LeJeune e Patricia Jacobs, trabalhando de forma independente, determinaram a causa do até então mongolismo, como sendo a trissomia do cromossoma A trissomia 21 foi a primeira alteração cromossómica detectada na espécie humana, tendo sido, nos primeiros anos da década seguinte, renomeada para Síndrome de Down. 234 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
3 Estudo da Topografia Corneana na Trissomia 21 em Idade Pediátricas A descoberta da alteração cromossómica marca o segundo período da história da síndrome de Down, trazendo consigo uma fase repaginada de interesse científico. Charles Oliver, em 1981, publica o primeiro artigo que descreve as diferentes manifestações oftalmológicas presentes nesta síndrome 3. Desde então, vários autores têm reportado estas características oftalmológicas em diferentes estudos, assim como a sua repercussão no compromisso visual destas crianças. Das patologias oftalmológicas presentes, destacam-se, pela sua frequência, os erros refractivos, a catarata, o estrabismo e o queratocone. Cerca de 40% das crianças com síndrome de Down têm erros refractivos que necessitam de correcção óptica. A associação com miopia tem sido frequentemente referida, no entanto, os estudos mais recentes revelam que a hipermetropia surge numa percentagem maior. O astigmatismo é também mais prevalente nas crianças com síndrome de Down relativamente a crianças com desenvolvimento normal. De referir ainda que poucos autores têm avaliado o poder corneano nesta síndrome 4-6. O presente estudo avalia as seguintes alterações corneanas: espessura central da córnea (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A) e assimetria entre a curvatura inferior e superior (I-S), de uma população pediátrica com síndrome de Down comparando-as com uma população controlo. MATERIAL e métodos Neste estudo foram incluídas 18 crianças com síndrome de Down (grupo D - 10 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com idades entre 7 e 18 anos) e 18 crianças com desenvolvimento normal (grupo controlo C - 8 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades entre 5 e 16 anos) que foram seleccionados da consulta de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Centro Hospitalar de Lisboa Central e do Hospital da CUF Descobertas, no período de Maio a Julho de Foi obtido consentimento informado dos pais das crianças de ambos os grupos. Os critérios de exclusão foram existência de outra patologia ocular para além de erros refractivos, cirurgia incisional prévia, uso de medicação tópica e/ou de lentes de contacto. Quatro crianças foram excluídas por falta de colaboração, 3 com síndrome de Down e 1 do grupo controlo. Todas as crianças foram submetidas a topografia corneana, pelo mesmo examinador, utilizando o aparelho Pentacam (de duas instituições diferentes). Os mapas topográficos obtidos foram analisados tendo em conta os seguintes parâmetros: espessura central corneana (ECC), queratometria (Q), astigmatismo (A) e assimetria entre a curvatura inferior e superior da córnea (I-S). Para a análise estatística foi utilizado o software GraphPad. Os dados obtidos, expressos como médias e desvio padrões, foram analisados através do teste t Student. Valores de p < 0,001 foram considerados estatisticamente significativos. RESULTADOS O grupo D incluiu 18 crianças com síndrome de Down (10 do sexo masculino e 8 do sexo feminino) com idade média de 12,9 ± 4,4 anos. No grupo C, grupo de controlo, foram incluídas 18 crianças saudáveis (8 do sexo masculino e 10 do sexo feminino) com idade média de 11,1 ± 2,4 anos. No grupo D os valores médios da ECC foram de 505,22 ± 27,98 μm, enquanto no grupo C foram de 544,42 ± 36,75 μm (figura 1). A diferença verificada foi estatisticamente significativa (p <0,01). De referir ainda que no grupo com crianças com síndrome de Down se constatou que 47,22% dos olhos analisados tinham ECC inferiores a 500 μm, versus 11,11% do grupo controlo. Em relação aos restantes parâmetros analisados, queratometria, astigmatismo e assimetria entre a curvatura inferior e superior, as diferenças entre os dois grupos foram também estatisticamente significativas (p <0,01). No grupo D o K médio foi de 45,72 ± 1,40 dioptrias (D) com o eixo mais curvo a 108 ± 43 º e o astigmatismo verificado (k1-k2) foi de 1,39 ± 0,91 D. Em relação ao grupo C obteve-se um K médio de 43,71 ± 1,28 D com o eixo mais curvo a 88 ± 24 e o astigmatismo médio foi de 0,93 ± 0,50 D (figura 2 e 3). Quanto ao valor I-S este foi de 0,79 ± 0,84 no grupo D e de -0,27 ± 0,58 na população controlo (figura 4). Fig. 1 EEC (μm) nos grupo Down (D) e controlo (C). Vol Nº 3 - Julho-Setembro
4 Ana Duarte, Joana Ferreira, Ana Paixão, Mariza Martins, João Paulo Cunha, Alcina Toscano Fig. 2 K médio (D) nos grupos D e C. Fig. 3 K1-K2 nos grupos D e C. Fig. 4 I-S nos grupos D e C. Discussão e conclusões Neste estudo verificámos existirem diferenças significativas nos parâmetros topográficos analisados entre crianças com síndrome de Down e crianças com normal desenvolvimento. De facto, estes resultados foram de encontro a outros estudos já publicados sobre alterações corneanas em crianças com a referida anomalia cariotípica. Franzco et al detectaram diferenças significativas ao analisar vários parâmetros topográficos nas duas populações, nomeadamente na curvatura corneana (46,7 D versus 42,6 D numa população saudável) e na assimetria da queratometria central entre os 2 olhos e entre a curvatura superior e inferior de um mesmo olho 8. Anteriormente Cem Evereklioglu et al haviam incidido o seu estudo na diferença entre a espessura corneana central (ECC) das duas populações, tendo de facto identificado valores inferiores na população de crianças com síndrome de Down quando comparados com crianças saudáveis (488,4 versus 536,2 μm), acompanhados por valores queratométricos significativamente mais elevados (46,4 D versus 43,3 D na população controlo) 9. Outros autores procuraram, por sua vez, relacionar a curvatura corneana com a existência de erros refractivos, sem contudo encontrar uma associação significativa 10. Desta forma, tendo em conta a nossa própria experiência na avaliação de crianças com esta anomalia, nomeadamente a observação de erros refractivos frequentes, procurámos através do presente estudo corroborar ou não os dados já publicados, de forma a obter uma fundamentação científica mais rigorosa sobre a necessidade de incluir este exame complementar no exame oftalmológico desta população. Analisando os resultados por nós obtidos, parâmetro a parâmetro, foi visível que a ECC entre os dois grupos apresentou uma diferença significativa, sendo que nas crianças com síndrome de Down este valor foi, em média, cerca de 39 μm mais baixo que no grupo controlo, com valores entre 487 e 550 μm. Ainda de referir que 47,22% destas crianças apresentaram ECC inferior a 500 μm versus 11% no grupo com normal desenvolvimento. Como acima citado este é aliás um resultado já descrito na literatura por C. Evereklioglu que refere a importante implicação deste facto na avaliação clínica deste grupo, não só na interpretação dos valores da pressão intraocular, mas igualmente no planeamento de uma eventual cirurgia queratorefractiva 9. A avaliação da ECC e a sua relação com o valor da pressão intraocular parece-nos particularmente pertinente pela frequência de glaucoma descrita neste grupo de doentes (1 a 7%) 10. C. Evereklioglu tentou correlacionar a diminuição da ECC com alterações já comprovadas na secreção de hormona de crescimento nestas crianças, que estarão igualmente na génese de outras anomalias estruturais. A sua estatura baixa, parcialmente reversível com terapêutica com hormona de crescimento, e a libertação anómala de factores de crescimento implicada na patogénese da microftalmia, corroboram esta sua hipótese 9. No que respeita à queratometria, verificámos que o K médio, no grupo com síndrome de Down, foi cerca de 2 D superior em relação ao grupo controlo (45,72 e 43,71, respectivamente), o que reforça dados anteriormente 236 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
5 Estudo da Topografia Corneana na Trissomia 21 em Idade Pediátricas publicados 8,9,11. Relativamente ao astigmatismo corneano, existiu entre as nossas populações uma diferença de cerca de 0,6 D, com maior magnitude encontrada na população com síndrome de Down, onde foi também mais frequentemente oblíquo (108 ± 43 º versus 88 ± 24 º na população controlo). Finalmente um parâmetro a ter em atenção nesta população é o índice I-S, ou seja, a assimetria entre a curvatura corneana superior e inferior, anormal quando superior a 1,2. Juntamente com o valor queratométrico do eixo mais curvo, este parâmetro faz parte dos critérios topográficos de Rabinowitz para o queratocone, uma patologia cuja prevalência aumentada se encontra por demais demonstrada na síndrome de Down (2-15% versus 0.05% na população geral) 12,13. De facto, a génese do queratocone é ainda controversa, tendo sido implicados factores como desregulação na cascata inflamatória, atopia, anomalias no metabolismo do colagéneo, entre outros. Sabe-se que o gene que codifica a cadeia alfa-1 do colagénio tipo VI (um dos principais constituintes do estroma corneano) se encontra no cromossoma 21, pelo que, a associação queratocone-s.down com base nessa particularidade tem sido várias vezes especulada 14. Contudo, tal não foi ainda comprovado e aguardam- -se resultados de futuros estudos. É ainda de salientar que, apesar do índice I-S se ter apresentado mais elevado neste grupo, nenhuma das crianças preencheu os critérios topográficos de queratocone, o que não é surpreendente dado ser uma patologia com manifestação predominante após a puberdade. Contudo, em 6 crianças (8 olhos) este índice apresentou-se superior a 1,2 e pensamos que seria aconselhável o follow-up destes casos com observações periódicas, sobretudo na presença de outros factores de risco. Stephen J Doyle propõe, inclusivé, que indivíduos portadores de trissomia 21 e determinadas características (atopia, hábito de esfregar os olhos, shift miópico) realizem, de forma sistemática, uma topografia corneana no final da 2ª década para detecção de eventual queratocone precoce 13. Já Franzco et al tentaram correlacionar a frequência com que estas crianças esfregam os olhos e a existência de alterações topográficas da córnea mas sem encontrar qualquer relação estatisticamente significativa. De referir ainda que neste seu estudo os autores incluíram os pais destas crianças e verificaram que em 38,9% dos casos existiam alterações em pelo menos um dos parâmetros analisados. Estas particularidades ultrapassam, no entanto, o objectivo do presente estudo. Possíveis limitações ao nosso estudo poderão ser a utilização de dois diferentes aparelhos de Pentacam, o baixo número de elementos nas amostras estudadas e a impossibilidade de inclusão de crianças com síndrome de Down com idade inferior a 7 anos, por falta de colaboração. Concluindo, este estudo demonstra que os portadores de síndrome de Down apresentam alterações corneanas, detectáveis através de topografia, quando comparadas com crianças saudáveis, e que a mesma pode ser um importante método auxiliar na avaliação oftalmológica dessa população. Aguardam-se mais estudos sobre o tema, inclusive sobre o benefício em rastrear esta população para a presença de queratocone precoce, sobretudo na presença de outros factores de risco. Será também importante o seguimento das crianças com alterações precoces na topografia corneana para avaliar a possibilidade de virem a desenvolver este ou outro tipo de ectasia corneana, durante o seu crescimento. bibliografia 1. Down JLH, Observation of ethnic classifications of idiots, London Hosp Resp 1866; 3: Legeune J, Gauthier M, Turpin R, Human chromosomes in tissue cultures, CR Hebd Seances Acad Sci 1959; 248: Oliver CA, A clinical study of the ocular symptoms found in the so-called Mongolian type of idiocy, Trans Am Ophthalmol 1891; Soc 6: Cheng H, Bates AK, Wood L, McPherson K. Positive correlation of corneal thickness and endothelial cell loss. Serial measurements after cataract surgery. Arch Ophthalmol 1988 Jul; 106(7): Woodhouse JM, Pakeman VH, Cregg M, Saunders KJ, Parker M, Fraser WI, Sastry P, Lobo S. Refractive errors in young children with Down syndrome Optom Vis Sci 1997 Oct; 74(10): Haugen OH, Høvding G, Lundström I. Refractive development in children with Down s syndrome: a population based, longitudinal study. Br J Ophthalmol 2001 Jun; 85(6): Haugen OH, Høvding G, Eide GE.Biometric measurements of the eyes in teenagers and young adults with Down syndrome. Acta Ophthalmol Scand 2001 Dec; 79(6): Franzco ALV, Weiser BA, Cupryn M, Stein RM, Abdolell M, Levin AV. Computerized corneal topography in a pediatric population with Down syndrome. Clinical and Experimental Ophthalmology 2005; 33: Evereklioglu C, Yilmaz K, Bekir NA. Decreased central corneal thickness in children with Down Syndrome. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2002; 29: Vol Nº 3 - Julho-Setembro
6 Ana Duarte, Joana Ferreira, Ana Paixão, Mariza Martins, João Paulo Cunha, Alcina Toscano 10. Creavin AL, Brown RD. Ophthalmic abnormalities in children with Down Syndrome. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2008; 46 (2): Julie-Anne Little, Woodhouse JM, Saunders KJ. Corneal Power and astigmatism in Down Syndrome. Optometry and vision science 2009; 86(6): Shapiro MB, France TD. The ocular features of Down s syndrome. Am J Ophthalmol 1985; 99: da Cunha RP, Moreira JB. Ocular findings in Down s syndrome. Am J Ophthalmol 1996; 122: Doyle SJ, Bullock J, Gray C, Spencer A, Cunningham C. Emmetropisation, axial length, and corneal topography in teenagers with Down s syndrome. Br J Ophthalmol 1998; 82: Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
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