PENALIDADE ORIGINAL: Multa de R$ ,00. Sala das Sessões (RI), 12 de dezembro de /24. N A MARIA M ELO NETTO OLIVEIRA Presidente e Relatora

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1 MINISTÉRIO DA FAZENDA r CONSELHO DE RECURSOS DO SISTEMA NACIONAL DE SEGUROS PRIVADOS, DE PREVIDÊNCIA PRIVADA ABERTA E DE CAPITALIZAÇÃO - CRSNSP 208 Sessão Processo SUSEP / RECORRENTE: RECORRIDA: YASUDA SEGUROS S.A. SUPERINTENDÊNCIA DE SEGUROS PRIVADOS - SUSEP EMENTA: RECURSO ADMINISTRATIVO. Denúncia. Seguro de vida com cláusula de Invalidez Permanente por Doença. Descumprimento contratual. Negativa de pagamento de indenização sob a justificativa de tratar-se de invalidez parcial. Recurso conhecido e improvido. PENALIDADE ORIGINAL: Multa de R$ ,00. BASE NORMATIVA: Art. 88 do Decreto-Lei n 73/66. ACÓRDÃO /CRSNSP N 5102/14. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, decidem os membros do Conselho de Recursos do Sistema Nacional de Seguros Privados, de Previdência Privada Aberta e de Capitalização, por maioria, negar provimento ao recurso da Yasuda Seguros S.A., nos termos do voto da Relatora, vencido o Conselheiro André Leal Faoro, que votou pelo provimento do recurso. Presente a advogada Dra. Shana Araújo que sustentou oralmente em favor da recorrente, intervindo nos termos do Regimento Interno deste Conselho a Senhora representante da Procuradoria-Geral da Fazenda Nacional, Dra. Maria Eh Trachtenberg. Participaram do julgamento os Conselheiros Ana Maria Melo Netto Oliveira, Claudio Carvalho Pacheco, Carmen Diva Beltrão Monteiro, Paulo Antonio Costa de Almeida Penido, Marcelo Augusto Camacho Rocha e André Leal Faoro. Presentes a Senhora Representante da Procuradoria-Geral da Fazenda Nacional, Dra. Maria Eli Trachtenberg, e a Secretária-Executiva, Senhora Theresa Christina Cunha Martins. Sala das Sessões (RI), 12 de dezembro de /24 N A MARIA M ELO NETTO OLIVEIRA Presidente e Relatora MARIA J4IIMtTENBERG Procuradora da Fazenda Nacional

2 MINISTÉRIO DA FAZENDA DE-PREVIDÊNCIA PRWADAABERTAKDLCAPJTÁL1ZÁÇÀO Recurso n Processo SUSEP n / RECURSO ADMINISTRA11VO Recorrente: Recorrido: Interessado: Yasuda Seguros S.A. Superintendência de Seguros Privados - SUSEP Helina Maria Malacrida RELATÓRIO Em 04 de maio de 2006, foi protocolada por parte da interessada reclamação contra a seguradora Yasuda Seguros S.A., relatando a recusa do pagamento de indenização de seguro de vida em grupo a que teria direito em virtude de Invalidez Permanente Total por Doença. A reclamante anexou aos autos, juntamente com o aviso de sinistro, de 20/ (fi. 10), a cópia do certificado e dos 3 últimos descontos em contracheque do seguro (fls. 05/08), a carta de concessão de aposentadoria por invalidez pelo INSS, vigente a partir de 29/04/2005 (fi. 09), e a justificativa da seguradora para o não pagamento da indenização relativa à Invalidez Permanente Total por Doença (fi. 11). A recusa da seguradora ao pagamento da referida indenização foi baseada na conclusão de que a doença da reclamante era parcialmente incapacitante. A seguradora, às fls. 20/103, informou que a segurada não se enquadrava na definição de Invalidez Permanente Total por Doença contida no manual do seguro contratado, anexando aos autos para tanto o parecer médico, de 16/08/2005, que definiu a doença da reclamante como parcialmente incapacitante (fi. 22), além de cópias dos exames efetuados pela segurada e a documentação referente ao seguro. A SUSEP, em correspondência de fi. 107, solicitou à reclamante a apresentação de laudo médico que atestasse ser a invalidez permanente. A f dos autos, a reclamante, atendendo a requisição da SUSEP, apresentou cópia do relatório médico, datado de 11/07/2005, preenchido no aviso de sinistro, do qual constam se extrai, pelas respostas assinaladas pelo médico,

3 * MINISTÉRIO DA FAZENDA ----DE-PREVLDÊNCIAYRWADAABERTA E DECApITALIzA.ÇÂO que a segurada estaria totalmente inválida para atividades laborais e que tratarse-ia de invalidez definitiva. Em defesa, às fls dos autos, a seguradora informou que, ao ter solicitado à reclamante a apresentação do laudo médico que atestasse ser sua invalidez permanente, a mesma anexou aos autos apenas "... declaração de próprio punho alegando que se tratava de uma invalidez permanente". Argumenta que a reclamante não comprovou que sua invalidez é efetivamente permanente e total, e que, por meio de parecer médico, da MAG Assessoria Médica, ficou demonstrado que a doença é apenas parcialmente incapacitante. Acrescentou, inclusive, que a declaração do INSS que informou que a segurada estava aposentada perante a Previdência Social poderia ser questionada, em virtude da prova em contrário provida pelo parecer médico da MAG Assessoria Médica. Destacou que o pagamento da indenização securitária exigiria o quadro de invalidez permanente e total, não demonstrado pela reclamante, que seria incapacitada definitiva, porém parcialmente; em decorrência do parecer médico da MAG Assessoria Médica e da falta de seu enquadramento na definição contratual de Invalidez Permanente Total por Doença, a saber: "invalidez definitiva para a qual não se possa esperar recuperação ou reabilitação com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação e que impeça o segurado de exercer qualquer atividade labora tiva condizente com sua idade, profissão e condição cultural", nos termos das cláusulas constantes do Capítulo 1 (Perguntas e Respostas sobre o Seguro de Vida, questão 35) e do Capítulo li (Resumo das Garantias do Seguro, item 2 - Garantias Adicionais, subitem Invalidez Permanente Total por Doença (IPD)) do Manual do Segurado (fls. 66 e 76). O parecer do DEFIS de fls conclui que, embora não tenham sido apresentados laudos os exames médicos pela reclamante, o relatório médico de fi. 114 indica de forma suficiente tratar-se de invalidez total e definitiva. O parecer registra ainda que a seguradora não cumpriu os compromissos assumidos no contrato de seguro relativos ao subitem (Divergências sobre a causa) do Capítulo II (Resumo das Garantias do Seguro, item 2 - Garantias Adicionais, subitem Invalidez Permanente Total por Doença (IPD)) do manual do segurado, pelo qual é necessária "..a submissão da availação da incapacidade a uma junta médica constituída de 3 (três) membros, sendo um nomeado pela seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados". Na medida em que a 2

4 2 j27 MINISTÉRIO DA FAZENIM DE PREVWÊNCIA.PRIVADA.ABERTA EDE CAPITALIZAÇÃO cláusula contratual está de acordo com o art. 40 da Circular SUSEP n 17/92, vigente à época do sinistro, a reclamada não teria, portanto, cumprido a legislação de seguros privados no qu tange à necessidade de submissão a uma junta médica em caso de divergência sobre a avaliação da incapacidade, não tendo, dessa forma, utilizado todôs os recursos disponíveis a fim de se apurar o direito à indenização secutitária, mormente havendo nos autos informações divergentes no relatório :médico apresentado por ocasião do sinistro e no parecer médico da asessória contratada pela seguradora. Dessa forma, o parecer opina pela procedência da denúncia, por entender que a seguradora "não seguiu o que está determinado pela legislação de seguros privados para o caso de divergência sobre a avaliação da incapacidade com consequente não cumprimento dos compromissos assumidos no contrato de seguro, o que constitui infração ao art 8 do Decreto-lei n. 73/66'. A Procuradoria Federal Especializada, por meio do PARECERISUSEP/PRGERISP N /07, às fls. 130/137, corrobora as conclusões do parecer técnico, e acrecenta que o art. 50 da Circular SUSEP 17/92 em nenhum momento condiciona a caracterização da invalidez permanente por doença à incapacidadà de exercer toda e qualquer laborativa, de que possa advir remuneração ou lucro para a segurada. Colaciona diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça firmando o entendimento de que a incapacidade laboral permanente decla'rada pelo instituto de previdência oficial é prova suficiente para reconhecer o dever da seguradora ao pagamento da idenização securitária a que que se 'obrigou contratualmente por invalidez permanente total Arremata afirmando que: "Caso prevalecesse tal entendimento, no sentido de que 4 invalidez permanente total não foi demonstrada, pois depende de comprovação da perda total e definitiva da capacidade de um segurado de desempenhar quaisquer atividades, somente os segurados que estivessem em estado vegetativo poderiam receber a indenização decorrente da aludida invalidez, uma vez que mesmo uma pessoa portadora de graves deficiências físicas pode pode ainda, em tese, como demonstram excepcionais exemplos do cotidiano, desempenhar atividades remuneradas específicas. Tal posicionimento seda inadmissível." Adotando os fundamentos dos pareceres técnico e jurídico, a Coordenação-Geral de Julgamentos da SUSEP julgou procedente a denúncia (fi. 141), condenando a seguradora por infração ao art. 88 do Decreto-Lei n 73/66, ao pagamento de multa prevista no art. 50, inciso IV, alínea "g" da Resolução CNSP n 60/01, relativa ao não cumprimento de compromissos resultantes de contrato de seguro. Não foram aplicadas agravantes ou atenuantes.

5 a MINISTÉRIO DA FAZENDA CONSELHO DE RECURSOS DO SISTEMA NACIONAL DE SEGUROS FRWADOS, - - Em 22 de abril de 2010, a Recorrente apresentou suas razões recursais (fls. 152/1 58), só então fazendo menção ao Relatório Médico apresentado pela reclamante à fi. 114 dos autos e o reconhecendo como tal. Porém, alega que tal relatório não seria divergente do parecer apresentado pela empresa MAG Assessoria Médica, porquanto teria consignado que haveria "perda de força em todo MSB de caráter definitivo e forma parcia!', admitindo, portanto, que a segurada estaria parcialmente inválida por doença e "não totalmente inválida como prevê e exige a cobertura de!pd". Acrescentou que o documento apresentado pela segurada à fi. 114 não atenderia, todavia, à exigência do Manual do Segurado para a constatação da Invalidez Total e Permanente por Doença, relativa ao Relatório Médico. O Relatório Médico, nos termos do item 6.9 (Procedimentos em caso de Sinistro - Invalidez Total e Permanente por Doença) (fi. 81) do Manual do Segurado, seria um documento à parte do Formulário fornecido pela Cia Seguradora, cujo verso, entretanto, possui a denominação de "Relatório Médico", a ser preenchido pelo médico assistente do sinistrado, com firma reconhecida da assinatura do mesmo. Os requisitos exigidos contratualmente para o Relatório Médico a ser entregue separadamente seriam os seguintes: assinatura e carimbo pelo médico assistente, com firma reconhecida, detalhando o início da incapacidade, data da invalidez, evolução da doença e justificativa para a invalidez. Destacou que a própria circular SUSEP n 302/2005, art. 50, Parágrafo Unico, "determina que a concessão do beneficio previdenciá rio não caracteriza por si só o estado de invalidez", sendo "os critérios utilizados pela Previdência Social para a determinação de invalidez diferentes dos utilizados pelas Companhias de Seguro que atuam no ramo dos Seguros Privados". Relatou que o ad. 47 da Lei n 8.213/91 inclusive esclarece que "a concessão da aposentadoria pelo Ói'gão Oficial persistirá mesmo que o segurado retorne às suas atividades laborais, enquanto a apólice de seguro de invalidez por doença exige que não haja possibilidade de reabilitação ou de tratamento para a doença", além da "incapacidade para o exercício de qualquer atividade laborativa". Concluiu que a cobertura securitária não será, portanto, devida sempre que houver a concessão da aposentadoria pelo órgão Oficial, devendo o contrato de seguro ser analisado em conformidade com as normas de direito privado e não com as de direito previdenciário. Ao fim, pediu provimento ao seu recurso, com vistas à declaração da nulidade integral da penalidade de multa imposta. 4

6 /13 MINISTÉRIO DA FAZENDA»EflyIflçI4j11yA ABERTA E DE CAPITALIZAÇÃO Em seu parecer (fis. 163/164), a Douta Representação da PGFN neste Conselho manifestou pelo juízo positivo de conhecimento e negativo de provimento ao recurso, em razão do descabimento das alegações da sociedade seguradora. É o relatório. Rio de Janeiro, 23 de maio de i 'AÀ NA MARIA MELO NETTO OLIVEIRA Relatora Representante do Ministério da Fazenda A- 5

7 MINISTÉRIO DA FAZENDA - DE PREVIDÊNCIA PRIVADA ABERTA EDE CAPITALIZAÇÃO Recurso n Processo SUSEP no RECURSO ADMINISTRATIVO Recorrente: Recorrido: Interessado: Yasuda Seguros S.A. Superintendência de Seguros Privados - SUSEP Helina Maria Malacrida EMENTA Descumprimento de condições contratuais. Invalidez Permanente Total por Doença. Aposentadoria por invalidez concedida pelo órgão previdenciário oficial. Recusa de pagamento de indenização. Alegação de que a segurada não se encontra totalmente incapacitada. Não provimento do recurso. VOTO O recurso é tempestivo e atende todos os requisitos que dele se espera. Conheço do mesmo. No mérito, entendo que, diferentemente do alegado pela reclamada, houve o atendimento pela segurada da cláusula contratual do Manual do Segurado para a análise do sinistro de Invalidez Total e Permanente por Doença, já que foram realizados os procedimentos e preenchidas as condições formais necessárias para tal análise, inclusive em relação ao Relatório Médico, do qual constam os requisitos exigidos para o Relatório Médico a ser entregue separadamente, discriminados nos itens 36 (Como se fará a constatação da Invalidez Total e Permanente por Doença?) do Capítulo 1 (Perguntas e Respostas sobre Seguro de Vida) (fi. 66) e 6.9 (Procedimentos em caso de Sinistro - Invalidez Total e Permanente por Doença) do Capítulo II (Resumo das Garantias do Seguro) (fi. 81). Cotejando o documento de fi. 114, vejo que preenche os requisitos exigidos contratualmente para o Relatório Médico elencados pela seguradora, a saber: assinatura e carimbo pelo médico assistente, com firma reconhecida, detalhando o início da incapacidade, data da invalidez, evolução da doença e justificativa para a invalidez. 1

8 e MINISTÉRIO DA FAZENDA DE PREVIDÊNCIA PRIVADA ABERTA E DE CAPITALIZAÇÃO Considerando o documento de fi. 114 como documento válido, impende examinar se as informações ali contidas são convergentes com as informações prestadas pela assessoria médica contratada pela seguradora. Entendo que a informação aposta no formulário médico atesta a caracterização de invalidez total, vez que há resposta afirmativa para a pergunta "está o segurado totalmente inválido para atividades laboriais". Dessa forma, não pode a seguradora proceder a uma leitura enviezada do referido documento, para dele extrair as informações necessárias a justificar a recusa do pagamento da indenização. A informação literal que consta do relatório de fi. 114 é de que a "perda de força" é de caráter definitivo e parcial. Pode-se inferir, do documento, que a invalidez seria total, ainda que a perda de força tenha sido parcial. Essas informações sugerem que seria indispensável que a seguradora tivesse promovido a junta médica com a finalidade de dissipar as divergências entre o relatório médico e o parecer da assessoria. Entendo que a não propositura da junta médica, na vigência da Circular SUSEP n. 17/92, e da cláusula contratual que consta do item do Manual do Segurado, constitui fundamento suficiente para a condenação da seguradora, por descumprimento das condições contratuais, nos termos delineados pela decisão de primeira instância. Entendo, assim, que houve da parte da reclamada o descumprimento do subitem (Divergências sobre a causa) do Capítulo II (Resumo das Garantias do Seguro, item 2 - Garantias Adicionais, subitem Invalidez Permanente Total por Doença (IPD)), consonante com o art. 40 da circular SUSEP n 17/1992, vigente à época dos fatos, relativo à necessidade de submissão a uma junta médica em casos de 't..divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade... '1 Por todo o exposto, nego provimentd ao recurso, mantendo na íntegra a decisão de primeira instância. É o voto. Em 12 de dezembro de ANA MARIA MELO NETTO OLIVEIRA Relatora Representante do Ministério da Fazenda ,