AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PRÉ-ESCOLAR AO ADOLESCENTE

Transcrição

1

2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PRÉ-ESCOLAR AO ADOLESCENTE Nutr. Patrícia Zamberlan Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP 2015

3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Processo que estabelece o diagnóstico de um indivíduo com respeito às necessidades de macro e micronutrientes A. Identificar risco nutricional B. Estabelecer prognóstico C. Direcionar o tipo de terapia nutricional D. Monitorizar AVALIA A CONDIÇÃO NUTRICIONAL DO INDIVÍDUO

4 ESTADO NUTRICIONAL É o reflexo do equilíbrio entre a ingestão de alimentos e o consumo de energia necessário para manter as funções diárias do organismo. Desnutrição ocorre: Sempre que existir algum fator que interfira em qualquer uma das etapas deste equilíbrio (Waitzberg et al., 2000)

5 DESNUTRIÇÃO Definida como estado mórbido secundário a deficiência ou excesso, de um ou mais nutrientes essenciais. O termo desnutrição significa inadequado estado nutricional quando comparado a determinado referencial. Essa inadequação pode ser caracterizada por: Excesso (hipernutrição) obesidade Déficit - subnutrição

6 DESNUTRIÇÃO Na criança, devido à grande velocidade de crescimento e maior necessidade de substratos energéticos: os efeitos da subnutrição costumam ser mais rápidos e graves; prejudica o desenvolvimento físico e intelectual; aumenta a incidência e gravidade de doenças infecciosas; reduz a capacidade produtiva na idade adulta

7 DESNUTRIÇÃO Brasil e países em desenvolvimento: TRANSIÇÃO NUTRICIONAL Obesidade Subnutrição

8 Evolução de indicadores antropométricos na população de cinco a nove anos de idade, por sexo Brasil períodos , 1989 e Meninas Fonte: IBGE. Instituto Nacional de Despesa Familiar Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição. Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição IBGE. Diretoria de pesquisas. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Pesquisa de orçamento familiares ,9 11,8 8,6 1,8 2, Sobrepeso Obesidade ,9 15 Meninos 34,8 16,6 Sobrepeso Obesidade ,9 4,

9 Evolução de indicadores antropométricos na população de 10 a 19 anos de idade, por sexo Brasil períodos , 1989 e Meninas Fonte: IBGE. Instituto Nacional de Despesa Familiar Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição. Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição IBGE. Diretoria de pesquisas. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Pesquisa de orçamento familiares , ,9 15,1 Meninos , ,2 0, Sobrepeso Obesidade ,7 0,4 7,7 1,5 16,7 4,1 21,7 5,9 Sobrepeso Obesidade

10 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES MATRICULADOS EM UMA ESCOLA PARTICULAR DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. Prevalência de obesidade - crianças e adolescentes de 7 a 14 anos 30 25,5 n = ,5 Obesidade Sobrepeso Machado NO, et al; Prevalência de hipertensão - crianças e adolescentes de 7 a 14 anos 14,2 Obesidade/sobrepeso 9,2 Eutrofia

11 Prevalência de anemia em capitais brasileiras em crianças menores de 3 anos São Paulo 11% Belo Horizonte 11% Porto Alegre 20% Manaus 15% Recife 28% Nutri Brasil Infância Fisberg M, 2008

12 VITAMINA A Estudos 250 milhões de crianças apresentam deficiência subclínica de vitamina A; 250 a 500 mil crianças deficientes em vitamina A ficam cegas todos os anos, metade morre até os 12 meses, após perda da visão; (WHO, 1995; Khan et al, 2010) No Brasil, em estudo realizado em Ribeirão Preto, encontrou-se uma prevalência de 75,4% de deficiência de vitamina A (Ferraz et al, 2005)

13 NICUELRETNIGMFMDSJTRYIOLGGFJJSNMLÇNB JNADSREUHGFNMNOIBOIEBNCBIAE BCOEIOPI JKJTIKRJJHJHOIKPOÓLLMBBDGROAJJDBDKLES ERTMRANTROPOMETRIAIRJNOEKEDERTHJIOSO IGRKSGEUTIODPLKJDBIINOINOIOBBNCOPEKPOP OALBUMINAMNOPWER DGETRIOOPLVBNANHSHDHURIORKLKLPMNBRBU YKMDFHAPIEHEJUDINTERLEUCINAE BCIODEJ NCIOE BNCIOEIMCICO FBBHHBIO OXONOUED 13

14 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA 1) HISTÓRIA CLÍNICA-EXAME FÍSICO Antecedentes pessoais; presença de doença; avaliação socioeconômica; história alimentar pregressa e atual; deficiências específicas 2) AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES E DA ALIMENTAÇÃO 3) AVLIAÇÃO LABORATORIAL 4) ANTROPOMETRIA 5) COMPOSIÇÃO CORPORAL

15 AVALIAÇÃO CLÍNICA

16 HISTÓRIA CLÍNICA/EXAME FÍSICO A desnutrição é acompanhada de sinais clínicos em diferentes órgãos e sistemas, que variam de acordo com a intensidade e o tempo de privação nutricional. Avaliação subjetiva

17 Local examinado Sinal Deficiência a ser considerada Aspecto geral Emagrecido, obeso, edemaciado Marasmo, obesidade, Kwashiorkor Mucosas Palidez Anemia Tecido subcutâneo, muscular Diminuído, aumentado Energia, proteína Cabelo Alteração de cor, textura, destaca-se com facilidade Proteína, selênio

18 TRIAGEM NUTRICIONAL Tem o objetivo de reconhecer o risco nutricional, para que sejam instituídas medidas de intervenção nutricional mais precocemente. é Reconhecida pelo Ministério da Saúde, que tornou obrigatória a implantação de protocolos para pacientes internados

19 Triagem Nutricional em Pediatria Strong Kids Screening Tool for Risk of Nutritional Status and Growth) Strong Kids (Hulst et al., 2010) É simples, prático e rápido Sensível para classificação de risco Não contempla obesidade e transgressões da dieta

20 STRONG KIDS Avaliação nutricional subjetiva: a criança parece ter déficit nutricional ou desnutrição? 1 Doença (com alto risco nutricional) ou cirurgia de grande porte? 2 Ingestão nutricional e/ou perdas nos últimos dias? 1 Refere perda de peso ou ganho insuficiente nas últimas semanas ou meses? 1

21 COMO ESTABELECER O GASTO ENERGÉTICO E AS NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PEDIATRIA?

22 Conceitos Taxa metabólica basal (TMB) refere-se à atividade metabólica necessária para a manutenção das funções vitais. Deve ser determinada com o indivíduo em jejum e com a temperatura ambiente controlada. Taxa metabólica em repouso (TMR) corresponde ao gasto energético nas mesmas condições da TMB, exceto quanto ao fato de ser medido após a refeição ou atividade normal, condição mais comumente verificada.

23 Taxa metabólica basal Composição corporal Idade Sexo Condições fisiológicas e/ou patológicas Metabolismo basal médio da infância até a idade adulta (Talbot, 1938)

24 Dispêndio energético diário Dispêndio basal (60-75%) Efeito térmico do alimento Atividade física Crescimento Doença Diener, 1997; Fung, 2000.

25 Formas de medir o dispêndio energético Calorimetria indireta Utiliza o volume de ar expirado, a porcentagem de oxigênio consumido, a porcentagem de gás carbônico produzido e a quantidade de nitrogênio protéico eliminado na urina no mesmo período de tempo. GER(Kcal /dia) = 3,94VO2 + 1,1VCO2 x 1440 onde: GER: gasto energético basal; VO2:volume de oxigênio consumido (L/min); VCO2: volume de dióxido de carbono produzido (L/min); 1440: número de minutos por dia.

26 Formas de medir o dispêndio energético Cálculos por estimativas Harris & Benedict (1919) Talbot (1938) Holliday & Segar (1957) FAO/WHO (1985) Schofield (1985) RDA (1989) DRI

27 Equações para estimar requerimento energético para crianças ou adolescentes com peso adequado (DRI/IOM, 2005) Idade Requerimento energético estimado (EER = gasto energético + TMB) 0 3 meses EER = {89 x P (Kg) 100} meses EER = {89 x P (Kg) 100} meses EER = {89 x P (Kg) 100} meses EER = {89 x P (Kg) 100} anos Meninos: EER = 88,5 61,9 x idade (anos) + AF x {26,7 x P (Kg) x E (m)} + 20 Meninas: EER = 135,3 30,8 x idade (anos) + AF x {10 x P (Kg) x E (m)} anos Meninos: EER = 88,5 61,9 x idade (anos) + AF x {26,7 x P (Kg) x E (m)} + 25 Meninas: EER = 135,3 30,8 x idade (anos) + AF x {10 x P (Kg) x E (m)} + 25 Onde: P = peso; E = estatura; AF = atividade física

28 Coeficiente de atividade física para determinar requerimento energético em crianças ou adolescentes de 3 a 18 anos Nível de atividade física Sexo Sedentária* Baixa atividade** Ativo*** Muito ativo**** Meninos 1,0 1,13 1,26 1,42 Meninas 1,0 1,16 1,31 1,56 Onde: * sedentária = atividade diária de rotina ** baixa atividade = atividade diária de rotina + 30 a 60 minutos de atividade moderada diária como caminhar de 5 a 7 Km/dia *** ativo = atividade diária de rotina + 60 minutos de atividade moderada diária **** muito ativo = atividade diária de rotina + 60 minutos de atividade moderada diária + 60 minutos de atividade rigorosa ou minutos de atividade moderada Fonte: DRI/IOM, 2005

29 PROTEÍNA Para crianças menores de 1 ano recomenda-se gramas de proteína/dia conforme indicado abaixo: Macronutrientes 0 6 meses 7 12 meses Carboidrato (g/d) Gordura (g/d) Proteína (g/d) 9,1 13,5 DRI/IOM, 2005

30 PROTEÍNA Para o cálculo da oferta proteica de crianças maiores de 1 ano utilizase a distribuição de macronutrientes (% do valor energético total) sugerida pelas DRIs, conforme indicado abaixo: Macronutrientes 1 3 anos 4 18 anos Carboidrato 45% 65% 45% - 65% Gordura 30% - 40% 25% - 35% Proteína 5% - 20% 10% - 30% DRI/IOM, 2005

31 DRI PARA MACRONUTRIENTES Grupo Faixa etária Lactentes Carboidrato (g/d) Fibra Total (g/d) Lipídio (g/d) Ácido linoléico (g/d) Ácido linolênico (g/d) Proteína (g/d) 0-6meses 60 ND 31 4,4 0,5 9, meses 95 ND 30 4,6 0,5 13,5 Crianças 1-3 a ND 7 0, ª ND 10 0,9 19 Masculino 9-13 a ND 12 1, a ND 16 1,6 52 Feminino 9-13 a ND 10 1, a Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. Available: (acesso 05/abr 2011). ND 11 1,1 46

32 DRI PARA VITAMINAS Grupo faixa etária Vit A (µg/d) Vit C (mg/d) Vit D (µg/d) Vit E (mg/d) Vit K (µg/d) Tiamina (mg/d) Riboflavina (mg/d) Niacina (mg/d) Vit B6 (mg/d) Folato (mg/d) Vit B12 (µg/d) Ac pantotênico (mg/dl) Biotina (µg/d) Colina (µg/d) Lactentes 0-6m ,0 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4 1, m ,5 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5 1, Crianças 1-3 a ,5 0,5 6 0, , a ,6 0,6 8 0, , Masculino 9-13 a ,9 0,9 12 1, , a ,2 1,3 16 1, , Feminino 9 13 a ,9 0,9 12 1, , a ,0 1,0 14 1, , Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. Available: (acesso 05/abr 2011).

33 DRI PARA MINERAIS E OLIGOELEMENTOS Grupo faixa etária Cálcio (mg/d) Cromo (µg/d) Cobre (µg/d) Flúor (mg/d) Iodo (µg/d) Ferro (mg/d) Magnésio (mg/d) Manganês (mg/d) Molibdênio (µg/d) Fósforo (mg/d) Selênio (µg/d) Zinco (mg/d) Lactentes 0-6m 210 0, , , , m Crianças 270 5, , , a , , a Masculino , a , a Feminino , a , a , Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. Available: (acesso 05/abr 2011).

34 AVALIAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO Dia alimentar habitual: horário, alimentos e quantidades consumidos (em medidas caseiras) DIAGNÓSTICO DEFINIÇÃO ADEQUADO INADEQUADO Padrão Número e tipo de refeição 5-6 refeições/dia Café da Manhã Lanche da Manhã Almoço Lanche da Tarde Jantar Lanche da Noite Omitir refeições Substituir almoço e/ou jantar por lanches Almoçar ou jantar 2x/dia, em horários diferentes (almoçar em casa e na escola ou comer novamente quando outros membros da família fazem a refeição mais tarde

35 AVALIAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO DIAGNÓSTICO DEFINIÇÃO ADEQUADO INADEQUADO Composição Alimentos consumidos e o número de porções/dia Falta ou excesso de porções dos alimentos (leite e derivados, hortaliças, frutas, carne, carboidratos e leguminosa) Variedade Variedade da oferta de alimentos e preparações oferecidos Variar os alimentos e preparações oferecidas nas refeições durante a semana Oferecer sempre os mesmos alimentos e/ou preparações Quando há monotonia, especificar grupo de alimentos

36 AVALIAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO DIAGNÓSTICO DEFINIÇÃO ADEQUADO INADEQUADO Disciplina Adesão à dietoterapia e às orientações nutricionais Horários e intervalos entre as refeições Fazer todas as refeições nos horários regulares (se pré-escolar: 2 a 3 horas de intervalo entre as refeições; se escolar, adolescente: 3 a 4 horas de intervalo entre as refeições) Comer devagar e mastigar bem os alimentos Seguir orientações Comer nos intervalos das refeições (guloseimas) Transgressão da dietoterapia (falta de adesão à dieta) Comer em horários inadequados Realizar longos intervalos entre as refeições Não mastigar bem os alimentos (comer rápido) Administração Avaliar os seguintes aspectos e/ou comportamentos relacionados à alimentação: Aquisição Responsável pelo preparo, oferta e aquisição dos alimentos Local onde faz as refeições Utensílios Fazer as refeições na mesa junto com a família Não fazer outras atividades durante as refeições As refeições devem acontecer em ambiente calmo e tranqüilo Deixar a criança comer sozinha Deixar a criança participar do preparo das refeições Comer assistindo televisão ou fazendo outras atividades Forçar a criança a comer Dar doce como premiação e/ou recompensas Ter disponível: refrigerante, bala, chiclete, chocolate, bolacha recheada, etc

37 - Atividade física curricular e extracurricular (incluir atividades dos períodos de lazer) Internações prévias e doenças Presença de risco familiar de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis Adolescentes: - Avaliação do estadiamento puberal Percepção da imagem corporal Comportamento: relacionamento com amigos e parentes, rendimento escolar, frequência em fast-foods e praças de alimentação Consumo de álcool, anabolizantes e suplementos, tabagismo e uso de drogas ilícitas

38 Consumo de cálcio por préescolares e escolares

39 Consumo de fibras por préescolares e escolares

40 Consumo de sódio por pré-escolares e escolares

41 QUEM FAZ O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL?

42 ANTROPOMETRIA Refere-se à medida do tamanho e da proporção do corpo humano; É um componente básico da avaliação do estado nutricional, especialmente em crianças; onde os dados antropométricos refletem condição de saúde, crescimento e desenvolvimento; Requer um indicador (índice antropométrico) e um ponto de corte (referencial)

43 ANTROPOMETRIA Principais medidas: Peso Estatura/comprimento Perímetro cefálico (até 2 anos)

44 ANTROPOMETRIA Índices antropométricos preconizados pela OMS em escore Z: Peso/idade (P/I) Estatura ou comprimento/idade (E/I) Peso/estatura (P/E) Índice de massa corpórea/idade (IMC/I)

45 Escore Z A distribuição em escores z é a apresentação em tabelas e gráficos dos valores de cada parâmetro de acordo com a sua diferença em relação ao valor mediano estimado para aquele sexo e idade. Essa distância da mediana é avaliada em unidades de desvios padrão, considerandose que cada desvio padrão de diferença corresponde a uma unidade de escore z.

46 Classificação atual 2006/2007 PESO-PARA-ESTATURA/IMC (0 a 5 ANOS) VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z - 3 Magreza acentuada > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza > Percentil 3 e < Percentil 85 > Percentil 85 e < Percentil 97 > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z -2 e < Escore-z +1 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 Eutrofia Risco de sobrepeso Sobrepeso > Percentil 99,9 > Escore-z + 3 Obesidade

47 Classificação atual 2006/2007 IMC/I (5 a 19 ANOS) VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < Percentil 0,1 < Escore-z - 3 Magreza acentuada > Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Percentil 3 e < Percentil 85 > Percentil 85 e < Percentil 97 > Percentil 97 e < Percentil 99,9 > Escore-z -3 e < Escore-z -2 > Escore-z -2 e < Escore-z +1 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 Magreza Eutrofia Sobrepeso Obesidade > Percentil 99,9 > Escore-z + 3 Obesidade grave

48 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

49 Aplicações da composição corporal Identificar riscos à saúde associados a níveis excessivamente altos ou baixos de gordura corporal total; Monitorar mudanças na composição corporal associadas a certas doenças; Avaliar a eficiência de intervenções nutricionais e de exercícios físicos na alteração da composição corporal; Formular recomendações dietéticas e prescrições de exercícios físicos; Monitorar mudanças na composição corporal associadas ao crescimento, desenvolvimento, maturação e idade.

50 DOBRAS CUTÂNEAS É uma boa medida de gordura subcutânea Boa correlação entre gordura subcutânea e gordura corporal total. Vantagens Facilidade de realizar Custo relativamente baixo Desvantagens Validade e fidedignidade das medidas e do método são afetadas por: Habilidade do avaliador; Tipo e calibragem do adipômetro; Escolha da equação de predição.

51 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO Parâmetro nutricional antropométrico recomendado pela OMS para estimativa da proteína muscular esquelética total; Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço.

52 PEDIATRIA Circunferência do braço (CB) Dobra cutânea triciptal (DCT) Referencial para crianças Circunferência muscular do braço (CMB) CMB (cm) = CB (DCT x ) Área muscular do braço (AMB) CMB 2 /4 Área gordurosa do braço (AGB) CB 2 /4 - AMB Frisancho AR. Triceps skin fold and upper arm muscle size norms for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1974;27: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assesment of growth and nutritional status. USA: University Michigan Press, 1999.

53

54 Somatória de dobras para crianças 1. DCT + DCS (Frisancho, 1999) 2. 4 dobras ou mais Crianças menores não é recomendada (modelo bicompartimental) 3. Somatória de dobras (Slaughter, 1988)

55 Somatória de dobras para crianças (8 a 18 anos) Tríceps + panturrilha Meninos (brancos e negros) - %GC = 0,735 ( DOC) + 1,0 Meninas (brancas e negras) - %GC = 0,610 ( DOC) + 5,1 Tríceps + subescapular ( DOC > 35 mm) Meninos (brancos e negros) - %GC = 0,783 ( DOC) + 1,6 Meninas (brancas e negras) - %GC = 0,546 ( DOC) + 9,7 Tríceps + subescapular ( DOC < 35 mm) (Slaughter et al., 1988) Meninos (brancos e negros) - %GC = 1,21 ( DOC) 0,008 ( DOC) 2 + I* Meninas (brancas e negras) - %GC = 1,33 ( DOC) 0,013 ( DOC) 2-2,5 I* = constante baseada na maturação sexual e etnia: Pré-púberes: -3,2 (N); -1,7 (B) Púberes: -5,2 (N); -3,4 (B) Pós-púberes: -6,8 (N); -5,5 (B)

56 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA (BIA) É uma técnica de avaliação da composição corporal, que se baseia na passagem de uma corrente elétrica pelo corpo do indivíduo, mensurando os componentes primários: Resistência (R), Reactância (Xc), Impedância (Z) e Ângulo de fase (Ф) e estimando a massa gorda e a massa livre de gordura Foster KR, Lukaski HC. Whole-body impedance. What does it measure? Am J Clin Nutr. 1996;64:388S-96S.

57 Princípio: A resistência é inversamente proporcional à quantidade de fluidos. Logo: Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica, por conter grande quantidade de água e eletrólitos, portanto apresentam baixa resistência. A gordura e osso são pobres condutores, com menor quantidade de fluidos e eletrólitos e maior resistência elétrica. Desta forma, estima-se a porcentagem de gordura, massa magra e água corporal total.

58 Realização do exame Seguir protocolo (hidratação 75%) Colocação correta dos eletrodos Equações de predição para crianças

59 Protocolo Ingerir 2l de líquido no dia anterior ao exame. Não fumar, fazer exercícios e/ou sauna 8 horas antes do exame. Não ingerir café e/ou bebidas alcoólicas 12 horas antes do exame. Evitar o uso de diuréticos no dia anterior ao exame. Pesar e medir cuidadosamente o examinado. Colocação correta dos eletrodos.

60 CONSIDERAÇÕES FINAIS O crescimento é a principal característica da infância, e sua monitorização é uma importante ferramenta para avaliação de saúde e bem estar da criança (a curto e longo prazo); incluindo a condição nutricional. A avaliação do estado nutricional deve contemplar: exame físico, antropometria, história alimentar, determinações laboratoriais, e análise da composição corpórea.

61 CONSIDERAÇÕES FINAIS Para o planejamento alimentar da criança e do adolescente, devem ser considerados o diagnóstico nutricional, bem como as recomendações de energia, macro e micronutrientes; que variam em função da idade, sexo, condição fisiológica e nível de atividade.

62 62