CIRURGIA CITORREDUTORA E NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL. Ademar Lopes

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1 CIRURGIA CITORREDUTORA E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL Ademar Lopes

2 CÂNCER COLORRETAL SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352:

3 CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL a partir de 1990, a citorredução associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, tornou-se mais um método disponível para o tratamento dos pacientes

4 CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH (HIPEC)* Sobrevida Autor Nº Pts 2 anos 5 anos Sugarbaker PH, % 37% Elias D, ,7% 18,4% Witkamp AJ, % _ Glehen O, _ 19% * Estudos não controlados

5 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH deve ser considerada terapêutica padrão para o pseudomixoma e o mesotelioma

6 PSEUDOMIXOMA PERITONEAL Sobrevida x modalidades de tratamento (n=95) (n=17) (n=56) Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT Intraperitoneal Memorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT Sistêmica Mayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal

7 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH PSEUDOMIXOMA PERITONEAL CASOS. seguimento mediano de 37,6 meses. sobrevida em 5 anos: citorredução completa 86% citorredução incompleta 20% Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 1999; 6:

8 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts mediana: 56 m 3 anos: 60% Sugarbaker et al. 2002

9 BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL citorredução extensa quimioterapia regional hipertermia

10 ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP DETERMINAÇÃO

11 DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃO Índice de citorredução Classificação Doença residual CC-0 sem doença CC-1 até 2,5 mm CC-2 2,5 25 mm CC-3 > 25 mm. Citorredução ótima: CC-0 e CC-1. Citorredução incompleta: CC-2 e CC-3

12 CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE. Implantes não ou pouco invasivos pseudomixoma peritonei mesotelioma peritoneal estômago cólon. Implantes invasivos ovário sarcomas outros

13 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH SELEÇÃO DE PACIENTES origem do tumor primário características anatomopatológicas estadiamento: doença restrita à cavidade extensão da disseminação peritoneal performance status

14 CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR CITORREDUÇÃO + QtIPH CONTRADIÇÕES ABSOLUTAS RELATIVAS KPS < 70% IDP > 20% doença extra abdominal metas (s) hepáticas / grandes ressecções -tumores de alto grau - linfonodos metastáticos - ca cels anel sinetes - IDP entre 14-20

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17 1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda com esplenectomia CIRURGIA CITORREDUTORA EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO* 2) peritoniectomia subdiafragmática direita 3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia (exenteração posterior na mulher) 4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento 5) ressecção de outros segmentos colônicos 6) gastrectomia parcial ou total 7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário) 8) outros *O objetivo é deixar doença microscópica (CC0). O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio

18 CARCINOMATOSE PERITONEAL CITORREDUÇÃO + QtIPH procedimento para ser feito em centros de referência que contem com: - cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica - anestesiologistas - oncologistas clínicos - hemoterapêutas - intensivistas

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37 CITORREDUÇÃO + QtIPH ( ). 114 pacientes /121 procedimentos. idade (anos): (média: 48.2). homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%). tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs). óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)

38 CITORREDUÇÃO + QtIPH Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009). apêndice: 44 adenoma mucinoso: 9 (7.9%) adenoca baixo grau: 35 (30.7%). ovário: 34 (28.8%). colorretal: 22 (19.3%). mesotelioma: 10 (8.8%). sarcoma: 1 (0.8%). outros: 3 (2.7%)

39 CITORREDUÇÃO + QtIPH 121 procedimentos (2001/2009). CC0 82 (67.8%). CC1 28 (23.1%). CC2 07 (5.8%). CC3 04 (3.3%)

40 CITORREDUÇÃO + QtIPH Situação dos pacientes no final do estudo / 114 pacientes vivo sem doença vivo com doença mortos por câncer 65 (57%) 22 (19.3%) 27 (23.7%) seguimento: média 71.8 meses, mediana: 95.3 meses

41 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida global / 114 pacientes Seguimento ( meses)

42 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida livre de doença / 114 pacientes Seguimento ( meses)

43 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes Pseudomixoma + mesotelioma P = CCR + outros Seguimento ( meses)

44 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico Seguimento ( meses)

45 TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICE CITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104) Variável Sobrevida de 5a p Tu primário apêndice 69% cólon 25% <.0001 Histopatologia grau I 81% grau II ou III 30% <.0001 Citorredução completa 74% incompleta 14% <.0001 Metástases ausentes 64% (fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001 Volume carcinomatose moderado 71% (ca de cólon) grande 0% <.0004 Sugarbaker PH e cols 1996

46 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE COLORRETAL/ESTUDO MULTICÊNTRICO 506 PACIENTES ( ). seguimento: 53 meses citorredução completa: 32.4 meses. Sob. mediana p=<0.001 citorredução incompleta: 8.4 meses. Fatores prognósticos favoráveis: - citorredução completa - carcinomatose limitada - idade < 54 anos - Qt adjuvante. Fatores prognósticos desfavoráveis: - metas linfonodais e/ou hepáticas - tus pouco diferenciados Glehen et al., 2004

47 CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO. 105 pacientes. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica. após seguimento de 21,6 meses: - braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses - braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses p=0,032 Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:

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49 OBJETIVOS. avaliar o papel da citorredução + QtiPH na sobrevida dos pacientes com carcinamotose colorretal. avaliar o significado prognóstico das metástases linfonodais e das metástases hepáticas em pacientes submetidos à citorredução + QtIPH

50 RESULTADOS CITORREDUÇÃO + HTIPH/CCR REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE ( ). selecionados 855 abstracts. 80 potencialmente relevantes. 47 estudos elegíveis 4 estudos comparativos apenas 1 estudo prospectivo randomizado (nível 1b) 43 estudos observacionais (nível 2b)

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52 CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE ( ) Autor/Ano nº Pts SOB mediana SOB global P (meses) 2 anos Verwaal et al 2003 E = % C = % Elias et al 2004 abandonado 60% ---- Mahterne et al 2004 E = % C = % 0.01 Elias et al 2009 E = % C = % 0.05

53 CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR CONLCUSÕES. os pacientes submetidos à citorredução + QtIPH apresentam melhor sobrevida em relação aos controles (p<0.0001). ao que parece metástases linfonodais na peça operatória da cirurgia do tumor primário e metástases hepáticas ressecáveis,não devem ser excluídos do procedimento. estudos com melhor nível de evidência são necessários

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57 CITORREDUÇÃO + QtIPH Tipo de citorredução / 121 procedimentos completa < 0.25 cm 0.25 a 2.5 cm 2.5 cm 82 (67.8%) 28 (23.1%) 07 (5.8%) 04 (3.3%)

58 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida global por tipo histológico / 114 pacientes Seguimento ( meses)

59 CITORREDUÇÃO + QtIPH Sobrevida livre de doença conforme tipo de tumor Seguimento ( meses)

60 CITORREDUÇÃO + QtIPH Recidivas por tipo histológico * TIPO HISTOLÓGICO pseudomixoma mesotelioma ca colorretal ca do ovário sarcomatose outros Total RECIDIVA 27/41 07/11 08/22 17/34 0/2 2/4 61/114 Nº Pts (%) 65.9% 63.6% 36.4% 50% O% 50% 53.5% * Seguimento x y (média: mediana:

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