UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA IVALDINO PEDRO ZAFFARI

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA IVALDINO PEDRO ZAFFARI A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE DO IMPLANTE NA OSSEOINTEGRAÇÃO PASSO FUNDO 2008

2 IVALDINO PEDRO ZAFFARI A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE DO IMPLANTE NA OSSEOINTEGRAÇÃO Monografia apresentada à unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ- Passo Fundo-RS como requisito Parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh PASSO FUNDO 2007

3 IVALDINO PEDRO ZAFFARI A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE DO IMPLANTE NA OSSEOINTEGRAÇÃO Monografia apresentada à unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ- Passo Fundo-R S c o m o requisito Parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Christian Schuh Prof. Ms. Carlos Alberto Rech Prof. Ms. José Carlos Martins da Rosa

4 RESUMO A revisão de literatura mostra que a utilização de implantes de titânio difundiuse a partir dos estudos de Brånemark que utilizou inicialmente implantes com superfície lisa, cujo protocolo consistia em manter o implante submerso por um determinado tempo e livre de carga para não haver a formação de tecido fibroso na interface ossoimplante, permitindo a osseointegração. Porém, o índice de contato entre osso e implante não era tanto eficiente para permitir a execução de uma carga funcional num tempo menor que quatro meses, além de resultar em índices de sucesso baixo em osso de baixa qualidade (tipo IV) e quantidade (menos que 10mm de altura óssea). A necessidade de diminuir esse tempo de espera, bem como aumentar a superfície de contato entre osso e implante, melhorando a qualidade desta união e permitindo a utilização de implantes com bom prognóstico em osso de baixa qualidade e quantidade, levou a que diferentes técnicas de tratamento de superfície fossem avaliadas e utilizadas, promovendo alterações na superfície para melhorar a estabilidade primária com micro e macrorretenções, além de incorporar substâncias capazes de estimular a osseointegração. Segundo alguns autores, o uso de implante com tratamento de superfície favorece a neoformação óssea, facilita a cicatrização, aumenta a estabilidade primária e diminui o tempo de espera para o uso de carga funcional. Atualmente, com o surgimento de tratamentos que tornam a superfície do implante hidrófila, fazendo com que a osseointegração inicie no momento da instalação e evitando a fase crítica inicial de necrose óssea, a utilização de proteína óssea morfogenética, que aumenta a atividade dos osteoblastos e outras formas de se estimular a osseointegração, possibilitando a colocação de carga imediata ou precoce em locais de baixa qualidade óssea com um prognóstico previsível. Este trabalho faz uma revisão literária desses assuntos. Palavras chave: Implante. Superfície. Osseointegração.

5 ABSTRACT The literature revision shows that the use of titanium implants was propagated from the studies of Brånemark who initially used implants with plane machined surface whose protocol consisted of keeping the submerged implants for a determined time and free of load to not have the formation of fibrous tissue in the interface bone- implant, being allowed the osseointegration, however the index of contact between bone and implant was not in such an efficient way to allow the execution of a functional load in a inferior time than four months, besides resulting in indexes of low success in bone of low quality (type IV) and quantity (less than 10mm of osseous height). The necessity to reduce this time of wait, as well as increasing the surface between bone and implant, improving the quality of this union and allowing to the utilization of implants with good prognostic in bone of low quality and quantity, it took different techniques of surface treatment to be evaluated and used, promoting alterations in the surface to improve the primary stability with micron and macro-retentions besides incorporating substances capable to stimulate the osseointegration. According to some authors, the use of implants with surface treatment advantages the osseous neoformation, facilitates the cicatrization, increases the primary stability and reduces the time of wait for the functional load use. Currently, with the appearence of treatments that become the surface of the implant hydrophilic, taking the osseointegration to initiate at the moment of the installation and preventing the initial critical phase of osseous necrosis; the morphogenetic protein utilization and other forms of stimulating the osseointegration have been made possible the immediate or precocious placement of immediate load in places with low osseous quality with a predictable prognostic. This work makes a literary revision of these subjects. key-words: Implant. Surface. Osseointegration.

6 AGRADECIMENTO Agradeço a Deus pelo dom da vida. A meus pais pelo exemplo de vida, humildade e apoio durante todo meu aprendizado. À minha esposa Beatriz pela paciência, carinho, incentivo constante e dedicação aos filhos enquanto estive ausente. A meus filhos João Pedro e Arthur por apoiar o pai nas idas a Passo Fundo e incentivo durante todo meu estudo. Aos professores pela dedicação e paciência em transmitir seus conhecimentos.

7 SUMÁRIO 1 Introdução Revisão de Literatura Discussão Conclusão...34 Referências Bibliográficas INTRODUÇÃO

8 Implantodontia é o termo utilizado para descrever a ancoragem de materiais aloplásticos dentro do arco edentado, buscando oferecer suporte e retenção para o reestabelecimento de dentes que foram perdidos. Alguns materiais de implante são inertes, outros, bioativos. Esses termos são confundidos, pois todo material de implante deve induzir uma resposta biológica em algum grau, entretanto uma superfície bioativa significa que o material biocompativel deve aumentar ou estimular a formação de novo tecido e, no caso específico de implantes orais, promover a união do osso ao implante. Entre os vários tipos de implantes que surgiram, os intra-ósseos de titânio vêm sendo utilizados com sucesso, o que se deve a um contato direto entre o osso vital e o titânio, fenômeno denominado por BR NEMARK de osseointegração. (BR NEMARK et al., 1969). O comportamento biológico do titânio, conferido por sua característica de material cerâmico graças à camada de óxido em sua superfície (ALBREKTSSON et al., 1981), o torna material de eleição para confecção de implantes para osseointegração. A evolução rápida da implantodontia quanto a técnicas e materiais utilizados, busca por resultados protéticos mais rápidos, uso de implantes em áreas com menor altura óssea, bem como redução de riscos de perda de implantes, levaram a encontrar novas formas de se estimular uma osseointegração de forma rápida e eficaz do implante em seu leito receptor. Alguns requisitos são necessários para se conseguir essa interface óssea sem tecido fibroso ao redor dos implantes: técnica cirúrgica asséptica e o menos traumática possível, estabilidade primária, contato íntimo entre o implante e o leito ósseo. Respeitados esses requisitos, fica claro que existem condições específicas do material do implante que determinam seu sucesso, dentre as quais: Fabricação do implante de titânio segundo critérios, composição química da superfície do implante, interações químicas na interface osso-implante, rugosidades superficiais. A microtextura da superfície do implante desempenha um papel de destaque na formação e remodelação óssea na interface osso-metal e fatores como dimensão das rugosidades, presença de contaminantes e limpeza da

9 superfície durante a fabricação do implante são também consideradas importantes para a resposta biológica de curto, médio e longo prazo. Diferentes tratamentos são dados à superfície dos implantes que atuam de forma diferente no processo de osseointegração, o que torna esse processo mais ou menos rápido, definindo o tempo possível para instalar carga sobre o implante. A área da implantodontia que vem merecendo uma atenção maior nos últimos anos é o tratamento de superfície que deve ser dado ao implante para que ocorra um melhor estímulo à neoformação óssea. Nesse sentido, este estudo tem por finalidade relatar as pesquisas que já foram feitas quanto a tratamentos de superfície, para que o cirurgião dentista possa ter mais dados técnico-científicos sobre o implante que está utilizando e saber qual é o mais indicado para seu caso. 2 REVISÃO DA LITERATURA

10 Brånemark et al. (1969) definem como implantes osseointegrados aqueles capazes de receber uma direta deposição óssea nas suas superfícies e mantê-lo em função. Albrektsson et al. (1981) relatam estudo no qual removeram implantes integrados e estáveis de 18 pacientes e analisaram a zona de interface entre o osso e o implante por meio de microscopia ótica. Este estudo mostrou íntima relação entre o osso e o implante, sendo os padrões de ancoragem das fibras colágenas no titânio semelhantes aos das fibras de sharpey no osso. A interface entre o osso e o implante revelou um contato direto entre a superfície do osso e o metal, sugerindo a possibilidade de uma união química direta. Os autores concluíram que a osseointegração existe em nível de microscopia eletrônica e que, para obtê-la, é recomendado o uso de implantes rosqueáveis de titânio puro com geometria e superfície polidas. Ressaltam, ainda, a necessidade de uma técnica cirúrgica atraumática e a ausência de cargas sobre o implante durante um período de, no mínimo, três a quatro meses. Albrektson et al. (1983) relatam que a osseointegração é mais facilmente conseguida com implantes cilíndricos com roscas externas, em virtude da criação de uma grande área de contato entre osso e implante. O desenho e forma de parafuso minimizam os movimentos durante a cicatrização inicial, em razão do aumento da superfície de contato do implante, o que é de fundamental importância para o estabelecimento da osseointegração. Brånemark et al. (1987) redefinem osseointegração sendo que se caracteriza por uma união direta, funcional e estruturada entre osso organizado e vital e a superfície de implantes sujeitos as cargas funcionais e recomenda como protocolo um período de cicatrização livre de carga de três a seis meses para ocorrer a osseointegração entre um implante dental de titânio e o osso. Tal período sem carga é obtido submergindo-se os implantes abaixo dos tecidos moles, permitindo uma completa cicatrização e remodelação óssea antes da colocação de carga direta no implante. Os demais pré-requisitos são a biocompatibilidade do material do implante; a natureza macro e microscópica da superfície do implante; o estado do leito receptor; a técnica cirúrgica propriamente dita e o desenho de uma prótese que permita distribuição funcional da carga por longo período de tempo.

11 Albrektsson e Albrektsson (1987) afirmam que a superfície do implante é importante para a osseointegração em virtude de as irregularidades da superfície tornarem o implante mais bem ancorado ao osso do que implantes com superfície lisa. Outro fator é a energia de superfície, no que diz respeito à adesão celular. Segundo os autores, implante com baixa energia de superfície tem uma duvidosa adesão celular. De Groot et al. (1987) mencionam que entre os metais mais usados na implantodontia com comprovação científica, o titânio comercialmente puro e a liga de titânio-alumínio-vanádio são os mais utilizados. Citam como vantagens o baixo custo do titânio em relação a metais nobres; a grande estabilidade química da camada superficial dos óxidos formada no corte da peça e a biocompatibilidade. Entretanto, a sua condutividade térmica e elétrica e a menor resistência se comparados a metais nobres foram citadas como desvantagens do titânio como biomateriais. Brunette (1988) destacou, por meio de uma revisão sobre os efeitos da topografia da superfície implantar no comportamento celular, que o osso se deposita indistintamente em superfícies porosas ou lisas, não sendo a porosidade condição necessária para que ocorra aposição óssea. Conclui, entretanto, que a rugosidade desempenha um papel preponderante no percentual de aposição óssea sobre a superfície do implante. Buser et al. (1991) avaliaram a percentagem de contato direto ossoimplante em diferentes tipos de superfície: jateamento com areia, revestida com hidroxiapatita, spray plasma de titânio, tratamento ácido e jateamento mais tratamento ácido (SLA). Destacaram que as propriedades físicas da superfície do implante influenciam na força de retenção desse implante integrado e que o nível de contato ósseo é significativamente maior numa superfície submetida ao jateamento com grãos que uma superfície de titânio lisa ou polida. Além disso, a aposição óssea ocorreu mais rapidamente na superfície revestida com hidroxiapatita, seguida da superfície jateada mais tratamento ácido (SLA) e da superfície spray plasma de titânio. Lucas et al. (1993) definem que a superfície de hidroxiapatita (HA) é obtida pela borrifação do plasma de hidroxiapatita, a qual envolve a utilização de um meio gasoso, que é ionizado, formando o plasma e sobrepondo então partículas de HA em direção ao substrato a ser revestido. O objetivo em

12 revestir os implantes de titânio com cerâmica de HA era combinar propriedades mecânicas do titânio com as vantagens de boa aposição óssea das cerâmicas. Exemplo de implante tratado com HA: SteriOss(3i ). Hobkirk e Watson (1996) afirmam que a razão de o titânio comercialmente puro e alguns outros tipos de metais serem bem aceitos pelo osso está relacionada com a camada de óxido superficial auto-firmador e muito aderente, que confere uma excelente resistência à corrosão. Quando comparadas ligas de titânio com o titânio comercialmente puro, observa-se uma formação óssea interfacial menos satisfatória nas ligas. Uma grande preocupação com essas ligas é a possibilidade de um de seus componentes se desintegrarem em grande quantidade, provocando efeitos colaterais locais e sistêmicos. Com respeito à topografia da superfície, existe documentação mostrando claramente que a superfície muito lisa não resulta em adesão aceitável das células ósseas. Algumas microirregularidades parecem ser necessárias para a apropriada adesão celular, apesar de a topografia de superfície ótima ainda não ter sido descrita. Com o aumento gradual das irregularidades, poderão ocorrer problemas em razão do aumento na liberação de íons. Masuda et al. (1997) salientam que, após a colocação do implante, um espaço perimplantar está sempre presente. O sucesso da osseointegração depende do tipo de cicatrização tecidual no nível da união ósseo-implante. O osso neoformado pode fechar este espaço em razão de dois fenômenos: a osteogênese de proximidade e osteogênese de contato. O primeiro fenômeno permite a formação de uma trama de tecido conjuntivo ou plexo de fibrina perimplantar proveniente da bainha óssea em face do implante. Na osteogênese de contato, a neoformação óssea se faz em contato direto com a superfície do implante, graças à aderência do plexo de fibrina e à migração das células osteogênicas, formando uma trama de fibrina presa à superfície do titânio, a qual permite a íntima adaptação do tecido ósseo ao implante. A trama de fibrina forma-se a partir do coágulo sanguíneo inicial. O caráter de umidade do estado da superfície do implante favorece uma retenção considerável do coágulo sanguíneo inicial. Uma superfície tratada com ácido clorídrico (HCl) ou ácido sulfúrico(h2so4) permite uma excelente dispersão do sangue e do fluido seroso no momento da colocação do implante. A microtopografia criada por

13 esse tratamento químico aumenta a qualidade de tornar úmido o titânio comercialmente puro; em compensação, a presença de rugosidades microscópicas nas superfícies tratadas facilita a retenção do complexo de fibrina. Num segundo tempo, a mineralização da matriz óssea permitirá a obtenção de uma maior superfície de contato osso-implante. Na presença de uma qualidade óssea insuficiente (tipo IV), a estabilidade e a adesão do plexo de fibrina tornam-se essenciais para o sucesso do implante. O osso tipo IV possui uma fraca mineralização, sendo morfologicamente estruturado por zonas sem tecido ósseo e, nesse tipo de osso, é necessário que o espaço frente ao implante seja colonizado pelo complexo de fibrina, visto que a concentração desse complexo tende a reduzir a superfície de contato fibrinaimplante. O condicionador da superfície é de grande importância na presença de osso de uma qualidade insuficiente. Lazzara et al. (1998) citam que os implantes endósseos em titânio comercialmente puro de superfície lisa são utilizados a muito mais tempo do que qualquer outro tipo de implante. Os índices de sucesso dependem da qualidade e do volume ósseo para implantes colocados num osso de tipo IV e em enxertos ósseos (osso ilíaco) os índices de fracasso relatados são maiores neste tipo de osso. Os implantes de superfície rugosa permitem a obtenção de um contato osso-implante maior. Relatam que, desde o inicio dos anos 80, várias equipes tentaram melhorar a superfície dos implantes acrescentando novos materiais: pulverização de plasma de titânio (TPS) ou hidroxiapatita (HA). Outros tipos de tratamento de superfície extiveram também propostos, como jato de areia e ataque ácido. O objetivo dessas técnicas é melhorar a qualidade da osseointegração e aumentar a superfície de contato; têm por base novos conceitos de textura e tipo de superfície. As técnicas TPS e HA modificam a superfície do implante por processo aditivo. O objetivo é aperfeiçoar as características biológicas e físicas no nível do contato ossoimplante. Dentre diferentes técnicas relatadas há mais de vinte anos, nem todas produzem uma superfície pura, uniforme e biologicamente estável. De fato, a instabilidade em longo prazo, bem como a resistência à erosão e à corrosão, é contestada. Fenômenos de erosão de superfície nos implantes recobertos de hidroxihapatita foram relatados. Por outro lado, a estratificação da superfície pelo método TPS resulta numa superfície irregular e globular. Os

14 implantes recobertos com HA e os implantes pulverizados ou TPS podem ter uma exposição de sua superfície rugosa, favorecendo a retenção de placa bacteriana. O desenvolvimento de perimplantite ao redor desse tipo de implante é favorecido pela presença de defeitos microscópicos induzidos no decorrer da fabricação. As microrretenções exercidas na superfície do implante podem ocasionar a separação das películas acrescidas. Essas películas podem ser observadas nos tecidos contíguos. As técnicas que utilizam o tratamento com ácido ou jato de areia são processos subtrativos que permitem eliminar partículas microscópicas da superfície do implante, criando, assim, morfologia irregular no titânio. Os métodos subtrativos aumentam a superfície sem contaminação por micropartículas adicionadas. A camada de titânio comercialmente puro é preservada por esse processo. A probabilidade de contaminação da superfície e de disseminação de micropartículas nos tecidos contíguos é muito reduzida. Entretanto, para as superfícies pulverizadas (com areia), o risco de presença de pó, embora mínimo, existe. Esse tipo de tratamento mecânico pode, igualmente, alterar a precisão do passo do implante. Para as superfícies tratadas com ácido, o risco de contaminação é muito reduzido, pois nenhum tratamento mecânico é efetuado. Entre os diferentes tratamentos de superfície com ácidos estudados, a combinação ácido clorídrico e ácido sulfúrico parece ser a mais fraca para a obtenção de uma superfície rugosa. A análise da topografia de um implante tratada com esse tipo de ácido mostra picos distantes de 0,3 a 1,5 micra (horizontal) e de um a dois micra em altura (vertical). De fato, a matriz óssea se insere dentro de poros de um a dois micra. relatam resultados de um estudo histomorfométrico realizado em humanos com duas superfícies (titânio liso e o tratado com ácido clorídrico-ácido sulfúrico foram analisadas em seis meses no maxilar posterior). Um contato osso-implante de 72,32% foi constatado com a superfície (Osseotite), enquanto que 33,98% de contato osso-implante foi obtido com os implantes de titânio de superfície lisa. Groisman et al. (1998) publicaram uma análise clínica retrospectiva de cinco anos de implantes com cobertura de hidroxiapatita instalados em 680 pacientes. Os resultados clínicos demonstraram uma taxa de sobrevida de 97,14% para implantes cilíndricos e de 95,07% para implantes em forma de parafuso, levando à conclusão de que o uso de implantes revestidos com

15 hidroxiapatita (HA) introduziu um novo tipo de interface, no qual se observa uma união química entre o osso e a superfície do implante. Os autores recomendam implantes revestidos com HA para sítios onde a qualidade e a quantidade óssea está comprometida. Spiekermann et al. (2000) destacam que as interações entre os materiais para implante e os tecidos não devem causar danos ou alterações secundárias no organismo ou instabilidade biológica do implante, em virtude da corrosão ou da dissolução pela reabsorção (biodegradação) da superfície do implante, e que a cicatrização óssea do implante é precedida por hemorragia e formação de um coágulo sanguíneo. Este coágulo consiste de fibrina e células sanguíneas e representa o arcabouço para o tecido reparador (tecido de granulação). Portanto, a união do coagulo sanguíneo à superfície do implante é importante para a cicatrização óssea. A rugosidade da superfície facilita o acúmulo e a organização do coágulo sanguíneo sobre a mesma, promovendo uma melhor umectabilidade e, portanto, melhor adesão. Definem superfície tratada por ataque ácido como aquela onde os implantes, depois de usinados, são imersos em ácidos de alta concentração, como ácido fluorídrico, sulfúrico ou clorídrico, por um período determinado de tempo, criando pequenas rugosidades ou retenções nas superfícies dos implantes. O tempo de imersão, a temperatura e a concentração irão determinar a profundidade das rugosidades criadas, que são de grande importância no processo de adesão celular. Essas rugosidades são denominadas de microrretenções. Exemplo de implante tratado por ataque ácido: Osseotite (3i). Misch (2000) refere que o revestimento de HA em relação ao tratamento realizado por Plasma spray de titânio (TPS) demonstra um maior contato direto com o osso; a cicatrização da interface óssea é mais rápida e há menor corrosão do metal; a interface torna-se mais forte entre o osso e a superfície de HA, entretanto a área de superfície do implante com TPS é maior, aumentando a estabilidade e resultando numa interface osso-implante mais forte. Hall e Lausmaa (2000) descrevem o tratamento de superfície por oxidação anódica-óxido porosa, a qual é criada por meio de um aumento da camada de dióxido de titânio (TiO2), incluindo propriedades específicas de superfície na espessura, rugosidade e textura de óxido, denominada de TiUnite (Nobel Biocare, Göteborg, Suécia)). Destacam como características: superfície

16 de dióxido de titânio puro; a cabeça do implante tem a superfície lisa; a espessura do óxido aumenta de 1 a 2 milimicras na parte superior para 7 a 10 milimicra na apical do implante; boa capacidade de reter líquidos por causa da sua topografia; camada de óxido fortemente aderida ao metal, minimizando o risco de liberação de partículas durante a inserção do implante. Exemplo deste tipo de tratamento: implante MK III do sistema Brånemark (Nobel Biocare, Göteborg, Suécia). Amarante e Lima (2001) compararam superfícies de plasma spray de titânio (TPS) e superfície jateada mais ataque ácido (SLA), em mandíbulas de cães, analisando os implantes em três tempos de reparação: três meses após a instalação, seis meses após a carga e doze meses de carga. As superfícies SLA apresentaram maior percentagem de contato ósseo que os implantes com T P S e m todos os tempos. Baseados nesses resultados sugerem que a superfície de SLA promove um melhor e mais rápido contato ósseo que a superfície de TPS. Em outro experimento, os autores avaliaram a força exercida na remoção por torque, comparando duas diferentes superfícies: uma mista, polida e atacada por ácido (Osseotite -3I) e a outra jateada com areia e atacada por ácido (SLA), em cobaias. Após quatro, oito e doze semanas da cicatrização, foram aplicadas testes de resistência ao torque para remoção dos implantes com o objetivo de avaliar a força do cisalhamento. Concluíram que a força média de torção para remoção do SLA foi de 75% a 125% maior do que para o Osseotite (3I) aos três meses de cicatrização. Roccuzzo et al. (2001), comparando implantes SLA (grupo teste) com implantes TPS (grupo de controle) instalados pelo mesmo profissional, em situação clinica similar, em 32 pacientes, utilizando 68 implantes SLA e 68 com TPS, obtiveram boa estabilidade primária em todos. Seis semanas após a instalação conectaram-se os pilares no grupo teste com 32Ncm e, 12 semanas após, no grupo de controle. Um ano após a cirurgia, os resultados encontrados não evidenciaram diferenças significativas quanto a presença de placa, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem e perda de osso marginal. Esses resultados sugerem que os implantes com superfície SLA estão indicados para carga após seis semanas de sua instalação. Testori et al. (2002) avaliaram, depois de três anos de carga funcional, implantes carregados dois meses depois de instalados. Foram utilizados 405

17 implantes Osseotite com uma superfície microtexturizada com ácido em 11 pacientes totalmente e em 164 parcialmente desdentados (idade média / anos), usando a técnica de uma só fase. Foram colocados 282 implantes, suportando 154 restaurações na mandíbula e 123 implantes suportando 75 restaurações no maxilar. Foram instaladas 99 restaurações unitárias, 119 pontes fixas de pouca extensão e 11 próteses de arco completo. O intervalo de tempo médio desde a cirurgia até a conexão da restauração provisória foi de 2.0+/-0.7 meses. Ocorreram nove fracassos em três anos de acompanhamento, dos quais quatro implantes mandibulares e dois maxilares durante o período inicial de cicatrização (antes da conexão da prótese), ao passo que três implantes mandibulares fracassaram após a carga. Não ocorreram outras complicações ao longo do estudo. As análises mostraram um índice cumulativo de sobrevida de 97,5 % para mandíbula e de 98,4% para maxila. O índice de sobrevida de implantes antes da carga foi de 98% para a mandíbula e de 100% para maxila. Os excelentes resultados sugerem que os implantes microtexturizados Osseotite(3I ) na região posterior da maxila podem suportar com segurança uma carga aplicada dois meses após a inserção. Os resultados do presente estudo são particularmente alentadores para implantes colocados na maxila, desde que se possa obter uma redução significativa do período de cicatrização comparada com os seis meses sugeridos pelo clássico protocolo de Bränemark, e uma excelente função póscarga também em osso de baixa qualidade. Roccuzzo e Wilson (2002) avaliaram um protocolo cirúrgico modificado seguido de carga dos implantes seis semanas após no maxilar posterior, no qual a maior parte da preparação cirúrgica realizou-se com osteótomos. Não foi utilizado countersink e sempre se obteve estabilidade primária. A conexão do pilar foi feita com uma força de 15 Ncm e, em média, 43 dias após a cirurgia e instalou-se uma restauração provisória. Foi feito um ajuste de torque para 35 Ncm após seis semanas. Foi feito acompanhamento clínico e radiográfico inicial e um ano após. Dos 36 implantes SLA colocados em 19 pacientes, um se perdeu antes da restauração final. Os resultados preliminares sugerem que implantes SLA são adequados para a carga de seis semanas com o maxilar posterior.

18 Cochran et al. (2002) relatam ensaio clínico prospectivo para determinar se os implantes rosqueados maciços de 4.1 mm de diâmetro SLA ITI poderiam ser restaurados com previsibilidade e segurança após seis semanas da cirurgia de colocação do implante. O protocolo restringiu o uso por um período reduzido de cicatrização a pacientes sadios e com suficiente volume de osso para circundar o implante e àqueles que tinham uma boa qualidade de osso (tipo-i-ii-iii) no lugar receptor do implante. Os pacientes com uma pior qualidade de osso (tipo IV) receberam as restaurações 12 semanas após a colocação dos implantes. O ensaio clínico foi realizado multicentricamente em seis centros em quatro países, com um acompanhamento de cinco anos. A primeira variável resultante foi a colocação do pilar com uma força de 35 Ncm sem contratorque e sem dor na rotação do implante. A segunda resultante foi o êxito do implante definido por nenhuma mobilidade, nenhuma dor persistente ou infecção e nenhuma radioluscência perimplantária. Até então 110 pacientes com 326 implantes têm completado um ano de visitas de manutenção póscarga e 47 pacientes com 138 implantes haviam completado dois anos de manutenção. Três implantes foram perdidos antes da conexão do pilar à restauração protética. Os resultados demonstraram que o tratamento com tempo reduzido de cicatrização teve um índice de êxito de colocação de pilares de 93%. A média de tempo de cicatrização para esses implantes foi de 49 dias. Pode-se concluir que implantes SLA podem ser restaurados depois de aproximadamente seis semanas de cicatrização com uma alta previsibilidade de êxito, definida por colocação do pilar de 35 Ncm sem contra-torque e com índice de êxito de implante subseqüente maior que 99% nos dois anos antes da restauração. Rocci et al. (2003) compararam implantes TiUnite ( superfície anodizada) com implantes Brånemark de superfície usinada quanto à carga imediata em pontes fixas parciais em região posterior de mandíbula. Foram utilizados 66 implantes TiUnite suportando 24 pontes fixas e 55 implantes maquinados Branemark suportando 22 pontes fixas, todas conectadas no dia da instalação dos implantes. Foi feito acompanhamento radiográfico no dia da cirurgia e um ano após a instalação. Como resultado três implantes TiUnite e oito com superfície maquinada falharam durante as sete primeiras semanas de carga, sendo o número de falhas significativamente maior em fumantes e em locais

19 com osso tipo 4 nos implantes com superfície maquinada. A reabsorção do osso marginal após um ano de carga foi em torno de 0,9 mm com implantes TiUnite e 1,0 mm com superfície maquinada. Concluíram que o índice de sucesso foi 10% maior nos implantes TiUnite após carga em relação aos implantes com superfície maquinada e que em fumantes e osso tipo IV este índice foi menor para implantes com superfície maquinada. Stricker et al. (2003) apresentam resultados preliminares da colocação de implantes ITI com superfície SLA em conjunto com elevação do assoalho do seio maxilar usando osso autógeno. Foram colocados 183 implantes ITI (superfície SLA) após 66 procedimentos de elevação do assoalho do seio em 41 pacientes consecutivos. Foram instalados 48 implantes simultaneamente e 135 implantes em um procedimento por fases, com um tempo de cicatrização média de 4-9 meses (148 dias). Permitiu-se a carga dos implantes num tempo médio de 4,1 meses (122 dias). O tempo de acompanhamento foi de 15 a 40 meses após a colocação do implante. O acompanhamento clínico consistiu em radiografias periapicais e panorâmicas e determinação de índice de sangramento gengival e de placa. Cento e onze dos implantes inseridos foram usados para dentaduras fixas; 20, para construções em barras; 41, para coroas unitárias e 11, com carga provisória. Um implante fracassou. A taxa total de sobrevivência aos dois anos foi de 99%. Levando em conta o curto período de acompanhamento, os resultados alentadores comparados com estudos prévios apóiam ainda mais os achados de uma influência positiva das superfícies rugosas no osso enxertado. Olsson et al. (2003) avaliaram o índice de sucesso, após um ano de carga, de implantes com superfície tratada com oxidação anódica instalados com carga imediata em maxilas totalmente edêntulas. Em nove pacientes foram instalados seis implantes e em um, oito implantes, sendo colocadas overdentures provisórias após um a nove dias da instalação dos implantes, substituídas após dois a sete meses por uma prótese definitiva. Foi feita análise da freqüência da ressonância (RFA) para medir a estabilidade dos implantes após um ano. Como resultado, quatro implantes (6,6%) foram perdidos num paciente após dez semanas de carga em razão de uma infecção. Todos os demais implantes foram considerados estáveis, com uma perda de osso marginal média de 1,3 mm após um ano de carga.

20 Calandriello et al. (2003) avaliaram o tratamento com implantes de plataforma larga (WP), do sistema Brånemark (TiUnite Nobel Biocare, Göteborg, Suécia), em regiões de molares inferiores, aplicando carga imediata. Foram selecionados 44 pacientes sem bruxismo, sendo sete fumantes. Para inclusão no tratamento pós-extração deveria ter no mínimo quatro meses de cicatrização, a altura óssea mínima de 10 mm e torque de inserção do implante de no mínimo 35 Ncm. Os implantes foram fixados em osso tipo II e tipo III. O resultado foi 100% de sucesso. O acompanhamento foi de seis meses e, para 24 implantes, um ano. A estabilidade inicial, medida pela análise de freqüência de ressonância, foi alta e esses valores se mantiveram durante o período de acompanhamento. A estabilidade inicial do implante e a superfície do implante garantem uma boa osseointegração e a carga imediata não compromete esse sucesso. Feldman et al. (2004) compararam implantes de pequena altura, 10 mm ou menos, Osseotite(3I ) (superfície com condicionamento ácido dual) com implantes de superfície maquinada durante um período de cinco anos. Foram instalados 2294 implantes Osseotite e 2597 implantes com superfície maquinada. As condições de qualidade óssea, tabagismo, localização, dimensões do implante e tipos de próteses instaladas foram similares. Como resultado, houve uma diferença de 2,2% entre implantes maquinados curtos e normais, sendo 7,1% na porção posterior de maxila e 8,5% na pré-maxila. Para implantes Osseotite todas as diferenças entre normais e curtos foram 0,7%. Concluiram que nos implantes Osseotite com comprimento médio ou curto não houve diferença significativa de perdas, ao passo que, em implantes com superfície maquinada, quanto menor o comprimento, maior a perda de implante. Cunha et al. (2004) compararam implantes do sistema Brånemark Standard com implantes Brånemark TiUnite quanto à estabilidade primária e à aplicação de torque sob carga imediata. Foram instalados 24 implantes do sistema Brånemark Standard e 24 implantes TiUnite 3,75mm na região de incisivos laterais superiores. Como resultado a estabilidade e a resistência ao torque foram maiores nos implantes TiUnite. Xiropaidis et al. (2005) compararam implantes de titânio comercialmente puro(cp) com superfície lisa (Nobel Biocare,, Göteborg, Suécia) com

21 implantes TiUnite, ou seja, com superfície porosa modificada de óxido de titânio(to), quanto à propriedade osseocondutiva. Utilizaram dez cães, sendo instalados quatro implantes em cada um, sendo 2 implantes CP e 2 implantes TO em quadrantes similares e deixados submersos. Três a quatro semanas após e antes da eutanásia (feita na oitava semana), foram injetados marcadores ósseos fluorescentes para monitorar o progresso da formação óssea. Os resultados obtidos foram de 71% de contato ósseo com TO e 57% para CP. Concluiu-se que superfície tratada com óxido de titânio tem mais propriedade osteocondutiva que se tratada com fosfato de cálcio. Sheideler et al. (2005) relatam que a hidrofobia inicial das superfícies dos implantes de titânio tratadas com jato de areia e corroídas com ácido baseia-se na microtopografia e na contaminação atmosférica, que podem influenciar o condicionamento inicial da superfície por componentes de sangue e, por conseguinte, também as interações celulares. Por isso, foram analisadas as interações entre a superfície SLActive hidrófila e as proteínas bem como a proliferação das células em comparação com outras superfícies. Foram confeccionados vários discos de titânio (grau II): Polido, SLA e SLActive. Além disso, foram confeccionadas amostras de titânio de referência antes do tratamento, os quais foram tratados com jato de areia, corroídas com ácido e corroídas com ácido e protegidos do contato com atmosfera (lavagem sob N2 e conservação numa solução NaCl isotônica). A adsorção da fibronectina foi determinada com o teste ELISA e a proliferação inicial dos osteoblastos foi determinada pela incorporação de BrdU (taxa de síntese DNA). Obtiveram como resultados, em comparação com a superfície de referência (titânio polido), a adsorção da fibronectina na SLA de 177%, enquanto na SLActive se situava em 286%. Em comparação com a SLA como valor de referência, SLActive proporcionou um valor 162% superior. Uma vez que a topografia da superfície SLA e SLActive é igual à da superfície modificadamente corroída com ácido, os efeitos devem-se à química modificada da superfície. Portanto, em comparação com a SLA, a superfície SLActive melhora as interações entre as proteínas e a superfície e entre as células e a superfície; SLActive provoca uma adsorção muito mais elevada da fibronectina (162%) que a SLA e outras superfícies; os efeitos devem-se, provavelmente, a uma hidrofilia mais

22 acentuada e a uma energia livre mais elevada da superfície e podem melhorar a cicatrização clínica in vivo. Huang et al. (2005) relatam estudo sobre implantes com superfície de óxido de titânio poroso (TPO) em osso tipo IV para avaliar a formação de osso e a osseointegração. Foram instalados três implantes (TiUnite) com superfície modificada TPO no maxilar posterior edêntulo de oito cães, nos quais foram injetados marcadores ósseos fluorescentes na 2,3,4 e 16 semana após da cirurgia; foram sacrificados na semana 16, recolhendo-se biópsias em bloco para análises histológicas, quando se observou a formação de uma fina camada de osso novo cobrindo a maior parte das roscas. O contato ossoimplante médio para todo o grupo de estudo foi de 74.1% +/- 4,8%; houve uma variabilidade significativa no contato osso-implante nos animais e entre lugares do mesmo animal. A variação no contato osso-implante foi 30% maior entre lugares do mesmo animal que entre os diferentes animais. A densidade óssea entre as áreas de roscas correlacionou-se significativamente com o contato osso-implante. Entende-se que a densidade óssea por fora das roscas do implante não teve um efeito significativo; os resultados sugerem que a superfície TPO possui um considerável potencial osseocondutivo, promovendo um alto nível de osseointegração do implante no osso tipo IV no maxilar posterior. Wild (2005) diferencia implantes com superfície SLActive e implantes SLA, citando que a topografia e a química superficial influenciam a hidrofilia inicial e a posição perimplantar do osso junto ao implante. Em razão do revestimento microestruturado com hidrocarbonetos e carbonatos, as superfícies de titânio tradicionais (tratadas com jato de areia e corroídas com ácido) eram inicialmente hidrófobas. A superfície SLActive modificada, tratada com jato de areia e corroída com ácido, foi obtida numa atmosfera N2 e, após a corrosão com ácido, introduzida numa solução isotônica de NaCl, a fim de impedir o contato com moléculas da atmosfera. Os implantes SLA e SLActive foram sujeitos a medições do ângulo de contato dinâmico (DCA). Antes da realização dos testes, os implantes SLActive foram secos a uma pressão inferior a 20 mbar. A seguir, verificou-se a determinação tensiométrica da hidrofilia e da histerese do ângulo de contato com a ajuda de uma balança elétrica. O ângulo de contato inicial de SLA é totalmente diferente do de

23 SLActive, apesar de SLA e SLActive possuírem a mesma microestrutura As medições DCA nos implantes SLActive (embalagem de acordo com determinados princípios) mostraram que, após anos de envelhecimento acelerado a uma temperatura elevada, a hidrofilia não diminuiu, obtendo-se uma melhoria qualitativa e quantitativa da hidrofilia da superfície de implantes SLActive; possibilidade de conservação do estado superhidrófilo durante pelo menos três anos e análise qualitativa dos implantes para a garantia da qualidade. Jungner et al. (2005) compararam implantes com forma similar, porém com superfície diferente com relação ao sucesso dos implantes. Trataram 136 pacientes entre janeiro de 2001 e dezembro de Foram instalados 394 implantes, sendo 199 de superfície de titânio oxidado, TiUnite (Nobel Biocare,, Göteborg, Suécia) e 195 com superfície polida, Mark III (NobelBiocare, Göteborg, Suécia). Foram utilizadas situações clínicas semelhantes sendo mantidos submersos por, no mínimo, cinco meses. Como resultado foram perdidos sete implantes em cinco pacientes, sendo seis na maxila e um na mandíbula, todos os insucessos foram Mark III, obtendo-se um índice de sucesso de 100% para superfície oxidada (TiUnite) e de 96,4% para superfície lisa. Zöllner (2006) relata resultados clínicos através de estudo randomizado em que avaliou implantes SLActive instalados e submetidos a carga imediata ou carga precoce na quarta semana após a intervenção. O estudo de impacto clínico foi realizado em nível mundial, em 19 centros em dez países (Áustria, Alemanha, Irlanda, Países Baixos, Portugal, Espanha, Suécia, Suíça, GrãBretanha e EUA). Os pacientes foram tratados com implantes SLActive (diâmetro de 4,1mm e 4,8 mm), que foram colocados na área lateral dos maxilares superior e inferior ou dos dois e sujeitos a carga imediata (no dia da intervenção) ou após dias, com próteses provisórias. A instalação da prótese definitiva realizou-se em ambos os grupos da 20ª à 23 ª semana. Foram avaliados 249 pacientes, tendo sido colocado um total de 368 implantes (em média 1,5 implantes por paciente). Os critérios de sucesso foram a conservação do implante, a ausência de mobilidade, radioluência, infecção, dores e perda estrutural, bem como menos de 2 mm de reabsorção óssea nas imediações do implante. Os cálculos baseados em 27 estudos apresentados na

24 literatura, com carga imediata ou precoce (protocolos de tratamento comparáveis) sobre um total de aproximadamente três mil implantes permitiram chegar a uma taxa de conservação total de 95 %.No estudo clínico atual verificou-se, até ao momento, a perda de seis implantes; tanto no grupo com carga imediata como no grupo com carga precoce, perderam-se três implantes, com um índice de sucesso de 98%, portanto superior aos índices da literatura. Este resultado constitui um indício de que ambos os protocolos de tratamento apresentam uma segurança semelhante. A satisfação dos pacientes foi indicada nos dois grupos como bom ou muito bom. Neste ponto foram avaliados critérios como o conforto, aparência e a capacidade mastigatória e degustativa. Concluiu que a segurança de uma cicatrização aberta foi confirmada; foram conseguidas boas conservações do nível ósseo e um ganho ósseo de até 1,8 mm; as taxas de sucesso da carga imediata e precoce sobre implantes SLActive são idênticas; apesar do protocolo de tratamento agressivo, foi possível comprovar uma taxa de conservação impressionante dos implantes; a taxa de sucesso situa-se acima da taxa de sucesso média para uma carga imediata ou precoce, apresentando um risco de perda do implante 60% inferior. Castilho et al. (2006) relatam uma investigação detalhada da superfície de três principais implantes brasileiros (Master Conexão, Titamax liso Neodent e Revoluction SIN) e os comparam a um implante mundialmente conhecido (Brånemark MK III Nobel Biocare, Göteborg, Suécia). A composição da superfície e a morfologia espectroscópico, fotoeletrônico foram e investigadas usando-s e r a i o s -X microscopia eletrônica escaneada. Resultados de um teste biológico para verificar a bioatividade da superfície do implante também são apresentados. Todas as superfícies de implante investigadas apresentaram dióxido de titânio, carbono e oxigênio em sua composição química, de acordo com a análise aos raios-x eletroscópio fotoeletrônico. Pequena quantidade de N, P e Si foi também encontrada. Após fez-se imersão em SBF (teste usado para checar a deposição de uma camada de hidroxiapatita quando o biomaterial está em contato com constituintes de fluidos corporais). A solução SBF é preparada dissolvendo-se NaCl, NaHCO³, KCl, Na²HPO4 7H²O, MgCl². 6H²O, CaCl² e NaSO4 em água destilada contendo agentes buffered, HCl e (CH²OH)³ CNH² em um PH de 7,25). A

25 superfície do implante apresentou novos componentes, como Na, Ca e Cl, mas em certas concentrações a formação da camada de apatita não pôde ser verificada. Os implantes brasileiros estudados não mostraram discrepância na composição química quando comparados às amostras Nobel Biocare, Göteborg, Suécia. Salata et al. (2006) compararam a integração e a estabilidade em implantes rosqueados e de titânio oxidado quando colocados em defeitos ósseos experimentais com enxerto de osso autógeno, BMP-2 ou sem terapia conjunta. Quatro defeitos foram preparados em cada mandíbula de 12 cães cinco meses após as exodontias. Os implantes com faces rosqueáveis e oxidadas foram instalados nos defeitos. Os defeitos circunferenciais foram preenchidos com enxertos de osso autógeno, uma mistura de cães de genética diferente BMP em veículo termoplástico e sem qualquer tratamento (grupo de controle). Não houve diferenças estatísticas significativas entre o grupo de controle e os que receberam tratamento, nem para os implantes rosqueados ou oxidados com relação às medidas histomorfométricas em cortes fundamentais e para a estabilidade do implante medido por análise da freqüência de ressonância (RFA) após quatro e 12 semanas de recuperação. Entretanto, nos implantes oxidados houve uma estabilidade significativamente maior após quatro semanas e uma tendência a isso após 12 semanas. A histomorfometria mostrou mais contatos ósseos para implantes oxidados do que para rosqueados. Concluiram que os implantes oxidados ganharam estabilidade mais rapidamente e se integraram com mais contatos ósseos do que implantes com superfície lisa quando posicionados em defeitos ósseos. Degidi et al. (2006) fizeram um acompanhamento clínico de implantes com carga imediata com uma superfície porosa anodonizada. Um total de 142 implantes TiUnite foram colocados de janeiro a setembro de Em todos os implantes foram feitas próteses fixas. Quinze implantes foram colocados em mandíbulas totalmente edêntulas e 69, em maxilas totalmente edêntulas; 119 implantes foram submetidos a carga funcional imediata(ifl-restauração imediata com contato oclusal total), e os outros 23, colocados em 12 pacientes, submetidos a carga não-funcional imediata (INFL-restauração imediata sem contato oclusal) em configurações anatômicas diferentes (único dente, pequenas pontes na porcão anterior da mandíbula, pré-maxila e porção

26 posterior da maxila). Os 142 implantes foram acompanhados pelo menos por três anos. Todos os implantes pareceram estar osteointegrados do ponto de vista clínico radiológico. Não foram observadas falhas nos grupos IFL e INFL. O sucesso dos implantes foi de 100%. A perda de osso marginal foi baixa, 0,8 mm em 12 meses e 1,0 mm em 36 meses, concluindo-se que implantes com superfície porosa parecem funcionar bem sob um estado de carga imediata em longo prazo. Rupp (2006) relata que a superfície SLA é obtida pelo jateamento mais ataque ácido e depois submetida a contato com a atmosfera tornando a superfície hidrófoba, e esta hidrofobia inicial atrasa as primeiras interações com o meio aquoso. Para melhorar a humidificação inicial e conservar a microestrutura SLA, foi testado um novo tipo de modificação superficial. Esta modificação distingue-se da SLA pela proteção após a corrosão com ácido por um gás de proteção. A conservação a seguir realizou-se através da imersão do implante em uma solução aquosa. Com esta modificação pretendeu-se um aumento da hidrofilia, evitando uma contaminação pelo contato com o ar. A superfície SLActive deve conservar a hidrofilia e a energia natural elevada da superfície de dióxido de titânio até a colocação do implante. Os testes demonstraram que as propriedades especiais da SLActive quimicamente ativada não podem ser obtidas simplesmente pela introdução de uma superfície SLA em soro fisiológico. A atividade é conseguida pela imersão em solução de N2.A energia livre mais elevada da superfície SLActive, que dá origem a uma ativação química, ocorrendo também uma menor contaminação atmosférica (hidrocarbonetos) da superfície do implante; a superfície SLActive acelera as primeiras interações com o sistema sangüíneo. Ciotti et al. (2007) avaliaram em microscopia eletrônica de varredura (MEV) as características da superfície de implantes de dois estágios e, com auxílio da espectroscopia de dispersão de energia (EDS), a composição química da superfície dos implantes. Foram utilizados quatro implantes cilíndricos de hexágono externo com superfície condicionada por duplo ataque ácido, aos quais foram adaptados e travados abutments cônicos com torque definitivo de 30 N/cm. Os resultados mostraram que o tratamento químico proporcionou superfície rugosa sem a presença de crateras acentuadas ou defeitos. A análise em espectroscopia mostrou que os implantes são fabricados

27 com titânio puro, sem presença de contaminantes ou outros elementos químicos na sua superfície que possam prejudicar a osseointegração.

28 3 DISCUSSÃO Conceito de implante osseointegrado Osseointegração ocorre quando há uma deposição óssea na superfície do implante mantendo a função (BR NEMARK et al., 1969). Osseointegração caracteriza-se por uma união direta, funcional e estruturada entre osso organizado e vital e a superfície de implantes sujeitos a cargas funcionais (BR NEMARK et al., 1987). Critérios para o sucesso dos implantes As reações existentes na interface implante e tecido ósseo são influenciadas pela técnica cirúrgica, pelo estado de saúde do leito receptor, pela biocompatibilidade do metal, pelo desenho do implante, pelas condições de carga transmitida ao implante e pelo tipo de superfície do mesmo (ALBREKTSSON et al., 1981). A estabilidade inicial do implante e um período de cicatrização livre de cargas são fundamentais no processo de osteointegração (BR NEMARK et al., 1987). O sucesso da osseointegração depende do tipo de cicatrização tecidual no nível de união osso-implante. O osso neoformado pode fechar o espaço periimplantar por intermédio de dois fenômenos: a osteogênese de proximidade e a osteogênese de contato (MASUDA et al., 1997). Vantagens e desvantagens do titânio comercialmente puro e das ligas de titânio Ocorre uma íntima relação entre o osso e o implante; a ancoragem das fibras colágenas no titânio é semelhante às fibras de sharpey no osso. A interface osso-implante promove um contato direto entre as superfícies do osso e metal, sugerindo união química direta (ALBREKTSSON et al., 1981).