COMPARAÇÃO DE ENXERTO GENGIVAL LIVRE E ENXERTO GENGIVAL LIVRE SUBEPITELIAL

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1 Mildes Faria Arantes de Moraes COMPARAÇÃO DE ENXERTO GENGIVAL LIVRE E ENXERTO GENGIVAL LIVRE SUBEPITELIAL Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Periodontia. Orientador: Prof. Tereza Paula Bandeira Curado Goiânia - GO 2011

2 2 Folha de aprovação Autora: Mildes Faria Arantes de Moraes. Título: Comparação de enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Periodontia. Data: / / Nota BANCA EXAMINADORA Tereza Paula Bandeira Curado Especialista em Periodontia Marcos Vinícius Moreira de Castro Mestre em Periodontia Alexandre Lustosa Pereira Mestre em Periodontia Goiânia - GO 2011

3 3 Dedicatória Dedico este trabalho ao Pedro, companheiro de todas as horas, Pedro Jr. e Letícia, estímulos necessários na conquista de meus ideais como ser humano.

4 4 Agradecimentos Agradeço a Deus, por ter me dado o dom da vida. Ao mestre professor, Marcos Vinícius Moreira de Castro, Marquim, que diante de sua grande sabedoria nunca deixou de partilhar seus conhecimentos. A todos os professores pela simplicidade e dedicação em transmitir conhecimentos de forma respeitosa com que sempre nos trataram. Aos colegas, por partilhar momentos únicos de aprendizagem e companheirismo. Aos funcionários da EAP Goiânia, sempre solícitos a qualquer pedido. Por fim, aos estimados pacientes, sem os quais não seria possível a consolidação do aprendizado.

5 5 Resumo Uma faixa adequada de gengiva inserida é essencial para a manutenção do periodonto saudável. Pacientes que necessitam se submeter às reabilitações estéticas e/ou protéticas requerem uma quantidade de mucosa queratinizada. Com o objetivo de viabilizar o ganho deste tecido, indivíduos foram triados e selecionados no curso de Especialização em Periodontia da Associação Brasileira de Odontologia, regional Anápolis, no período de 2008 a Os pacientes selecionados foram submetidos a duas modalidades de cirurgia mucogengival que atendem a essa finalidade, o enxerto gengival livre e o enxerto gengival livre subepitelial. As conclusões deste estudo foram de que o enxerto gengival livre subepitelial proporcionou uma coloração mais semelhante à da mucosa labial ou jugal adjacente e uma menor redução dimensional, tanto em largura como em altura do enxerto. Palavras chave: Cirurgia mucogengival, enxerto gengival livre, enxerto gengival livre subepitelial.

6 6 Abstract A range of appropriate inserted gingiva is essential for the maintenance of healthy periodontal. Patients who need to undergo rehabilitation for aesthetic and/or prosthetic require an amount of keratinized mucosa. With intention to make possible the profit of this tissue, individuals had been sorted and selected in the specialized course in Periodontology in ABO- GO regional Anápolis during the period 2008 to The selected patients were submitted in two modalities of mucogingival surgery that take care of to this purpose, free gingival graft and subepithelial free gingival graft. The conclusions of this study were that subepithelial free gingival graft provided a more similar coloration to the adjacent labial or jugal mucosa and a lesser dimensional reduction, as much in width as in height of graft. Key words: gingival grafts. mucogingival surgery, free gingival grafts, subepithelial free

7 7 Sumário Resumo Abstract Lista de tabelas Introdução Revisão de Literatura Metodologia Critérios de inclusão e exclusão Procedimentos básicos Tratamento cirúrgico Resultados Discussão Conclusões Referências Apêndices APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE B Esclarecimento aos pacientes APÊNDICE C - Ficha de anamnese... 28

8 8 Lista de tabelas Tabela 1 - Avaliação dos casos de enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial realizados simultaneamente no curso de Especialização em Periodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas no período de 2009 a

9 9 1 Introdução Em um planejamento de um tratamento odontológico multidisciplinar é fundamental a avaliação da faixa de mucosa queratinizada. Essa estrutura é imprescindível na manutenção de um periodonto saudável e em situações patológicas serve como barreira, impedindo a progressão da doença periodontal. A técnica cirúrgica, de forma clássica, mais empregada para aumento da faixa de mucosa queratinizada é o enxerto gengival livre. Em 2004, Duarte et al. propuseram uma transformação nesta técnica, deslocando a mucosa labial e/ou jugal para recobrir o tecido obtido (epitélio queratinizado) e o posicionado sobre a área doadora, designando essa técnica de enxerto gengival livre subepitelial. O presente estudo tem por objetivo comparar as técnicas de enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial em regiões com indicação para aumento ou ganho de mucosa queratinizada. Estas regiões foram operadas simultaneamente em um mesmo paciente com a finalidade de se determinar qual técnica proporcionaria coloração mais semelhante à mucosa adjacente (labial ou jugal) e menor redução dimensional do enxerto.

10 10 2 Revisão da Literatura Orban (1948) definiu gengiva inserida como um tecido conjuntivo denso, colagenoso, firmemente aderido ao osso alveolar subjacente e à superfície radicular, e coberto por um epitélio queratinizado. A largura da gengiva inserida é compreeendida pela medida entre a margem gengival e a junção mucogengival diminuindo desta dimensão total a profundidade de sondagem do sulco. Desta forma, a gengiva inserida separa a gengiva livre da mucosa alveolar. Esta ultima, por sua vez, em humanos é constituída de tecido conjuntivo frouxo, elástico e revestido por um epitélio não queratinizado. Björn (1963) desenvolveu a técnica de enxerto gengival livre para criar uma faixa larga de gengiva inserida. Esta técnica consistia nas etapas: a) eliminação da profundidade de sondagem; b) preparo do leito receptor; c) retirada do enxerto da área doadora que pode ser de gengiva inserida, mucosa mastigatória, mucosa palatina ou rebordo edêntulo; d) transferência e imobilização do enxerto; e) proteção da área doadora. Bowers (1963) realizou um estudo em que pode observar a largura de gengiva inserida em dentes permanentes que variava de 1 a 9 mm e tinha a função de proteger as estruturas do periodonto contra os estresses da mastigação ou da higiene bucal. Em um periodonto saudável, essa função era realizada por zonas de larguras variadas. Desta maneira, qualquer largura existente era considerada como funcionalmente adequada. Friedman e Levine (1964) afirmaram que não seria necessário intervir em periodonto saudável, mesmo com a existência de uma faixa de gengiva extremamente estreita. Para que se possa considerar uma faixa de gengiva inserida como funcionalmente adequada, não bastaria apenas medir sua largura em milímetros, mas avaliar se a quantidade presente poderia dissipar a tração dos músculos. A necessidade de enxerto gengival livre autógeno devia-se a problemas que não poderiam ser resolvidos com a cirurgia gengival convencional.

11 11 Nabers (1966) detalhou o enxerto gengival livre autógeno como um procedimento cirúrgico realizado para aumentar a largura da gengiva inserida, retirar a tensão da inserção muscular e/ou aumentar a profundidade vestibular. Em situações nas quais busca-se a cobertura de raízes expostas, uma pequena parte do leito receptor poderia ser a superfície radicular. A natureza avascular deste leito tornaria o enxerto um procedimento difícil e impreciso nessas áreas. Gargiulo e Arrocha (1967) publicaram o primeiro estudo sobre cicatrização do enxerto gengival livre baseado em dados histológicos. Foram os precursores no relato da existência de uma ponte ou união de novos capilares com os vasos originais do enxerto. Oliver et al. (1968) observaram, microscopicamente, que a cicatrização do enxerto gengival livre colocado sobre leito receptor de tecido conjuntivo dividia-se em três fases: a) inicial, duração de três dias, na qual o tecido enxertado sobreviveria de nutrição decrescente por meio de circulação plasmática do leito receptor; b) cicatrização; c) maturação tecidual. Sullivan e Atkins (1968) constataram que, para prevenir necrose sobre área avascular, o enxerto deveria receber circulação das áreas vasculares adjacentes ao leito. Essas áreas vascularizadas levariam ao aumento dos capilares, que se uniriam aos vasos originais do enxerto para formar uma rede de circulação colateral sobre a região avascular resultando na sobrevivência do enxerto, um fenômeno chamado de união em ponte. A grande vascularização da cavidade bucal permitia muitas uniões em ponte sobre a área avascular que era limitada pelo tamanho da raiz. Brackett e Gargiulo (1970) decreveram a formação de exostose óssea após alguns anos da realização do enxerto. A explicação mais plausível para este fato era a de que, após o 14 º dia, poderia haver uma proliferação e uma conseqüente hiperatividade de fibroblastos, o que promoveria o crescimento ósseo. A outra seria de que as incisões provocariam microferimentos no periósteo, o que serviria como um estímulo para a formação óssea. Bernimoulin et al. (1975) constataram o creeping attachment como sendo uma migração pós-operatória, a longo prazo, do tecido marginal gengival para a coronal, cobrindo parcial ou totalmente uma raiz exposta. O

12 12 tecido gengival tornaria firmemente aderido à superfície radicular, sem sondagem sulcular. A presença ou não de osso alveolar interproximal seria também um fator importante na cicatrização do enxerto gengival livre autógeno e na obtenção da migração da gengiva inserida para coronal. Matter e Cemasoni (1976) comprovaram que a migração da inserção gengival após a colocação do enxerto parecia depender da posição do dente e da higiene bucal do paciente. Sendo que, a cobertura da retração não se deveria a uma união em ponte pelo tecido do enxerto, mas sim do resultado de um movimento progressivo do aparato de inserção ou neoformação da gengiva inserida e fibras periodontais sobre a superfície radicular exposta. Dorfmann et al. (1980) comprovaram que faixas mínimas de gengiva ou até mesmo a mucosa podem ser mantidas periodontalmente saudáveis e sem retração desde que a inflamação gengival e a escovação traumática estivessem ausentes. Sugeriram assim que na prática clínica diária fosse realizado um exame clínico rigoroso, marcando a extensão das recessões em milímetros e acompanhando-as. Somente se houvesse uma progressão delas, é que se deveria realizar a cirurgia. Catanzaro (1982) constatou que a preservação de um número mínimo de células por parte do enxerto dependia da eficiência com que o transudato do leito receptor ganhava acesso às diversas camadas do tecido transplantado. Além da espessura da lâmina própria, outros fatores poderiam alterar a dinâmica de difusão do transudato para os tecidos, como a excessiva formação de coágulo ou a formação de coleções purulentas na interface do enxerto com o leito receptor. Vários fatores eram indispensáveis para o sucesso do enxerto como: hemostasia, contato íntimo do enxerto com o leito receptor, imobilização do retalho e potencial de neoformação da rede vascular pela área receptora. O reparo dos enxertos desenvolvia-se basicamente pela difusão do transudato, revascularização e maturação. Na primeira fase, o enxerto receberia nutrição da transudação plasmática oriunda dos vasos dilatados do leito receptor acompanhada por transmigração de granulócitos e neutrófilos que infiltram os tecidos do enxerto. O exame histológico de uma área receptora de um enxerto gengival livre autógeno, em animais experimentais, mostrou um coágulo sangüíneo conjuntivo da área receptora. Durante as primeiras 48 horas, a ferida apresentava acentuada resposta

13 13 inflamatória, que se evidenciava na área receptora pela presença de capilares dilatados, congestionados com elementos figurados do sangue, desorganização do tecido conjuntivo, apreciável infiltração celular inflamatória. Também estavam presentes hemácias e restos celulares e teciduais. Havendo contato uniforme entre o retalho livre e o leito receptor em pouco tempo se depositava uma delgada camada de fibrina nesta região que, além de propiciar a ancoragem inicial do enxerto, serviria de base para a proliferação vascular subseqüente. O líquido plasmático formado às custaspensas do processo exsudativo inicial infiltrava-se e acumulava-se na intimidade do enxerto até que fosse restabelecida a circulação sangüínea e linfática, quando então seria removido. A expressão circulação plasmática relatada por alguns autores para explicar o fenômeno de nutrição pela difusão de líquido seria imprópria, uma vez que o líquido nutritivo infiltrava-se e acumulava-se nos tecidos do enxerto até que a circulação sangüínea e linfática fossem restabelecidas. Nesta fase, nos enxertos de espessura parcial, a maior parte do epitélio entraria em degeneração e esfoliaria-se, permanecendo apenas algumas células basais localizadas próximas às fontes nutritivas. Holbrook e Ochsenbein (1983) sugeriram que a extensão do leito para enxerto deveria ser usualmente até um dente de cada lado da área receptora e o tecido doador deve cobrir o leito gengival e estender pelo menos três milímetros além da margem da raiz desnuda. Observaram também que a inserção fibrosa do enxerto e do leito receptor progredia por meio de síntese dos fibroblastos para o desenvolvimento de novos vasos. Isso indicaria que o sistema vascular e o tecido conjuntivo desempenhavam um importante papel na chamada resposta mesenquimal. Do 14º ao 21º dia pós-operatório, fibroblastos proliferavam na junção enxerto - leito receptor, estando reduzidos no tamanho e número e com o progressivo depósito intercelular, observandose uma redução na camada vascular horizontal formada no 14º dia pósoperatório na junção enxerto-leito receptor. No 28º dia pós-operatório, observaram na junção enxerto/leito receptor vasos anastomosados, com uma estrutura que se assemelha aos dendritos. Paralelamente a esse processo de revascularização, observaram a regeneração epitelial. A cobertura praticamente se completa por volta do sétimo dia pós-operatório.

14 14 Miller (1983) descreveu que em 90% dos casos de recessões largas e profundas obteve-se uma total cobertura radicular com enxerto gengival livre. Foi executado um rigoroso alisamento radicular no esforço de minimizar as toxinas do cemento, antes do preparo do leito e a superfície radicular foi tratada com ácido cítrico, para desmineralizar o cemento e expor as fibras colágenas. As margens do leito receptor foram feitas em ângulos retos em relação ao tecido conjuntivo e ao leito perióstico, criando um ponto de união entre margens do leito receptor e enxerto gengival livre autógeno. Novaes Junior e Novaes (1987) colocaram enxerto gengival livre diretamente sobre osso cortical exposto que previamente fora perfurado para que seus espaços medulares se comunicassem com o enxerto. Quatro cäes foram usados e sacrificados após 36 horas, 1, 2 e 4 semanas para preparo de peças histológicas. A origem do tecido recém-formado necessário para nutrir e fixar o enxerto ao osso foi sugerido ser o endósteo e, possivelmente também o ligamento periodontal. Dos espaços medulares expostos, surgiu a nova vascularizaçäo e o tecido de granulaçäo responsável pela circulaçäo plasmática inicial e posterior formaçäo do novo e fibrótico periósteo o qual firmemente liga o enxerto ao osso. Pack et al. (1991) relataram clinicamente em duas pacientes do gênero feminino que houve formação de exostose óssea como uma seqüela durante o período de cicatrização do enxerto gengival livre feito na intenção de aumentar a faixa de gengiva inserida e aprofundar o vestíbulo inferior, em área de caninos e pré-molares. Tamizi e Taheri (1996) avaliaram dez pacientes que foram submetidos a enxerto gengival livre para substituir a gengiva pigmentada por não pigmentada. Foram utilizados dez leitos de espessura parcial e dez de espessura total. Nos de espessura total não houve repigmentação após 4,5 anos de acompanhamento. Nos de espessura parcial, somente um mostrou repigmentação. Visser e Mausberg (1996) utilizaram laser de CO 2 para enxerto gengival livre e deduziram que é um método confiável para o tratamento de retração gengival. Um enxerto autógeno que tem o palato como área doadora, é usado para reposição de tecido gengival queratinizado perdido. Os leitos receptores receberam aplicação de laser de CO 2. Em todos os casos, a

15 15 cicatrização e incorporação dos enxertos foram boas. Depois de um ano, os resultados foram mantidos. Bosco et al. (1997) procuraram ilustrar, clínicamente, uma alternativa de resoluçäo cirúrgica pré-protética em situaçöes relacionadas à invasäo do espaço biológico periodontal e falta de gengiva inserida. A associaçäo das técnicas de enxerto gengival livre e osteotomia, em um único passo cirúrgico, proporcionou restabelecimento mais rápido da regiäo protética em relaçäo à realizaçäo das mesmas em tempos cirúrgicos distintos. Uchida e Lascala (1997) destacaram o uso de membranas no tratamento de retraçöes, com obtençäo de resultados previsíveis, quando comparados com a cirurgia mucogengival: melhor cobertura em casos de retraçöes profundas; maior ganho de inserçäo à sondagem; possibilidade de obtençäo de maior quantidade de inserçäo conjuntiva, ao invés de um epitélio juncional longo. Bosco et al. (1998) avaliaram histologicamente, em humanos, a influência do cimento cirúrgico Coe-Oak, de feltros de microlágeno e de fragmentos de enxertos autógenos de gengiva no processo de cicatrizaçäo de áreas doadoras de enxerto gengival livre. Os achados demonstraram uma cicatrizaçäo mais rápida no grupo em que a área doadora foi protegida com fragmentos gengivais, principalmente no período pós-operatório de 7 dias, evoluindo para um processo de cicatrizaçäo semelhante nos três grupos analisados aos 14 e, principalmente, aos 28 dias. Bubniak et al. (1999) demosntraram uma combinaçäo de técnicas para remoçäo do tecido doador, bem como a manipulaçäo do mesmo de acordo com técnicas de cirurgia plástica em busca de um maior conforto pósoperatório para o paciente em relaçäo à técnica cirúrgica, bem como uma melhoria da estética no seu sorriso. Chambrone (1999), em experimento clínico, descreveu a ocorrência de exostose óssea, alguns anos após a realização de cirurgia de enxerto gengival livre autógeno, em dentes que eram pilares de prótese. Sugeriu então que o aumento da carga sobre eles serviria de estímulo para esta exostose. Ferreira et al. (2000) evidenciaram a importância da mucosa queratinizada no planejamento da terapia ortodôntica e descreveram um caso

16 16 clínico em que realizou-se enxerto gengival livre profilático para criaçäo de mucosa queratinizada em um elemento com giroversäo e pequena espessura de tábua óssea. Bhola et al. (2003), avaliaram o uso de matriz dérmica acelular para vestibuloplastia e constataram que ela parece ser útil para substituir o enxerto gengival livre nos casos de cirurgia pré-protética. Relataram ainda que esta abordagem apresentou muitas vantagens sobre o enxerto gengival livre como ausência de dor, melhor coloração e disponibilidade ilimitada. Evian et al. (2003) descreveram, para o aumento de tecido gengival tanto na terapia periodontal quanto periimplantar, o enxerto gengival livre como um procedimento previsível. Duarte et al. (2004) concluíram que o enxerto gengival livre subepitelial estaria indicado em situação de pouca disponibilidade de tecido conjuntivo autógeno e a matriz dérmica acelular ser economicamente inviável. Sugeriram modificação na técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, substituindo-o por enxerto gengival livre levando, concomitantemente, ao leito receptor, conjuntivo e epitélio. Este tecido deveria ser submerso no retalho oriundo da mucosa adjacente, labial ou jugal. Ruiz et al. (2005) concluíram em estudo clínico que houve influência decisiva da espessura gengival na determinação das características da gengiva queratinizada resultante, com redução da recessão gengival e posicionamento coronal da margem gengival. Entretanto, os autores ponderaram que a ocorrência e a quantidade exata de "Creeping Attachment" não seria previsível como também não eram conhecidos todos os fatores envolvidos. Nogueira filho et al. (2005) descreveram o enxerto gengival livre em "Y" associado à frenectonomia, a fim de possibilitar uma adequada quantidade de gengiva queratinizada e estética favorável para o paciente. Silva et al. (2006) refletiram que o enxerto gengival livre seria uma ótima opção para aumentar as dimensões gengivais, prevenir e parar o desenvolvimento de recessões gengivais e facilitar a higiene oral. Barbosa et al. (2007) desenvolveram um estudo em que um adesivo de fibrina feito de fibrinogênio derivado de plasma de búfalo e uma enzima trombina obtida a partir de veneno de serpente foi avaliado sobre sua

17 17 aplicabilidade em cirurgia periodontal. Enxerto gengival livre que foram suturados (grupo controle) foram comparados com outros imobilizados através do uso do adesivo (grupo experimental). A diminuição da dimensão vertical dos enxertos foi significativa durante os primeiros 30 dias, sendo mais dramático para o grupo controle. Profundidade de sondagem e nível de inserção apresentaram reduções estatisticamente significativas para ambos os grupos. Os enxertos do grupo experimental apresentaram melhor aparência durante os primeiros 14 dias, pós-operatório. Dor foi mais observada no grupo controle. Barbosa et al. (2008) analisaram histologicamente a aplicação do novo adesivo de fibrina feita de fibrinogênio plasma-derivado de búfalo e trombina, uma enzima de veneno de serpente, para imobilizar enxerto gengival livre em substituição à sutura. Os sítios do grupo controle (enxertos suturados) apresentaram uma maior densidade de células inflamatórias em 7 dias e uma tendência para uma menor densidade colágeno. No grupo experimental (imobilizados usando o adesivo de fibrina), os enxertos tinham uma aparência de cicatrização mais avançados. Características da maturidade do tecido progrediram de 14 até 45 dias, mas nenhuma diferença entre os grupos poderiam ser notado neste período. Feitosa et al. (2008) ao analisarem trës casos clínicos tratados com enxerto gengival livre deduziram que esta técnica poderia ser realizada com sucesso para recobrimento de recessões gengivais múltiplas ou isoladas, bem como para aumentar a largura de gengiva queratinizada periimplantar. Remya et al. (2008) concluíram que em uma população da Índia, região sul, com recessão gengival precoce, classe III, tratada com procedimentos de enxerto gengival livre resultou em uma cobertura radicular de 40-50% com estética bastante aceitável. Rossi et al. (2009) avaliaram qualitativamente o enxerto de tecido conjuntivo com componente epitelial. Os autores constataram que o procedimento melhorou a cicatrização da superfície radicular coberta, aumentou a espessura dos tecidos moles, melhorando a estética. Os critérios utilizados para avaliação foram: cor, volume, textura e mistura. Os autores apontaram resultados encorajadores do ponto de vista estético. Thoma et al. (2009) em revisão sistemática sobre avaliação de técnicas de aumento de tecido mole sintetizaram que o uso de enxertos de

18 18 tecido conjuntivo subepitelial resultou em ganho estatisticamente significativo maior em volume de tecido mole comparada com enxerto gengival livre.

19 19 3 Metodologia 3.1 Critérios para inclusão e exclusão A amostra compreendeu indivíduos do Curso de Especialização em Periodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas no período de 2009 a 2011 com indicação para aumento ou criação da faixa de mucosa queratinizada em pelo menos dois locais. Os indivíduos selecionados previamente serão submetidos a procedimentos básicos e posteriormente a tratamento cirúrgico Procedimentos básicos Todos os indivíduos incluídos receberam procedimentos de raspagem e alisamento dentário em todos os dentes, conforme suas necessidades terapêuticas. Foram utilizadas curetas de aço carbono (Levisystem) do tipo Gracey: padrão, mini-five, after-five (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14), curetas McCall 13/14, 17/18, de acordo com as suas indicações terapêuticas. Nos sítios teste e controle, a raspagem e alisamento dentário foi realizada no período inicial, por um único examinador em período de tempo pré-determinado, sendo oito minutos para dentes anteriores (incisivos e caninos), dez minutos para pré-molares e doze para molares, ou até que o operador diagnosticasse êxito, com o uso de uma sonda exploradora. 3.3 Tratamento cirúrgico Os indivíduos diagnosticados no critério 3.1, após aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram submetidos à cirurgia com enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial simultaneamente, conforme descrito na revisão de literatura.

20 20 4 Resultados Os resultados obtidos estão resumidos na tabela 1 Tabela 1 Avaliação dos casos de enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial realizados simultaneamente no curso de Especialização em Periodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas no período de 2009 a 2011 com acompanhamento de um ano Paciente Gênero Cirurgia Resultados 1 Feminino EGLSE no 45 a 47 EGL no 33 a 35 2 Feminino EGL no 33, 34 EGLSE no 43, 44 3 Masculino EGL no 35 EGLSE no 45 4 Feminino EGL no 33 EGLSE no 43 Melhor coloração e menor redução dimensional no EGLSE Melhor coloração e menor redução dimensional no EGLSE Melhor coloração e menor redução dimensional no EGLSE Melhor coloração e menor redução dimensional no EGLSE Legendas: EGL - enxerto gengival livre, EGLSE enxerto gengival livre subepitelial

21 21 5 Discussão As indicações, contra-indicações e objetivos devem ser avaliados criteriosamente quando se planeja executar uma cirurgia de enxerto gengival livre com sucesso. Bowers (1963), Friedman e Levine (1964), Dorfmann (1980) demonstraram que com uma faixa mínima ou mesmo ausente de gengiva inserida, é possível a manutenção da saúde periodontal, desde que a inflamação gengival e a escovação traumática não estejam presentes. Evian et al. (2003) indicaram a realização de enxerto gengival livre para incrementar a faixa de gengiva inserida periimplantar. A técnica de enxerto gengival livre foi descrita por Björn (1963) para criar uma faixa larga de gengiva inserida e Duarte et al. (2004) alteraram esta técnica submergindo o enxerto gengival livre na mucosa adjacente do leito receptor, seja labial ou jugal.

22 22 6 Conclusões A cirurgia mucogengival evidencia o enxerto gengival livre e o enxerto gengival livre subepitelial como técnicas que previsivelmente possibilitam o aumento da faixa de mucosa queratinizada e, por vezes, cobertura radicular. Quatro casos bilaterais simultâneos foram executados no Curso de Especialização em Periodontia da Faculdades Unidas do Norte de Minas no período de 2009 a 2011, com acompanhamento de um ano. Os enxertos gengivais livres subepiteliais mostraram coloração mais próxima da área gengival adjacente e também menor redução dimensional.

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25 25 PACK, A. R.; GAUDIE, W. M.; JENNINGS, A. M. Bony exostosis as a sequela to free gingival grafting: two case reports. J Periodontol, v. 62, n. 4, p , Apr REMYA, V. et al. Free gingival graft in the treatment of class III gingival recession. Indian J Dent Res, v. 19, n. 3, p , Jul.- Sept ROSSI, R.; PILLONI, A.; MORALES, R.S. Qualitative assessment of connective tissue graft with epithelial component. A microsurgical periodontal plastic surgical technique for soft tissue esthetics. Eur J Esthet Dent, v. 4, n. 2, p , Summer RUIZ, L. F. N. et al. Correlação entre espessura gengival nos enxertos gengivais livres na determinação do "creeping attachment". Robrac, v. 14, n. 38, p , dez SULLIVAN, H. C.; ATKINS, J. H. Free autogenous gingival grafts. 3 Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics, v. 6, n. 4, p , Aug TAMIZI, M.; TAHERI, M. Treatment of severe physiologic gingival pigmentation with free gingival autograft. Quintessence Int, v. 27, n. 8, p Aug THOMA, D. S. et al. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res, v. 20, Suppl 4, p Sept SILVA, C. O.; CASATI, M. Z.; SALLUM, A. W. Avaliação critica do uso do enxerto gengival livre para o recobrimeimto radicular e para o aumento da faixa de tecido queratinizado. Periodontia, v. 16, n. 3, p set UCHIDA, A.; LASCALA, N. T. Tratamento das retraçöes gengivais localizadas com o uso de membranas. JBC J Bras Odontol Clín, v. 1, n. 5, p , set.- out VISSER, H.; MAUSBERG, R. Free gingival grafts using a CO2 laser: results of a clinical study. J Clin Laser Med Surg, v. 14, n. 2, p , Apr ZUCCHELLI, G. et al. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol,v.37, n.8,p , Aug.2010.

26 26 APÊNDICES APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Projeto Comparação entre enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial -AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME E TRATAMENTO Eu,, abaixo assinado, dou pleno consentimento, á pesquisadora Mildes Faria Arantes de Moraes, para a realização das cirurgias necessárias ao meu tratamento Declaro que fui informado, em linguagem acessível sobre o projeto. Tenho pleno conhecimento que o questionário de saúde preenchido tem a finalidade de auxiliar a equipe odontológica a conhecer minhas condições de saúde bucal e meu estado geral que podem influir no meu tratamento. Essas informações, por mim fornecidas, são confidenciais e resguardadas pelo Segredo Profissional (Art. 3º, II e 4º, IV do código de ética odontológico). Estou ciente que serei atendido em uma Instituição de Ensino e que me submeterei a exames laboratoriais e radiológicos, quando necessário, com a finalidade de diagnóstico, que tem como principal objetivo o aprendizado para estudantes e profissionais de odontologia. Concordo, também, com a utilização de meus dados para o presente protocolo. Estou ciente que posso desistir do presente estudo quando bem entender. Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras todas as informações prestadas, para a realização do tratamento. Local.../.../ Assinatura do Paciente ou Responsável legal

27 27 APÊNDICE B Esclarecimento aos pacientes Esclarecimento aos participantes do projeto comparação entre enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial A procura pelo belo, pelo sorriso esteticamente agradável são situações que observamos com freqüência, nos tempos atuais. Existem, indivíduos que, ao sorrir, parecem ter dentes mais compridos que os demais. Este fato pode incomodar alguns deles; outros, porém, detêm sua atenção na sensibilidade acarretada pela perda de gengiva e, conseqüente, descobrimento da raiz. Mas, poucos sabem que esta perda gengival, se não controlada e estabilizada, pode acarretar a perda do dente, pela progressão do defeito. Objetivamos, com este projeto de pesquisa, proporcionar um ganho gengival para as situações onde detectamos que há perda em quantidade e qualidade, comparando duas técnicas publicadas e reconhecidas na literatura. São técnicas simples, nas quais o indivíduo é doador e receptor, ao mesmo tempo. Realizaremos fotografias e medições para acompanhamento. O paciente não terá gasto. Agradecemos sua colaboração. Mildes Faria Arantes de Moraes Pesquisadora do projeto Comparação entre enxerto gengival livre e enxerto gengival livre subepitelial

28 28 APÊNDICE C - Ficha de anamnese Número da ficha: - FICHA DE ANAMNESE - Data do exame: / / Nome: Centro: Gênero: ( ) feminino ( ) masculino Cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Pardo ( ) Indígena ( ) Amarelo Idade (em anos): Data de nascimento(dd/mm/aaaa): / / Estado civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) viúvo(a) ( ) separado(a) ( ) divorciado(a) ( ) vive com parceiro(a) Naturalidade (estado aonde nasceu): Local de residência: ( ) zona urbana ( ) zona rural Local de trabalho: ( ) zona urbana ( ) zona rural ( ) não trabalha Bairro: Município: Estado: Profissão: INVENTÁRIO DE SAÚDE PARA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA Alguma alteração cardiovascular ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Qual? Tem ou teve endocardite bacteriana ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Utiliza válvula cardíaca ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Qual? É diabético(a) ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Tipo? ( ) I ( ) II Foi submetido à cirurgia para colocação ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei de prótese articular Quanto tempo ( ) Até 2 ( ) mais ( ) Não sei anos que 2 anos Tipo da prótese ( ( ) Sem ( ) Não sei )Cimentada cimento É imunossuprimido (a) ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Por que? ( ) Doença ( ) Droga ( ) Radiação Citar É portador (a) de hemofilia ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei É portador (a) de artrite reumatóide ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei É portador (a) de lupos eritematoso ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Possui subnutrição grave ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei OBSERVAÇÕES:

29 29 Autorizo cópia total ou parcial desta obra, apenas para fins de estudo e pesquisa, sendo vedado qualquer tipo de reprodução para fins comerciais sem prévia autorização específica do autor. Mildes Faria Arantes de Moraes Goiânia (GO), fevereiro de 2011.