Aspecto da ferida: avaliação de enfermagem

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1 REVISÃO Aspecto da ferida: avaliação de enfermagem Adriana Rodrigues do Nascimento Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maísa Namba Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Avaliação de uma ferida é algo extremamente complexo, pois existe uma gama imensa de fatores que interferem no seu processo evolutivo, exigindo um olhar atento além de conhecimento por parte do profissional. O portador da ferida deve ser avaliado minuciosamente, considerando-se todos os aspectos envolvidos a fim de levar a um diagnóstico correto e uma conduta eficiente. A literatura mostra que vários critérios devem ser adotados para nortear a conduta profissional e garantir uma boa evolução da ferida. O presente trabalho tem como objetivo descrever as variações do aspecto de uma ferida e sua evolução, ressaltando a importância da utilização de um roteiro. Com uma esquematização de ações, o profissional pode atuar de forma mais segura e eficaz. Descritores: Feridas; Avaliação de enfermagem; Cicatrização; Ferimentos. Nascimento AR, Namba M. Aspecto da ferida: avaliação de enfermagem. Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): INTRODUÇÃO A avaliação da ferida é uma parte fundamental do processo de tratamento, permitindo uma tomada de decisões correta acerca dos recursos a serem utilizados (1). A avaliação realizada pelos enfermeiros constitui um processo indispensável para o tratamento de feridas (2). A tarefa de avaliar um portador de ferida é algo de grande complexidade, requerendo do profissional um bom conheci-mento, pois a avaliação não é feita apenas daquilo que se vê, pois aquilo que está oculto pode levar a diagnósticos incorretos, promovendo lentidão no processo de cicatrização (3). Destaca-se que a avaliação se mostra como uma forma de subsidiar a elaboração e o desenvolvimento de um plano de cuidados com estratégias de tratamentos mais adequados, reunindo ainda condutas terapêuticas visando uma cicatrização eficaz e que promova conforto ao paciente (2). A avaliação de uma ferida pode levar a interpretações diferentes, levando-se em consideração a natureza, forma e localização da ferida, além do conhecimento pessoal de cada profissional (4). Portanto, o presente trabalho teve como objetivo descrever as variações do aspecto de uma ferida. METODOLOGIA A presente pesquisa é um estudo de revisão bibliográfica voltado para os aspectos evolutivos de feridas e sua cicatrização, através de um roteiro de avaliação, em bases de dados LILACS e SciELO, com os seguintes descritores: feridas, avaliação e enfermagem. Considerados 14 artigos, em português com recorte temporal de 2002 a RESULTADOS E DISCUSSÃO A avaliação do portador de ferida ocorre em dois momentos: aquele em que se avalia o estado de saúde e aquele no qual é avaliada a lesão em si. Já a avaliação da ferida implica na definição de uma conduta terapêutica, a qual sofre influência direta da história da ferida, como causa, tempo de existência, presença ou ausência de infecção (3). De um modo geral, na avaliação da ferida devem ser considerados (1) : - História e exame subjetivo do cliente; - Dados objetivos do cliente, como condições gerais, ex- 118

2 ames laboratoriais e doenças associadas; - Avaliação do risco, tendo como base as condições do cliente e o local da lesão; - Avaliação e classificação adequada da lesão, considerando-se localização, tempo de evolução, medida do tamanho, diâmetro, profundidade, vitalidade, do leito e do tecido ao redor, presença de secreção e necrose, cor do leito da ferida, sensibilidade da pele e comprometimentos da mesma; - Diagnóstico adequado do tipo de ferida, suas necessidades e planejamento de ações. A classificação das feridas constitui uma importante forma de sistematização para a avaliação das mesmas. Os tipos de feridas são (4-5) : - Feridas mecânicas: causadas por traumatismos externos, cortantes ou penetrantes; - Feridas laceradas: tem margens irregulares, geralmente produzidas por cacos de vidro ou arame farpado; - Feridas químicas: causadas pela ação de ácidos, sais e gases de base forte; - Feridas térmicas: decorrentes do calor ou frio intenso; - Feridas elétricas: causadas por raios ou contato com objeto energizado; - Feridas radioativas: causadas por longa exposição a raios solares, raios-x ou outro tipo de radiação; - Feridas incisas: produzidas por um instrumento cortante; - Feridas contusas: produzidas por ação contundente de objetos, traumatizando as partes moles; - Feridas perfurantes: produzidas por arma de fogo ou faca; - Feridas oncológicas: causadas por tumores de pele ou metástases cutâneas; - Úlcera arterial: feridas crônicas, procedentes de lesão das artérias; - Úlcera por pressão: a ferida surge em decorrência da compressão entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um longo tempo; - Úlcera venosa: ferida crônica nas pernas, decorrente de insuficiência das veias da perna e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais; - Úlceras vasculogênicas: feridas crônicas de origem vascular, proveniente de distúrbios circulatórios; - Feridas vasculogênicas / pé diabético: ferida crônica dos pés, decorrente de complicações da diabetes; - Queimaduras: feridas decorrentes de processos de contato com calor, eletricidade e congelamento; - Fístulas: feridas causadas por infecção, traumas. Avaliação da Ferida Ao avaliar uma ferida é importante que o profissional saiba se a cicatrização ocorrerá por primeira, segunda ou terceira intenção, uma vez que a forma de cicatrização da lesão sofre influência direta pela perda de tecidual. Assim, discorrem acerca desse processo de cicatrização (3) : - 1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada. - 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido. - 3ª intenção ou terciária: Ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem. É extremamente importante fazer uma avaliação da ferida, levando em consideração os fatores que podem influenciar positiva ou negativamente a evolução das fases de cicatrização, sendo eles (5-6) : - Hematomas; - Edemas; - Condições de oxigenação e perfusão tissular; - Corpo Estranho; - Tecido Necrótico; - Ressecamento; - Estado Nutricional; - Doenças Crônicas; - Tabagismo; - Drogas e Medicamentos; - Outros fatores como a obesidade, idade avançada, pouca mobilidade, pressão contínua sobre uma determinada área ou lesão, complicações vasculares e pulmonares, hipertensão venosa e insuficiência arterial; - E Infecção. Grau de Contaminação É extremamente importante averiguar o grau de contaminação da ferida, pois orienta o tratamento com antibiótico e também fornece o risco de desenvolvimento de infecção (8). A ferida colonizada é aquela na qual a microbiota da pele mantém um equilíbrio com o hospedeiro, sendo caracterizadas pela presença de múltiplos microorganismos, que não provocam danos na ferida nem interrompem o processo de cicatrização, pelo contrário parecem até favorecê-la (3,6). Na colonização crítica a ferida apresenta uma carga bacteriológica bastante elevada, com presença de sinais de infecção, como cicatrização lenta, mudança de cor do leito da ferida, tecido de granulação mais frio ou ausente, presença de mau odor, aumento da produção de exsudado e dor. Na ferida infectada a carga bacteriológica vai aumentando até provocar danos nos tecidos e alterações no sistema imunitário da ferida e os sintomas são calor, rubor, edema, dor, febre, mau odor e exsudado abundante e purulento (6). A limpeza e a anti-sepsia no manejo das feridas são essenciais para prevenção das infecções (1). Biofilme Os biofilmes são comunidades biológicas com um elevado grau de organização, onde as bactérias formam comunidades estruturadas, coordenadas e funcionais e são revestidas por uma matriz extracelular, sendo formadas em duas etapas (7) : - Primeira etapa: reversível, implantação de uma camada de proteínas do hospedeiro que se formam sob a ferida. - Segunda etapa: adesão intercelular e formação de microcolônias. 119

3 O papel do biofilme na colonização de feridas aponta que as bactérias aderem a um substrato e produzem uma matriz onde formam microcolônias (6). A matriz do biofilme age como um filtro, que retém minerais ou outros componentes séricos produzidos pelo hospedeiro. Essa ação o torna firmemente aderido à superfície e altamente resistente ao tratamento antimicrobiano (9). As bactérias têm sistemas de comunicação entre si, onde as primeiras bactérias emitem sinais químicos juntando-as a outras bactérias da mesma espécie nas microcolônias já existentes ou em novas, e algumas evidências apontam que espécies diferentes se juntam nos microfilmes e levam maior resistência a antimicrobianos, com uma espécie capaz de degradar ou inativar o antibiótico eficiente (6-7). A população microbiana de lesões crônicas parece ter ambiente dinâmico, com influência de antimicrobianos e interações sucessivas entre bactérias e cicatrização, e a redução da suscetibilidade dos microorganismos do biofilme podem ser explicadas por diversos fatores incluindo uma baixa taxa de crescimento e metabolismo, inativação de antimicrobianos por substâncias produzidas e pouca penetração do antimicrobiano no biofilme (6-7,10). A taxa de crescimento do biofilme é influenciada também pelo volume de fluxo de líquido, nutrientes existentes no líquido, concentração da droga antimicrobiana e temperatura ambiente. As principais fontes desses microrganismos podem ser a pele dos pacientes, profissionais de saúde, água corrente ou outras fontes ambientais (11). Cicatrização A reparação tissular permite a cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados, mostrando-se através da fase inflamatória, seguida pela fase proliferativa e finalmente a fase reparadora (5). Essas fases fazem parte de um processo natural de cura, sendo: - Fase Inflamatória: nesta fase há presença de sinais tópicos do processo inflamatório, como dor, calor, rubor, edema e perda da função local, iniciando-se com a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos sanguíneos é seguida rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de coagulação, resultando na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia. Durante este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou seja, ocorre reação completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à agressão do tecido, cujo objetivo é interromper a causa inicial caracterizada pelos sinais tópicos descritos. - Fase Proliferativa: ocorre o desenvolvimento de um tecido novo denominado tecido de granulação, o qual é propiciado pelo aumento da concentração de oxigênio no leito da ferida. Esta fase também é caracterizada pela neovascularização proliferação de fibroblastos, com formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da ferida. Porém, a formação do tecido de granulação é estimulada por níveis baixos de bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado. - Fase Reparadora: é a fase final de cicatrização de uma ferida que se caracteriza pela redução e pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se pálida e a cicatriz madura se forma em um período de 3 semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser menos elástico do que a pele circundante. Dor Em quadros com comprometimento venoso a dor pode estar associada à vasculites; em situações crônicas a dor se agrava com o frio. Nos casos de comprometimento arterial aguda, a dor surge de forma repentina, e por isso deve ser avaliada criteriosamente já que pode ser um diferencial no diagnóstico. É estabelecido uma graduação de avaliação para a dor em feridas, que varia de 0 a 3. O paciente informa o escore de dor, segundo avaliação própria, após ser esclarecido a correspondência de cada valor (3) : - 0 ausência de dor; - 1 leve: dor sem demanda de analgésico; - 2 moderada: dor com demanda de analgésico relativa; - 3 intensa: dor com demanda de analgésico em horários específicos. No entanto, há uma variação de 0 a 10 que traz uma mensuração da dor em uma forma de graduação na qual é baseada na avaliação comportamental do paciente através da Escala Comportamental (EC) (12) : - 0 Dor ausente ou sem dor; Dor presente, havendo períodos em que é esquecida; A dor não é esquecida, mas não impede de exercer atividades da vida diária; - 8- A dor não é esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida diária, exceto alimentação e higiene; A dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser ignorada, sendo o repouso imperativo. A dor e a ansiedade estão intimamente relacionadas sendo que o medo da dor pode provocar ansiedade no paciente, sendo importante para uma boa cicatrização das feridas, o monitoramento e tratamento adequado da dor (9). Pele ao redor da ferida As características da pele ao redor da ferida também devem ser observadas, pois a mesma pode auxiliar no diagnóstico diferencial das úlceras de membros inferiores, indicando uma reação inflamatória exacerbada e abrindo margens para verificar a presença de quadro infeccioso. A pele com coloração rosada é considerada de aspecto normal e as feridas com a pele ruborizada podem indicar sinais de infecção (3). A presença do edema está relacionada com uma alteração de temperatura, além de ter ainda uma associação com uma reação inflamatória, a qual afeta tecidos profundos e a pele. O edema interfere na proliferação celular e na síntese protéica, diminuindo o fluxo sanguíneo e o metabolismo local, favorecendo a necrose celular e o crescimento bacteriano (8,13). O eczema é uma lesão da pele decorrente de sua inflamação e inicia-se pelo aparecimento à superfície da pele com eritema e edema. Pode ocorrer um acúmulo de líquidos em pequenas vesículas, das quais um líquido seroso é secretado favorecendo a formação de crosta (3). 120

4 Profundidade da ferida Para medir a profundidade da ferida também é utilizada uma espátula estéril no ponto mais profundo da lesão e posteriormente a medida com régua, ou ainda o preenchimento da cavidade da lesão com soro fisiológico 0,9%, aspirando com seringa o conteúdo e computando em milímetro o valor preenchido, realizando uma comparação com o volume gasto e dos demais em momentos distintos (3). As feridas podem ou não acarretar em perda tecidual e, no caso de perdas o profissional deve fazer uma avaliação criteriosa e objetiva. O método de estadiamento da lesão é utilizado na classificação de úlceras por pressão, nas quais tem os seguintes estágios (3,8,14). - Úlceras de estágio 1 ou superficiais: aquelas nas quais não há perda tecidual, a pele fica avermelhada, não se rompe, a mácula eritematosa fica bem delimitada, atingindo a epiderme. - Úlceras de estágio 2: aquelas nas quais a perda tecidual envolve a epiderme, a derme ou ambas, apresentando-se em forma de abrasão, apresentando ulceração ou bolhas. - Úlceras de estágio 3: apresentam comprometimento do tecido subcutâneo, sem atingir a fáscia muscular. - Úlceras de estágio 4: aquelas que apresentam comprometimento do tecido muscular e adjacentes, como tendão, cartilagem e osso, ocorrendo uma perda total da pele. Borda da ferida A borda da ferida é muito importante ser avaliada, pois através do aspecto da mesma, o diagnóstico pode ser definido com mais precisão, sendo imperativo no tratamento apropriado (3). A borda macerada aponta para o amolecimento da pele circundante devido ao excesso de drenagem ou contato de fluidos na pele intacta, e pode ocorrer devido a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. Em relação à borda desnivelada as margens da lesão podem indicar insuficiência tecidual de base para a migração de células epiteliais. A borda fibrosa apresenta um tecido de coloração amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso (14). É extremamente importante o monitoramento da dimensão da ferida, com vistas a documentar de forma mais fidedigna possível a evolução do processo de cicatrização, devendo especificar o comprimento, a largura, a circunferência e a profundidade da lesão em centímetros, bem como documentar a evolução de feridas através de fotografias, as quais podem ser anexadas ao processo do cliente, sendo avaliada posteriormente pelo médico e transferida para um banco de dados no computador como um registro do paciente ao longo do tempo (3,14). As questões técnicas de fotografia como a iluminação, a distância e o posicionamento adequado do paciente são pontos fundamentais para a captação da imagem fotográfica. Outro aspecto importante, nesta prática é o consentimento dos pacientes, assegurando os aspectos éticos e legais (14). Ainda referente a mensuração, com o auxilio de uma régua, é possível medir a largura e o comprimento da ferida, e para calcular a área em cm 2, é necessário multiplicar a maior largura x maior comprimento, onde o comprimento estará se referindo a medida no sentido vertical (cefalo-caudal) e a largura à medida horizontal. A mensuração em cm 3 refere a medida do comprimento x largura x profundidade (5,14). Outras técnicas também são utilizadas ( 15) : - Filme transparente quadriculado: onde o filme é colocado sobre a lesão e então são contados todos os cruzamentos entre as linhas verticais e horizontais. Quando o quadriculado for de 1cm, cada ponto valera 1 cm2; quando for de 0,5 cm, dividir o valor final por 4. - Filme Transparente: este filme deve ser aplicado sobre a lesão e com uma caneta porosa, é feito um contorno ao redor de toda a área da ferida. Inclusive as cavidades subcutâneas devem ser pontilhadas. A lesão pode ser dividida em quatro quadrantes para determinar a porcentagem de áreas comprometidas ou granuladas. Quanto às dimensões (14) : - Pequena: menor que 50 cm²; - Média: maior que 50 cm² e menor que 150 cm²; - Grande: maior que 150 cm² e menor que 250 cm²; - Extensa: maior que 250 cm² Leito da Ferida Ao avaliar o leito da ferida, é importante definir a viabilidade do tecido que se apresenta no mesmo. Há dois tipos de tecido, sendo viável e inviável. O tecido viável é aquele formado no processo de cicatrização, visando à reconstituição epitelial da área lesada, trata-se (3,6) : - Granulação: tecido granuloso, vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente vascularizado. - Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil. Já o inviável é tecido necrótico, constituído por diferentes materiais orgânicos, podendo se apresentar de diversas formas (3,6). - Necrose de coagulação ou necrose seca (escara) caracterizada como uma capa ou crosta de camadas de tecidos ressecados e comprimidos, geralmente com consistência dura e seca, podendo ser macia conforme o grau de hidratação da mesma. - Necrose de liquefação ou necrose úmida: amolecida, caracterizada pelo tecido amarelo/ esverdeado, quando a lesão apresentar infecção ou presença de secreção purulenta. - Desvitalizado ou fibrinoso (esfacelos): faz referência ao tecido amarelado, esbranquiçado, acinzentado, necrosado, de consistência mais delgada, macia, podendo estar firmemente ou frouxamente aderido ao leito e bordas, apresentado como cordões, crostas ou mucinoso, sendo formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e grandes quantidades de DNA. O sistema Red/Yellow/Black (RYB) que especificam o tipo de tecido no leito da ferida (1). De acordo com o sistema RYB, temos: - Feridas vermelhas: predomínio do tecido de granulação e novo epitélio, favorecendo o ambiente úmido, protegendo os tecidos e prevenindo a infecção; 121

5 - Feridas amarelas: apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles e desvitalizados, podendo estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecções. - Feridas pretas: apresentam necrose do tecido, com formação de escara espessa e necessitando remoção do tecido necrosado com a máxima rapidez e eficácia através do desbridamento. Os métodos de desbridamento podem ser (5-14) : - Instrumental: utilizam-se materiais cortantes como tesouras, lâminas de bisturis e outros. É indicado para remover grande quantidade de tecidos ou em extrema urgência. - Mecânico: envolve curativos úmidos a secos, utilizados normalmente em feridas com excesso de tecido necrótico e secreção mínima. Esse método utiliza a força física, podendo lançar mão do uso de gazes ou esponjas macias (fricção); irrigação através da força gerada pelo fluído pressurizado; e através da hidroterapia, onde o debridamento ocorre pela hidratação e pela ação vigorosa promovida pela água sobre os tecidos. - Autolítico: através de um processo fisiológico, o qual o ambiente é mantido úmido estimulando as enzimas auto-digestivas do corpo. - Químico: agentes enzimáticos é um método seletivo de desbridamento, onde as enzimas são aplicadas topicamente às áreas de tecido necrótico, fragmentando os elementos presentes. As enzimas digerem somente o tecido necrótico e não agridem o tecido saudável. Exsudato O exsudato é o líquido inflamatório extravascular com concentração protéica elevada e grande quantidade de restos celulares (5). A presença de exsudato no leito da ferida é uma reação natural do processo de cicatrização, sendo freqüente na fase inflamatória, devido o extravasamento de plasma, em decorrência da vasodilatação dos pequenos vasos, provocada por traumas. Portanto é de suma importância avaliar cor, volume, consistência e odor do exsudato, pois subsidirão no diagnóstico diferencial da ferida e de infecção (3). Com referência ao odor o exsudato pode ser inodoro (sem cheiro) ou fétido. São destacados três tipos de exsudato (3,5) : - Seroso: plasmático, aquoso, transparente e encontrado nas lesões limpas. - Sanguinolento: avermelhada, indicativo de lesão vascular. - Purulento: espesso, coloração amarelada, esverdeada, achocolatada (marrom), conforme o processo de infecção. A mensuração do exsudato é anotada por muitos profissionais por pequena, média e grande quantidade, porém esta forma torna a avaliação subjetiva e não confiável. A mensuração de gazes molhadas retiradas no curativo anterior pode ser um método mais preciso, onde é possível obter os seguintes volumes (14) : - Pouco: até 05 gazes; - Moderado: de 05 a 10 gazes; - Acentuado: mais de 10 gazes. Odor O odor é proveniente de produtos aromáticos produzido por bactérias e tecidos em decomposição. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnóstico de infecções (microorganismos) na ferida (9). CONCLUSÃO Ao descrever as variações do aspecto de uma ferida e todos os fatores que envolvem o seu processo de evolução e cura, ficou evidente a importância de verificar de forma criteriosa a forma como a mesma se apresenta. Dessa forma faz se necessário que o profissional de enfermagem tenha uma ação baseada em técnicas eficazes, não devendo ter uma visão centralizada, mas sim totalitária da situação em que se encontra a ferida. Ao estabelecer critérios avaliativos, o profissional permite conduzir o tratamento de forma mais dinâmica, e tal conhecimento também fornece uma base importante para uma avaliação correta, o que conduz a utilização de técnicas adequadas, contribuindo para uma evolução significativa dentro do processo de cicatrização. REFERÊNCIAS 1 Mandelbaum MHS, Mandelbaum SH, Santis EP. Cicatrização: Conceitos Atuais e Recursos Auxiliares Parte I. Anais Bras Dermatol 2003; 78(4): Soares MJGO, Oliveira SHS, Morais GFC. Avaliação de Feridas pelos Enfermeiros de Instituições Hospitalares da Rede Pública. Rev Enfermagem. 2002; 17(1) : Lima VLAN, Saár SRC. Avaliação do Portador de Feridas [Internet]. [citado 2009 Out 17]. Disponível em: / siteexplorer/documentos/feridas_cap03.pdf 4 Araújo IEM, Bajay HM. Validação e Confiabilidade de um Instrumento de Avaliação de Feridas. Acta Paul Enferm 2006; 19(3). 5 Vattimo MFF, Meneghin P. Fisiopatologia do processo cicatricial. Rev Enferm USP 2005; 22(2). 6 Gomes FSL. Tratamento de feridas crônicas com cobertura oclusiva: alteração qualitativa da microbiota [dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; Pasternak J. Biofilmes: um inimigo (in) visível. Rev Soc Bras Clín Cirúrgica 2009; Palermo TCS, Oliveira AG, Geovanini T. Manual de curativos. São Paulo: Corpus; Blanes L. Tratamento de Feridas. In: Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia cascular: guia ilustrado. São Paulo: Atheneu; Fernandes, JRA. Fisiologia da Cicatrização: Feridas e Curativos [Internet]. [citado 2009 Out 17]. Disponível em: 1ano/procedimentos_basicos_em_medicina/ feridas_e_curativos.html 122

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