A Compressão de Frequência exclusiva da Phonak! Perguntas e Respostas sobre as aplicações e benefícios.
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- Diana Bergmann de Oliveira
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1 SoundRecover A Compressão de Frequência exclusiva da Phonak! Perguntas e Respostas sobre as aplicações e benefícios. Introdução Inovações importantes sempre trazem consigo dúvidas, polêmicas e questionamentos. Quem não se lembra das várias questões referentes aos primeiros aparelhos digitais, algorítmos de redução de ruído, a possibilidade de manipulação de compressão, entre outros. Estas questões quando debatidas com ética e princípios científicos valorizam e aperfeiçoam as novas tecnologias. Este é o caso da Compressão de Frequência, uma grande inovação, resultado de um complexo processo de desenvolvimento tecnológico, que utilizou vultosos investimentos em pesquisa e que tem trazido importantes benefícios para muitos pacientes. O objetivo deste informe é explicar seus princípios, funcionamento e benefícios, e eliminar eventuais dúvidas a respeito. Nesse informe você vai ler sobre: 1 - O que é SoundRecover? 2 - Como o SoundRecover é ajustado? 3 - Qual a importância das frequências altas? 4 - Qual a importância da largura da banda (faixa) de frequência de um aparelho auditivo? 5 - O SoundRecover é necessário se o aparelho auditivo já possui uma banda de frequência estendida? 6 - SoundRecover e as perdas severas e profundas. 7 - SoundRecover e as perdas leves e moderadas. 8 - SoundRecover e as crianças. 9 - Há benefícios para os usuários em situações ruidosas? 10 - Os sons com SoundRecover parecem distorcidos ou não naturais? 11 - Quanto tempo leva a aclimatização ao SoundRecover? 12 - O SoundRecover e privação auditiva Como verificar o funcionamento e efetividade do SoundRecover? 14 - Há alguma contra-indicação do uso do SoundRecover? 15 - Conclusões.
2 1 - O que é SoundRecover? Um dos maiores desafios enfrentados por deficientes auditivos é a falta de percepção de sons de frequências altas. Essas frequências são particularmente importantes para a compreensão da fala e esta falta de percepção pode causar: Dificuldade em reconhecer certos sons da fala como consoantes fricativas /f/, /s/, e /sh/. Dificuldade em ouvir e identificar sons agudos como o canto dos pássaros, alarmes e alguns sons musicais. Dificuldade para crianças em aprender a produzir sons da fala com predominância de frequências altas. Dificuldade para adultos em manter a qualidade da fala. Ciente destes desafios, a Phonak, em colaboração com o Prof. Hugh McDermott da Universidade de Melbourne na Austrália, desenvolveu um inovador algorítmo de compressão de frequência não-linear e o batizou de SoundRecover. Esse algorítmo comprime sons de frequências altas, para uma faixa de frequência mais baixa onde há maior sensibilidade auditiva e capacidade de distinguir sons. Este algorítmo exclusivo da Phonak estende efetivamente a faixa audível sem produção de distorções. Frequências abaixo do ponto de compressão (limiar de compressão de frequência) são mantidas e apenas as frequências altas são comprimidas. As figuras ao lado mostram, de uma forma visual, como é a percepção do som com audição normal, com uma perda auditiva, a percepção com aparelho auditivo convencional e a percepção com aparelho auditivo com a atuação da compressão de frequência. Desde seu desenvolvimento, o SoundRecover tem sido cuidadosamente avaliado em crianças e adultos, disponibilizando vários estudos com evidências de benefícios para usuários de todas as idades e graus de perda auditiva. Referências:11,12,13,16, 23 Figura 1: Analogia: Audição normal Figura 2: Analogia: Perda auditiva Figura 3: Analogia: Amplificação padrão Figura 4: Analogia: Amplificação com SoundRecover 2- Como o SoundRecover é ajustado? SoundRecover é ativado e ajustado automaticamente no ipfg (software de programação dos aparelhos auditivos Phonak), com base no audiograma do paciente e fórmula de prescrição. Ele também pode ser facilmente modificado de modo a otimizar os benefícios da adaptação, ou até mesmo desligado. Para adultos, tanto o limiar auditivo nas frequências específicas quanto a configuração audiométrica como um todo são 2 considerados. Para perda auditiva de grau leve ou configuração plana, frequências relativamente altas são selecionadas para frequência de corte. Para perda auditiva de grau severo ou configuração em rampa acentuada, frequências de corte mais baixas são selecionadas. A razão de compressão de frequência é obtida a partir da frequência de corte. A razão de compressão determina efetivamente a concentração da
3 compressão de frequência aplicada acima da frequência de corte. Por exemplo, frequências de corte mais baixas utilizam razões de compressão elevadas e resultam em compressão de frequência mais forte, pois uma extensa área de frequência de entrada é comprimida em uma determinada faixa de frequência de saída. 3 - Qual a importância das frequências altas? É particularmente importante para deficientes auditivos perceber e distinguir sons de alta frequência com facilidade e precisão. Estes sinais contêm informações sobre a fala que beneficiam a inteligibilidade. A percepção clara de tais sons também propicia dicas valiosas de localização e benefícios para a produção da fala. Quando um ouvinte está tentando entender a fala em um ambiente ruidoso, estes sinais acústicos são particularmente importantes pois eles são menos suscetíveis ao mascaramento pelos componentes de frequência baixa dos tipos mais comuns de ruídos. Para percebermos a fala de maneira audível e inteligível, necessitamos perceber sons cujo espectro é caracterizado por formantes localizados em regiões de frequência mais alta/ mais aguda. Um exemplo simples e prático é o fato de, no português, diferenciarmos o plural com o acréscimo do /s/ ao final das palavras. O fonema /s/ tem seus formantes na região de a 6.000Hz e ainda contém muita informação por volta de Hz. Crianças mais novas em fase de desenvolvimento de linguagem beneficiam-se da capacidade de ouvir sons da fala de frequência alta que eles estão tentando produzir. Referências: 2, 9,14,15,16, 20, Qual a importância da largura da banda (faixa) de frequência de um aparelho auditivo? Largura de banda = capacidade de carregar uma informação / gama de frequências No passado, a limitação da largura da banda de frequência alta em aparelhos auditivos analógicos geralmente era resultado da performance eletroacústica. Com aparelhos auditivos de alta potência especificamente, era muito difícil obter níveis de saída adequados para frequências acima de 4.000Hz. Recentemente, entretanto, com o avanço da tecnologia empregada no desenvolvimento de novos receptores, as limitações da largura de banda agora são impostas por outros fatores. Em todos os aparelhos auditivos digitais, há um limite absoluto para largura da banda, resultado direto do processo de amostragem. A amostragem é necessária para converter os sinais sonoros na entrada do aparelho auditivo em uma transmissão separada de representações digitais. A taxa de amostragem deve ser alta o suficiente para assegurar que o sinal acústico continuamente variável seja representado no processador digital com fidelidade adequada. A seleção da taxa de amostragem é baseada num princípio fundamental de processamento digital do sinal que diz que a frequência mais alta que pode ser representada adequadamente após a amostragem é pouco menos da metade da taxa de amostragem. Para ouvintes com audição normal, o limite máximo de frequência é geralmente considerado Hz, assim a taxa de amostragem necessária é mais de Hz. Na verdade, para um som digital gravado usando o formato padrão de um disco compacto (CD) é usada uma amostragem de Hz. Infelizmente, o uso de taxas de amostragem relativamente alta pode ter efeitos colaterais indesejados. O processador de sinal digital dentro de um aparelho auditivo moderno é programado para modificar os sinais sonoros a uma taxa igual ou proporcional a taxa de amostragem. Um efeito prático desta relação é que taxa de amostragem mais elevada gera maior consumo de energia, reduzindo a vida útil da bateria. Projetistas de aparelhos auditivos digitais enfrentam um dilema complicado: ampliar a largura da banda do aparelho significa reduzir a vida útil da bateria. Consequentemente é comum para aparelhos auditivos que a taxa de amostragem seja aproximadamente Hz. Esta escolha significa que o limite máximo da largura de banda em termos de som produzido pelo aparelho auditivo deve ser de aproximadamente Hz. Em alguns aparelhos, a taxa de amostragem pode ser de até Hz, resultando em uma largura de banda acústica de menos de 8.000Hz. Referências: O SoundRecover é necessário se o aparelho auditivo já possui uma banda de frequência estendida? Sim. A maioria dos aparelhos auditivos modernos possuem uma banda larga de resposta, entretanto, devido a limitações do receptor, alcançar audibilidade acima de 6.000Hz é muito difícil mesmo para perdas leves. O SoundRecover, junto com aparelhos da banda larga garante a audibilidade para frequências altas. 3
4 6 - SoundRecover e as perdas severas e profundas A grande parte dos deficientes auditivos tem maior dificuldade para ouvir sons de frequências altas do que sons de frequências baixas. Tradicionalmente, quanto maior a perda auditiva, maior ganho deve ser aplicado àquela frequência. Entretanto, para algumas pessoas, a sensibilidade auditiva é tão baixa para frequências altas que não é possível suprir ganho suficiente e atingir a audibilidade. Além disto, mesmo quando os sons se tornam audíveis, eles podem não ser discriminados ou reconhecidos. Tais problemas de percepção são geralmente resultado de danos irreversíveis no ouvido interno. Qualquer pessoa com uma perda auditiva deveria perceber a fala de maneira clara e fácil. Perceber a fala significa reconhecimento, detecção e compreensão. Comprimir as frequências altas e deslocá-las para uma área adjacente, mais baixa, onde há resposta, é a única maneira de tornar audíveis os sons de alta frequência para portadores de perdas auditivas severa-profundas. Referências: 5,17,20,21,27 7 -SoundRecover e as perdas leves e moderadas Como já foi mencionado, os aparelhos auditivos possuem limitações para deixar sons de alta frequência audíveis causada pela condução do estímulo até o conduto (resistores e receptores) além da própria limitação do amplificador do AASI. O SoundRecover minimiza a limitação física dos receptores tornando os sons de alta frequência audíveis. Portanto, mesmo portadores de perdas leves e moderadas se beneficiam do SoundRecover. A faixa de frequência tem uma grande dependência da intensidade sonora. Para obtermos a mesma sensação auditiva ao longo das diversas frequências, a intensidade necessária é diferente. Por exemplo, se escutamos um som de Hz a 60dB NPS, para percebermos um som de 20Hz na mesma intensidade, precisamos que ele seja apresentado a 100dB NPS. Vários estudos mostram essa relação e ainda mostram uma diminuição da percepção de frequências agudas com o avanço da idade. Percepção das frequências até 2.000Hz não sofrem alteração com o passar dos anos, mas acima dessa frequência há comprovadamente uma necessidade de níveis de intensidade mais elevados para que haja audibilidade, conforme vamos avançando na idade. Isso é um fenômeno natural, ocorre tanto para indivíduos que não possuem uma perda auditiva e é mais sensível àqueles que possuem uma alteração. Quando o SoundRecover é usado em perdas leves, a frequência de corte é alta, dessa forma somente sons de alta frequência são afetados. Sons estes que de outra forma não seriam audíveis. Isto efetivamente aumenta a banda de percepção do aparelho auditivo. O mínimo grau de compressão nestes casos oferece uma audibilidade adicional sem impactar na qualidade sonora. Figura 6 e 7: Os resultados da adaptação de dois aparelhos auditivos de acordo com a fórmula DSL v5.0a (cruzes verdes), para o audiograma (curva vermelha) mostrado acima. O aparelho auditivo da Phonak (curva verde) teve o SoundRecover desativado. A curva amarela mostra os resultados obtidos com aparelhos auditivos de outro fabricante que afirma ser de banda larga. Figura 8: como para a Figura 7, mas para um sinal consistindo de um ruído de banda estreita concentrado em 6.3 khz, a curva azul mostra o efeito da ativação do SoundRecover em um aparelho auditivo Phonak. Sem o SoundRecover (curva verde), só é possível atingir uma audibilidade marginal para este sinal, e o aparelho concorrente (curva amarela) atinge seu pico abaixo do limiar auditivo e portanto não oferece audibilidade nenhuma. Note que os parâmetros de adaptação de cada aparelho auditivo permanecem como descritos na Figura 7, com ajuste fino para o maior ganho de frequência alta. Com o SoundRecover ativado, o sinal teste é amplificado pelo aparelho auditivo Phonak a níveis claramente audíveis (curva azul). Para saber mais detalhes sobre como conduzir e interpretar este procedimento no Verifit, desenvolvido para verificar a performance de aparelhos auditivos com tecnologia de deslocamento de frequência, consulte o documento Guidelines for fitting hearing instruments with SoundRecover (Orientações para adaptação de aparelhos auditivos com SoundRecover) disponível em Referências: 3, 1, 14, 15,19 4
5 8 - SoundRecover e as crianças. Vários estudos foram realizados com crianças e os resultados obtidos de detecção e discriminação de fala mostraram uma melhora significativa quando SoundRecover estava ativado. A melhora percebida foi vista principalmente em relação ao reconhecimento de consoantes e de plural, sendo que, no que diz respeito a vogais, nenhuma mudança foi observada. Observou-se também uma melhora na produção de fala das crianças após o uso do SoundRecover pois podem reproduzir os sons que passam a escutar. Referências: 6, 20, 22, 23, 24, 25, Há benefícios para os usuários em situações ruidosas? Há estudos na área científica que observaram benefício objetivo e subjetivo com a utilização do SoundRecover em situações silenciosas e ruidosas. O Oldenburger Satztest (OLSA), um teste de sentença no ruído, mostrou que os pacientes que utilizam o aparelho auditivo com o SoundRecover ativado, obtém uma melhora em média de 1,3dB no SRT com um ruído competitivo apresentado à 65dB, comparados ao aparelho auditivo convencional. Quando um ouvinte está tentando entender a fala em um ambiente ruidoso, as frequências altas são particularmente importantes pois são menos suscetíveis ao mascaramento pelos componentes de frequência baixa dos tipos mais comuns de ruídos. Com o SoundRecover mais frequências altas são percebidas. Utilizando-se questionários de avaliação subjetiva observou-se que a satisfação com o SoundRecover em ambientes ruidosos é observada após um período de aclimatização médio de 2 semanas de uso. Indicando assim, que para uma situação ruidosa a satisfação terá relação direta com a aclimatização do paciente. Referências: Os sons com SoundRecover parecem distorcidos ou não naturais? A qualidade da maioria dos ajustes possíveis com SoundRecover é muito boa como pode julgar qualquer pessoa que tenha audição normal. Mas quem tem audição normal já tem audição para as frequências altas, diferente de uma pessoa com perda auditiva. Portanto é importante lembrar que o padrão de qualidade de uma pessoa com audição normal e uma pessoa com perda auditiva é diferente. Deve-se comparar o som com aparelho auditivo sem e com SoundRecover. Quando há muita compressão de frequência, a percepção será diferente, pois haverá mais sons de alta frequência que não eram percebidos antes. Várias pesquisas mostram que SoundRecover oferece uma ótima qualidade sonora Quanto tempo leva a aclimatização ao SoundRecover? Os estudos tem mostrado que há um alto índice de aceitação espontânea ao SoundRecover. Em alguns casos a melhora pode ser verificada imediatamente, outros casos requerem 4 a 8 semanas. Referências: 3, 4, 5, 8, 11, 20, 21, O SoundRecover e privação auditiva. A finalidade do SoundRecover é prover acesso para as tão importantes frequências altas essenciais para o desenvolvimento de fala, vital para crianças, e importante para os adultos no que diz respeito a discriminação e manutenção da própria fala. SoundRecover não reduz a faixa de sons que podem ser percebidos, pelo contrário, a faixa aumenta, pois os componentes de alta frequência tornam-se mais audíveis e podem ser discriminados. Sem SoundRecover esses sons de alta frequência não seriam audíveis portanto o perigo das consequências da privação auditiva, como uma diminuição do índice percentual do reconhecimento de fala, é maior quando o SoundRecover não é usado. Com relação ao uso do SoundRecover em bebês, vários líderes internacionais na área de Audiologia Pediátrica foram consultados, entre eles Prof. Richard Seewald, Prof. Susan Scollie, Dr. Patrícia Roush, Andréa Bohnert, Prof. Jace Wolfe. Todos concordaram que o SoundRecover é benéfico para crianças de todas as idades desde o primeiro dia, com o monitoramento e acompanhamento usual. Os depoimentos dos profissionais estão disponíveis em Mas é importante ressaltar que caso o profissional acredite que sem o SoundRecover o usuário se beneficiará de altas frequência e não quer utilizá-lo, é possível desligar esse recurso. Os aparelhos auditivos Phonak possuem a mais alta tecnologia e os mais variados recursos que podem ser habilitados ou não de acordo com as necessidades individuais. Há estudos sendo realizados no sentido de investigar o efeito na Plasticidade Auditiva com a utilização do SoundRecover. Referências: 26 5
6 13 - Como verificar o funcionamento e efetividade do SoundRecover? Como qualquer outro recurso e ajustes, é importante verificar o aparelho auditivo com SoundRecover para garantir que estamos atingindo os objetivos. Veja a seguir o passo-a-passo da verificação ou o documento original no site. A verificação da regulagem X alvo é essencial no processo de adaptação do aparelho auditivo e é importante estarmos atentos para as mudanças que ocorrem quando usamos o SoundRecover. A verificação não fornece apenas a segurança de que os sons de alta frequência da fala estão audíveis, mas também permite que você otimize a regulagem do aparelho para que obtenha os melhores resultados possíveis. Passo 1: Desligar o SoundRecover Passo 4: Verificar se os valores de ganho e MPO coincidem com o alvo Usando um sinal de fala modulado, repita a verificação com um sinal de entrada de 60/65 db e verifique se a curva acima da frequência de corte foi deslocada para a esquerda e está dentro de uma área audível. Os resultados acima da frequência de corte não devem ser interpretados. Passo 5: Avaliar a audibilidade Sons de fala de alta frequência atingem uma frequência mais baixa com o SoundRecover, causando uma mudança na percepção do pitch. O som do /s/ e /sh/ podem parecer diferentes, mas podem ser distinguíveis. Sons de vogais devem continuar identificáveis e claros. Ajuste fino avançado: É importante que o paciente consiga distinguir o som do /s/ e do /sh/. Verifique se o paciente é capaz de escutar sons de alta frequência com /s/ e/ou /sh/. Se nenhuma melhora na inteligibilidade de fala for notada, aumente a região que a compressão de frequência atuará, na tela de Ajuste fino manual. Figura 9 Passo 2: Observe as curvas de ganho e MPO No equipamento de mensuração in-situ, usando um sinal de entrada de 60/65dB com sua fórmula de ajuste, observe os valores de ganho e MPO e o alvo. Passo 3: Ligar o SoundRecover Figura 10 6 Figura 11 Se a resposta de frequência do aparelho for muito parecida com o SoundRecover ligado ou desligado, ou o paciente reportar que não consegue notar melhora significativa na audibilidade de frequências altas, você pode aumentar a Compressão de frequência. Viva-voz / teste na banda específica de frequência de fala: Para ajudar a verificar se é possível que o paciente distingua o som do /s/ do som do /sh/ um teste a viva-voz pode ser utilizado. Dependendo do equipamento de mensuração in-situ, é possível utilizar testes que utilizam banda de frequência específica de fala na verificação. Comparando os picos das altas frequências dos sons de /s/ e /sh/ é possível avaliar o nível de audibilidade. Se os sons de /s/ e /sh/ estiverem audíveis, mas
7 não distinguíveis entre eles, diminua o SoundRecover. As figuras a seguir, foram obtidas do Audioscan Verifit, mas os princípios podem ser aplicados para qualquer sistema de verificação. Figura 12 Uma vez que o som do /s/ e o som do /sh/ tornem-se audíveis e distinguíveis, alguns ajustes finos podem ser necessários. É importante assegurar que o paciente passou pelo processo de aclimatização com o SoundRecover antes do ajuste fino. O processo de aprendizagem ou reaprendizagem dos sons acontece no Sistema Auditivo Central e o tempo necessário para adaptação a estes novos sons pode variar de pessoa para pessoa. O aumento na inteligibilidade de fala pode levar de uma semana a meses. Referências: 7, 8, Há alguma contra-indicação do uso do SoundRecover? O SoundRecover foi largamente testado e não oferece nenhum risco a audição de nenhum indivíduo, idosos, adultos ou crianças. Pelo contrário, com a verificação apropriada, o SoundRecover oferece vantagens significativas para seus usuários como mostram os vários estudos realizados. Aceitação espontânea da amplificação através do SoundRecover; Rápida aclimatização. Diversos estudos confirmam que a inteligibilidade da fala é frequentemente melhorada, tanto no silêncio quanto no ruído, com o uso do SoundRecover, e que a qualidade sonora do processamento é prontamente aceita (Glista et al, 2009, Wolfe et al, 2009). Demonstrou-se que estes benefícios não são limitados a uma faixa etária específica, grau de perda auditiva ou configuração audiométrica. Apesar de todos os benefícios encontrados nos estudos realizados e na experiência do dia-a-dia, se necessário, o SoundRecover pode ser desligado sem comprometer o funcionamento e a qualidade dos aparelhos auditivos. Todos os estudos conduzidos estão à disposição no site: na área para profissionais. Você também pode acessar a completa bibliografia na página da internet: (textos em inglês). Qualquer dúvida estamos a disposição para atendê-lo pelo telefone e pelo sac.brasil@phonak.com É a discussão saudável a respeito de inovações que trazem benefícios a todos, usuários e profissionais Conclusões. Evidências clínicas com o SoundRecover: Melhora nos limiares de detecção de fala, e também melhora nos escores de reconhecimento de consoante e plural; A percepção das vogais não é significativamente alterada; Melhora significativa em entonação e qualidade da voz; Melhor audição para sons agudos e melhor entendimento da fala (especialmente em falantes com vozes mais agudas como mulheres e crianças, pessoas com fala suave/fraca, e sons de frequência alta como /s/ ou /f/); Redução da microfonia; 7
8 SoundRecover Referências: 1. Bagatto M, Scollie S, Glista D, Pasa V, Seewald R (2008) Case study outcomes of hearing impaired listeners using nonlinear frequency compression technology. Audiology Online, March. 2. Bohnert, A.; Nyffeler, M.; Keilmann, A. (2010). Advantages of a non-linear frequency compression algorithm in noise. European Archives of Otorhinolaryngology, February. 3.Boretzki, M.; Kegal, A. (2009). The benefits of nonlinear frequency compression for people with mild hearing loss. Audiology Online November Dewald N (2009) Experiences with a wide application of SoundRecover, non-linear frequency compression. Audiology Online, October. 5. Glista, D.; Scollie, S.; Bagatto, M.; Seewald, R. ; Parsa, V.; Johnson, A Evaluation of nonlinear frequency compression: Clinical outcomes. International Journal of Audiology, 48(9): Glista, D.; Scollie, S.; Polonenko, M.; and Sulkers, J. (2009). A Comparison of Performance in Children with Nonlinear Frequency Compression Systems. The Hearing Review, November Glista, D.; and Scollie, S. (2009) Pediatric verification considerations for instruments with SoundRecover (non-linear frequency compression) using the latest AudioScan Verifit Tests. Available on 8. Glista, D.; and Scollie, S. (2009). Modified Verification Approaches for Frequency Lowering Devices. Audiology Online, November Kegel A, Boretzki M (2009) Nutzen von SoundRecover für Menschen mit einer milden Hörminderung. Hörakustik August. McDermott HJ, Glista D (2007) SoundRecover: A breakthrough in enhancing intelligibility. Background Story, Phonak AG. 10. Kuk F. Critical Factors in Ensuring Efficacy of Frequency Transposition. Retirado de Kuk, Korhonen, Peeters, Keenan, Jessen e Andersen. (2006). Linear frequency transposition: Extending the audibility of high frequency information. The hearing review, Outubro. Retirado de McDermott, H.J., V.P. Dorkos, M.R. Dean, e T.Y. Ching, Improvements in speech perception with use of the AVR TranSonic frequency-transposing hearing aid. J Speech Lang Hear Res, (6):p McDermott, H.J. e M.R. Knight, Preliminary results with the AVR Impact frequencytransposing hearing aid. J Am Acad Audiol, (3): McDermott HJ (2010). The benefits of nonlinear frequency compression for a wide range of hearing losses. Audiology Online, January. 15. McDermott (2010). Background Story. SoundRecover: The importance of wide perceptual bandwidth Moore, B.C.J. Dead Regions in the cochlea: Conceptual foundations, diagnosis and clinical applications, Ear Hear. 25: (2004) 17. Nyffeler M (2008) The Naída power hearing instrument family field test results demonstrate better speech clarity unparalleled in its class. Audiology Online, September. 18. Nyffeler M (2008) Study finds that non-linear frequency compression boosts speech intelligibility. Hear J 61(12): Robinson DW, Dadson RS (1957) Threshold of hearing and equal-loudness relations for pure tones, and the loudness function. J Acous Soc Am 29: Simpson, A., A.A. Hersbach, e H.J. McDermott, Improvements in speech perpection with an experimental nonlinear frequency compression hearing device. International Journal of Audiology, (5): p Simpson, A., A.A. Hersbach, e H.J. McDermott, Frequency-compression outcomes in listeners with steeply sloping audiograms. International Journal of Audiology, :p Stelmachowicz, P., Hoover, B., Lewis, D.K., Pittman, A. (2000). The relation between stimulus context, speech audibility and perception for normal-hearing and hearing-impaired children. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 43 (4), Stelmachowicz, P., Pittman, A., Hoover, B., Lewis, D. (2002). Aided perception of the /s/ and /z/ by hearing-impaired children. Ear and Hearing, 23 (4), Stelamchowicz, P.G., Pediatric Amplification: Past, present and future. In Phonak Hearing Systems 3rd Conference, Chicago, E.U.A. 25. Stelmachowicz, P.G., Pittman, A.L., Hoover, B.M., Lewis, D.E., Moeller, M.P. (2004). The importance of High Frequency Audibility in the Speech and Language Development of Children with Hearing Loss. Archives of Otolarygology Head & Neck Surgery, 130, Willot, J. F. Physiological plasticity in the auditory system and its possible relevance to hearing aid use, deprivation effects, and acclimatization. Ear Hear Jun, 17 (suppl 3) : 66S-77S 27. Wolfe J, Caraway T, John A, Schafer E, & Nyffeler M. (2009). Initial experiences with nonlinear frequency compression for children with mild to moderately severe hearing loss. The Hearing Journal 62(9): Centro Empresarial de São Paulo Av. Maria Coelho Aguiar, 215 Bl. A - 4º andar - Cj. 02 e 03 Cep: Jd. São Luís São Paulo - SP Tel: (11) sac.brasil@phonak.com
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