Debates GV Saude Desafios do Sistema de Saude Brasileiro. O Desafio do Aumento da Sinistralidade no Sistema de Saude Suplementar no Brasil

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1 Debates GV Saude Desafios do Sistema de Saude Brasileiro O Desafio do Aumento da Sinistralidade no Sistema de Saude Suplementar no Brasil Sao Paulo, 28 de marco de 2011 Leandro Reis Tavares Diretor de Normas e Habilitacao de Operadoras Diretor Interino de Desenvolvimento Setorial Diretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras - ANS Diretoria de Desenvolvimento Setorial - ANS

2 Perspectiva Historica /

3 Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar MARCO HISTÓRICO DA REGULAÇÃO Constituição / SUS Definição da saúde privada como setor regulado Código de Defesa do Consumidor CDC Lei nº 8.078/90 Debates no Congresso Foco: atividade econômica e assistência à saúde Promulgação da Lei 9.656, em 03 de junho de 1998 Lei 9.961/00 ANS Autarquia vinculada ao MS 3

4 Saúde Suplementar Alternativa à Saúde Pública; Planos Coletivos; Conceito Assistencial; Qualidade Assistencial Percebida e Acesso Fluxo Financeiro favorável para a Operadora; Base econômica - Mutualismo Risco Econômico-financeiro x Modelo Assitencial.

5 Caracteristicas da Saude Suplementar 1950/60 Mix Epidemiologico Modelo centrado no cuidado domiciliar Modelo baseado no cuidado Pouca tecnologia Diagnostico e tratamentos clinicos Cuidados corporativos voltados a reducao do absenteismo Pagamento por atendimento 5

6 6

7 Vínculos a planos privados de assistência à saúde Brasil ( ) Milhões 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 45,6 41,9 40,4 38,5 36,8 33,7 35,0 30,7 31,1 31,1 31,8 14,6 12,7 10,4 8,8 2,8 3,2 3,8 4,4 5,5 6,1 7,3 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS 12/2010 3

8 Beneficiários de planos de saúde por modalidade da operadora (Brasil ) dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 M edicina de grupo Co o perativa médica Autogestão Cooperativa odontológica Segurado ra especializada em saúde Odontologia de grupo Filantro pia Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010 8

9 Distribuição de beneficiários entre as operadoras (Brasil dezembro/2010) Beneficiários de planos de assistência médica Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos Percentual de beneficiários 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,1% 50,3% 40,0% 31,0% 21,8% Percentual de beneficiários 100,0% 90,2% 80,1% 70,7% 60,3% 54,8% 41,4% 37,0% ,4% ,2% Número de operadoras Número de operadoras Fontes: SIB/ANS/MS - 06/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011 9

10 Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil dezembro/2010) Fontes: SIB/ ANS/MS - 12/2010 e População - IBGE/2010 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/

11 Beneficiários de planos de assistência médica por época e tipo de contratação do plano (Brasil dezembro/2010) Época de contratação do plano Tipo de contratação do plano Antigos 18,7% Individual 20,9% Não informado 4,9% Coletivo Empresarial 58,7% Novos 81,3% Coletivo por adesão 15,4% Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS 12/

12 Beneficiários de planos de assistência médica segundo fator moderador (Brasil dezembro/2010) Fator moderador Beneficiários Co-participacão Franquia Franquia + Co-participacão Sem Fator moderador Sem informação Total Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010, RPS/ANS/MS - 02/2011 Co-participação Participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização de procedimento. Franquia Valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. É paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de serviço 12

13 Pirâmide da estrutura etária da população e dos beneficiários de planos de assistência médica (Brasil dezembro/2010) Pirâmide etária da população Pirâmide etária dos beneficiários Masculino Feminino Masculino Feminino 80 anos ou mais 1,2 1,7 1,4 2,4 70 a 79 anos 2,8 3,5 2,9 4,0 60 a 69 anos 5,2 5,9 5,2 6,3 50 a 59 anos 8,9 9,5 10,1 10,7 40 a 49 anos 12,4 12,9 14,1 14,1 30 a 39 anos 15,2 15,2 18,3 18,5 20 a 29 anos 18,7 18,0 19,7 19,2 10 a 19 anos 18,0 16,8 13,5 12,0 0 a 9 anos 17,7 16,4 14,8 12,7 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2010 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/

14 Evolução do registro de operadoras (Brasil ) dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 Médico-hospitalares Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas Exclusivamente odontológicas com beneficiários Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/

15 Concentracao do Setor EUA Concentração nos EUA Custo Unitário decresce mais acentuadamente Em empresas com mais de beneficiários University of Minnesota School of Public Health

16 Previsibilidade do Risco

17 Beneficiários de planos coletivos de assistência médica e contratantes, segundo seções do CNAE (Brasil dezembro/2010) Seções da CNAE CNPJ Beneficiários Total Comércio; reparação de veículos automotores e motocicletas Indústrias de transformação Atividades administrativas e serviços complementares Atividades profissionais, científicas e técnicas Outras atividades de serviços Alojamento e alimentação Transporte, armazenagem e correio Informação e comunicação Construção Saúde humana e serviços sociais Educação Atividades financeiras, de seguros e serviços relacionados Atividades imobiliárias Artes, cultura, esporte e recreação Agricultura, pecuária, produção florestal, pesca e aqüicultura Administração pública, defesa e seguridade social Indústrias extrativas Água, esgoto, atividades de gestão de resíduos e descontaminação Eletricidade e gás Organismos internacionais e outras instituições extraterritoriais Serviços domésticos CNPJ inválido ou não informado Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS 12/2010 e SRF/CNPJ 17

18 Beneficiários de planos de saúde, segundo as maiores operadoras (Brasil dezembro/2010) Assistência Médica 1. BRADESCO SAÚDE INTERMÉDICA AMIL SAÚDE AMIL ASSIST MÉDICA INTER SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE CENTRAL NACIONAL UNIMED UNIMED PAULISTANA UNIMED BH UNIMED-RIO AMICO SAÚDE Exclusivamente Odontológico 1. ODONTOPREV INTERODONTO ODONTO EMPRESA ODONTO SYSTEM AMIL ASSIST MÉDICA INTER PRODENT AMIL SAÚDE UNIODONTO DE CURITIBA GOLDEN CROSS METLIFE PLANOS ODONTO

19 Receita de Contraprestacoes e Despesa Assistencial ( ) 19

20 Receita de contraprestações e despesas das operadoras de planos de saúde, segundo porte da operadora (Brasil ) Porte da operadora Receita (R$) Despesa assistencial (R$) Despesa administrativa (R$) Beneficiários (1) Taxa de sinistralidade (%) Receita média mensal (R$) Total ,3 97,41 Operadoras médico-hospitalares ,0 116,24 Pequeno porte (até beneficiários) ,5 97,16 Médio porte ( a beneficiários) ,0 105,07 Grande porte (Acima de beneficiários) ,0 123,37 Operadoras exclusivamente odontológicas ,5 11,07 Pequeno porte (até beneficiários) ,0 13,10 Médio porte ( a beneficiários) ,8 13,01 Grande porte (Acima de beneficiários) ,4 10,06 Fonte: DIOPS/ANS/MS - 06/12/2010 e SIB/ANS/MS - 12/2009 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2010 (1) Não inclui beneficiários de Autogestões por RH (Recursos Humanos) e SPC (Secretaria Previdência Complementar), não obrigadas a enviar informações financeiras. Notas: 1. Dados preliminares, sujeitos à revisão. 2. Para as operadoras que não enviaram DIOPS no quarto trimestre, exceto Autogestões por RH e SPC (correspondente a 1,6% dos beneficiários), foi utilizada a receita informada no terceiro trimestre (0,3% dos beneficiários). 20

21 Mercado Médico-Hospitalar Sinistralidade : Geral 21

22 22 Mercado Médico-Hospitalar Sinistralidade : Medicina de Grupo

23 Mercado Médico-Hospitalar Sinistralidade : Cooperativa Médica 23

24 Mercado Médico-Hospitalar Sinistralidade : Seguradoras de Saúde 24

25 Mercado Médico-Hospitalar Sinistralidade : Autogestão 25

26 26 Acoes da ANS

27 Ações da ANS Foco Assistencial Qualificação de OPS; Autorização de Funcionamento ( registro de produtos); Portabilidade de Carências; Revisões Periódicas do Rol de Procedimentos. IN 01 Conjunta Dipro/Diope

28 Ações da ANS Diretrizes para Fiscalização Informação/ Educação do Consumidor; Fiscalização mais Efetiva (Olho Vivo/NURAFs); Formalização da NIP GTUE Reformulação da Central de Relacionamento da ANS Outras Diretrizes Padrões de Informação TISS Reformulação do Ressarcimento ao SUS

29 Ações da ANS Foco Econômico Financeiro SEGURANÇA Plano de Contas; Demonstrativos Economico/ Financeiros; Conceito de PMA (para todas as Operadoras); Provisões para déficits absolutos/relativos de Receita; Provisões para Eventos Ocorridos e Não Avisados; Incentivo ao Pagamento em dia dos Prestadores ( Dependência Operacional); Patrimônio Liquido como uma reserva adicional ao Risco; Regras de Custódia dos Ativos.

30 30 Ativos Garantidores

31 31 A Transformacao da Saude Suplementar

32 Evolução do Conhecimento

33 Evolução Tecnológica

34 Envelhecimento da População População IBGE

35 Obesidade

36 Evolucao da Mortalidade Evolução da Mortalidade Proporcional da Região Sudeste e da População Brasileira Infecciosas Cardiovasculares Neoplasias Ext ernas População

37 Epidemiological Profile Worldwide

38 Cenario em Permanente Transformacao Evolucao e incorporacao tecnologica Recursos finitos vs risco crescente Evolucao do Conhecimento Mix Epidemiologico Mudancas Culturais

39 Desafios do Setor A Saude ser um problema do consumidor Faltam modelos assistenciais claros Aumento do patamar de sinistralidade Regulacao presente Faltam informacoes assistenciais claras e objetivas Promocao e Prevencao em saude vs custos 39

40 A assistencia e fragmentada e temporalmente inadequada Disease Progression (Pathophysiological Basis of Disease) Future Present time 1. Current practice 2. Current capability 3. Future capability - risk analysis for m ost important complex diseases Snyderman R. JCI 2004; 114(8):

41 Alinhamento do Pagamento na Saude Suplementar PAGAMENTO POR PERFORMANCE RESULTADO MÉDICO (PERFORMANCE) PROCESSOS MÉDICOS PROCESSOS FINENCEIROS RESULTADO FINENCEIRO (PERFORMANCE) DISEASE MANAGEMENT / MANAGED CARE

42 Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor; Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial; Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores; Eixo 4 Assistência Farmacêutica; Eixo 5 Incentivo à Concorrência; Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação; Eixo 7 Contratos Antigos; Eixo 8 Assistência ao Idoso; Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

43 Eixo 1 - Modelo de Financiamento do setor Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos; (Câmaras Técnicas) Estudar a possibilidade de formatação de produtos de planos de saúde com alternativas mistas de mutualismo e capitalização (Reuniões com o mercado); e Analisar Nota Técnica Atuarial de produtos e Pacto Intergeracional (Mapeamento de informações sobre NTRP). 43 Agenda Regulatória 2011/12

44 Eixo 2 - Garantia de acesso e qualidade assistencial Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização (Consulta Pública 37); Definir critérios para análise de suficiência de rede (Consulta Pública nº 26/2006 foi revisitada e reavaliada) ; Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde (Consulta Pública 36 finalizada em 19/01/2011) e o programa de qualificação dos prestadores de serviços que integram o mercado de saúde suplementar (Consulta Pública 38) ; e QUALISS Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela resolução CONSU n o 8 (GT). 44 Agenda Regulatória 2011/12

45 Eixo 3 - Modelo de pagamento a prestadores Estimular a adoção, pelo setor, de codificação única para procedimentos médicos (TUSS e termos de medicina, odontologia, medicamentos, diárias/taxas/gases medicinais e materiais/órteses/próteses); e Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para nova sistemática de remuneração dos hospitais, conforme previamente acordado (Grupo de Trabalho em andamento). 45 Agenda Regulatória 2011/12

46 Eixo 4 - Assistência farmacêutica Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêutica ambulatorial para beneficiários do setor de saúde suplementar portadores de patologias crônicas de maior prevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento (reuniões internas). 46 Agenda Regulatória 2011/12

47 Eixo 5 - Incentivo à concorrência Aprofundar o relacionamento com o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SDE do Ministério da Justiça, SEAE do Ministério da Fazenda e o CADE) para identificação de mercados concentrados, visando à adequação da regulamentação à necessidades específicas (reuniões internas e com SBDC); Aprofundar o estudo para a análise do grau de concorrência em possíveis mercados relevantes (reuniões com o CEDEPLAR/MG); Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências (análise das contribuições referentes à Consulta Pública nº 34 Extensão da Portabilidade; atualização do Guia de Planos) ; e Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais (reuniões internas e externas). 47 Agenda Regulatória 2011/12

48 Eixo 6 - Garantia de acesso à informação Reformular o portal da ANS, tornando-o mais interativo, buscando facilitar o acesso às informações pelos diversos públicos com foco, sobretudo, no consumidor (lançamento em 15/03); Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadores para ampliar a compreensão e capacidade de escolha por parte do consumidor (levantamento de variáveis com discussões internas); Estimular a elaboração, aplicação, divulgação e organização das súmulas de entendimento da ANS (reuniões internas) ; Promover a atualização da legislação de saúde suplementar (revisão concluída); Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentos médicos (Câmara Técnica) ; e Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) do programa de qualificação de operadoras, principalmente no que se refere à dimensão satisfação do beneficiário (reuniões para discussão e elaboração de proposta de revisão). Reforma da TISS com implementacao do monitoramento e - ANS 48 Agenda Regulatória 2011/12

49 Eixo 7 - Contratos Antigos Estimular a adaptação/migração dos contratos individuais/coletivos (Consulta Pública 35). 49 Agenda Regulatória 2011/12

50 Eixo 8 - Assistência ao idoso Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso buscando formatar produtos específicos para a terceira idade (Câmara Técnica programada); Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão de atenção à saúde do programa de qualificação da saúde suplementar (em discussão no GT de idosos) ; Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde (em discussão no GT - bonificação); e Incentivar a comercialização de planos de saúde para a terceira idade (conjugada com a formatação de planos mistos mutualismo e capitalização). 50 Agenda Regulatória 2011/12

51 Eixo 9- Integração da Saúde Suplementar com o SUS Implantar a identificação unívoca do beneficiário para a saúde suplementar e desenvolver prontuário eletrônico (Contratação de atualizações diárias da base CPF) ; e Propor a discussão sobre o modelo de sistema de saúde nacional: o que deve ser suplementar, complementar ou substitutivo. 51 Agenda Regulatória 2011/12

52 Obrigado!

53