Rio de Janeiro, 24 de junho de I DO RELATÓRIO

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1 Gerência/Diretoria: DIFIS Protocolo nº 87 Data: Hora: : h. Assinatura: Despacho n.º /2010/COESP/DIFIS/ANS/MS Rio de Janeiro, 24 de junho de Referência: I DO RELATÓRIO Trata-se de denúncia oferecida por A.F.R. (folhas 02), em favor de R.F.A.L. beneficiário de produto da operadora UNIMED CONFEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO CENTRO OESTE, através de contrato individual/familiar firmado em 28/03/2007, acerca de suposta prática ofensiva à legislação da saúde suplementar, qual seja: violação à norma que veda a exigência de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, conforme a Resolução Normativa n.º 44/03, por parte do prestador de serviços HOSPITAL SANTA HELENA, com endereço na SHLN 516 conj. D, Asa Norte Brasília /DF, CEP: Relatou o Denunciante que o beneficiário necessitou de internação em Unidade de Terapia Intensiva, em caráter de emergência, devido a um infarto agudo do miocárdio, na data de 28/04/2007. Todavia, a Operadora negou a cobertura, sob alegação de que o beneficiário estaria em período de carência contratual, motivo pelo qual o nosocômio em questão exigiu cheque caução no valor de R$ ,00 (vinte mil reais), a título de caução/garantia.

2 Informou, ainda, em sua denúncia, que até o momento o beneficiário não possuía carteirinha e no ato do atendimento solicitou o número de sua matrícula, a fim de que pudesse solicitar autorização para internação e a Operadora negou, sob alegação de que não poderia informar esse número. Ressalta que no contrato do beneficiário, assinado na data de 28/03/2007, consta que a vigência do mesmo só contaria a partir do dia 01/05/2007. Importante acrescentar que tal conduta foi objeto de apuração pelo NURAF-DF através da demanda n.º (folhas 88), que foi arquivada por não ter verificado nenhuma infração à Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação normativa. Procedida à expedição de ofício à Operadora (folhas 82), a Mesma respondeu (folhas 84/86) alegando, em síntese, que: 1) a demanda originária da denúncia foi devidamente processada e solucionada pela Operadora perante o NURAF-DF, ocorrendo à reparação voluntária e eficaz dos danos eventualmente causados ao usuário; 2) o beneficiário aderiu ao Plano de Saúde da UNIMED através de contrato coletivo por adesão. No momento da adesão, o preposto do SERVEM equivocou-se ao colocar como data de inclusão do beneficiário, o dia 01/05/2007, o que na verdade estaria em desacordo com as normas contratuais; 3) assim, verificando o equívoco, a Operadora incluiu o beneficiário naquela data, esta posterior ao necessário atendimento do mesmo, ou seja, em 28/04/2007; 4) quando do atendimento ao beneficiário no Hospital Santa Helena, não havia no sistema da Unimed qualquer informação a respeito do mesmo, e por este fato ele não obteve a garantia do atendimento a que teria direito. O que ocorreu na verdade não foi negativa de cobertura, e sim erro na inclusão do beneficiário no cadastro, o que gerou a demanda anterior, já arquivada; 5) somente após a diligência do NURAF é que a Operadora verificou o equívoco e, tão logo tomou ciência, entrou contato com o beneficiário e promoveu o reembolso integral das despesas realizadas com a totalidade dos atendimentos, no valor de R$ ,45 (trinta e seis mil, trezentos e noventa e oito reais e quarenta e cinco centavos); 6) foi

3 comprovado que a cobrança de caução ocorreu uma vez que não havia indícios do cadastro do beneficiário no plano de saúde, não tendo o Hospital agido em desacordo com a lei nesse caso. Porém, ao verificar o equívoco da inclusão do beneficiário, a Operadora tomou todas as providências para reembolsar o mesmo, não tendo ocasionado qualquer prejuízo financeiro ao beneficiário. Às folhas 83 consta cópia do ofício que foi expedido ao prestador, que respondeu (folhas 90/92) que: 1) o beneficiário foi atendido na emergência do Hospital, recebendo a devida e imediata assistência, tendo declarado possuir convênio UNIMED CO/TO, sem que nenhum valor tenha lhe sido exigido; 2) após avaliação médica, foi indicada a imediata internação para tratamento, momento em que foi solicitada a autorização da Operadora de planos de saúde para cobertura; 3) a Operadora informou por telefone que o paciente não possuía cobertura por estar em carência, fato imediatamente comunicado aos seus familiares. Com a recusa da cobertura e diante da necessidade de internação hospitalar por indicação médica, o Hospital ofereceu a possibilidade de atendimento por meio de cobrança como particular ou a transferência para outro nosocômio que oferecesse cobertura, a ser realizada por ambulância devidamente equipada; 4) contudo, os familiares optaram pela manutenção da assistência no Hospital Santa Helena, mediante pagamento como paciente particular; 5) dessa forma, não houve exigência de caução para atendimento, vez que o paciente foi devidamente atendido e, somente após a recusa da Operadora e a solicitação de seus familiares, foi atendido na condição de particular e não como conveniado. É só o que consta dos autos; passo, portanto, a fundamentar. II - DA FUNDAMENTAÇÃO A Resolução Normativa n. 44/03 proíbe a exigência de caução por parte dos prestadores de serviços aos beneficiários de operadoras de planos de

4 assistência à saúde. Assim, em nenhuma situação é licita a cobrança de caução, depósito, nota promissória ou qualquer outro título de crédito no ato ou anteriormente à prestação do serviço. O objetivo da norma é garantir o acesso do usuário ao atendimento necessitado sem que haja dupla cobrança pelo serviço, isto é, o pagamento das mensalidades à operadora e o caucionamento junto ao prestador do serviço. Percebe-se da narrativa dos fatos que o consumidor é beneficiário da UNIMED CONFEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO CENTRO OESTE e necessitou de atendimento de urgência/emergência e, ainda assim, foi exigido cheque caução para que fosse efetuado. Inobstante a alegação de que quando da entrada da paciente não houve autorização da Operadora para internação e, portanto, foi dispensado tratamento de forma particular, ainda assim a exigência de garantia é vedada em nosso ordenamento jurídico pátrio, sendo previsto como conduta ilícita tanto pelo Código de Defesa do Consumidor como pelo próprio Código Civil que genericamente classifica tal situação como estado de perigo, razão pela qual o ato constitui verdadeiro ilícito civil. Destaque-se que numa situação descrita como urgência/emergência a simples identificação de que o paciente é beneficiário de plano de saúde coberto por aquela rede credenciada é por si só garantia de que deve ter o atendimento realizado, sem necessidade de autorização prévia, o que é mais um argumento a demonstrar o total descabimento de cobrança de caução. A única diferença entre a exigência de caução para o tratamento eminentemente realizado de forma particular e aquele prestado para beneficiários de plano de saúde é que na primeira situação a ilegalidade apesar de flagrante não pode ser objeto de apuração por esta Agência Reguladora, eis que exorbitaria de sua competência definida nas leis nº 9.656/1998 e 9.961/2000.

5 Exposto isso, como se trata de beneficiária de plano de saúde e considerandose que o hospital era credenciado à Operadora e a situação foi caracterizada como urgência e emergência, não merece prosperar o argumento de que não houve autorização, o que supostamente justificaria a ilegal cobrança de caução, já que tanto numa como noutra hipóteses tal conduta é ilícita, o que lhes difere, como já dito, é a possibilidade de apuração por esta Agência Reguladora. Ademais, vale repetir que nas hipóteses definidas como urgência/emergência não pode o prestador de serviço credenciado se furtar ou dificultar o atendimento sob o argumento de que é necessário aguardar autorização prévia da operadora, eis que, caso aja assim, colocará em risco a saúde dos beneficiários, e este é o bem maior tutelado pela lei. Fica assim caracterizado que o paciente foi atendido no hospital na condição de beneficiário de Operadora de plano de saúde e perfeitamente aplicável a RN nº 44/03 que veda a exigência de cheque caução por parte do prestador de serviços. Desta feita, nos apresenta indevida a exigência do cheque caução pelo HOSPITAL SANTA HELENA, evidenciando a prática da conduta infracional de que cuida o artigo 1º, da Resolução Normativa n.º 44/2003. Por fim, vale acrescentar que o citado hospital tem adotado tal conduta de forma rotineira, uma vez que já havia sido constatada a exigência de caução também no processo administrativo nº /

6 III DA CONCLUSÃO Pelo exposto, determino: 1 - A extração de cópia integral destes autos, para arquivo da Comissão; 2 - A remessa dos autos do processo original ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios, nos exatos termos do art. 2º, 1º, da Resolução Normativa RN 44; 3 - O envio de notícia desta decisão à Assessoria de Comunicação desta Agência, nos termos do art. 2º, 2º, da RN 44; 4 - A expedição de carta a Beneficiária acima mencionada, dando-lhe conta do desfecho do presente processo. BÁRBARA NUNES MARTINS Mat. SIAPE nº Estagiária de Direito RN 44/2003 CARLOS GUSTAVO LOPES DA SILVA Mat. SIAPE n LUIZ FERNANDO PONTES FREITAS Mat. SIAPE nº Presidente da Comissão Especial FABRÍCIA GOLTARA VASCONCELLOS Mat. SIAPE n VLADEMIR ALEXANDRINO DA SILVA JÚNIOR Mat. SIAPE n CRISTIANO SANTOS OLIVEIRA Mat. SIAPE nº