Intubação Traqueal. Israel Figueiredo Junior. vm.uff.br

Transcrição

1 Israel Figueiredo Junior vm.uff.br

2 Comparação anatômica com adulto Cabeça : larga em proporção ao resto do corpo. Tendência a adquirir uma posição de flexão. Quando o tonus cervical encontra-se alterado pode gerar obstrução de VAS. Língua : proporcionalmente longa. Quando diminui o tonus pode proporcionar uma queda posterior e obstrução. É a causa mais freqüente de obstrução de VA em crianças e adultos.

3 Comparação anatômica com adulto Laringe : está situada em relação superior e anterior a coluna cervical. Ao nascer a glote posiciona-se emc3 C4 (adulto : C4 C5); as cordas vocais são côncavas e faz uma angulação ântero-inferior (no adulto são menos côncavas e mais horizontalizadas). Áreas de estreitamento : na criança abaixo de 1 ano está ao nível de cartilagem cricóide (adulto é na glote). Em função disso o cuff não é importante abaixo de 8 anos.

4 Comparação anatômica com adulto. Traquéia e brônquios : abaixo de 1 ano são mais curtos e estreitos do que no adulto. Os brônquios são angulados, desencadeando uma intubação fácil do BFD. Epiglote : relativamente larga e menos flexível que o adulto. Também é mais horizontalizada

5 Urgência Eletiva Quando existe tempo as dificuldades Podem ser antecipadas. Itens a observar:

6 Estado de consciência. Respiração expontânea. Intubação nasal narinas desobstruídas, presença ou não de discrasias sangüíneas. Tamanho da mandíbula e maxilar, mobilidade témporomandibular, tamanho da língua. Exame da cavidade oral : fenda em palato ou labial, presença de dentes (aspiração, fratura). Exame do pescoço e avaliação da mobilidade. Exame cardiocirculatório e respiratório : deve ser realizado até diante de urgência na intubação. Outros : gasometria, RX de tórax e pescoço, testes pulmonares.

7 Indicações gerais de intubação Suporte ventilatório Assegurar patência de vias aéreas Anestesia e cirurgia Aspiração de vias aéreas Proteção de vias aéreas

8 Vias de intubação Orotraqueal Nasotraqueal Transtraqueal Endobrônquica

9 Preparo para intubação Sedação : a IT eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal. Dieta : na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração); em crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento.

10 Preparo para intubação Estado : na sala de parto e em RN com obstrução intestinal, além daqueles com obstrução de vias respiratórias devem ser intubados acordados e sem sedação. Drogas : cada vez mais vem sendo utilizadas, principalmente em UTI (relaxantes musculares, opiáceos, hipnóticos). Sua utilização não é universalmente aceita.

11 Vantagens da utilização da associação de drogas Causa imobilidade e inconsciência; Diminui movimentação ativa e rejeição pelo tubo; Na IR é necessária para que a IT ocorra rapidamente; Elimina os espasmos musculares de faringe e corda vocais e também dos vômitos;

12 Vantagens da utilização da associação de drogas Reduz metabolismo celular e estabelece fluxo constante de troca; Diminui trabalho respiratório na IR (muscular) e melhora débito cardíaco; também diminui taxa de metabolismo cerebral. Anestesia gera uma diminuição de 50 a 60% do consumo de O2 ( ml de o2/min/kg em crianças e 500 ml o2/min/kg no adulto).

13 Técnica de intubação orotraqueal Necessidades básicas na intubação: Conhecimentos sobre anatomia das vias aéreas + Relação do laringoscópio com a região + Manuseio seguro do suporte com bolsa

14 Técnica de intubação traqueal Visualização em 3 eixos separados : Boca Faringe/esôfago Traquéia

15 Técnica de intubação traqueal Observação direta da traquéia 3 passos

16 Técnica de Intubação 1 o passo Posicionamento da cabeça e pescoço rotação leve da cabeça para trás. Em crianças é tipicamente usado um coxim sob a cintura escapular.

17 Técnica de Intubação 2 o passo Posicionamento da mandíbula Projetar a mandíbula anteriormente

18 Técnica de Intubação 3 o passo Visualização da glote Lâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca. Lâmina curva (valécula), lâmina reta levanta epiglote. Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador. Tracionamento ântero-superior do laringoscópio.

19 Técnica de Intubação Erro freqüente Inserção da lâmina na linha sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando uma falência na visualização da glote. Pressão cricóide : utilizada em emergência, particularmente sob anestesia. Melhora a visualização e o posicionamento da glote.

20 Técnica de Intubação Tubo O tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção a linha média com a aproximação da glote. Erro comum segurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização em função do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).

21 Tubo e Distância Correta Weight (grams) I.D. (mm) Length (cm) >

22 Tubo e Distância Correta Idade Diâmetro Comprimento (cm) Sucção (anos) Interno (mm) Oral Nasal Tamanho Prematuro 2,5 3, F RN F 6 meses F F 18 meses F F F F F F F Adulto (F) F Adulto (M) 8.0 8, F Funucane & Santora : Principles of airway management. In Lowental : Essentials of Medical Evaluation Series. Philadelphia, 1988, p 233. Também dados de JAMA 255 : 1986.

23 Seqüência Técnica de Intubação Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC Tentar por 30 seg. + Verificação da FC Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criança) Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2 100% antes de nova tentativa ova

24 Introduzir a lâmina e avançar para porção posterior da língua Levantar a lâmina Intubação Traqueal Diagrama de Ações Corretivas (AHA) Epiglote e Glote não Identificar Localização Medidas Visualizadas? da Lâmina Corretivas. Pouca Aprofundada...Avançar a lâmina. Muito Aprofundada...Retirar Lentamente Sim. Para um dos Lados...Levar para linha média. Levantar Epiglote...Retirar suavemente. Na Valécula...Aplicar pressão traqueal Inserir Tubo Traqueal Checar posição do tubo Auscultar com esteto Observar tórax e abdome Tubo corretamente sim Verificar marca Fixar o Obter Encurtar passado? em cm do lábio Tubo RX tubo se > 4 cm não Tomar ações corretivas No esôfago : remover tubo e reinserir No brônquio Fonte : retirar 1 cm e rechecar o local

25 Técnica de intubação Três procedimentos após a intubação: Verificação da posição do tubo Verificação do escape Fixação do tubo

26 Verificação da posição do tubo Procedimentos obrigatórios após intubação : Visualização do tórax Ausculta do tórax Ausculta epigástrica

27 Verificação da posição do tubo Boa intubação 1- movimento simétrico do tórax 2- ausculta simétrica do murmúrio vesicular 3- ausência de murmúrio a nível de estômago 4- condensação de gás no tubo durante expiração 5- observação direta do tubo passando pelas cordas vocais do paciente 6- uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos

28 Verificação da posição do tubo Erro universal dos inexperientes Após correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de emergência, uma introdução excessiva acontece intubação seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito). Diagnóstico e conduta Se a movimentação torácica e/ou os sons respiratórios parecem ser unilaterais, o paciente deve ser laringoscopado e o tubo deve ser retirado sob visualização direta até que haja o aparecimento da marca negra da ponta ou do cuff. Os movimentos torácicos e o som devem retornar.

29 Verificação da posição do tubo Dessaturações com o tubo em posição correta Tubo dobrado Rolha de muco Sangue coagulado ou corpo estranho Pedaços de adenóide (intubação nasal) podem obstruir o tubo Obs.. É importante ter em mente que uma criança sabidamente em fase secretória de vias aéreas, quando, após aspirado, existir a afirmação de que o tubo está limpo e logo após apresenta-se com dificuldade respiratória, a principal hipótese é a obstrução.

30 Verificação da posição do tubo Dessaturação logo após a intubação A válvula de escape da bolsa não encontra-se deprimida e a ventilação está escapando para a atmosfera. Existe um escape no sistema da bolsa de oxigênio, podendo ocorrer em qualquer das conecções. O operador está oferecendo pressão inferior a que a criança está necessitando. Tubo muito pequeno com escape importante de ar a nível de glote.

31 Verificação da Posição do Tubo Dessaturação : Conduta Dessaturação que não reverte dentro de 30 seg. de Intubação Remover o Tubo + Cianose visível Ventilar com máscara + Movimentação torácica SOG aberta ou Ausente ou indeterminada Compressão Cricóide por por um ajudante

32 Escape Aéreo ao Redor do Tubo Se o escape ocorrer com pressões abaixo de 15 cm H2O, um tubo mais largo está indicado. Se uma pressão acima de 25 cm H2O é necessária para induzir um escape, um tubo mais fino deve ser utilizado. Um escape aéreo com pressões abaixo de 15 cm H2O é aceito em RNs, caso o volume e oxigenação estejam adequados.

33 Fixação Geralmente duas pessoas estão envolvidas no procedimento. Enquanto uma segura o tubo em sua posição correta (operador gera uma fixação do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criança, fazendo com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o tubo na posição labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandíbula) e ventila o RN, o outro providencia a fixação.

34 Fixação Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de região epigástrica deve ser contínua para verificação do bom posicionamento do tubo (evita fixação em esôfago ou seletividade). Mesmo com esse procedimento um RX deve ser realizado para confirmação da intubação.

35 Indicações Intubação Traqueal Intubação Nasotraqueal # cuidados intra e pós-operatório de pacientes de cirurgias reparativas de face. # necessidade de períodos intermediários ou longos de ventilação em UTI (sete a 14 dias de IT)

36 Vantagens Intubação Nasotraqueal # deslocamentos são menores que a IOT # mais confortável para o paciente # não pode ser cortado com os dentes

37 Técnica de Intubação Nasotraqueal Aplicar nas narinas lidocaina 4%, phenilefrina 0,025% (DM : 4 mg/kg de lidocaína) ou cocaína 4%. Se acordado aplicar xilocaina spray na boca (dois motivos : anestesiar as mucosas sensíveis e lubrificar os cornetos para reduzir o risco de epistaxe); Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína;

38 Técnica de Intubação Nasotraqueal Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína; Introduzir entre os cornetos e para baixo. O próprio ar úmido e a temperatura do corpo amolecem e moldam o tubo, que percorrerá a parede posterior da nasofaringe;

39 Técnica de Intubação Nasotraqueal Um laringoscópio é introduzido e o tubo deve ser introduzido sob observação; O operador deve introduzir o tubo na traquéia apenas avançando a ponta proximal do tubo ou, quando necessário, movimentar a cabeça lateralmente ou em extensão ou flexão. É particularmente útil no lactente. A pinça de Magil pode ser utilizada.

40 Outras Técnicas de Intubação Intubação Nasal às Cegas Intubação com Broncoscópio de Fibra Ótica Intubação Tátil

41 Intubação Transtraqueal Cricotireotomia Traqueostomia

42 Cricotireotomia incisão na membrana cricotireóide ou punção da membrana com uma agulha cateter atrelado a uma seringa de aspiração. quando o ar é obtido o cateter é conectado a uma fonte de oxigênio em adultos um cateter 14 e em crianças 16 a 18 é o suficiente para conecção de uma fonte. processo transitório, que deve ser substituído pela cricotireotomia cirúrgica ou traqueostomia assim que possível

43 Complicações Dentes quebrados Mucosas laceradas Edema subglótico Ulceração de mucosa Estenose subglótica Isquemia traqueal Pneumotórax hipertensivo Intubação seletiva Hipoxemia Ruptura alveolar Enfisema intersticial pulmonar

44 Complicações Pneumomediastino Perfuração traqueal/ hipofaringe/esofágica Hemorragias Edema laríngeo Lesão de cordas vocais Fibrose ou ulceração cricóide Formações granulomatosas Estridor Sibilos

45 Complicações Depressões palatais pelo tubo Complicações futuras na dentição, fala e audição Relação com doenças do ouvido médio