UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO CURSO DE PÓS - GRADUAÇÃO AUDITORIA NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE MEDICINA PREVENTIVA E SAÚDE SUPLEMENTAR.

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1 UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO CURSO DE PÓS - GRADUAÇÃO AUDITORIA NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE MEDICINA PREVENTIVA E SAÚDE SUPLEMENTAR Eliana Basso Ribeirão Preto 2008

2 UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO CURSO DE PÓS - GRADUAÇÃO AUDITORIA NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE MEDICINA PREVENTIVA E SAÚDE SUPLEMENTAR Eliana Basso Trabalho apresentado para conclusão de curso de Especialização em Auditoria nas Organizações de Saúde pela Universidade de Ribeirão Preto para obtenção do título de Especialista em Auditoria em Saúde. Orientadora: Profª. Carmen Silvia Gabriel Rotta Ribeirão Preto 2008

3 Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da Biblioteca Central da UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto - Basso, Eliana. B295m Medicina preventiva e saúde suplementar / Eliana Basso. - - Ribeirão Preto, f. Orientadora: Profª. Drª. Carmen Silvia Gabriel Rotta. Monografia (especialização) Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP, Enfermagem, área de concentração: Auditoria nas Organizações de Saúde. Ribeirão Preto, Custos hospitalares. 2. Home-Care. 3. Saúde suplementar. CDD:

4 ELIANA BASSO MEDICINA PREVENTIVA E SAÚDE SUPLEMENTAR. Trabalho apresentado à Universidade de Ribeirão Preto, como requisito para obtenção do título de Especialista em Auditoria nas organizações de Saúde. Aprovada em 14 de março de BANCA EXAMINADORA Presidente : Profª Carmen Silvia Gabriel Rotta Orientadora. 1ºExaminador: Profª Daniela Witter Soares Universidade de Ribeirão Preto.

5 Resumo: Este estudo aborda conceitos de medicina preventiva adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) bem como retoma alguns conceitos clássicos de Níveis de Prevenção de Doenças. Faz também referência ao conceito de Managed Care ou atenção Gerenciada. Aponta ainda algumas possíveis causas dos desequilíbrios financeiros dos hospitais e Planos de Saúde e através de revisão bibliográfica, ressalta as diferenças econômicas encontradas entre os custos de internação hospitalar e domiciliar, tanto para a saúde suplementar como para o setor público. Alude às possíveis vantagens dos serviços de assistência domiciliar, conhecidos como Home - Care. Chama a atenção para a transição epidemiológica pela qual passa a população brasileira, focando o envelhecimento populacional, bem como o impacto das doenças crônico - degenerativas nas mesmas e seus impactos no financiamento à saúde. Palavras Chave: Custos Hospitalares, Home Care, Saúde Suplementar

6 Abstract: This study aproach some conceptions about Preventive Medicine embassed in definittions The Brazilian s National Health Agency, appoint a new concept for Managed Care and explain the main reasons for the rises of prices with health bills mainly associated with chronic diseases treatment. Realize a Bibliography Review and compare costs between Hospitalar treatment ande Home treatment and appoint the principal advantagens about Home Care. Appoint still the epidemiological transition for the Brazilian s people lives and yours contribuition for the rising prices for the financial private costs Health mainly with chronic diseases. Key Word: Health Costs, Preventive Medicine, Costs Treatment, Home Care.

7 Sumário: 0.1 Introdução Objetivos Metodologia Revisão da Literatura Prováveis Causas dos desequilíbrios financeiros dos Hospitais e Planos de Saúde Contribuições dos serviços de Home Care ou Assistência Domiciliar Vantagens do Home Care Diversas Experiências O trabalho de Estevan A experiência de Marília SP A experiência da Volkswagen Brasil na saúde suplementar Considerções finais Referências... 42

8 Lista de Quadros: Quadro 1 Teses e Monografias utilizadas na Revisão Bibliográfica Quadro 2 Livros e Periódicos utilizados na Revisão Bibliográfica Quadro 3 Informativos Institucionais utilizados na Revisão Bibliográfica Quadro 4 Gastos Internação Hospitalar Quadro 5 Gastos Internação Domiciliar Quadro 6 Gastos Evitados... 38

9 7 01 INTRODUÇÃO O interesse pela Medicina Preventiva tem se tornado uma constante não só pelas operadoras de planos de saúde, mas por todos os interessados no financiamento do setor incluindo o setor público. Esta preocupação ganhou importância não só para a saúde suplementar, mas para todos os financiadores do gênero, tendo em vista não as transformações epidemiológicas sofridas pela população brasileira como um todo, mas principalmente pelo impacto no consumo de serviços de saúde que este perfil populacional pode demandar. Preocupada com o modelo de atenção à saúde ofertada hoje, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como o Ministério da Saúde procuraram formas de rever o modelo assistencial existente no país. Atualmente, segundo este mesmo manual na Saúde Suplementar, o modelo de atenção é caracterizado ainda pelo enfoque biologicista da saúde-doença-cuidado, desconsiderando seus determinantes sociais, por ações desarticuladas, desintegradas, pouco cuidadoras, centradas na assistência médico-hospitalar especializada e pela incorporação de novas tecnologias, constituindo - se em um modelo caro e pouco eficiente. Somando-se a tudo isso o fato de os planos de saúde ainda terem sua cobertura segmentada em ambulatorial ou hospitalar (com ou sem obstetrícia), além de planos exclusivamente odontológicos, comprometendo significativamente a integralidade da atenção.

10 8 Por outro lado, as práticas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças ainda são utilizadas ou de forma acessória ou desconsideradas com pouquíssimos ou nenhum impacto sobre a saúde de seus beneficiários. O padrão de desenvolvimento científico, tecnológico e a organização da atenção à saúde sob a lógica de mercado, direcionada para a cura de doenças e centrada na prática médica realizada, constituíram formas de produção e consumo de serviços de saúde que tiveram como conseqüências a elevação de custos, o baixo impacto na saúde da população, a grande especialização e o aumento das barreiras de acesso. Desta forma, a Promoção da Saúde apresenta críticas ao modelo biomédico e proposições para a reorientação dos modelos de atenção à saúde, buscando intervir sobre os determinantes da saúde e basear suas ações de acordo com as premissas da intersetorialidade (Manual técnico ANS 2007) Neste sentido, ganha espaço à Medicina Preventiva, que se apresenta como uma estratégia prestada, mas também focada na prevenção da doença e suas conseqüências, na promoção a saúde e se propõe a remodelar a assistência prestada e seus custos. Assim, as ações de promoção e proteção da saúde se apresentam como estratégias fundamentais para a reorientação dos modelos assistenciais que objetivam a melhoria na qualidade de vida e a redução dos riscos à saúde, através da construção de políticas públicas saudáveis, que proporcionem melhorias no modo de viver. Neste sentido à própria ANS sugere um repensar na forma como a prestação de serviços à saúde tem sido aplicadas na saúde suplementar bem como em seu âmbito de atuação.

11 9 Neste contexto, o termo promoção à saúde foi, de acordo com Czeresnia (2003), incorporada aos discursos da Prática Médica no Brasil a partir de 1960 e orientou o estabelecimento de níveis de atenção e serviços de saúde que vigora até hoje no Brasil. No entanto, o desenvolvimento da medicina no país manteve a predominância de uma prática individual, com enfoque curativo dos problemas de saúde mantida as dicotomias teórico práticas, psíquico orgânicas, indivíduo-sociedade. De acordo com a mesma autora, as mudanças no perfil epidemiológico da população e o uso de tecnologias cada vez mais caras tem causado grande impacto no financiamento da saúde tanto pública quanto suplementar. Mesmo assim, no mercado em geral a mentalidade comercial converte a Medicina Preventiva em um bem de consumo, tornando a uma tecnologia de ponta do mercado saúde. O progressivo interesse empresarial por atividades portadoras da etiqueta promoção de saúde e a crescente colaboração entre os interesses da indústria e o sistema de atenção à saúde induz a buscar novos valores e resultados de novas formas comercializáveis de produtos entendidos como sendo da promoção da saúde. Neste sentido, à medicina preventiva entra em cena como uma norteadora das ações de saúde dos popularmente conhecidos como convênios médicos. Assim, ganha espaço a epidemiologia, no sentido de identificar este público e as necessidades de sua clientela. Classicamente falando, como já identificado por Leavell e Clark (1978), já citado por Kawamoto (1995), a Medicina Preventiva pode ser entendida como : A ciência e a Arte de evitar a doença, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência. Seus objetivos são: promover um estado de saúde ótimo, evitar a perda da saúde e a invalidez depois que o homem foi atacado pela doença.

12 10 Sabendo se que a história natural de qualquer processo mórbido no homem compreende os períodos já definidos por Leavell e Clark (1978), em pré-patogênico e patogênico, pode se, através disto e da epidemiologia, esquematizar medidas preventivas neste sentido. Assim tais medidas podem ser assim classificadas: Prevenção Primária (período Pré Patogênico): Promoção da saúde e proteção específica que engloba ações de educação sanitária, nutrição adequada aos estágios de desenvolvimento da vida, condições de trabalho, moradia, educação sexual, aconselhamento genético, exames periódicos, imunizações e outros. Prevenção Secundária: Engloba o diagnóstico precoce, o pronto atendimento e a limitação da invalidez através de exames específicos, limitação da incapacidade após o acometimento de doenças e o tratamento adequado evitando, futuras complicações. Prevenção Terciária: Convalescença: Prevê ações de reeducação e treinamento a fim de possibilitar ao indivíduo debilitado condições de utilização máxima de suas capacidades restantes. Managed Care - conceito apontado por Florêncio (2006), Miranda (2003) já difundido nos Estados Unidos conhecidos aqui no Brasil como Atenção Gerenciada. Visa uma melhor administração dos recursos do plano de saúde pela

13 11 equipe médica através de protocolos de atendimentos onde os médicos e administradores do sistema definem para cada quadro clínico, os métodos de diagnóstico e o tratamento que aceitam financiar. Em relação ao termo risco, este designa incerteza de perda financeira, e do ponto de vista dos usuários de planos privados de assistência à saúde há preferência por uma Grande perda (custos com internações, exames de alta complexidade) além, da percepção da maior utilidade da condição de usuário, que se traduz no acesso facilitado aos recursos de saúde. Da perspectiva das operadoras de saúde (principalmente a modalidade Seguradora), é necessária a seleção dos riscos, segundo critérios que garantam às operadoras a possibilidade de oferecer seguros sob preços que os segurados desejam pagar. Assim, estas seguradoras tendem a evitar as coberturas para os denominados grandes riscos, selecionando os riscos ideais. Esta seleção de riscos consiste em maximizar as áreas sobre as quais se tem controle e minimizar aquelas que não permitem estabelecer previsões seguras. Desta forma, o Managed Care financia o consumo de bens e serviços de saúde por meio de um sistema de compartilhamento de riscos individuais, o que envolve uma análise de riscos e dos gastos associados a cada indivíduo, conhecidos como Riscos compartilhados. Neste sentido, o projeto da promoção de saúde, surge como estratégia para a readequação do modelo assistencial, fomentado pela própria agência reguladora do setor privado de saúde.

14 12 Ainda de acordo com o Manual Técnico para a Saúde Suplementar, editado pela própria ANS (2007), algumas críticas devem ser feitas ao modelo de Leavell & Clark, uma vez que este modelo possui enfoque centrado no indivíduo, com certa projeção para a família ou grupos. Verificou-se sua inadequação para as doenças crônicas não-transmissíveis, pois a prevenção de tais doenças envolve medidas não só voltadas para os indivíduos e famílias, como também para o ambiente e estilos de vida. Assim, o conceito de promoção da Saúde foi se alterando com o tempo. A partir da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde de onde se originou a Carta de Ottawa em 1986, Promoção da Saúde passou a ser entendida como: O nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social (...) Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global CARTA DE OTTAWA, 1986, p.1 apud MANUAL TÉCNICO DA ANS. Como a estruturação de serviços de atendimento médico dependem de cada operadora, coube a ANS sugerir algumas ações neste sentido. São elas: A Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde e Importância da Avaliação dos Programas de Prevenção e Promoção á Saúde. Por desconhecerem ou não implementarem adequadamente as ações de medicina preventiva, atualmente vários são os estabelecimentos de saúde que passam dificuldades no gerenciamento de seus custos. Deste modo este trabalho procurou fazer um levantamento teórico dos gastos encontrados, por alguns planos de saúde, por serviços de Home Care ou assistência domiciliar e compará-los com os gastos encontrados pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

15 13 02 OBJETIVOS Discorrer sobre os custos dos serviços de Home Care ou Assistência Domiciliar para os financiadores de serviços de saúde públicos ou suplementares.

16 14 03 METODOLOGIA Para a realização deste trabalho foi realizada uma revisão bibliográfica de assuntos pertinentes a este tema utilizando se descritores como Medicina Preventiva, Saúde suplementar, gastos nas áreas de Saúde, custos hospitalares e promoção a saúde. Após a delimitação do tema, foram realizadas buscas simples em sites entre eles: Bibliotecas virtuais em saúde, Bireme, Scielo, LilACS, Medline, Bibliotecas Virtuais de Saúde de instituições oficiais de Saúde Brasileiras e também biblioteca on-line de uma cooperativa de trabalho Médico de Saúde Suplementar de abrangência Nacional além de consultas bibliográficas em uma instituição de ensino Particular em Ribeirão Preto SP no período de 13/11/2007 a 07/03/2008. Após as pesquisas simples nestes locais foram selecionadas as seguintes obras descritas abaixo:

17 15 Quadro 1 Teses e monografias utilizadas para revisão bibliográfica Fonte Ano Título Instituição Autor Teses: Mestrado 2006 Gestão de custos em organizações Hospitalares Mestrado 2006 Setor privado de Assistência á Saúde: Identificação das ações de atenção á saúde voltadas á população idosa, no Município de Belo Horizonte. Doutorado 2004 Assistência Domiciliar: Qualidade e Racionalização de Recursos. Monografia 2005 Grandes Gastos em Saúde.Análise dos Maiores Gastos com Saúde na UNIMED Leste Paulista em 2005 Monografia 2006 A viabilidade do Home Care como ferramenta na promoção á Saúde Universidade Kátia Abbas. Federal de Santa Catarina Universidade Leonardo Federal de Pereira Minas Gerais Florêncio Universidade Christiana de São Paulo Aparecida Ribeiro. Universidade Luis Antonio Gama Filho / Estevam Fundação UNIMED Universidade Daniela Gama Filho / Oliveira Fundação Bonomi. UNIMED

18 16 Quadro 2 - Livros e periódicos utilizados na revisão Bibliográfica: Fonte Ano Título Instituição Autor Livro 1978 Medicina Preventiva UNAERP Leavell e Clark livro 1995 Enfermagem UNAERP Emilia Emi Comunitária Kawamoto Periódico 2006 Assistência Hospitalar à Epidemiologia Gilberto população idosa em e Serviços de Bergulo Martin cidade do Sul do Brasil Saúde et al 2005 Programa Revista Latino Mesquita et al Periódico Interdisciplinar de Americana de internação domiciliar de Enfermagem Marília SP: Custos de Recursos Materiais Consumidos. Periódico 2004 Custo das internações Hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito do Sistema único de Saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde Volume 13 N. 4 - out/dez de 2004 Peixoto,S.V.

19 17 Quadro 3 - Informativos Institucionais Utilizados na revisão Bibliográfica. Instituição Ano Nome Autor ANS 2003 Gerenciamento de Custos em Planos de Assistência à Saúde Cláudio Miranda Projeto ANS/PNUD ANS 2003 Ações de promoção à saúde e prevenção de Dina doenças: o papel da ANS. Texto elaborado para Czeresnia o Fórum de Saúde Suplementar. Julho de 2003 ANS 2007 ANS - Agência Nacional de Saúde Vários Suplementar. Manual Técnico de Promoção da autores - Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na ANS 2007 Saúde Suplementar 2ª Edição Revisada e Ampliada

20 18 04 REVISÃO DA LITERATURA 4.1 Prováveis Causas dos desequilíbrios financeiros dos Hospitais e Planos de Saúde: De acordo com ABBAS (2004) citando outros autores como CERRI; LANZANA (1998) vários são os fatores que contribuem para o desequilíbrio da saúde financeira dos hospitais. Entre eles podemos citar: Falta de especialização dos hospitais que fazem com que a Cidade de São Paulo, tenha, por exemplo, mais aparelhos de Ressonância Magnética que todo o Canadá. Baixa produtividade dos hospitais, pois não são conhecidos seus índices de atendimento, perfil epidemiológico, dimensionamento de pessoal nem média de permanência hospitalar. Falta de embasamento técnico para apurar custos de procedimentos hospitalares e parâmetros fazendo com que uma oxigênioterapia tenha seu custo variado entre R$ 200,00 e R$ 600,00 reais, com custo médio de R$ 60,00 reais. Desperdícios intra hospitalares, mormente medicamentos.

21 19 Sistemas de auditoria inoperantes ou ineficientes que não questionam as não conformidades encontradas. De acordo o com o ESTEVAM (2005), outros fatores contribuíram para comprometer a saúde financeira, não só dos hospitais, mas também dos serviços de assistência à saúde complementar entre eles: A promulgação da Lei 9656/98 (BRASIL, 1998), e com ela a criação de uma nova modalidade de Plano de Saúde O plano Regulamentado e a garantia certificada por um órgão do governo, que sabiamente exigiu que as Operadoras passassem a oferecer uma cobertura na assistência à saúde, de maneira ampla, geral e praticamente irrestrita aos seus clientes, sempre norteados pelo Rol de Procedimentos da ANS, no qual se incluem praticamente todos os tipos de tratamento e terapias disponíveis em todo o mundo. A obrigação da criação de um lastro entre as operadoras de plano de saúde para eventuais casos de grande sinistralidade ou liquidações extra judiciais. Uma maior conscientização da população dos usuários de planos de saúde, que buscam junto ao Procon ou serviços judiciários a garantia do que alegam ser seus direitos e,via de regra, alcançam decisões favoráveis aos seus intuitos.

22 20 Concessão de liminares judiciais emanadas muitas vezes Por forte apelos emocionais que obrigam as Operadoras a cumprir a decisão e só depois, exporem e discutirem seus argumentos. Saliente-se que, uma vez dispendido determinado valor em cumprimento à decisão judicial, ainda que seja provada a razão da Operadora, de difícil reparação será o prejuízo daí advindo. Restrições dos órgãos governamentais ao ganhos das operadoras permitindo as apenas renegociar seus recursos financeiros com a captação de novos clientes ou negociações com planos empresariais. Ausência de controle dos gastos das operadoras seja com folha de pagamento ou equilíbrio mercadológico, aliado ao crescimento assustador das despesas com gastos médicos pelas operadoras de planos de Saúde. Amplitude de procedimentos e tratamentos oferecidos, a uma maior exigência do consumidor em relação a seus direitos, falta de uma melhor regulamentação do setor nos controle de custos dos hospitais e planos de saúde, surge ainda o que o autor considera gastos fúteis com saúde. São eles:

23 21 Necessidade médica do uso de novas e dispendiosas tecnologias, seja por razões de cunho científico; seja por pressão do cliente ou de seus familiares, ou simplesmente para salvaguardar-se juridicamente, fortalecendo a prática da medicina defensiva; Exigência dos clientes no uso destas novas tecnologias, muitas vezes cerceando a liberdade que tem o profissional de indicá-las; Aumento da expectativa de vida de um modo geral, expondo tais clientes aos tratamentos mais longos e dispendiosos; Ausência quase completa da prática da Medicina Preventiva, fazendo com que as Operadoras passem a arcar com gastos facilmente evitáveis, Empobrecimento da classe média e com isto, um maior e progressivo número de clientes às margens das necessidades sócio-econômicas impostas pelo sistema. Estagnação da economia mundial, obrigando grandes empresas e laboratórios a cada vez mais, colocarem no mercado, novas e modernas tecnologias, pressionando desta forma, os profissionais de saúde para sua utilização.

24 22 Segundo PEIXOTO (2004) e MARTIN (2006), o número de hospitalizações entre idosos aumentaram, bem como com o aumento do número de condições crônicas. Os indivíduos que apresentavam uma ou mais condições crônicas eram responsáveis por 99% dos gastos com saúde, correspondendo no ano a um custo de 659 milhões de dólares americanos. Em 2004 os idosos representaram 7,9% da população do país, mas consumiram 27,2% do total gasto com internações hospitalares públicas: uma razão entre proporção de gastos e proporção de idosos na população total. Estes estudos (PEIXOTO, 2004) (MARTIN, 2006) constataram que parte destes gastos eram com as doenças dos aparelhos circulatório e respiratório, sobretudo as doenças isquêmicas do coração, a insuficiência cardíaca e as doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Os resultados da presente investigação reforçaram a necessidade de atividades de prevenção e de promoção da saúde para a redução das causas acima mencionadas, relacionadas aos cinco principais fatores de risco em Saúde Pública, quais sejam: hipertensão; tabagismo; consumo de álcool; dislipidemias; obesidade ou sobrepeso. Reforçando assim a importância da prevenção primária não só nos benefícios de saúde da população, mas prevenindo complicações e gastos desnecessários que poderiam ser mais bem aproveitados. Os autores chamaram a atenção para o aumento de 11% na duração média das internações por doenças isquêmicas do coração, no período de 1993 a 1997, ao contrário do tempo médio de internações por todas as causas, que apresentou tendência à redução no mesmo período, ou seja, os idosos estão internando mais e por mais tempo do que há uma década.

25 23 Sabendo que 26,9% da população idosa do Brasil possui plano privado de assistência á saúde e que, portanto, no foram incluídas no referido trabalho, pode se supor que a mesma tendência detectada no âmbito do SUS seja aplicada também aos usuários de convênios médicos. Como mostram os achados de ESTEVAM (2006) as doenças que sabidamente causam maior impacto nos valores aplicados aos seus diversos tratamentos são: Doenças Cardiovasculares: de forma especial a Hipertensão Arterial, em todas as suas formas, as Insuficiências Coronarianas, associadas ou não às Terapias Infartos Agudos do Miocárdio e as Alterações Circulatórias Cérebro Vasculares. Pneumopatias em Geral: de causa infecciosa ou não, que geralmente atingem a população mais idosa e quase sempre causam seqüelas e importantes limitações na vida futura dos indivíduos; Doenças Nutricionais e Metabólicas: de forma especial todos os tipos de Diabetes e também de Obesidade, responsáveis por grandes complicações clínicas nos pacientes acometidos, sendo hoje consideradas como um dos maiores fatores de morbidade clínica;

26 24 Neoplasias: representadas por todos os tipos de Câncer, consideradas as maiores responsáveis por grandes empenhos financeiros das Operadoras de Saúde, principalmente na fase de tratamento na qual se incluem os mais diversos tipos de Quimioterapia; Doenças do Tecido Osteomuscular e Conjuntivo: que têm suas necessidades terapêuticas freqüentemente atreladas ao uso de próteses órteses ou materiais de síntese, principalmente na assistência aos idosos, que apresentam uma maior casuística neste item, e finalmente, Doenças Renais: em especial aquelas relacionadas com as Falências Renais crônicas ou não, comportando-se ora como patologia básica, ora como complicações clínicas nas mais diversas circunstâncias; têm, indiscutivelmente, comportado como um dos grandes fatores geradores de gasto em saúde. É evidente que outras patologias, envolvendo outros sistemas orgânicos, também são, eventualmente, responsáveis por grandes somas aplicadas ao seu tratamento. No intuito de atuar na prevenção de doenças ou atuando nas suas complicações entram em cena alguns serviços que visam atender a clientela com a mesma segurança hospitalar, mas dentro de seus domicílios, favorecendo à desospitalização. Neste sentido muitos serviços já descobriram a modalidade de atendimento conhecida como Home Care.

27 Contribuições dos serviços de Home Care ou Assistência Domiciliar. FABRÍCIO et al. (2004) apud BONOMI (2006) define Home Care como: Um conjunto de procedimentos hospitalares possíveis de serem realizados na casa do paciente, abrangendo ações de saúde desenvolvidas por equipe multiprofissional, baseadas em diagnóstico da realidade em que o paciente está inserido, visando à promoção, a manutenção e a reabilitação da saúde. Conta ainda com a assistência de enfermagem 24 h e apoio de uma equipe Multiprofissional tais como nutrólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, reabilitadores físicos psicólogos além do médico assistente. Segundo BONOMI (2006), no Home Care são ofertados três tipos de serviços assim descritos: Visita e atendimento domiciliar, entendida como atendimento realizado por profissional e equipe de saúde na residência do cliente, com o objetivo de avaliar as necessidades deste, de seus familiares e do ambiente onde vive, para estabelecer um plano assistencial voltado para a recuperação. Por atendimento domiciliar, compreendem-se as atividades desenvolvidas por profissionais ou equipes de saúde na residência do cliente para executar procedimentos mais complexos que exigem formação técnica para tal. Também são realizadas orientações para os responsáveis pelo cuidado no domicílio, e a periodicidade do atendimento é efetuada de acordo com a necessidade.

28 26 Internação domiciliar: todo e qualquer tratamento multidisciplinar especializado que requeira atendimento 24 h. de equipe de saúde na casa do paciente. Assim, na internação domiciliar, oferecem-se ao paciente médicos, enfermagem, fisioterapia, suporte nutricional, exames laboratoriais, exames complementares, medicamentos, materiais hospitalares e equipamentos médicos como oxigênio, bombas de infusão, nebulizadores. Além disso, apoio psicológico extensivo à família e remoções. Ainda segundo (HIRSCHFELD; OGUISSO, 2002, p. 457 Apud BONOMI Quase tudo que é feito numa Unidade de Terapia Intensiva, hoje pode.ser feito no domicílio devido à alta tecnologia em home care, tais como a nutrição artificial, hidratação, ventilação mecânica, aspiração contínua de secreções, infusões endovenosas e diálises que transformam as residências em verdadeiras enfermarias de hospital. 4.3 Vantagens do Home Care. De acordo com as constatações feitas observa se que o Home Care proporciona uma imensa vantagem no atendimento á pacientes crônicos com diversas patologias como: hipertensão arterial sistêmica, câncer, seqüelas de AVC, doença de Alzenheimer e escleroses. Beneficia também pacientes que requerem nutrição integral ou parenteral prolongada, diabéticos debilitados, pacientes com escaras de decúbitos, queimados em recuperação, pacientes pediátricos prematuros, traqueostomizados ou em tratamentos que exigem antibióticoterapia endovenosa, casos de tumores malignos em tratamento ou fora de possibilidade terapêutica curativa entre outras.

29 27 segundo BONOMI (2006) são: Sintetizando, pode-se dizer que os benefícios da internação domiciliar Para o cliente e familiares: Humanização do atendimento tornando o tratamento menos traumático e exclusivo; Redução no tempo de recuperação permitindo a reintegração ao ambiente familiar; Favorecimento psicológico ao paciente reduzindo o tempo de recuperação de sua saúde; Redução acentuada nos custos do tratamento variando de 30 a 60% no valor da internação hospitalar; Redução no risco de infecção hospitalar; Redução na taxa de re-internação; Valorização do leito hospitalar. A preferência do paciente e da família em ficar em casa ou até morrer em casa Para os Planos de Saúde: Redução dos custos. Em certas doenças, atinge valores entre 20 e 60% comparativamente aos custos hospitalares da mesma enfermidade. SANTOS (2005) apud BONOMI (2006)

30 28 Otimização dos leitos hospitalares, pelo fato de o hospital não precisar elevar o seu efetivo de pessoal e ainda, permitir capacitá-lo melhor,com treinamentos mais específicos; Os avanços tecnológicos, através do aperfeiçoamento de equipamentos e profissionais, permitem que cada vez mais especialidades atendam pelo home care. A fomentação do home care poderá reduzir as despesas com internações hospitalares. Assim determinadas empresas de home care já prevendo as tendências do futuro da saúde da população mundial, estarão investindo na área de atendimento domiciliar preventivo, gerando com isso, mais redução de custos de re-internação.

31 29 05 DIVERSAS EXPERIÊNCIAS 5.1 O Trabalho de ESTEVAM Este trabalho adquire importância por ter sido realizado em uma cooperativa de trabalho médico referente á saúde suplementar, com o objetivo de prestar assistência sistematicamente efetiva, buscando a redução de gastos futuros caracterizando as patologias que merecem maior atenção estratégica, por serem consideradas passíveis de prevenção e baseadas em alguns requisitos por ele assim definidos: Idade; Sexo; Tipo de patologia assistida; Tipo de tratamento efetuado; Valor investido junto aos mesmos durante o ano estudado. Neste trabalho ESTEVAM (2006) detectou que de um universo de pessoas atendidas pela regional de seu plano de saúde 127 delas foram grandes gastadores, ou seja, menos de 1% da sua população estudada consumiu quase 30% do orçamento anual de sua cooperativa médica. Analisando se os dados por ele apresentados, verificou-se que considerando a idade da população estudada,os maiores gastos referem-se à faixa etária de anos com predominância de mulheres acometidas por doenças malignas, seguidas pelas doenças cárdio-circulatórias, principalmente Hipertensão Arterial e formas graves de insuficiência coronariana.

32 30 Embora haja um predomínio de mulheres na amostra estudada, ESTEVAM (2006) atribui o fato a uma questão cultural onde a mulher procura dar mais atenção à saúde que o homem e estatisticamente este dado foi irrelevante para o estudo. Esse dado ganha importância ao se detectar que muitas complicações de internações prolongadas são decorrentes de complicações da hipertensão arterial tais como: angina, infarto, seqüelas de acidente vascular cerebral (AVC). Assim podemos estabelecer um paralelo com o Sistema Único de saúde e comparar gastos: 5.2 A experiência de Marília SP.

33 31 Partindo de sua experiência como enfermeira assistencial em um programa de Internação Domiciliar ao Idoso (PROIID) no município de Marília SP, MESQUITA et al (2005) em parceria com uma Universidade Estadual, realizou um estudo com o objetivo de delinear o custo médio total de recursos materiais empregados durante o período de internação de pacientes portadores de acidente vascular cerebral (AVC) e/ou neoplasias foco de atenção para a implantação do projeto no referido momento. Para ela a internação domiciliária ainda é uma modalidade assistencial bastante nova e carece de melhores estudos para o dimensionamento de seus custos sendo isso um desafio para o profissional que gerencia tais programas. Neste estudo, constatou-se que o custo médio direto total de recursos materiais para cada paciente com AVC, no período de 32 dias (tempo mediano de internação), foi de R$ 52,72 (cinqüenta e dois reais e setenta e dois centavos) e, para os pacientes com neoplasia, no período de 28,5 dias (tempo mediano de internação), foi de R$ 65,13 (sessenta e cinco reais e treze centavos). O valor monetário de consumo de material por paciente /dia de internação foi de R$ 1,64 (um real e sessenta e quatro centavos) para os pacientes com AVC e de R$ 2,29 (dois reais e vinte e nove centavos) para os pacientes com neoplasia.

34 32 Pode-se afirmar, portanto, que o custo médio total diário de material para os pacientes com AVC(27 no total) foi de R$ 44,28 e, para os 18 pacientes com neoplasia, de R$ 41,22.Considerando que o programa recebe verbas do SUS através das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) no valor de R$ 22,34 para clientes com AVC e que estes se mantiveram internados uma média de 32 dias o valor final da remuneração foi de R$ ,76 (dezenove mil trezentos e um real e setenta e seis centavos) sendo que os custos com materiais de consumos utilizados correspondem a 7,34% do valoro recebido. Para os pacientes com neoplasia, houve repasse de R$ ,42 (onze mil, quatrocentos e sessenta reais e quarenta e dois centavos), sendo que os custos relativos a materiais consumiram 10,25% do total repassado. Observa-se que na internação domiciliar não se notou diferença significante em custos diretos de materiais utilizados em idosos crônicos atendidos pelo programa de Internação Domiciliar do Idoso na cidade e que, mesmo frente aos recurso repassados pelo SUS, houve um gasto entre 7 a 10% do montante recebido, o que pode sugerir um possível benefício financeiro para os financiadores da saúde. Tendo em vista esta experiência com a internação hospitalar no SUS passemos a estudar outra experiência feita com a saúde suplementar.

35 A experiência da Volkswagen Brasil na autogestão em Saúde. De acordo com RIBEIRO (2004) a assistência médica da Volkswagen do Brasil remonta á sua implantação no país em 1953 Inicialmente está assistência era oferecida por empresas de Medicina de grupo,estendo-se até A partir de 1980,foi criado o Plano Médico da Volkswagen com o objetivo de prestar assistência médica aos funcionários da fábrica e seus dependentes. A partir de 1996, foi estabelecido o modelo de co-participação financeira dos funcionários,passando os mesmos a contribuir com 1 % da remuneração mensal de todos os seus funcionários (exceto o 13º salário)e 1/3 do valor da consulta ambulatorial para os funcionários e a partir da segunda consulta ano para seus dependentes. Em 2003,o plano contava com vidas, sendo que pertenciam ao Plano Básico com direito a internação e enfermaria, aos apartamentos e 2600 ao Plano específico para os executivos com direito a reembolso integral da assistência adquirida pelo usuário Para o atendimento de seus credenciados,o Plano Médico da Volkswagen conta com cerca de 100 hospitais credenciados, 1400 consultórios, 180 laboratórios, 160 consultórios odontológicos e duas empresas de Assistência Domiciliar (Home Care). Todos os procedimentos reconhecidos pelas escolas científicas são cobertos pelo mesmo incluindo Transplantes (Rins, pulmões, córneas, coração, fígado e medula) além da assistência domiciliar. Na modalidade de assistência domiciliar subdivide seu trabalho em:

36 34 Internação Domiciliar: por eles definida como assistência domiciliar integral 4 horas, semelhante ao Hospital em Casa compreendendo: 1 a 2 visitas médicas e de enfermeiro por semana, avaliações se necessário de fisioterapeuta,fonoaudióloga, nutricionista, assistente social e psicólogo. Possibilidade de permanência de auxiliar de enfermagem por 6,12 ou 24 h. além do aparato hospitalar ( cama, cadeira de rodas, comadres,papagaios, suporte de soro e dietas, coleta de exames domiciliares, central 24 horas para chamados de urgência/ emergência, remoções através de ambulâncias simples e UTI. Exclui sessões de fisioterapia respiratória e motora bem como equipamentos para ventilação mecânica. Programa de Suporte Care: Visitas domiciliares, monitoramento automático do cliente após a alta da internação domiciliar ou hospitalar. Recursos disponibilizados: Uma visita médica mensal, sem atendimento urgência / emergência domiciliar Nestes casos pacientes e familiares são orientados a utilização a rede credenciada oferecida pelo plano. Nesta modalidade é realizada a Auditoria da Assistência Domiciliar. AIDS Care: Atendimento global, integrado e gerenciado enfocando a prevenção, controle e reabilitação do portador do HIV/AIDS.

37 35 Programa Baby Care: Tem o objetivo de prestar assistência ao recém-nascido normal dependente ou filho do segurado VW. Visa estimular o aleitamento materno e a puericultura na rede credenciada. Realizado pelo médico pediatra e enfermeira visitadora domiciliar nos primeiros dias após a alta do bebê. Programa VW Vida Saudável: Campanhas educativas voltadas para a saúde e qualidade de vida dos funcionários e seus dependentes abordam temas como: Programas de Hipertensão Arterial, Diabetes, Prevenção de DST/AIDS em dias especiais (carnaval, dia dos namorados), programa de exercícios físicos, Lazer, qualidade do sono, Sedentarismo, Tabagismo, dependência química e outros. Programa de Agentes de Saúde da Volkswagen: funcionários de diferentes setores da companhia com a missão de colaborar e operacionalizar as ações corporativas da área da saúde. Neste contexto RIBEIRO (2004, p. 134) destaca: A Assistência domiciliar como ferramenta de redução de custos, seja no setor público que através do Atendimento domiciliar consegue liberar e aumentar a rotatividade de seus leito, oferecendo atenção no domicilio por custo bem mais racional, seja no setor privado, que consegue competir com os custos hospitalares, oferecendo preços mais racionais pela isenção de cobranças de taxas além de diminuir riscos de infecções e outras vantagens tais como proximidade da família e o fato do cliente estar na segurança e conforto do seu lar.

38 36 Para se encontrar estes dados a autora classificou sua população de acordo com o tipo de assistência oferecida, patologia, apresentada, dias de internação por patologia e seus respectivos gastos; na família no hospital, e na internação domiciliar como mostrado no quadro abaixo: Quadro 4 : Gastos na internação hospitalar, por diárias e patologias Origem dos Gasto Por patologia e tipo de internação Internação hospitalar Patologia: Nº de Média de Diárias Gasto total Gasto Médio/ Pacientes diárias por totais; $ dia. paciente de $ acordo com a patologia ,91 dias , ,68 Ap. Circulatório 16 33,25 dias Lesões Causa 13 24,15 dias ,74 823,88 Externas Ap. Respiratório 13 21,07 dias , ,69 SNC 8 23,87 dias , ,58 Neoplasias 7 16,57 dias ,37 899,73 Doenças End. 3 4 dias ,83 746,40 Perinatal Fonte: RIBEIRO, Car, Tese de doutorado (adaptado) p 143.

39 37 Por este trabalho podemos notar que o maior número de diárias de internação hospitalar, corresponden as patologias do aparelho cárdio - circulatório,embora as diárias de maior valor correspondam as patologias do sistema nervoso central que em última análise pode ser considerada, na maioria das vezes, uma complicação das patologias cárdio - circulatórias. Quadro 5 Gastos na internação domiciliar, por diárias e patologias: Patologias Número de Média de Diárias Gasto total $ Gasto E tipo de pacientes Diárias de Totais Médio/Dia $ internação acordo com a patologia R$ Internação 64 46, ,92 356,75 domiciliar. Ap , ,48 365,21 Circulatório Lesões Causa 14 46, ,62 269,59 Externas Ap , ,95 253,62 Respiratório SNC 8 62, ,01 538,88 Neoplasias 7 29, ,71 431,38 Doenças End. 4 46, ,59 262,02 Perinatal ,00 184,52 Fonte: RIBEIRO, Car, Tese de doutorado pág. 143

40 38 Ainda de acordo com RIBEIRO (2004),embora o gasto médio informado pela família ser reduzido comparado com a internação hospitalar, o impacto trazido pela internação domiciliar é considerável quando se compara o gasto diário com a faixa salarial do funcionário da VW que na época (2003) era de R$ 2.500,00. Assim, em uma internação de 30 dias o gasto médio ficaria em torno de R$ 449,40, ou seja cerrca de 18% do salário médio do funcionário. Pela óptica do prestador de Serviços os gastos evitados com a internação domiciliar encontram-se abaixo: Quadro 6 - Gastos evitados com a Modalidade de Internação Domiciliar: Gasto médio / dia em internação hospitalar. A R$ 1.183,68 Dias de Internação Hospitalar B R$2.978,00 Gasto total sem utilização da Internação Domiciliar C (A x B ) R$ ,00 Gasto Total Efetivo sem Internação Domiciliar D R$ ,92 Gasto Evitado Fonte Pagadora E ( C D) R$ ,10 Fonte: RIBEIRO, C.A.R; Tese de Doutorado p 136.

41 39 Pelos dados demonstrados até aqui por RIBEIRO (2004), podemos supor que os gastos evitados com a internação domiciliar proporcionam uma economia de 69,9% dos gastos com internação desembolsados pela fonte pagadora. Sabendo se que atualmente os gastos com assistência à saúde estão crescentes e que a alta utilização pela população aliados a forte demanda tecnológica, cobrança de taxas, medicações, permanência prolongada e infecções contribuem para a deterioração não só da saúde do contribuinte, mas também causa impacto na saúde financeira dos financiadores da assistência suplementar esta pode ser uma estratégia para redução de custos. Podemos verificar aqui às constatações que todos os autores já haviam identificado, o maior número de diárias hospitalares pertencem grupo de doenças do aparelho circulatório, seguido das doenças do Sistema Nervoso Central, sendo esta última a de maior gasto médio/ dia de internação (R$ 1.289,58), seguida das doenças do aparelho respiratório (R$ 1.103,69) e em terceiro as doenças do aparelho circulatório (R$ 1.026,51).As maiores diárias domiciliares corresponderam às doenças do sistema Nervoso Central, seguida das doenças do ap. Circulatório e das doenças endócrinas. Quanto aos gastos familiares, observa-se que a maior proporção dos gastos diários se encontram na contratação de cuidadores, higiene e alimentação justificada pela característica destes clientes. Quanto à internação domiciliar um dado curioso constatado por RIBEIRO (2004), foi que muito embora esta modalidade de assistência traga gastos extras para as famílias envolvidas, aproximadamente 25% do salário médio de um funcionário da VW (cerca de R$ 2.500,00) na época do estudo das 64 famílias envolvidas, 28 disseram tão satisfeitas de terem

42 40 seus entes queridos em casa que simplesmente o valor dispendido com os mesmos não haviam sido considerados, ficando este fato registrado na referida pesquisa.

43 41 06 CONSIDERAÇÕES FINAIS Pelos dados aqui apresentados vários são os benefícios proporcionados pelos sistemas de Home Care e internação domiciliar. Os benefícios para familiares, clientes e fornecedores de saúde são nítidos e os custos embora careçam de melhores estudos por hora se mostram compensadores. Porém seria muito simplista pensar que apenas estas estratégias isoladas possam ajudar não só a melhorar o fornecimento de serviços de saúde mas causar realmente uma melhora no estado de saúde da população. Neste contexto retoma-se o conceito de Medicina Preventiva, porém desvinculada do seu caráter de promoção à saúde e vista ainda como uma mera adaptação ao cuidado terciário, ou seja, tratamos mais do que prevenimos. Apesar de todos estes esforços urge remodelar o contexto de assistência á saúde focando medidas simples, de baixo custo e alto impacto, uma vez que como já é de conhecimento público e a epidemiologia nos aponta as causas e os motivos de adoecimento favorecem a adoção da medicina preventiva primária como uma estratégia melhor e mais barata que os

44 42 Gerenciamentos de riscos que podem sem dúvidas surtir um impacto mais positivo em benefício à saúde de todos. Para tanto melhores estudos e investimentos precisam ser feitos neste setor.

45 43 07 REFERÊNCIAS. ABBAS, K. Gestão de Custos em Organizações Hospitalares. Maio, p. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Engenharia de Produção AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR Manual Técnico de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos de Doenças na Saúde Suplementar. 2ª edição revista e ampliada Disponível em <http :// web.pdf >acesso em 08/02/2008. BONOMI, D. O. A viabilidade do Home Care como ferramenta de promoção à Saúde. Monografia. Belo Horizonte. Universidade Gama Filho e Fundação UNIMED p. Trabalho de conclusão de curso de pós-graduação latu-sensu em Auditoria em Saúde. Disponível em < > acesso em 13/11/2007.

46 44 CZERESNIA, D. In: FÓRUM DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Julho, Saúde e prevenção de doenças: o papel da ANS. Brasília. Disponível em: < em 07/02/2008. ESTEVAM, L. A. Grandes Gastos em Saúde. Análise dos Maiores Gastos com Assistência à Saúde Na Unimed Leste Paulista em Caracterização dos casos passíveis de prevenção. Monografia. Limeira. Fundação Unimed e Universidade Gama Filho p. Trabalho de conclusão de Curso de Pós Graduação lato sensu em Auditoria Médica Disponível em < acesso em 13/11/2007 FLORÊNCIO, L. P. Setor Privado de Planos de Assistência à Saúde: Identificação das ações de atenção à saúde, voltadas à população idosa, no município de Belo Horizonte. 15 de março de p. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Área de concentração: Política e Planejamento. Programa de Pós Graduação em Saúde Pública, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Disponível < acesso em 08/02/2008. LEAVELL, H.R. & CLARK, E. G. Níveis de aplicação da Medicina Preventiva. Medicina Preventiva. Editora Mcgraw Hill Do Brasil Ltda

47 45 KAWAMOTO, E. E. Saúde. In Enfermagem Comunitária. KAWAMOTO et al. Editora Pedagógica Universitária (EPU) 1995 pág MARTIN, G. B. et al. Assistência hospitalar à população idosa em cidade do sul do Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde. V 15. n º 1, p , jan - mar MESQUITA, S. R. A. et al. Programa Interdisciplinar de internação Domiciliar de Marília SP: Custos e Racionalização de Recursos Consumidos. Rev Latino-am Enfermagem julhoagosto; 13(4): MIRANDA, C. R. Gerenciamento de Custos em Planos de Assistência à Saúde. Novembro de PROJETO ANS/PNUD Disponível em < usto.pdf > acesso em 02/03/2008. PEIXOTO, S. V. et al. Custo das internações Hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito do Sistema único de Saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde Volume 13 N. 4 - out/dez de 2004 RIBEIRO, C. A. Assistência Domiciliar: Qualidade e Racionalização de Recursos p. Tese de Doutorado apresentada á Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Departamento de Saúde Pública. Para obtenção do Título de Doutor em Saúde Pública, São Paulo, Observação: Todas as informações aqui contidas são de responsabilidade dos autores.

48 E mail para contato; Eliana Basso : elianainn@yahoo.com.br 46