RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL. Farmácia Básica

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1 RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL Farmácia Básica

2 República Federativa do Brasil Tribunal de Contas da União Ministros Benjamin Zymler, Presidente Augusto Nardes, Vice-Presidente Valmir Campelo Walton Alencar Rodrigues Ubiratan Aguiar Aroldo Cedraz Raimundo Carreiro José Jorge José Múcio Auditores Augusto Sherman Cavalcanti Marcos Bemquerer Costa André Luís de Carvalho Weder de Oliveira Ministério Público Lucas Rocha Furtado, Procurador-Geral Paulo Soares Bugarin, Subprocurador-Geral Cristina Machado da Costa e Silva, Subprocuradora-Geral Marinus Eduardo de Vries Marsico, Procurador Júlio Marcelo de Oliveira, Procurador Sérgio Ricardo Costa Caribé, Procurador

3 RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL Farmácia Básica Brasília, 2011

4 Copyright 2011, Tribunal de Contas da União Impresso no Brasil / Printed in Brazil < Permite-se a reprodução desta publicação, em parte ou no todo, sem alteração do conteúdo, desde que citada a fonte e sem fins comerciais. Brasil. Tribunal de Contas da União. Promoção da assistência farmacêutica e insumos estratégicos na atenção básica em saúde / Tribunal de Contas da União; Ministro Relator: José Jorge de Vasconcelos Lima. Brasília: TCU, Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo, p. (Relatório de auditoria operacional) 1. Auditoria operacional Brasil. 2. Medicamento distribuição - fiscalização Brasil. I. Título. II. Série. Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Ministro Ruben Rosa

5 RESUMO A assistência farmacêutica básica compreende um conjunto de atividades relacionadas ao acesso e ao uso racional de medicamentos e é destinada a complementar e apoiar as ações de atenção básica à saúde. O Sistema Único de Saúde está baseado no direito ao acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde, inclusive aos de Assistência Farmacêutica. No entanto, a complexidade de sua gestão, que envolve as três esferas da federação, aliada a falta de instrumentos de controle, tem gerado riscos que podem prejudicar o alcance de seus objetivos. São inúmeras as notícias na mídia de que há desperdício de recursos e falta de medicamentos no SUS. Além disso, a Controladoria Geral da União (CGU) e o Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (Denasus) têm realizado uma série de auditorias na Assistência Farmacêutica Básica e apontado diversas falhas tanto na gestão federal quanto nas estaduais e municipais. Esta auditoria operacional foi realizada na modalidade de Fiscalização de Orientação Centralizada (FOC) e teve como objetivo analisar a implantação e operacionalização da assistência farmacêutica básica pelos três níveis da federação, avaliando a eficiência na gestão dos recursos pelos entes estaduais e municipais e os controles realizados pelo Ministério da Saúde. Em 10 estados mais o Distrito Federal, foram avaliados aspectos relacionados ao planejamento da assistência farmacêutica, à seleção e programação dos medicamentos, ao seu armazenamento, à distribuição para as unidades básicas de saúde e à dispensação para a população. Também foi analisada a atuação dos governos estaduais nas suas atribuições de coordenação, orientação e apoio aos municípios. Constatou-se que tanto o governo estadual quanto os municipais carecem de um planejamento sistematizado para a assistência farmacêutica. Os planos de saúde não contemplam uma parte específica relativa à assistência farmacêutica e a seleção dos medicamentos não leva em consideração as necessidades da população. O governo estadual não desempenha suas atribuições definidas na Política Nacional de Medicamentos, ausentando-se de seu papel em auxiliar e coordenar os municípios. Estes, por sua vez, não instituem os controles necessários para garantir a segurança dos medicamentos, havendo graves riscos de desvios. A programação carece de sistematização, sendo recorrente a falta de alguns medicamentos, assim como a sobra de outros.

6 RESUMO Na esfera federal, constataram-se graves deficiências e lacunas na fiscalização realizada pelo Departamento de Assistência Farmacêutica sobre a aplicação dos recursos repassados fundo a fundo a estados e municípios. O único instrumento de monitoramento e avaliação do programa é o Relatório Anual de Gestão (RAG), que não desempenha esse papel efetivamente. Além disso, as mudanças promovidas no programa que restringiram o controle ao RAG foram decididas na Comissão Intergestores Tripartite, em que estados e municípios têm dificultado qualquer tentativa de se instituir mecanismos de monitoramento e avaliação, e não contaram com a participação do Conselho Nacional de Saúde (CNS), instância representativa da sociedade. O DAF também não coordena a atuação dos governos estaduais, que se afastaram da assistência farmacêutica básica e não desempenham as competências definidas na PNM. Por fim, não existe uma Política de Monitoramento e Avaliação no SUS, o que contribui para a fragmentação dessas atividades nos departamentos do Ministério da Saúde.

7 LISTA DE SIGLAS AF AFB ANOp Anvisa CAF Assistência Farmacêutica Assistência Farmacêutica Básica Auditoria Operacional Agência Nacional de Vigilância Sanitária Central de Abastecimento Farmacêutica CF88 Constituição Federal de 1988 CGU CIB CIT CNS CRF DAF DAGD DEA Demags Denasus DRAC FOC Hórus IAFAB IGD IPP IVG IVPG IVPV IVR LOA MS Controladoria Geral da União Comissão Intergestores Bipartite Comissão Intergestores Tripartite Conselho Nacional de Saúde Conselho Regional de Farmácia Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos Departamento de Apoio à Gestão Descentralizada Análise Envoltória de Dados Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS Departamento Nacional de Auditoria do SUS Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas Fiscalização de Orientação Centralizada Sistema Nacional da Assistência Farmacêutica Incentivo à AFB Índice de Gestão Descentralizada Indicador de Planejamento e Programação Índice de Valorização da Gestão Índice de Valorização do Pacto pela Gestão Índice de Valorização do Pacto pela Vida Índice de Valorização de Resultados Lei Orçamentária Anual Ministério da Saúde

8 LISTA DE SIGLAS PAS PGRSS PLP PNAF PNM PPA RAG Remume Rename Programação Anual de Saúde Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde Projeto de Lei Complementar Política Nacional de Assistência Farmacêutica Política Nacional de Medicamentos Plano Plurianual Relatório Anual de Gestão Relação Municipal de Medicamentos Relação Nacional de Medicamentos SARG-SUS Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão SAS SCTIE Secex SES SGEP SIA/SUS Siconv Sifab Sigplan Siops SMS SRP SUS TAS TCG TCU TMS UBS Secretaria de Atenção à Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Secretaria de Controle Externo do TCU Secretaria Estadual de Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Sistema de Informação Ambulatorial do SUS Sistema de Gestão de Convênios e Contratos de Repasse Sistema Informatizado para Acompanhamento da Execução do IAFAB Sistema de Informações Gerenciais e de Planejamento Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde Secretaria Municipal de Saúde Sistema de Registro de Preços Sistema Único de Saúde Termo de Ajuste Sanitário Termo de Compromisso de Gestão Tribunal de Contas da União Tema de Maior Significância Unidade Básica de Saúde

9 LISTA DE TABELAS Tabela Valores liquidados na ação 20AE Tabela Questões de auditoria Tabela Competências do gestor federal na pnm Tabela Competências do gestor estadual na pnm Tabela Competências do gestor municipal na pnm Tabela Irregularidades constatadas em auditorias realizadas pela cgu (relatório de auditoria anual de contas nº ) Tabela Consolidação das informações sobre os relatórios anuais de gestão dos municípios, referente aos exercícios de 2007, 2008 e 2009 dados atualizados em 14/09/2010. Tabela Condições necessárias a serem observadas pelos estados para implantação do programa de suplementação de ferro na respectiva localidade Tabela Unidades do ms com competências de monitoramento e avaliação Tabela Secex participantes da foc Tabela Municípios auditados LISTA DE FIGURAS Figura Formulário de informe das cibs à cit referente aos rags municipais

10 SUMÁRIO 1. Introdução Antecedentes Identificação do objeto de auditoria Objetivos e escopo da auditoria Metodologia Visão Geral Assistência Farmacêutica Histórico Responsáveis Omissão dos governos estaduais na coordenação e orientação dos municípios 21 3 Consolidação dos Achados de Auditoria nos Estados Falta de planejamento da assistência farmacêutica Falta de critérios técnicos na seleção de medicamentos Programação das compras de medicamentos inadequada Condições de armazenamento dos medicamentos inadequadas Falta de controles no fl uxo de medicamentos 26 4 Deficiências na Atuação do MS na Coordenação e Controle dos Recursos Repassados Deficiências no acompanhamento e controle dos repasses fundo a fundo O RAG não é um instrumento efetivo de monitoramento e avaliação Mudanças empreendidas no IAFAB divergem das diretrizes da PNM O DAF não exerce a coordenação e o controle dos estados Desarticulação entre os órgãos do MS no monitoramento e avaliação 65 5 Análise dos Comentários dos Gestores 74 6 Conclusão 77

11 SUMÁRIO 7 Proposta de Encaminhamento 79 Apêndice I Participantes FOC 82 Apêndice II Portarias do IAFAB e instrumentos de controle 84 Referências 87

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13 1 INTRODUÇÃO 1 Trata o presente relatório de auditoria operacional realizada na ação Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos na Atenção Básica em Saúde, do Ministério da Saúde. 1.1 Antecedentes 2 A presente auditoria é decorrente de deliberação constante do Despacho de 30/03/2010 do Ministro-Relator José Jorge, prolatado no TC / No Plano de Fiscalização de 2009, o Tribunal de Contas da União (TCU) elegeu como Tema de Maior Significância (TMS) a Função Saúde. Foi realizado então Levantamento Operacional (TC /2009-2), com o objetivo de formular um diagnóstico sobre o seu funcionamento, analisando aspectos de relevância, materialidade e operacionalização das suas principais ações. Foram identificadas as áreas e eventos de maior risco e os mecanismos de controle previstos para garantir o cumprimento de objetivos específicos das ações analisadas. 4 Entre as ações apontadas pelo levantamento como de maior risco está o Programa Farmácia Básica. Com base no estudo dos normativos e processos, nas entrevistas com os gestores do Ministério da Saúde e em pareceres emitidos pela SECEX-MT e SECEX-RS, foram mapeados alguns riscos, entre os quais destacam-se: a inadequação do controle de estoque, resultando em desperdício de recursos públicos em razão do vencimento do prazo de validade dos medicamentos; fragilidade de controle na execução dos recursos, tendo como consequência o desvio de finalidade dada à percepção da impunidade. 5 A Assistência Farmacêutica Básica foi escolhida como objeto de auditoria em função da materialidade da ação, que no ano de 2009 teve R$ 816 milhões de despesas liquidadas, somente de recursos federais; da elevada complexidade na sua operacionalização, uma vez que ela é executada por estados e municípios, surgindo daí a necessidade de coordenação entre as três esferas da federação; da falta de instrumentos de controle que garantam que seus objetivos sejam alcançados; devido ao expressivo número de denúncias de falta de medicamentos veiculadas na mídia e às diversas irregularidades encontradas nas fiscalizações realizadas pelos órgãos de controle como a CGU, o Denasus e o próprio TCU. 1.2 Identificação do objeto de auditoria 6 A Ação 20AE - Promoção da Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos na Atenção Básica em Saúde faz parte do programa 1293 Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos, do Plano Plurianual (PPA) O Programa tem por objetivo promover o acesso da população a medicamentos e aos insumos estratégicos. 11

14 7 A assistência farmacêutica na atenção básica compreende um conjunto de atividades relacionadas ao acesso e ao uso racional de medicamentos e é destinada a complementar e apoiar as ações de atenção básica à saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) está baseado no direito ao acesso da população a todos os níveis de atenção à saúde, inclusive aos de Assistência Farmacêutica. 8 O uso racional de medicamentos compreende medidas que visam oferecer ao paciente a medicação adequada a suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e ao menor custo possível para si e para a comunidade. 9 O país tem avançado na consolidação da Assistência Farmacêutica, mas a desigualdade no acesso a medicamentos, em especial os destinados à atenção primária, ainda é uma característica da realidade brasileira. São necessários esforços para melhoria do acesso, otimizando recursos, evitando desperdícios, promovendo a racionalização no uso dos medicamentos, melhorando a adesão ao tratamento e consequentemente à resolubilidade terapêutica. 10 O modelo adotado para a assistência farmacêutica é o da gestão descentralizada, em que cabe aos municípios a aquisição e dispensação dos medicamentos, sob a coordenação dos estados. Assim, a ação 20AE é de responsabilidade da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) e é operacionalizada no governo federal por meio de transferência fundo a fundo a estados e municípios do valor de R$ 5,10 por habitante/ano. Estados e municípios devem dar como contrapartida, cada um, no mínimo R$1,86 por habitante/ano. 11 Existem duas formas de descentralização: total e mista. Na primeira, os municípios são os responsáveis pela compra e dispensação dos medicamentos à população, recebendo os recursos do governo federal diretamente no Fundo Municipal de Saúde: 21 estados usam essa sistemática. Na segunda, a aquisição dos medicamentos de alguns municípios ocorre de forma centralizada pelo governo estadual, enquanto os municípios maiores recebem os recursos diretamente no fundo municipal. A Tabela 1 apresenta os valores liquidados na ação 20AE de 2005 a Tabela 1 Valores liquidados na ação 20AE Exercício Despesas liquidadas Fonte: Siafi 12 Houve uma mudança na numeração das ações no PPA 2008/2011. Para o PPA 2004/2007 vigiam as ações 0593 e 0804, que passaram a vigorar como 20AE e 20AH, respectivamente. Neste trabalho vamos focar na ação 20AE, por representar a quase totalidade dos recursos e ser a atividade fim do programa. 12

15 1.3 Objetivos e escopo da auditoria 13 Foi estabelecido como problema de auditoria: Reiteradamente são veiculadas na mídia notícias de que há desperdício de recursos e falta de medicamentos no SUS. Além disso, a CGU e o Denasus têm realizado uma série de auditorias na Assistência Farmacêutica Básica e apontado diversas falhas tanto na gestão federal quanto nas estaduais e municipais. A descentralização da gestão no SUS permite que as decisões e o controle estejam próximos da população, contudo é necessária uma coordenação das ações dos três entes de forma a garantir uma gestão eficiente. 14 A partir desse problema, o objetivo da auditoria foi analisar a implantação e operacionalização da assistência farmacêutica básica, avaliando a eficiência na gestão dos recursos pelos entes estaduais e municipais e os controles realizados pelo Ministério da Saúde. 15 Para isso, foram estabelecidas duas questões de auditoria, subdivididas em oito sub-questões, conforme a Tabela 2: 1. A gestão do ciclo da assistência farmacêutica nos municípios/estados permite a otimização dos recursos, garante a oferta de medicamentos nas unidades básicas de saúde e evita os desperdícios? 1.1. O governo estadual exerce seu papel na coordenação e controle da assistência farmacêutica? 1.2. O planejamento da assistência farmacêutica e a seleção dos medicamentos são realizados de forma coerente com as necessidades da população? 1.3. A programação das compras/pedidos garante que as quantidades de medicamentos correspondam à demanda da população e estejam disponíveis tempestivamente? 1.4. Em que medida os controles no recebimento e no armazenamento dos medicamentos evitam desvios e desperdícios? 1.5. A distribuição dos medicamentos ocorre tempestivamente, nas quantidades solicitadas pelas UBS e mantendo a sua integridade? 1.6. O fl uxo do medicamento no âmbito da UBS permite o controle da quantidade recebida e dispensada e a orientação quanto ao uso dos fármacos entregues ao paciente? 2. O Ministério da Saúde desempenha seu papel como coordenador e realiza o controle dos recursos repassados? 2.1. O Relatório Anual de Gestão tem sido utilizado como um mecanismo efetivo de monitoramento e avaliação da aplicação dos recursos fi nanceiros? 2.2. O MS tem atuado no sentido de corrigir as falhas identifi cadas pelo Denasus, CGU e TCU? Tabela 2 Questões de auditoria 16 A legislação que regula o IAFAB e as ações de monitoramento e avaliação por parte do MS, assim como os critérios de auditoria utilizados, são abordados em cada um dos achados que compõem o Capítulo 4. 13

16 1.4 Metodologia 17 Tendo em vista a complexidade na gestão da assistência farmacêutica, que preconiza a gestão coordenada das três esferas da federação, optou-se pela realização da auditoria na modalidade de Fiscalização de Orientação Centralizada (FOC). Os dados com os estados participantes e os respectivos auditores estão no Apêndice I. 18 Em cada estado foram auditados o governo estadual e três municípios. Optou-se pela realização de estudos de caso, que permite a análise mais aprofundada da gestão do ciclo da assistência farmacêutica nos municípios selecionados. Não se utilizou, portanto, amostra com significância estatística que permitiria extrapolar as conclusões para o restante do país. 19 Os estados foram escolhidos com base no montante de recursos federais repassados pelo IAFAB. Dos 10 estados que mais receberam recursos, Pernambuco e Pará não participaram da auditoria impossibilidade das Secretarias de Controle Externo desses estados. Em seus lugares entraram Rio Grande do Norte e Alagoas. 20 A escolha dos municípios foi feita com base numa Análise Envoltória de Dados (DEA), criando um ranking de eficiência relativa entre os municípios. Para calcular a eficiência, foram usados como inputs (entradas) os recursos gastos com pessoal, material de consumo, serviços de terceiros - pessoa física e serviços de terceiros - pessoa jurídica. Esses dados foram coletados no Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (Siops). Como outputs (saídas), foram usados os dados de ações realizadas: Ações coletivas e individuais em saúde; Consultas / Atendimentos / Acompanhamentos; Tratamentos odontológicos. Esses dados foram coletados do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA/SUS). Todos os dados se referem ao ano de As equipes das Secex estaduais deveriam auditar três muncípios, sendo um deles a capital do estado e os outros dois escolhidos entre os 5% menos eficientes em dois rankings municípios com mais e menos de habitantes. 21 No período de execução da auditoria pelas SECEX estaduais, foram usadas várias estratégias metodológicas, entre as quais cabe citar: entrevistas com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (SES), com funcionários da Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) e das Unidades Básicas de Saúde (UBS); análise documental do Plano Municipal de Saúde, da Relação Municipal de Medicamentos (Remume), dos estudos epidemiológicos e nosológicos; verificação in loco dos controles no fluxo dos medicamentos e das condições de armazenagem dos medicamentos. 22 Já na execução da auditoria pela equipe coordenadora, foram realizadas entrevistas com vários setores do MS: Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF), Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC), Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), Departamento de Apoio à Gestão Descentralizada (DAGD), Departamento de 14

17 Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS (Demags), Secretaria Executiva da Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Essas entrevistas tiveram como objetivo esclarecer a atuação e a integração desses diversos órgãos nas atividades de cooperação técnica a estados e municípios e de controle e avaliação. 23 Também foi realizada consulta ao Conselho Nacional de Saúde (CNS), na 213ª Reunião Ordinária, acerca da convergência das mudanças promovidas na assistência farmacêutica básica com a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF). Foi realizada ainda entrevista com os representantes de Conass e Conasems no Grupo de Trabalho da Assistência Farmacêutica da CIT. 24 O presente relatório está dividido em sete capítulos. O primeiro constitui esta introdução. O segundo aborda a visão geral da Assistência Farmacêutica, demonstrando o seu funcionamento, objetivos, responsáveis, legislação pertinente, metas e indicadores de desempenho. O terceiro capítulo traz a consolidação dos achados das auditorias realizadas pelas Secretarias de Controle Externo (Secex) estaduais. O quarto capítulo traz a avaliação da atuação do MS na coordenação e controle da assistência farmacêutica básica. Descreve-se a atuação do Ministério frente às irregularidades apontadas pelos órgãos de controle e as mudanças promovidas na regulamentação do programa no que se refere ao controle e avaliação. São ainda analisados os instrumentos de controle disponíveis, como os sistemas de informação, indicadores de desempenho e relatório anual de gestão. 15

18 2 VISÃO GERAL Os três últimos capítulos tratam, respectivamente, da análise dos comentários dos gestores, da conclusão do relatório e da proposta de encaminhamento. 2.1 Assistência Farmacêutica 25 De acordo com a Resolução nº 338, de 6 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Saúde, que aprovou a PNAF, Assistência Farmacêutica (AF) é: Conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população. (BRASIL, 2004) 26 De acordo com a PNAF, a Assistência Farmacêutica deve ser entendida como política pública norteadora para a formulação de políticas setoriais, tendo como alguns dos seus eixos estratégicos, a manutenção, a qualificação dos serviços de assistência farmacêutica na rede pública de saúde e a qualificação de recursos humanos, bem como a descentralização das ações (BRASIL, 2004c). 27 A Assistência Farmacêutica é uma atividade multidisciplinar. A produção de conhecimento é considerada estratégica para seu desenvolvimento, bem como o desenvolvimento dos recursos humanos e serviços. Exige articulação permanente com áreas técnicas, administrativas, coordenações de programas estratégicos de saúde Hanseníase, Tuberculose, Saúde Mental, Programa Saúde da Família (PSF), Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Vigilância Sanitária, Epidemiológica, área administrativa-financeira, planejamento, material e patrimônio, licitação, auditoria, Ministério Público, órgãos de controles, Conselho de Saúde, profissionais de saúde, entidades de classe, universidades, fornecedores e setores de comunicação da Secretaria, entre outros segmentos da sociedade, para melhor execução, divulgação e apoio às suas ações. 2.2 Histórico 28 A Assistência Farmacêutica, como política pública, teve início em 1971 com a instituição da Central de Medicamentos (Ceme), que tinha como missão o fornecimento de medicamentos à população sem condições econômicas para adquiri-los (BRASIL, 1971) e se caracterizava por manter uma política centralizada de aquisição e de distribuição de medicamentos. 16

19 29 Em 1987 foi instituída uma Farmácia Básica, proposta do governo federal, para racionalizar o fornecimento de medicamentos para a atenção primária em saúde. Previa módulo padrão de medicamentos, de modo a atender as necessidades de uma população de três mil habitantes. Constituída por 48 medicamentos, todos constantes da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), destinava-se a atender as doenças prevalentes mais comuns, em especial no nível ambulatorial (COSENDEY, 2000). 30 Concebido como um módulo padrão que não considerava as diversidades regionais, aliado à descontinuidade no fornecimento nos anos posteriores à sua implantação, ao envio de medicamentos com prazos de validade próximos da expiração e ao excesso de alguns itens, o programa apresentou grandes perdas que levaram à sua extinção. 31 Mudanças de princípios foram introduzidas com a promulgação da Constituição Federal em 1988 (CF88). Esta estabeleceu a saúde como direito social (Art. 6º) e o seu cuidado como competência comum da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios (Art. 23). O Art. 196 determina: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 32 A regulamentação da Constituição Federal, específica para a área da saúde, foi estabelecida pela Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8080/90) que em seu Artigo 6º determina como campo de atuação do SUS, a formulação da política de medicamentos (...) e atribui ao setor saúde a responsabilidade pela execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica. (BRASIL, 1990) 33 A desarticulação da Assistência Farmacêutica no país, em descompasso com as mudanças que vinham ocorrendo na área da saúde, especialmente em relação ao processo de descentralização das ações do SUS e a irregularidade no abastecimento de medicamentos destinados à rede ambulatorial, entre eles, os medicamentos para atenção básica, contribuíram para a formulação de novas diretrizes na área de medicamentos. Esse processo levou ao estabelecimento da PNM, publicada por meio da Portaria GM/MS n. 3916, de 30 de outubro de 1998 (BRASIL, 2002a). 34 A construção de uma nova gestão de Assistência Farmacêutica no SUS fundamentou-se na implementação das diretrizes estabelecidas na PNM nos estados e municípios, entre elas, a reorientação da Assistência Farmacêutica. (BRASIL, 2002a, p. 14) 35 Essas diretrizes comportam um conjunto de prioridades, das quais se destaca a descentralização da Assistência Farmacêutica. A aquisição e a distribuição, pelo Ministério, dos produtos componentes da assistência farmacêutica básica deveriam ser substituídas pela transferência regular e automática, fundo a fun- 17

20 do, dos recursos federais, sob a forma de incentivo agregado ao Piso da Atenção Básica. Esses recursos seriam utilizados prioritariamente para a aquisição, pelos municípios e sob a coordenação dos estados, dos medicamentos necessários à atenção básica à saúde de suas populações. (BRASIL, 2002a, p.22) 36 A interrupção do PFB, a publicação da PNM e os diversos debates ocorridos na época, levaram o governo federal à elaboração de uma nova proposta para a área, que resultou na publicação da Portaria GM/MS n. 176, de 08 de março de 1999, que estabeleceu critérios e requisitos para a qualificação dos municípios e estados ao Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (IAFAB), passo inicial para sua descentralização, com responsabilidades pactuadas entre as três instâncias gestoras do SUS (BRASIL, 1999a). 37 A descentralização da Assistência Farmacêutica Básica (AFB) aos municípios vinculou o repasse financeiro à implementação das atividades relacionadas à reorientação da mesma, entre elas, a de ampliar o acesso dos usuários do SUS aos medicamentos básicos, promovendo seu uso racional. 38 Mudanças políticas ocorridas na esfera federal em 2003 levaram à alteração na estrutura do MS, sendo criada a Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos, a qual foi vinculado o Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos, que passou a agregar as ações relacionadas à Assistência Farmacêutica no seu âmbito de gestão. 2.3 Responsáveis 39 As responsabilidades pela gestão, estruturação, financiamento e organização de serviços, desenvolvimento e capacitação de recursos humanos é de competência comum dos três gestores do SUS (União, estados e municípios). 40 Os medicamentos são custeados pelas três esferas, devendo ser aplicados, segundo a Portaria 2.982/2009, os seguintes valores mínimos: União, R$ 5,10 por habitante/ano; Estados e Distrito Federal, $ 1,86 por habitante/ano e Municípios, R$ 1,86 por habitante/ano. Os valores das contrapartidas estaduais e municipais definidos pela Portaria podem ser majorados pelas pactuações nas Comissões Intergestoras Bipartite (CIB) de cada unidade federativa. 41 Segundo descrito na Portaria 3.916/1998, cabe ao gestor federal a implementação e a avaliação da Política Nacional de Medicamentos (PNM), ressaltando-se como responsabilidades: 18

21 prestar cooperação técnica e fi nanceira às demais instâncias do SUS no desenvolvimento das atividades relativas à Política Nacional de Medicamentos; estabelecer normas e promover a assistência farmacêutica nas três esferas de Governo; apoiar a organização de consórcios destinados à prestação da assistência farmacêutica ou estimular a inclusão desse tipo de assistência como objeto de consórcios de saúde; promover o uso racional de medicamentos junto à população, aos prescritores e aos dispensadores; implementar atividades de controle da qualidade de medicamentos; promover a revisão periódica e a atualização contínua da RENAME e a sua divulgação, inclusive via Internet; promover a elaboração, a divulgação e a utilização do Formulário Terapêutico Nacional; acompanhar e divulgar o preço dos medicamentos, em especial daqueles constantes da RENAME; destinar recursos para a aquisição de medicamentos, mediante o repasse Fundo a Fundo para estados e municípios, defi nindo, para tanto, critérios básicos para o mesmo; criar mecanismos que vinculem a transferência de recursos ao desenvolvimento de um modelo adequado de atenção à saúde; orientar e assessorar os estados e municípios em seus processos de aquisição de medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisição esteja consoante à realidade epidemiológica e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo; orientar e assessorar os estados e os municípios em seus processos relativos à dispensação de medicamentos. Tabela 3 Competências do gestor federal na PNM 42 Assim, cabe ao Ministério da Saúde a orientação, assessoramento, avaliação e monitoramento da política. 43 Conforme disciplinado na Lei n.º de 1990, é de competência da direção estadual do SUS, em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde. Por sua vez, a Política Nacional de Medicamento também dispôs as seguintes responsabilidades: coordenar o processo de articulação intersetorial no seu âmbito, tendo em vista a implementação desta Política; promover a formulação da política estadual de medicamentos; prestar cooperação técnica e fi nanceira aos municípios no desenvolvimento das suas atividades e ações relativas à assistência farmacêutica; coordenar e executar a assistência farmacêutica no seu âmbito; apoiar a organização de consórcios intermunicipais de saúde destinados à prestação da assistência farmacêutica ou estimular a inclusão desse tipo de assistência como objeto de consórcios de saúde; participar da promoção de pesquisas na área farmacêutica, em especial aquelas consideradas estratégicas para a capacitação e o desenvolvimento tecnológico, bem como do incentivo à revisão das tecnologias de formulação farmacêuticas; investir no desenvolvimento de recursos humanos para a gestão da assistência farmacêutica; defi nir a relação estadual de medicamentos, com base na Rename, e em conformidade com o perfi l epidemiológico do estado; orientar e assessorar os municípios em seus processos de aquisição de medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisição esteja consoante a realidade epidemiológica e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo; coordenar o processo de aquisição de medicamentos pelos municípios, visando assegurar o contido no item anterior e, prioritariamente, que seja utilizada a capacidade instalada dos laboratórios ofi ciais. Tabela 4 Competências do gestor estadual na PNM 19

22 44 A PNM estabelece, ainda, algumas competências ao gestor municipal no tocante à Assistência Farmacêutica: Tabela 5 Competências do gestor municipal na PNM coordenar e executar a assistência farmacêutica no seu respectivo âmbito; associar-se a outros municípios, por intermédio da organização de consórcios, tendo em vista a execução da assistência farmacêutica; promover o uso racional de medicamentos junto à população, aos prescritores e aos dispensadores; treinar e capacitar os recursos humanos para o cumprimento das responsabilidades do município no que se refere a esta Política; assegurar a dispensação adequada dos medicamentos; defi nir a relação municipal de medicamentos essenciais, com base na Rename, a partir das necessidades decorrentes do perfi l nosológico da população; assegurar o suprimento dos medicamentos destinados à atenção básica à saúde de sua população, integrando sua programação à do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna; adquirir, além dos produtos destinados à atenção básica, outros medicamentos essenciais que estejam defi nidos no Plano Municipal de Saúde como responsabilidade concorrente do município; investir na infraestrutura de centrais farmacêuticas e das farmácias dos serviços de saúde, visando assegurar a qualidade dos medicamentos; receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda. 45 Dessa forma, as três esferas possuem competências próprias que devem ser desempenhadas visando apoiar as ações de saúde na promoção do acesso aos medicamentos essenciais e promover o seu uso racional. 20

23 3 CONSOLIDAÇÃO DOS ACHADOS DE AUDITORIA NOS ESTADOS 46 As Secretarias de Controle Externo (Secex) nos estados que participaram desta FOC ficaram responsáveis por executar a auditoria no que se refere à Questão 1 da matriz de planejamento, vista na Tabela 2. O objetivo foi avaliar a gestão do ciclo da assistência farmacêutica por estados e municípios. Este ciclo é composto pelas etapas de seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação. 47 As principais falhas na gestão da Assistência Farmacêutica apontadas nos relatórios dizem respeito à falta ou precariedade do planejamento no âmbito dos municípios, a falhas na programação de compras de medicamentos, a condições inadequadas de armazenagem, à falta de controles no fluxo dos estoques desses produtos, e à falta de coordenação por parte dos estados em relação aos seus municípios. 48 Tais achados constam dos relatórios elaborados pelas equipes de auditoria das Secex participantes desta FOC, relacionadas no Apêndice 1, e serão encaminhados separadamente ao Ministro-Relator. 3.1 Omissão dos governos estaduais na coordenação e orientação dos municípios 49 A Política Nacional de Medicamentos atribui aos estados a responsabilidade pela coordenação das ações de assistência farmacêutica desenvolvida por seus municípios, dentre as quais: prestar cooperação técnica e financeira aos municípios no desenvolvimento das suas atividades e ações; apoiar a organização de consórcios intermunicipais de saúde destinados à prestação da assistência farmacêutica ou estimular a inclusão desse tipo de assistência como objeto de consórcios de saúde; orientar e assessorar os municípios em seus processos de aquisição de medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisição esteja consoante à realidade epidemiológica e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo; e coordenar o processo de aquisição de medicamentos pelos municípios. 50 Porém, observou-se que os governos estaduais não cumprem com as atribuições que lhe são estabelecidas nos normativos que regem a assistência farmacêutica. 51 Em cinco dos 10 estados pesquisados, não há estudos de perfil epidemiológico e nosológico na determinação da relação dos medicamentos necessários ao atendimento da população daquela unidade. O estado de Alagoas não disponibiliza sequer a relação de medicamentos estadual para que seus municípios possam tomar por base na elaboração das relações municipais de medicamentos. 21

24 52 A organização dos municípios em consórcios de saúde poderia gerar ganhos de escala e economia de recursos públicos ao permitir que diversos municípios cooperassem nas ações da assistência farmacêutica, principalmente na compra dos medicamentos. Todavia, dos 10 estados auditados, somente no Paraná há consórcio intermunicipal destinado à compra de medicamentos que já se encontra constituído e funcionando. Os estados de Alagoas, Bahia e São Paulo apoiam a constituição de consórcios, sem ter obtido sucesso até momento. 53 Os estados visitados declararam não realizar ações no sentido de coordenar as aquisições de medicamentos pelos seus municípios, com exceção do Ceará. Cabe esclarecer, entretanto, que naquele estado a compra já é centralizada. 54 Além de não coordenar as compras, somente quatro estados disponibilizam atas de registro de preços de medicamentos: Bahia, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e o próprio Ceará. A disponibilização dessas atas contribuiria para que municípios menores, com pouca estrutura organizacional, pudessem a ela aderir, sem necessidade de realização de procedimentos licitatórios próprios, obtendo celeridade nas compras, bem como menores preços. 55 Os estados não têm conhecimento da realidade da assistência farmacêutica básica. Eles não recebem e não analisam os planos municipais de saúde; não analisam o RAG no que se refere à assistência farmacêutica; não tem conhecimento das relações municipais de medicamentos, quantos municípios utilizam sistemas informatizados, quais as modalidades licitatórias que estão sendo empregadas e quais preços estão sendo pagos pelos medicamentos. 3.2 Falta de planejamento da assistência farmacêutica 56 No que diz respeito ao planejamento das ações e serviços de saúde, a Lei nº 8.080/90 dispõe sobre a necessidade de que União, estados e municípios elaborem e atualizem periodicamente seus planos de saúde. A Lei nº 8.142/90 estabeleceu como condição para recebimento de recursos federais, dentre outros, que os estados e municípios tenham plano de saúde. 57 As Secex estaduais visitaram 30 municípios, dos quais 15 elaboraram plano de saúde com um capítulo específico para assistência farmacêutica; seis elaboraram o plano, mas não abordaram o assunto relativo à assistência farmacêutica; sete não possuem plano de saúde vigente e dois, embora tenham plano, abordaram a assistência farmacêutica no plano municipal da assistência farmacêutica. 58 Dessa forma, 20% dos municípios visitados não possuíam Plano de Saúde em vigor. A falta do principal instrumento de planejamento da saúde do município é uma prática comum no país, apesar da Lei Orgânica do SUS já ter completado 20 anos. No Levantamento Operacional da Função Saúde (TC /2009-2) esse problema foi apontado e foi determinado ao Ministério da Saúde que adotasse providências a fim de que seja dado cumprimento, pelos entes federados, aos incisos I, III e IV do art. 4º da Lei nº 8.142/

25 3.3 Falta de critérios técnicos na seleção de medicamentos 59 A seleção é o eixo do ciclo da Assistência Farmacêutica, pois todas as outras atividades lhe são decorrentes. É a atividade responsável pelo estabelecimento da relação de medicamentos, sendo uma medida decisiva para assegurar o acesso aos mesmos (BRASIL, 2007). Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006a): I. A seleção de medicamentos deve ser feita por uma comissão permanente de profissionais de saúde, com conhecimentos especializados, por critérios de essencialidade, qualidade e eficácia comprovada. Sua utilização deve ser obrigatória nos serviços de saúde, especialmente pelos pzrescritores. Deve ser revisada periodicamente e amplamente divulgada a todos os profissionais de saúde. II. Devem constar todos os medicamentos que serão usados nos serviços de saúde inclusive os medicamentos eventualmente fornecidos pelo Ministério da Saúde. III. Deve retratar o perfil epidemiológico local e possibilitar o atendimento dos principais problemas de saúde. Deve refletir as estratégias de cuidado e atenção definidas pelos gestores e implementadas pelos serviços. 60 O produto resultante da seleção é a Relação Municipal de Medicamentos (Remume). Dos 30 municípios visitados, 28 formalizaram a relação de medicamentos, mas em cinco deles não há atualização há pelo menos dois anos. Adicionalmente, em 17 municípios visitados foi constatado que a seleção dos medicamentos não é elaborada com base em estudos de perfil epidemiológico e nosológico. Assim, a seleção dos medicamentos é construída a partir experiência dos profissionais responsáveis por essa atividade, sem levar em consideração dados técnicos que permitiriam mapear as doenças mais recorrentes em determinado município. 61 Outro problema constatado foi a falta de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica, que não foi instituída em 21 dos 30 municípios. É temerário que a seleção de medicamentos seja feita apenas por uma pessoa, como ocorre na maioria dos municípios. É preciso que as decisões sejam técnicas e tomadas em colegiado. 62 Em alguns municípios visitados, a atualização da Remume é feita com base em dados de consumo histórico, ou seja, os medicamentos selecionados são aqueles que já são consumidos regularmente no município. Além disso, uma vez que não existe registro de demanda reprimida nas UBS, a SMS não tem instrumentos para saber se novos medicamentos estão se tornando necessários, deixando a população sem acesso a medicamentos importantes. 63 Outro problema relativo à Remume está na falta de divulgação. Em 22 das 75 UBS visitadas não há divulgação da relação para os médicos das UBS, que acabam prescrevendo medicamentos fora da Remume e que não estão disponíveis nas farmácias do município. O resultado é que a população fica sem a devida assistência, obrigada a comprar os medicamentos na rede privada com recursos próprios, ou então inviabiliza seu tratamento, caso não possa arcar com os custos dos fármacos. 23

26 3.4 Programação das compras de medicamentos inadequada 64 A programação tem como objetivo garantir a disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender as necessidades da população. A programação deve ser ascendente, levando em conta as necessidades locais de cada serviço de saúde (BRASIL, 2007). 65 Segundo o MS (BRASIL, 2006a), são requisitos da programação: dispor de dados de consumo e de demanda (atendida e não atendida) de cada produto, incluindo sazonalidades e estoques existentes, considerando períodos de descontinuidade; sistema de informação e de gestão de estoques eficientes; perfil epidemiológico local (morbimortalidade) para que se possa conhecer as doenças prevalentes e avaliar as necessidades de medicamentos para intervenção; dados populacionais; conhecimento da rede de saúde local (níveis de atenção à saúde, oferta e demanda dos serviços, cobertura assistencial, infraestrutura, capacidade instalada e recursos humanos); recursos financeiros para definir prioridades e executar a programação; mecanismos de controle e acompanhamento. 66 De maneira quase unânime, foi constatado que a programação de compras de medicamentos pelos municípios é baseada no consumo histórico e no consumo médio mensal. Contudo, nem sempre os dados de consumo refletem a demanda real da população. Nos relatórios realizados pelas Secex dos estados não foi noticiada a adoção de sistemática de registro de demandas não atendidas (demanda reprimida). 67 No relatório relativo ao Distrito Federal, por exemplo, foi relatada a existência de lista fixada na entrada das farmácias das UBS, contendo os medicamentos que se encontravam em falta naquela unidade. Se, por um lado, a presença de tal lista evita que o paciente permaneça na fila quando o medicamento está em falta; por outro, o paciente não terá qualquer informação a respeito de previsão de chegada do medicamento prescrito e a UBS não saberá quais demandas deixaram de ser atendidas. 68 A falta de conhecimento da demanda real da população impede que a programação garanta a quantidade necessária de medicamentos. Dos 30 municípios, 27 trabalham com dados de consumo na programação, mas apenas 13 utilizam dados de demanda. Em todos os relatórios das Secex estaduais que participaram deste trabalho há informações de falta de medicamentos nas UBS visitadas. Em razão disso, está sendo observado o aumento do número de ações judiciais com o objetivo de exigir da administração pública o fornecimento dos fármacos. Alguns estudos apontam que a maior parte das ações tem como objeto medicamentos da assistência farmacêutica básica. Segundo Pepe et. al. (2010): Quanto à descrição dos medicamentos solicitados nas ações, os resultados encontram semelhanças com o estudo realizado por Messeder et al., que identificou os fármacos furosemida e captopril como os mais frequentemente solicitados. Ressalta-se que estes medicamentos são itens de atenção básica, de competência de fornecimento pelos municípios. 24

27 69 A equipe da Secex/AL destacou que o volume de recursos alocados ao atendimento de demandas judiciais tende a superar aqueles destinados à assistência farmacêutica básica: A ocorrência cada vez mais frequente, e em maiores proporções de determinações judiciais representa a maior ameaça ao funcionamento regular do sistema, pois no caso do Governo Estadual e municipal da Capital, os recursos destinados ao atendimento dessa demanda já igualam e tendem a superar o total destinado à Assistência Farmacêutica Básica. 70 A Secex/RS também apontou que o aumento das demandas judiciais para aquisição de medicamentos prejudica a própria atividade de planejamento: Assim sendo, com incremento das demandas judiciais e administrativas (...) há uma desorganização de todo o planejamento para atendimento da demanda administrativa, obrigando o gestor a deslocar recursos orçamentários para fazer frente à demanda judicial em detrimento da demanda administrativa, o que concorre para dificultar a gestão da Assistência Farmacêutica (AF). 71 A programação deve ter como alicerce uma boa gestão de estoques. Segundo Dias (1993), os elementos de gestão de estoques são os principais parâmetros necessários à adequação, aos interesses e às necessidades da quantidade nos estoques. Constituem a própria gestão dos estoques e, por meio deles, são definidas as quantidades a serem adquiridas, em intervalos de tempo compatíveis. Entre os elementos, o autor destaca: consumo médio mensal, estoque máximo e mínimo, tempo de reposição, ponto de pedido, giro de estoques. 72 Apenas 12 dos 30 municípios trabalham com dados de estoque mínimo, ou seja, 18 municípios não sabem qual é seu estoque de segurança necessário para que não haja falta de medicamentos. E apenas seis municípios definem estoque máximo, que tem como objetivo reduzir os custos de armazenagem e de pedido. Os municípios também não conhecem seu ponto de pedido, apenas cinco possuem esse dado. A consequência é que as compras não são realizadas em tempo hábil, de forma a evitar o desabastecimento das UBS. 3.5 Condições de armazenamento dos medicamentos inadequadas 73 O armazenamento é caracterizado por um conjunto de procedimentos técnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem, segurança e conservação dos medicamentos, bem como o controle de estoque (BRASIL, 2007). 74 O risco de perda de medicamentos devido à inadequação do seu armazenamento foi apontado em alguns relatórios das auditorias realizadas nos estados. Consta do relatório da Secex/BA que as condições de armazenamento geram riscos de alterações na qualidade, perda e desvio de medicamentos tanto na central de abastecimento estadual como nos três municípios visitados (Salvador, Jequié e Jitaúna). 25

28 75 O relatório relativo ao estado do Paraná destaca a falta de controle de temperatura e umidade nos armazéns municipais de Curitiba, Pato Branco e Palmas. A equipe da Secex/RN também verificou que as centrais de abastecimentos e as UBS dos municípios visitados (Natal, Poço Branco e Riachuelo) apresentavam problemas que poderiam comprometer a qualidade dos medicamentos. 76 Da mesma forma, o município de Niterói, no Rio de Janeiro, apresentou problemas na armazenagem e conservação dos estoques de medicamentos sob sua guarda. O relatório da Secex/RJ aponta as seguintes inadequações. O imóvel utilizado possui dois pavimentos, ambos possuindo extensa área aberta próxima ao local de armazenagem dos medicamentos empilhados sobre estrados, e expostos a condições de umidade adversas que podem favorecer o crescimento de fungos e bactérias e desencadear reações químicas. Não existem higrômetros ou psicrômetros para medição da umidade relativa no ambiente. As condições observadas implicam na total perda de segurança patrimonial no local e favorecem, ainda, a propagação de agentes contaminantes tais como poeira e poluição ambiental, bem como a entrada de insetos, pássaros e roedores tendo em vista a inexistência de fechamento em grande parte do prédio. Conforme pode ser observado na figura abaixo, há uma poça d água no meio da central de abastecimento do município de Niterói/RJ, podendo comprometer a qualidade dos medicamentos ali armazenados. 3.6 Falta de controles no fluxo de medicamentos 77 Mais um aspecto presente na maioria dos relatórios dos estados diz respeito à inadequação dos controles de fluxo de medicamentos, que não se mostram eficientes na prevenção ao desvio desses produtos. O crescente uso da informática no registro de entradas, movimentações e saídas de medicamentos é uma das soluções que estão sendo buscadas pelas três esferas de governo para minimizar os riscos de que sejam dadas destinações diversas aos medicamentos adquiridos com recursos públicos. 78 De 75 UBS visitadas durante a auditoria, em apenas 25 delas havia controle informatizado da dispensação de medicamentos. Em 30 UBS visitadas o controle se dá por meio de fichas de estoques em papel, nove delas utilizam outros métodos e não há qualquer controle da dispensação em 12 unidades. A Secex/SP consignou em seu relatório que no município de Atibaia/SP, por exemplo, não são realizados controles de entradas e saídas dos medicamentos na UBS, o que pode comprometer a programação das aquisições, gerando falta ou excesso de medicamentos: A programação, e, em consequência, o fornecimento baseia-se em dados apurados de forma que pode não refletir o consumo médio real, uma vez que nas UBS não se tem controle das dispensações, apurando o consumo médio do medicamento da diferença entre a entrada (planilhadas a partir das notas de fornecimento da CAF) e o saldo físico existente (ainda somente os que estão nas caixas). Desta forma, baixas ocasionadas por remanejamentos, erros nas dispensações, ou mesmo eventuais desvios de medicamentos são considerados como consumo. 26