- Manifestações clínicas associadas à infecção por VIH e SIDA

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 24/Nov/2008 Disciplina: Medicina II - Infecciologia Prof.: Francisco Antunes Tema da Aula Teórica: INFECÇÃO VIH / SIDA Autor: Maria Salomé dos Santos Silva Equipa Revisora: Temas da Aula - Epidemiologia da Infecção VIH-SIDA - Vírus da Imunodeficiência Humana - História Natural da Infecção VIH-SIDA - Manifestações clínicas associadas à infecção por VIH e SIDA - Avaliação do doente Bibliografia Slides da aula Antunes, Francisco; Manual sobre Doenças Infecciosas ; Permanyer Portugal, Secção 7 Infecção VIH-SIDA, pág Página 1 de 16

2 Epidemiologia da Infecção VIH-SIDA PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA E MORTALIDADE Nº estimado de Adultos e Crianças com infecção em milhões no Mundo milhões em África Nº de novos casos em milhões no Mundo 1.7 milhões em África Mortalidade em milhões no Mundo 1.6 milhões em África Metodologia de prevenção não tem sido suficiente para diminuir novos casos Terapêutica é altamente eficaz na prevenção da progressão para SIDA, mas não está acessível a 70% da população mundial, nem em termos de fármacos, nem em termos de profissionais de saúde especializados. IMPACTO DA TERAPÊUTICA ANTI-RETROVIRAL Em locais do globo, como E.U.A., Austrália e Europa Ocidental, assistiu-se a uma redução da mortalidade a partir dos anos 90, devido à introdução da terapêutica antiretroviral de combinação. A diminuição da mortalidade em conjunto com os novos casos aumenta o número de tratamentos realizados, com o impacto económico associado (cada tratamento: ). Página 2 de 16

3 SIDA PERINATAL Actualmente, nos países com os recursos adequados, todas as grávidas são testadas para Infecção por HIV. De 15% de transmissão por via materna, diminui-se para 1%. SIDA EM PORTUGAL Toxicodependentes 47.2 % Heterossexuais 34.5 % Homo ou bissexuais 12.8 % Transfusionados 0.9 % Mãe/Filho 0.6 % Tabela 1: Distribuição dos Casos de SIDA segundo Categoria de Transmissão ( ) Independentemente da categoria de transmissão, reduzindo o número de indivíduos com carga vírica detectável através de terapêutica, reduz-se o reservatório do vírus e reduz-se a transmissão. Vírus da Imunodeficiência Humana 1 ORIGEM Lentivírus de símios no continente africano Tribos utilizavam o mesmo material cortante para preparar carne de macaco e para efectuar circuncisões. Os retrovírus evoluem rapidamente e geram-se variantes, tendo sido uma delas patogénica para o Homem. 1 Todos os temas a partir daqui foram mencionados pelo Professor de uma forma extremamente breve, pelo que tentei completar, utilizando o livro de infecciologia. Página 3 de 16

4 TIPOS VIH-1 VIH-2 - Morfologia e estrutura semelhantes - Homologia genómica de 50% - Diferenças: - características antigénicas e moleculares - ciclo biológico e evolução da infecção até ao estadio de SIDA - distribuição geográfica CONSTITUIÇÃO Forma esférica Nucleóide central (Core) genoma (2 moléculas de ARN) associado a proteínas básicas e proteínas da matriz que contribuem para manter a integridade do virião. Invólucro derivado da membrana da célula hospedeira e com glicoproteínas (Gp) virais Imagem 1: Constituição do vírus Página 4 de 16

5 CICLO DE REPLICAÇÃO VIRAL Imagem 2: Ciclo de replicação viral Fase 1 Infecção da célula Através da Gp 120, o virião liga-se à molécula CD4 (linfócitos T-helper, monócitos e macrófagos). A Gp 41 insere-se na membrana da célula, iniciando-se a fusão do invólucro viral com a membrana celular e entrada da cápside. A partir do ARN, a enzima transcriptase reversa forma uma molécula de ADN complementar. A enzima ARNase degrada a molécula de ARN e a ADN-polimerase sintetiza a molécula de DNA complementar, originando ADN de dupla cadeia. A enzima integrase introduz a molécula no genoma da célula. Fase 2 Expressão genica e formação de novos viriões A partir do ADN proviral, sintetizam-se ARNm (proteínas estruturais) e novas cópias de ARN virais. A nova partícula adquire invólucro atravessando a membrana da célula infectada gemulação. Página 5 de 16

6 História Natural da Infecção VIH (sem terapêutica) Evolução da infecção dura em média 10 anos, até ao diagnóstico de uma condição definidora de SIDA. Variabilidade no tempo de evolução (progressores rápidos vs progressores lentos) depende de: - acção dos Linfócitos T CD8 citotóxicos, regulada pela resposta T CD4 e citocinas; - presença de vírus defectivos; - susceptibilidade genética dos receptores celulares; - idade do hospedeiro; - genes do complexo major de histocompatibilidade; - nível plasmático de ARN-VIH após estabilização da virémia. Factores que influenciam a sobrevivência: - terapêutica anti-retroviral; - profilaxia da pneumonia por Pneumocystis jiroveci e da doença por Mycobacterium avium; Sobrevida após diagnóstico de estadio SIDA: - 50% 1 ano - 25% 2 anos - 5% 3 a 4 anos INFECÇÃO AGUDA POR VIH Sintomática em 50-89% dos casos Muito dificilmente diagnosticada Período de incubação 1 a 4 semanas (até 10 meses) Página 6 de 16

7 Duração habitual da infecção aguda - < 2 semanas Fase de intensa replicação viral Período mais contagioso Manifestações clínicas Mais frequentes: - febre - odinofagia - linfadenopatias Comuns: - astenia - artralgias - mialgias - exantema eritematoso não pruriginoso Pode evoluir com meningo-encefalite (cefaleias, fotofobia) Podem existir manifestações gastro-intestinais (perda de peso, náuseas, vómitos e diarreia) Sempre que se observa num doente um Síndrome Mononucleósica deve suspeitar-se de uma primo-infecção. Dados laboratoriais podem revelar: - linfopenia - trombocitopénia - elevação de enzimas hepáticas, com componente colestática Página 7 de 16

8 SEROCONVERSÃO ocorre 3 a 9 semanas após a transmissão. antes desta fase o indivíduo encontra-se em janela imunológica está infectado mas não tem anticorpos que permitam o diagnóstico. a resposta imunitária provoca uma redução da virémia, com redução dos sintomas associados à primo-infecção. INFECÇÃO CRÓNICA ASSINTOMÁTICA POR HIV inicia-se com a estabilização dos níveis de ARN-VIH pode ser assintomática ou evoluir com adenomegalias generalizadas persistentes doentes devem ser avaliados clínica e laboratorialmente em cada 3/4 meses, para determinar o momento mais adequado para início da terapêutica. é importante aferir o comportamento sexual dos indivíduos infectados porque: - DST s podem acelerar a progressão da infecção por HIV - pode ocorrer transmissão do vírus INFECÇÃO SINTOMÁTICA POR HIV Manifestações devidas ao efeito directo do vírus - Síndrome da infecção aguda - Linfadenopatias generalizadas persistentes - Demência associada ao HIV - Pneumonia linfocitária intersticial - Nefropatia associada ao HIV - Imunossupressão progressiva Página 8 de 16

9 - Outras (ex: trombocitopénia) Manifestações devidas à imunosupressão Manifestações precoces (ainda sem condições definidoras de SIDA): - eczema seborreico (é normal ocorrer em recém-nascidos e idosos por défice do sistema imunitário) - infecções respiratórias de repetição - candidose oral (eritematosa ou pseudomembranosa) ou vaginal - gengivites ou abcessos dentários - tricoleucoplasia da língua - herpes labial exuberante ou hemorrágico - zona Evoluindo sem razão aparente suspeitar de doença precoce associada a infecção por HIV. Complicações tardias condições indicadoras de SIDA Página 9 de 16

10 SIDA Manifestações clínicas associadas à infecção por VIH e ANOMALIAS HEMATOLÓGICAS 93% dos doentes com SIDA Anemia 12% 20% 75% Leucopenia Neutropenia Linfopenia A anemia é multifactorial: - dieta inadequada - debilidade geral - má absorção - perdas gastro-intestinais (ex: Sarcoma de Kaposi digestivo) Alguns fármacos podem agravar a anemia: - zidovudina - ganciclovir - cotrimoxazol Causas possíveis de pancitopenia: - disfunção da medula óssea - fármacos - infecção por VIH - infecções oportunistas - infiltração tumoral Página 10 de 16

11 PNEUMONIA Pneumonia por Pneumocystis jiroveci apresentação inicial da SIDA em 60% dos doentes. Sintomas mais frequentes: - insuficiência respiratória - tosse seca - perda de peso - febre Radiograma do tórax: - infiltrados intersticiais bilaterais - outros padrões radiológicos - ou normal Diagnóstico presença do parasita - expectoração - lavado bronco-alveolar - Biopsia pulmonar Outras causas de complicações pulmonares: - Tuberculose - Infecções respiratórias por H. influenzae, S. pneumonia e CMV MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS Sarcoma de Kaposi lesões castanhas-arroxeadas, circulares, papulares, por vezes podem confluir. Mesmo que só se observe uma lesão, o Sarcoma de Kaposi deve ser considerado múltiplo, pois podem estar afectados órgãos internos. Deve ser realizada quimioterapia sistémica com vincristina, bleomicina ou adriamicina. Página 11 de 16

12 Outras manifestações cutâneas: - herpes simplex (principalmente o genital) - zona - molusco contagioso - sarna - dermatoses não-infecciosas (ex: medicamentosas) RETINITE Infecção por CMV causa mais importante de problemas visuais Imagem retiniana em queijo de coalho Sem tratamento ocorre evolução para bilateral em 60% dos casos Pode progredir rapidamente e causar amaurose sem tratamento. Herpes simplex ou zoster e Toxoplasma gondii podem causar necrose da retina. SISTEMA NERVOSO CENTRAL Infecção por Cryptococcus neofromans causa mais frequente de meningite em doentes com SIDA. Sintomas: - início insidioso - cefaleias - febre - sinais meníngeos Diagnóstico: - punção lombar - detecção do antigénio criptocócico Página 12 de 16

13 Toxoplasmose causa mais importante de lesões ocupando espaço Sintomas: - cefaleias - febre - sintomas neurológicos focais - quadro de encefalopatia Linfoma primário do SNC causa não infecciosa mais comum de lesão ocupando espaço Prognóstico sombrio, com sobrevida de alguns meses, mesmo com terapêutica. Outras causas de doença do SNC: - demência - leucoencefalopatia multifocal progressiva (doença desmielinizante, causada pelo vírus papova, com ataxia, hemiparesia, diagnóstico definitivo requer biopsia cerebral) Neuropatia periférica em 20-40% dos doentes com SIDA (distal, sensorial, com dor persistente) MANIFESTAÇÕES ORAIS E GASTRO-INTESTINAIS Candida albicans - causa mais frequente de odinofagia, lesões da cavidade oral ou disfagia dolorosa. Doentes com candidose esofágica têm em regra candidose oral. Atenção: infecção por CMV, herpes simplex, sarcome de Kaposi ou linfoma também podem causar disfagia. Diarreia pensar em Criptosporydium, Isospora, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Salmonella, Colite por CMV. Página 13 de 16

14 Hepatite e/ou colestase pode ser devido a: - toxicidade medicamentosa - co-infecção por vírus das hepatites - tuberculose - linfomas Avaliação do doente 2 AVALIAÇÃO INICIAL História médica Serologia HIV datas de teste negativo e positivo confirmar teste positivo Comportamentos de risco História relacionada com infecção por HIV contagem de linfócitos TCD4 doenças definidoras de SIDA Cuidados assistenciais testes efectuados vacinações História pregressa Condições relevantes relacionadas com infecção HIV - exposição ao bacilo de Koch - varicela e zona - DST s - Hepatites A, B e C - alcoolismo 2 Não foi de todo referido na aula, mas consta do livro de infecciologia e considerei útil incluir na anotada. Página 14 de 16

15 - toxicodependência Medicação (para HIV, para outras doenças, questionar sobre adesão) Observação do doente: - orofaringe - sistema ganglionar periférico - pele - coração - pulmões - abdómen - sistema uro-genital - sistema nervoso Teste laboratoriais: - serologia HIV - confirmar resultados anteriores - diagnóstico de doença associada a SIDA - níveis detectáveis de ARN-VIH - Hemograma (anemia, leucopenia e trombocitopenia são complicações frequentes) - contagem de linfócitos TCD4 e TCD8 (estabelecer estadio da doença, para decidir sobre a terapêutica, para determinar profilaxia de infecções) - quantificação da carga viral ARN-VIH (monitorização da terapêutica) - funções renal e hepática - serologia da toxoplasmose - radiograma do tórax - mantoux (excepto se informação de tuberculina positiva ou história de tuberculose - VDRL - Perfil lipídico e glicose em jejum (pré-terapêutica HAART) Página 15 de 16

16 - Serologia das hepatites (anti-hbs, AgHBs, anti-hbc e anti-vhc) - Teste de papanicolau Teste sequenciais: - Carga viral - de 3 em 3 meses se estável - maior frequência se início ou modificação de terapêutica - Linfócitos TCD4 e TCD8 3 em 3 meses ou de 6 em 6 meses - VDRL e Papanicolau anualmente - Perfil lipídico e glicose 3 em 3 meses após início de terapêutica Página 16 de 16