TROCANDO IDEIAS XIX HERPES NA GESTAÇÃO COMO CONDUZIR

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1 TROCANDO IDEIAS XIX HERPES NA GESTAÇÃO COMO CONDUZIR Profª Filomena Aste Silveira

2 HERPES GENITAL (origem grega significa alastrar-se) DNA virus - Alfaherpes viridae Dupla hélice PERÍODO de incubação 7 dias Transmissão Superficies Mucosas ou solução de continuidade da pele ORAL OCULAR - GENITAL- ANAL

3 HSV- 1 GERALMENTE LESÕES ORAIS HSV- 2 LESÕES NA GENITÁLIA HSV-1 ADQUIRIDO NA INFÂNCIA Causa gengivo estomatite Febre, úlceras ao redor da boca e lábio Latente reativação 3 a 30% infecta o trato genital inferior NA ATUALIDADE VEM GANHANDO IMPORTÂNCIA CONTATO SEXUAL GENITAL- GENITAL E GENITO- ORAL DE PARCEIROS INFECTADOS HSV-2 LESÕES NA GENITÁLIA Adquiridos por adultos e adolescentes Por via sexual, ou pelo contato com lesão ativa Prevalente na mulher e em indivíduos com comportamento de risco

4 A maior preocupação da incidência de herpes na gestação e a ocorrência do herpes neo natal Herpes neo natal é evento raro Alta morbidade e letalidade Não há diretrizes nacionais claras e bem fundamentadas que orientem o manejo desta infecção na gestação A TRANSMISSÃO VERTICAL É NO PERÍODO PERIPARTO SENDO ASSIM É PASSÍVEL DE PREVENÇÃO

5 MANIFESTAÇÕES CLINICAS DO HERPES Febre, cefaléia, mialgia, adinamia Vesículas agrupadas Máculas-pápulas eritematosas Erosão úlcera ardor Prurido SIMPLES Dor adenomegalias

6 HSV-2 - GESTAÇÃO GESTANT E VÍRUS HERPES GENITAL

7 Herpes Simplex Virus Infection During Pregnancy Alyssa Stephenson-Famy, MDa,*, Carolyn Gardella, MD, MPHb,c PRIMO INFECÇÃO HERPÉTICA GERALMENTE ASSINTOMÁTICA SINTOMATOLOGIA INESPECÍFICA ALGUMAS PACIENTES PODEM DESENVOLVER: Gengivo estomatite Vulvovaginite herpética Ceratoconjutivite Meningoencefalite As infecções genitais podem ser graves e durar cerca de 3 semanas. Papulas Vesículas Adenopatia inguinal dolorosa 50% Obstet Gynecol Clin N Am 41 (2014)

8 APÓS A INFECÇÃO PRIMÁRIA O HSV ASCENDE PELOS NERVOS PERIFÉRICOS SENSORIAIS PENETRA NOS NÚCLEOS DAS CÉLULAS GANGLIONARES E ENTRA EM LATÊNCIA LUPI O et al; Infecções por Herpes Vírus,2010

9 o virus se liga a molecula sulfato de heparan da mebrana celular Replicação viral LUPI O et al; Infecções por Herpes Vírus,2010 Propagação viral para os gânglios sensoriais para vertebrais

10 Fase de latência nos gânglios para vertebrais da infecção do HSV2 LUPI O et al; Infecções por Herpes Vírus,2010

11 REATIVAÇÃO E RECORRENCIA CLINICA DO HERPES SIMPLES LUPI O et al; Infecções por Herpes Vírus,2010

12 Fatores predisponentes recorrência da infecção herpética Exposição ao calor, frio ou luz solar Menstruação Febre Trauma Stress físico ou emocional Imunossupressão Antibioticoterapia prolongada gravidez LUPI O et al; Infecções por Herpes Vírus,2010

13 SCREENING PARA HERPES Quando fazer? Lesão genital sintomática 2) Pacientes com comportamento de alto risco ( suspeita de HIV) 3) HIV + 4) Pessoas que residem juntas - um dos componentes é HIV + 1) Observação Na população geral e nas gestantes não realizar screening Guidelines for use of Herpes Simplex Virus ( HSV). Califórnia-2003

14 Até 2014, só havia um estudo concluido ( prospectivo) duração de 17 anos.1/3200.nascimentos Outras analises restropectivas 1/1700 nascimentos. Gestantes soro positivas para qq tipo, na verdade não era o grupo de risco. Gestante soro negativas com episódio primário no terceiro trimestre. Principalmente nas ultimas seis semanas. Neste caso não há tempo para o desenvolvimento de títulos protetores de anticorpos maternos. É alta a incidência de primo infecção herpética nas gestantes, e na maior parte dos casos é assintomática ou não reconhecida. Obstetric provider s role in management of infants born to women with genital lesions atdelivery, based on American Academy of Pediatrics 2013 guidelines

15 Obstetric provider s role in management of infants born to women with genital lesions at delivery, based on American Academy of Pediatrics 2013 guidelines É interessante verificar o status viral em gestantes portadoras de lesões na época do parto MATERIAL COLHIDO DA LESÃO. CULTURA VIRAL, PCR, COM TIPAGEM DO VIRUS SORO MATERNO - SOROLOGIA PARA HSV1 E HSV2 immunoglobulin G serologic studies E IMPORTANTE DETERMINAR O STATUS DA INFECÇÃO MATERNA NA ÉPOCA DO PARTO. ( PRIMARIA OU RECORRENTE) Data from Kimberlin DW, Baley J. Guidance on management of asymptomatic neonates bornto women with active genital herpes lesions. Pediatrics

16 Estudos de soro prevalência demonstraram; PREVALENCIA DE SOROPOSITIVIDADE HSV2-22% HSV1-63% HSV1, HSV2-13% Soronegatividade para HSV1 e HSV2-28% Herpes SimPlex infection during pregnancy- Obst Gynecol 2014

17 O grande número de gestantes soropositivas para HSV, não constitui o grupo de maior risco. O risco de transmissão vertical da infecção por HSV é realmente importante em gestante soro negativas.para HSV1 e HSV2. Quando a primo infecção ocorre no período de seis semanas anterior ao parto, a incidência de herpes neo natal pode chegar a 50%. Nos EUA, 2% das gestantes adquirem herpes neste período e são assintomáticas.

18 Gestante com infecção herpética recorrente As infecções neo natais são localizadas Gestante que adquire a primo infecção na gestação A infecção neonatal são disseminadas Gestante HSV1 negativa maior risco de transmissão vertical. Gestante HSV1- soro positivo. Não se observou ação de proteção para a transmissão de HSV2 É fato preocupante visto que é crescente os infectados pelo HSV1 ( estudantes e adultos jovens).

19 Transmissão vertical da infecção por HSV Intraútero 5% Periparto - 85% Pós parto 10 %

20 Quadro clinico da infecção NEONATAL Infecção de pele, olho e boca 45% Infecção do sistema nervoso central, com ou sem o acometimento anterior descrito -30% Infecção disseminada envolvendo múltiplos órgãos ( 25% dos casos ). Stepherson et all, Obstet Ginecol, 2014

21 Fatores de risco identificados para a transmissão vertical de infecção por HSV. Uso de monitoramento fetal invasivo Episódio de primo infecção materna Isolamento do HSV de sítio cervical Infecção por HSV1 Idade materna jovem ( menor que 21 anos). Apesar da abordagem diagnóstica e pronto tratamento, a morbidade e a letalidade ainda é elevada Stepherson et all, Obstet Ginecol, 2014

22 Possibilidades na abordagem da gestante Testes sorológicos HSV1, HSV2 screening custo/ efetividade? NAS SORO NEGATIVAS SORO POSITIVAS COM RECORRENCIA INCLUIR ESTRATÉGIAS DE ACONSELHAMENTO Uso do preservativo. Suspensão do contato oro genital Uso de medicação antiviral oral aciclovir 400 mg tres vezes ao dia ou valaciclovir duas vezes ao dia por 7 a 10 dias., a partir de 36 semanas. Programar cesariana * Estas condutas não estão consolidadas e são motivos de controvérsias. DISCUTIR COM A PACIENTE.

23 PACIENTES QUE APRESENTAM LESÕES NAS ULTIMAS SEIS SEMANAS E NO PERÍODO PERI PARTO INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CESARIANA LESÕES RELACIONADAS A REATIVAÇÃO NO PERIPARTO NÃO TEM INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CESARIANA ( baixo risco de transmissão vertical) Dodd et al,herpes simplex in pregnancy

24 DIAGNÓSTICO- CLINICO OU LABORATORIAL CLINICO - Baixa sensibilidade e especificidade LABORATORIAL Citologia células de TZANK (náo é específico) Cultura viral padrão ouro PCR ( material das lesões) Sorologia IgG, IgM (podem demorar 8 a 12 semanas, não são úteis para o diagnóstico de infecções agudas Moroni et al, Herpes simplex virus infection inpregnancy epidemiological, diagnostic and prophylatics aspects, 2011

25 PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDAS MANIFESTAÇÕES CLINICAS recorrências mais frequentes, com lesões extensas maior duração são menos responsivas a terapêutica envolvem múltiplos locais possuem maior risco de disseminação do vírus

26 Droga Aciclovir Infecção Dose Duração Episódio inicial 200mg 5 vezes ao dia ou 7-10 dias 400mg 3 vezes ao dia Episódio recorrentes 200mg 5 vezes ao dia ou 400mg 3 vezes ao dia ou 800 mg 2 vezes ao dia 5 dias Supressão viral 400 mg 2 vezes ao dia Contínuo Supressão viral em HIV positivos mg 2-3 vezes ao dia Contínuo Valociclovir Episódio inicial mg 2 vezes ao dia 7 10 dias Episódio recorrentes 500 mg 2 vezes ao dia ou mg 1 vezes ao dia 3-5 dias Supressão viral mg 1 vez ao dia Continuo Supressão viral em HIV positivos 500 mg 2 vezes ao dia Continuo Famciclovir Episódio inicial 250 mg 3 vezes ao dia 7-10 dias Episódio recorrentes 125 mg 2 vezes ao dia 5 dias Supressão viral 250 mg 2 vezes ao dia Contínuo Supressão viral em HIV positivos 500 mg 2 vezes ao dia Contínuo NATIONAL GUIDELINE SUMMARY MANAGEMENT OF HERPES ATLANTA 2012

27 Levar para casa O mais importante na transmissão vertical é a primo infecção herpética O uso do condom e o não contato oral genital podem reduzir o risco de transmissão vertical. Existe a forma assintomática, porem no caso de úlcera genital considerar a hipótese de herpes Tratar e solicitar sorologia para outras DSTs Herpes não tem cura Não existe tratamento curativo É discutida a efetividade da vacina para HSV2

28 Obrigada!