ANÁLISE DO GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS) DOS HOSPITAIS DAS FORÇAS ARMADAS DE BELÉM/PA

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1 SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE TECNOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA CIVIL IVONE CRISTINA MAGALHÃES MUNIZ ANÁLISE DO GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS) DOS HOSPITAIS DAS FORÇAS ARMADAS DE BELÉM/PA Belém Pará 2011

2 IVONE CRISTINA MAGALHÃES MUNIZ ANÁLISE DO GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS) DOS HOSPITAIS DAS FORÇAS ARMADAS DE BELÉM/PA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Civil da Universidade Federal do Pará, para obtenção do título de Mestre em Engenharia Civil, na área de concentração: Recursos hídricos e Saneamento Ambiental e linha de pesquisa: Saneamento e Sistemas de Infraestrutura Urbana. Belém Pará 2011

3 IVONE CRISTINA MAGALHÃES MUNIZ ANÁLISE DO GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS) DOS HOSPITAIS DAS FORÇAS ARMADAS DE BELÉM/PA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Civil da Universidade Federal do Pará, para obtenção do título de Mestre em Engenharia Civil, na área de concentração: Recursos Hídricos e Saneamento Ambiental e linha de pesquisa: Saneamento e Sistemas de Infraestrutura Urbana. Belém Pará 2011

4 Para minhas mães Maria de Lourdes e Herondina e meu amigo Damião.

5 AGRADECIMENTOS Primeiro a Deus, por tudo que sou e que tenho. Aos meus pais responsáveis pela minha formação acadêmica, profissional e pessoal. A CAPES pela ajuda financeira, que foi imprescindível para a conclusão do mestrado. Ao PPGEC por esta formação. Ao namorado Everaldo pela força e paciência. Ao meu orientador Prof. Dr. Rui Guilherme Cavaleiro de Macedo Alves pela contribuição na elaboração do trabalho. À amiga Luciana Cavalcante pela ajuda na elaboração do trabalho e pela força. Ao colega Aldenor de Jesus pela ajuda com o mapa. À dona Cleide pela ajuda nas documentações e pela paciência. Aos Hospitais do Exército e da Marinha pelas informações prestadas.

6 SUMÁRIO SUMÁRIO...6 RESUMO...8 ABSTRACT...9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES...10 LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS REFERENCIAL TEÓRICO RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE Definição Caracteristicas dos RSS CLASSIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE Classificação adotada no Brasil Cassificação internacional POTENCIAL DE RISCO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ASPECTOS LEGAIS E NORMATIVOS DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL Legislação Federal Legislação do Estado do Pará e do Município de Belém Legislação sobre RSS segundo Órgão Regulamentadores A SITUAÇÃO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL O GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE Procedimentos de Manejo dos RSS Minimização Saúde ocupacional e segurança do trabalho MATERIAL E MÉTODOS ÁREA DE ESTUDO OBTENÇÃO DOS DADOS...71

7 3.3 RECONHECIMENTO DAS RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS DOS HOSPITAIS(HM1 e HM2) RESULTADOS E DISCUSSÃO CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO Características Gerais do HM Características Gerais do HM Características Gerais do HM RECONHECIMENTO DAS RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS DOS HOSPITAIS (HM1 E HM2) CUIDADOS E CRITÉRIOS NA UTILIZAÇÃO DE TERCEIROS MINIMIZAÇÃO O MANEJO DOS RSS CONCLUSÔES REFERÊNCIAS ANEOS...113

8 RESUMO Alguns resíduos produzidos nos estabelecimento de saúde, devido as suas características (infecciosidade e/ou periculosidade) podem vir a promover riscos à saúde da comunidade hospitalar, à população em geral e ao meio ambiente; necessitando, de cuidados especiais desde o ponto da sua geração até a disposição final. Este trabalho tem por objetivo destacar a necessidade de se analisar o gerenciamento dos RSS dos hospitais das Forças Armadas de Belém/PA e sua correspondência com a legislação vigente, a fim de detectar possíveis falhas no mesmo. Para chegar a este objetivo realizou-se a coleta de dados, os dados primários foram coletados através de visitas (a todos os setores dos hospitais) acompanhadas pelo responsável técnico do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) e/ou pelos chefes da limpeza hospitalar; associadas a entrevistas com os funcionários responsáveis pelo manejo interno dos RSS dos Hospitais. Os dados secundários foram obtidos por meio de: (a) consulta às notas fiscais da coleta de resíduos infectantes; (b) consulta aos contratos com as empresas terceirizadas responsáveis pelos manejos interno e externo dos RSS e (c) por meio das informações acerca do gerenciamento interno, presentes no PGRSS. Como referencial para a pesquisa, utilizou-se o que está estabelecido pela RDC 306/04 ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e pelo CONAMA (Conselho Nacional do meio Ambiente) 358/2005. Acerca da análise do gerenciamento dos RSS desses hospitais, verificou-se que apesar da preocupação destes em corresponder às exigências legais, estes possuem deficiências em algumas etapas do manejo interno dos seus RSS e verificou-se a necessidade de adequação dessas etapas que pode ser feita por meio da promoção à educação continuada e da ação de revisão e avaliação constante do gerenciamento. Palavras Chave: Hospitais das Forças Armadas de Belém, Resíduos de Serviços de Saúde, Gerenciamento e Análise.

9 ABSTRACT Some solid waste was produced in the clinic; due to their characteristics (infectivity and / or danger) could come to promote risks to the health of the community hospital, to the general population and the environment, requiring, therefore, certain special care since the point of its origin to final disposal. Seeing this, the present work aims to highlight the need of analyzing the management or RSS hospitals or the Armed Forces of Belem / PA and its correspondence with the legislation in order to detect possible flaws in it. To reach this goal was held a data collection, primary data collected through primary participant observations together (sometimes by the responsible technician (RT) for PGRSS in each hospital, and some other times by the hospital cleaners heads), associated with interviews to officials responsible for internal management of hospitals of the RSS and secondary data were obtained through: (a) consultation with the invoices of infectious waste collection, (b) consulting contracts with the contractors responsible for internal and external management or the RSS and (c) through the information about the internal management, present in the Plan of Waste Management or Health Services (PGRSS). As a reference for the research, we used what is established by RDC 306/04 - ANVISA (National Agency for Sanitary Vigilance), and by CONAMA (National Council for the Environment) 358/2005. About the RSS analysis of management of these hospitals, it was found that despite concerns in these in corresponding to the requirements of ANVISA, they have some deficiencies in some stages of the internal management of their RSS and there was a need to adjust these steps which can be done by promoting continuing education, actions of constant review and evaluation of management. Keywords: Belem Hospital Armed Forces, Waste Health Services, Management and Analysis.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 - Fontes de resíduos nos hospitais e seus componentes...21 Gráfico 1 Volume de resíduos de serviços de saúde coletado por região do Brasil (ton/dia)...43 Figura 1 - Etapas do manejo dos RSS...47 Quadro 2 - Símbolos de identificação dos grupos de resíduos...52 Figura 2 - Ações de minimização...64 Quadro 3 - Métodos para minimização de alguns resíduos perigosos...65 Figura 3 - Mapa de localização dos Hospitais das Forças Armadas de Belém/PA...70 Gráfico 2 - Quantidade de resíduos infectantes do HM Gráfico 4 - Quantidade de resíduos infectantes do HM Fotografia 1- Recipientes para os resíduos comuns e infectantes do HM Fotografia 2 - Recipientes para os resíduos perfurocortantes dos hospitais...87 Fotografia 3 - Camburão com lacre hermeticamente fechado...88 Fotografia 4 - Recipientes para os resíduos químicos do HM Fotografia 5- Lixeira comum ultrapassando mais de 2/3 de sua capacidade...91 Fotografia 6 - Lixeira para resíduo infectante contendo resíduo comum...91 Fotografia 7 - Carrinhos para transporte interno do HM1 servindo como recipientes de armazenamento no abrigo externo...92 Fotografia 8 - Carrinho para transporte interno servindo como recipiente de armazenamento no abrigo externo do HM Fotografia 9 - Lixeira para resíduos infectantes contendo resíduo comum...94 Fotografia 10 - Lixeira para resíduo comum contendo saco branco leitoso...94 Fotografia 11 - Lixeiras para resíduos comuns e infectantes do HM2 sem qualquer identificação que as diferenciem...95 Fotografia 12 - Identificação do abrigo externo do HM Fotografia 13 - Abrigo externo do HM2 sem identificação...97 Fotografia 14 - Sacos com resíduos dispostos diretamente sobre o piso e presença de lixeiras no abrigo interno do HM Fotografia 15 - Abrigo externo do HM2 sem ralo sifonado, sendo a água de sua lavagem puxada para a área externa

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Tipos de resíduos que podem ser gerados dentro de um estabelecimento de saúde por modalidade de atendimento / local...22 Tabela 2 - Tempo de sobrevivência de alguns organismos em resíduos sólidos...24 Tabela 3 - Taxas de geração de resíduos para diversos tipos de serviços de saúde...26 Tabela 4 - Disposição final, tratamento e coleta de resíduos dos serviços de saúde no Brasil...44

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas ABRELP - Associação Brasileira de Empresas de Limpeza Públicas e Resíduos Especiais ART - Anotação de Responsabilidade Técnica ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária BIS - Batalhão de Infantaria e Selva CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CDC - Center for Disease Control CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes CEMPRE - Compromisso Empresarial para Reciclagem CNEN - Comissão Nacional de Energia Nuclear CONAMA - Conselho Nacional de Meio Ambiente CO - Centro Oeste EAS - Estabelecimento de Assistência à Saúde EPA - Environment Protection Agency - EUA EPC - Equipamento de Proteção Coletiva EPI (s) - Equipamento(s) de Proteção Individual ES - Estabelecimentos de Saúde HM1- Hospital Militar 1 HM2 - Hospital Militar 2 HM3 - Hospital Militar 3 IBAMA - Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IPT - Instituto de Pesquisas Tecnológicas MWTA - Medical Waste Tracking Act NBR - Norma Brasileira Registrada NR - Norma Regulamentadora NE - Nordeste OMS - Organização Mundial de Saúde PCMSO - Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PGRSS - Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde

13 PPRA - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais RDC - Resolução de Diretoria Colegiada RJ - Rio de Janeiro RM - Região Militar RSS - Resíduos de Serviços de Saúde SE - Sudeste SESMT - Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho SHEA - Sociedade Americana de Epidemiologistas Hospitalares SISNAMA - Sistema Nacional de Meio Ambiente UTI - Unidade de Tratamento Intensivo USEPA - U.S. ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY

14 15 1 INTRODUÇÃO A evolução tecnológica trouxe ao homem uma série de comodidades, entre elas a diminuição das distâncias, maior conforto, mais longevidade, etc. Entretanto, em decorrência de uma forte industrialização que a humanidade vem passando nos últimos anos, uma série de problemas de cunho ambiental e social vem se estabelecendo como aspectos negativos desta evolução; dentre estes aspectos negativos, destacamos o crescimento potencial na geração de resíduos. Conforme a atividade humana foi se diversificando e intensificando, a quantidade e diversidade dos resíduos tornaram-se maiores também, e com estes surgiram problemas, tais como, a falta de espaço para suportar a crescente disposição do lixo no ambiente e os riscos que estes possam vir a promover ao meio ambiente e a saúde das pessoas. Por esta razão muitos países estão se empenhando fortemente em políticas de resíduos sólidos baseados nos princípios da prevenção da geração, minimização e reciclagem, como mediadas anteriores à disposição final. Acerca deste problema referente aos resíduos sólidos, destacam-se os resíduos produzidos nas atividades cotidianas dos diversos serviços que se prestam em um estabelecimento de saúde, os quais produzem uma apreciável quantidade de resíduos, alguns com características que podem representar riscos à saúde da comunidade hospitalar, à população em geral e ao meio ambiente. Necessitando, portanto, de um tratamento adequado a estes, de forma que se garanta aos Estabelecimentos de Serviços de Saúde controlar e reduzir, com segurança e economia, os riscos para a saúde e ao meio ambiente associados a estes. Esta pesquisa visa, com base em um estudo de caso dos Hospitais das Forças Armadas de Belém/PA analisar (levando-se em consideração principalmente às normas e legislações vigentes relacionadas ao gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde) como deve ser feito o correto gerenciamento dos resíduos nos estabelecimentos de serviços de saúde, de forma que se evitem os riscos destacados anteriormente.

15 JUSTIFICATIVA Os resíduos de serviços de saúde (RSS), segundo Bidone et al.(2001) possuem potenciais de risco: (...), em função da presença de materiais biológicos capazes de causar infecção, produtos químicos perigosos, objetos pérfuro-cortantes efetiva ou potencialmente contaminados, e mesmo rejeitos radioativos, que requerem cuidados específicos de acondicionamento, transporte, armazenamento, coleta, tratamento e disposição final. Apesar dos RSS não constituírem mais que 1% dos resíduos sólidos gerados no país, segundo a Associação Brasileira de Empresas de Limpeza Públicas e resíduos especiais (ABRELPE). Eles são fontes de grande preocupação, com relação ao seu correto gerenciamento, por especificamente representam riscos associados à manipulação, ao meio ambiente e a infecção hospitalar. Os dois principais problemas relacionados aos RSS, são em relação à segurança das pessoas que trabalham com os resíduos, desde a geração até o destino final, principalmente pela falta de treinamento de pessoal; e do ponto de vista social, a busca das prefeituras em dar um destino mais apropriado a seus RSS, para não prejudicar o meio ambiente e a população (BIDONE et al., 2001). Apesar da preocupação dos governantes com relação ao destino dos RSS, apenas 30 a 35%, dos RSSS recebem tratamento adequado no país (GERENCIAMENTO AMBIENTAL,2003). Segundo Garcia e Sartor (2004) o volume de resíduos dos serviços de saúde tem crescido 3% ao ano, num fenômeno alimentado pelo crescimento do uso de descartáveis que sofreu ampliação de 5% para 8% ao ano. Günther et al. (2004), destaca que: No Brasil, ainda hoje é comum a utilização de um sistema único para lidar com todos os tipos de Resíduo de Serviços de Saúde (RSS), o que geralmente resulta no tratamento da totalidade deles como se fossem comuns, embora a legislação estabeleça que, quando os resíduos infectantes forem misturados aos comuns, todo resíduo deve ser tratado como infectante. [Ressalta-se ainda] que esta situação ocorre porque, por maior que seja o empenho em

16 17 tratar todo o lixo como infectante, a grande quantidade de resíduos resultantes acaba por inviabilizar técnica ou financeiramente um sistema adequado. Em suma os problemas referentes aos RSS são em relação à saúde ocupacional dos trabalhadores do estabelecimento de saúde, a infecções dos pacientes, e até mesmo das pessoas fora do estabelecimento em contrair doenças provocadas pela proliferação de vetores causadores de doenças. Destacando-se, também, os problemas referentes à contaminação do meio ambiente e a questão da imagem do estabelecimento junto à comunidade, que pode vir a trazer problemas econômicos, referentes a questões de multas e do marketing negativo. Uma análise do gerenciamento dos RSS possibilita avaliar a eficiência do tratamento não somente na minimização dos riscos, mas também na redução dos gastos econômicos. Com a minimização da geração de resíduo (sua correta segregação e avaliando a possibilidade de reciclagem), promoveria uma diminuição da quantidade de lixo a ter tratamento especial e conseqüentemente diminuição das despesas no seu tratamento. Além disso, menos lixo e principalmente o contaminado seria mandado para o meio ambiente. Destaca-se ainda neste trabalho que a necessidade dos Estabelecimentos Assistenciais à Saúde (EAS) em gerenciarem de forma correta os seus resíduos sólidos, não é apenas uma questão de vontade, mas é uma obrigatoriedade, visto à existência de resoluções, normas e leis específicas sobre o assunto, que necessitam serem cumpridas.

17 OBJETIVOS Objetivo geral: Analisar o gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) com o estudo de caso nos Hospitais das Forças Armadas de Belém (Hospital Geral de Belém, Hospital Naval de Belém e Hospital de Aeronáutica de Belém) e sua correspondência com a legislação vigente. Objetivos específicos: 1- Caracterizar os aspectos técnicos operacionais referentes às etapas do gerenciamento dos RSS de cada hospital; 2- Verificar a adequação do gerenciamento dos RSS com a legislação e 3- Caracterizar a saúde ocupacional e educação em segurança no trabalho em cada estabelecimento;

18 19 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE Definições Os Resíduos de serviços de saúde (RSS) são definidos pela Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 306/2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela RESOLUÇÃO 358/2005 do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), como sendo todos aqueles resultantes de atividades exercidas nos Serviços de Saúde, que por suas características 1, necessitam de processos diferenciados no manejo, exigindo ou não tratamento prévio à sua disposição final. Ambos definem Serviços de Saúde, como sendo: [...] aqueles que realizam atividades relacionadas com o atendimento à saúde humana ou animal; necrotérios, funerárias e serviços onde se realizem atividades de embalsamamento; serviços de medicina legal; drogarias e farmácias, inclusive as de manipulação; estabelecimentos de ensino e pesquisa na área de saúde; centros de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacêuticos, importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnóstico in vitro; unidades móveis de atendimento à saúde; serviços de acupuntura; serviços de tatuagem, dentre outros similares. A RDC 306/2004 e a RESOLUÇÃO CONAMA 358/2005 utilizam a terminologia Resíduos de Serviços de Saúde, por esta, diferentemente das terminologias resíduos hospitalares ou lixo hospitalar, não passar a idéia de que se excluem estabelecimentos de pequeno porte, tais como os bancos de sangue, que prestam serviços laboratoriais e que são fontes potenciais de contaminação tanto quanto os hospitais. A NBR da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) também utiliza a terminologia RSS em sua definição. Segundo esta RSS são aqueles 1 As características pertinentes aos RSS são bem evidenciadas no subtítulo que trata das características dos RSS.

19 20 resultantes das atividades exercidas por estabelecimentos gerador e estabelecimento gerador como aquele destinado à prestação de assistência sanitária à população. Segundo a Environmental Protection Agency (EPA, 1989), resíduos de serviços de saúde são aqueles provenientes de diagnóstico, tratamento ou imunização de seres humanos e animais, de pesquisas pertinentes ou na produção e/ou em testes de material biológico Características dos RSS Neste item serão apresentadas as principais características dos Resíduos de Serviços de Saúde (RSS), subdivididas em quantitativas e qualitativas. a) Características qualitativas dos RSS A caracterização qualitativa dos RSS está baseada na determinação de sua composição que varia em função de sua origem, ou seja, depende do estabelecimento e da atividade que o produz. Segundo Oliveira (2002): Devido à grande diversidade de atividades desenvolvidas, um mesmo hospital pode gerar desde resíduos absolutamente inócuos, como, por exemplo, entulho de construção, até resíduos perigosos, como, por exemplo, peças anatômicas contaminadas com altas doses de medicamentos. Ferreira (1999) destaca que os resíduos produzidos nas unidades de saúde são constituídos de lixo comum (papel, restos de jardim, restos de comida de refeitórios e cozinhas, etc.), resíduos infectantes ou de risco biológico (sangue, gaze, curativos, agulhas, etc) e resíduos especiais (químicos, farmacêuticos e radioativos). O Quadro 1 mostra os principais componentes dos resíduos dos hospitais de acordo com as fontes.

20 21 Quadro 1 - Fontes de resíduos nos hospitais e seus componentes FONTES COMPOSIÇÃO DE RESÍDUOS CLASSIFICAÇÃO Administração Papéis em geral Resíduo comum Centro obstétrico, inclusive quarto de pacientes Sala de emergência e centros cirúrgicos, inclusive quarto de pacientes Laboratório, morgue, salas de patologia e autópsia Sala de isolamento ou quarto de pacientes Posto de enfermeiras Áreas de Serviço Roupas sujas; gases; placentas; resíduos de ampolas, incluindo cápsulas de nitrato de prata; agulhas, seringas e máscaras descartáveis; absorventes; unidades descartáveis de lavagem intestinal; fraldas descartáveis; luvas descartáveis, etc. Roupas sujas; gases; tecidos humanos, incluindo materiais amputados; resíduos de ampolas; máscaras descartáveis; agulhas e seringas; gesso; lancetas descartáveis; unidades descartáveis de lavagem intestinal; conjuntos de drenagem; luvas cirúrgicas, etc. Frascos de vidro descartáveis, inclusive pipetas; prato Petri, lâminas e recipientes de amostras; tecido humano, órgãos e ossos. Papéis impregnados de secreções nasais e de mucosa inflamada; ataduras, curativos e faixas; máscaras descartáveis; restos de alimentos, etc. Ampolas; agulhas e seringas descartáveis; papéis. Papelão; caixas; restos de embalagem; papéis, recipientes metálicos, inclusive latas e tambores; garrafas, inclusive frascos de alimentos e garrafas de soluções; garrafas de produtos farmacêuticos; resíduos de salas de visitantes e pacientes; flores; restos de alimentos das cozinhas e copas; resíduos de raio-x; trapos, etc Fonte: J.C. Burchinal in Orth & Motta, In Orofino (1996) Resíduo comum e Resíduo infectante Resíduo comum e Resíduo infectante Resíduo infectante Resíduo comum e Resíduo infectante Resíduo comum e Resíduo infectante Resíduo comum Brasil (2002 apud Costa e Nahon, 2003) apresenta na Tabela 1 uma possível identificação de resíduos gerados de acordo com os locais ou modalidades de atendimento, que segundo Costa e Nahon (2003) serve para o conhecimento do manejo adequado a ser realizado em cada local.

21 22 Tabela 1 - Tipos de resíduos que podem ser gerados dentro de um estabelecimento de saúde por modalidade de atendimento / local FONTES GERADORAS Nos Hospitais Medicina Interna Centro Cirúrgico Unidade de Terapia Intensiva Isolamento Urgência/Emergência Ambulatório Autópsia Radiologia Nos Laboratórios Bioquímica Microbiologia Hematologia Coleta Patologia Clínica Medicina Nuclear Nos Serviços de Apoio Banco de Sangue Farmácia Central de Esterilização Lavanderia Cozinha Almaxorifado Administração Área de circulação GRUPO A Resíduo com risco biológico Fonte: Brasil (2002 apud Costa e Nahon 2003) GRUPO B Resíduos com risco químico GRUPO C Rejeitos Radioativos GRUPO D Resíduo comuns A diversidade é uma característica marcante dos resíduos gerados em estabelecimentos de saúde. Entretanto há outra característica mais interessante a ser abordada, que é a sua periculosidade. Segundo Schneide et al. (2004), os RSS são considerados perigosos tanto pela legislação americana como pela normatização brasileira; sendo sua periculosidade atribuída, à toxidade, à radioatividade e a outras características inerentes às substâncias químicas utilizadas em diferentes procedimentos em estabelecimentos de resíduos de serviços de saúde..

22 23 Resíduos perigosos segundo a NBR /87 são aqueles que apresentam risco potencial ao meio ambiente e à saúde pública. Segundo a mesma norma são considerados resíduos perigosos que apresentam pelo menos uma das seguintes características: - inflamabilidade; - corrosividade; - reatividade; - toxidade; - patogenicidade. A U.S. ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY (USEPA) in Schneide et al. (2004), define resíduo perigoso, e sendo: [...] o resíduo sólido ou combinação de resíduos sólidos que, devido à quantidade, concentração, características físicas, químicas ou infecciosas, pode: - causar ou contribuir significamente para o aumento da mortalidade ou o aumento de doenças graves irreversíveis ou de incapacitação temporária; - representar um risco real ou potencial à saúde humana ou ao meio ambiente, quando inadequadamente tratado, armazenado, transportado e disposto ou manejado de uma forma geral. Segundo Schneide et al. (2004), os primeiros estudos feitos com o objetivo de caracterizar os RSS em termos qualitativos foram realizados em 1978 por Machado Jr. et al. De acordo com seus estudos foram identificadas umas série de microorganismos presentes na massa de resíduos, indicando o potencial de risco dos mesmos. Dentre estes estavam, Salmonella thyphi, Pseudonomas sp., Streptococcus aureus e Candida albicans. A possibilidade de sobrevivência do vírus na massa foi comprovada pelo poli tipo I, hepatites A e B, influenza e vírus entéricos. Estudos realizados pelo mesmo autor revelaram patógenos em condições de viabilidade por até 21 semanas durante o processo de decomposição de material orgânico. Na Tabela 2 encontram-se alguns organismos e seu respectivo tempo de sobrevivência nos resíduos sólidos. Nesta apenas os vírus da hepatite B e HIV referemse aos RSS, os outros referem-se aos resíduos sólidos urbanos.

23 24 Tabela 2 - Tempo de sobrevivência de alguns organismos em resíduos sólidos. ORGANISMO TEMPO DE SOBREVIVÊNCIA Bactéria Mycobacterium tuberculosis Salmonella sp. Leptospira Interrogans Coliformes fecais Vírus Vírus da hepatite B (HBV) Pólio Vírus pólio tipo I Enterovírus Vírus da imunodeficiência humana (HIV) dias dias dias 35 dias algumas semanas dias dias 3-7 dias Fonte: Modificada de: Organização Mundial de Saúde apud Bidone et al.(2001) b) Características quantitativas dos RSS Caracterizar quantitativamente a produção de RSS em um estabelecimento de saúde é uma ferramenta muito importante para a realização do seu gerenciamento. Por meio da medição da quantidade de resíduos produzidos no estabelecimento de saúde, pode-se avaliar quão a produção de resíduos neste está elevada ou não; qual a quantidade de cada tipo de resíduo produzido; quantificar a produção de resíduos por setor do estabelecimento; e determinar os dias ou horários de maior produção dos resíduos. De posse destes dados podem ser estabelecidas estratégias de gerenciamento, tais como: - dimensionar os abrigos internos e externos; - determinar o número de funcionários responsáveis pelo manejo dos resíduos; - determinar os horários de coleta; - dimensionar recipientes; - identificar áreas prioritárias para a minimização de resíduos gerados etc.

24 25 São várias as metodologias utilizadas para a realização da quantificação dos RSS de um estabelecimento de saúde. Em geral é feita a pesagem no estabelecimento, de preferência por algumas semanas, com o objetivo de se obter uma média mais representativa. Bertussi Filho (1994), apresenta diversas taxas médias de produção de resíduos citadas por alguns autores: a) LE RICHE citado por LUZ (1972), prevê uma taxa média de 2(dois) a 4(quatro) kg por paciente/dia. b) HART citado por LUZ (1972), indica 3 (três) kg por paciente/dia - para hospitais normais e 8,2 kg por paciente/dia para aqueles de treinamento. c) ZALTZMAN citado por LUZ (1972) aponta 1,77 kg por leito/dia. d) Segundo a DIVISÃO DE ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR DO MINISTÉRIO DA SAÚDE citado por LUZ (1972) a taxa média é de 1,3 kg por leito/dia, sendo 0,68 kg de resíduos sépticos e 0,62 kg de resíduos não sépticos. e) Segundo MACHADO JUNIOR (1978) a taxa média é de 2,63 kg por leito/dia. Segundo Genatios (1976), a década de 70 se destacou pela preocupação com a utilização de técnicas mais avançadas na abordagem dos problemas relacionados com os RSS, particularmente com o uso crescente e posteriormente o descarte de materiais descartáveis, o uso generalizado de material radioativo, a contaminação do meio ambiente e a importância do uso de equipamentos de proteção individual (EPI), que são utensílios indispensáveis ao correto manejo de RSS. Foi a partir dos anos 70, que os países latino-americanos demonstraram interesse pelo tema RSS, o que resultou na realização de diversos estudos, com o objetivo de conhecer a taxa de geração de resíduos sólidos em estabelecimentos hospitalares. Os valores obtidos ficaram na faixa de 1,0 a 4,5 kg/leito/dia, devendo-se considerar, no entanto, que estas taxas tendem a aumentar com o tempo, o que coincidem com a evolução apresentada pelas taxas de geração de resíduos sólidos de serviços de saúde em países desenvolvidos. Os Estados Unidos, por exemplo, apresentavam uma taxa de geração da ordem de 3,5 kg/leito.dia no final da década de 40, chegando a taxas superiores a 6 ou 8 kg/leito.dia nos anos 80. As causas principais do aumento progressivo dessas taxas são o aumento contínuo da complexidade da atenção médica e o uso crescente de materiais descartáveis (SCHNEIDE et al., 2004).

25 26 A taxa média brasileira de geração de RSS equivale a 2,63 Kg/leito.dia, sendo que cerca de % deste total representam resíduos classificados no Grupo A e E (infectantes-biológicos). A Tabela 3 apresenta as taxas de geração de RSS da América Latina, segundo estudo realizado por Monreal (1993). Tabela 3 - Taxa de geração de RSS em alguns países da América Latina. País Chile Venezuela Brasil Argentina (1) Peru Argentina (2) Paraguai Fonte: Monreal (1993). Ano do estudo Geração (kg/leito/dia) Mínima Média Máxima 0,97-1,21 2,56 3,10 3,71 1,20 2,63 3,80 0,82-4,20 1,60 2,93 6,00 1,85-3,65 3,00 3,80 4, CLASSIFICAÇÕES DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (1997) uma classificação adequada dos resíduos gerados em um estabelecimento de saúde, por apresentar uma natureza heterogênea, permite que seu manuseio seja eficiente, econômico e seguro. A classificação facilita uma segregação apropriada dos resíduos, reduzindo riscos sanitários e gastos no seu manuseio, já que os sistemas mais seguros e dispendiosos destinar-se-ão apenas à fração de resíduos que os requeiram e não para todos. Para a classificação RSS podem ser adotados diferentes critérios, tais como: Estado físico do resíduo (se sólido ou semi-sólido); Composição, como por exemplo, a quantidade de materiais recicláveis;

26 27 Características físico-químicas, como o teor de umidade, o poder calorífico e/ou a densidade; Destino final, como por exemplo, se são "queimáveis e não queimáveis"; Impacto ambiental, que pode ser em função da quantidade produzida; Potencial de risco em função da toxicidade ou patogenicidade; Origem ou área de geração, que podem ser de áreas críticas, semicríticas e não críticas. A composição dos RSS depende do estabelecimento e da atividade que o produz. Assim, um estabelecimento de saúde poderá gerar desde resíduos inofensivos, como entulhos da construção civil, até resíduos perigosos, como sangue contaminado com HIV (ALMEIDA, 2003). Visto a diversidade de critérios que podem ser adotados para a classificação dos RSS, existem diversos sistemas de classificação adotados no mundo Classificação adotada no Brasil No Brasil, há três classificações para os RSS: (a) a classificação da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), apresentada na NBR 12808/93, que é mais geral e voltada para a aplicação prática, classifica os resíduos em três grupos: infecciosos, especiais e comuns; (b) a classificação CONAMA, apresentada na Resolução nº 358/05 e (c) a classificação da ANVISA, apresentada na RDC 306/04, que classifica os resíduos em 5 grupos: potencialmente infectantes, químicos, radioativos, comuns e perfuro cortantes, e tem um caráter mais dirigido para a aplicação legal nos serviços de saúde.

27 28 a) Classificação da Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR / 93 A NBR /93 da ABNT classifica os RSS de acordo com seu potencial de risco, subdividindo-os em: I - GRUPO A - Resíduo infectante: Aqueles que podem apresentar contaminação biológica (microrganismos patogênicos), como: sangue e hemoderivados; resíduos cirúrgicos e anátomo-patológicos; resíduos pérfuro-cortante; animais contaminados; resíduos de assistência ao paciente; II - GRUPO B - Especial: - rejeitos radioativos: material radioativo ou contaminado, radionuclídeos; - resíduo farmacêutico: medicamentos vencidos, contaminados, interditados ou não utilizados; - resíduo químico-perigosos: que apresenta características de corrosividade, inflamabilidade, explosividade, reativiadde, genotoxidade e mutageniciadde. III - GRUPO C Comum: são semelhantes aos resíduos domésticos, não oferecendo risco adicional à saúde pública, como os resultantes de atividades administrativas, varrição e limpeza de jardins e restos alimentares que não entraram em contato com o paciente. b) Classificação da RDC 306/04 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e da Resolução Nº358/05 do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) As classificações propostas pela RDC 306/2004 da ANVISA e pela RESOLUÇÃO 358/2005 do CONAMA, classificam os resíduos de serviços de saúde utilizando-se de subclassificações, conforme especificações abaixo:

28 29 I - GRUPO A: Resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou concentração, podem apresentar risco de infecção. Este grupo é subdividido em: a) A1 1. Culturas e estoques de microrganismos; resíduos de fabricação de produtos biológicos, exceto os hemoderivados; descarte de vacinas de microrganismos vivos ou atenuados; meios de cultura e instrumentais utilizados para transferência, inoculação ou mistura de culturas; resíduos de laboratórios de manipulação genética; 2. Resíduos resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação biológica por agentes classe de risco 4, microrganismos com relevância epidemiológica e risco de disseminação ou causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido; 3. Bolsas transfusionais contendo sangue ou hemocomponentes rejeitadas por contaminação ou por má conservação, ou com prazo de validade vencido, e aquelas oriundas de coleta incompleta; 4. Sobras de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo sangue ou líquidos corpóreos na forma livre; b) A2 1. Carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais submetidos a processos de experimentação com inoculação de microrganismos, bem como suas forrações, e os cadáveres de animais suspeitos de serem portadores de microrganismos de relevância epidemiológica e com risco de disseminação, que foram submetidos ou não a estudo anatomopatológico ou confirmação diagnóstica; c) A3 1. Peças anatômicas (membros) do ser humano; produto de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centímetros

29 30 ou idade gestacional menor que 20 semanas, que não tenham valor científico ou legal e não tenha havido requisição pelos pacientes ou familiares; d) A4 1. Kits de linhas arteriais, endovenosas e dialisadores, quando descartados; 2. Filtros de ar e gases aspirados de área contaminada; membrana filtrante de equipamento médico-hospitalar e de pesquisa, entre outros similares; 3. Sobras de amostras de laboratório e seus recipientes contendo fezes, urina e secreções, provenientes de pacientes que não contenham e nem sejam suspeitos de conter agentes Classe de Risco 4, e nem apresentem relevância epidemiológica e risco de disseminação, ou microrganismo causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido ou com suspeita de contaminação com príons. 4. Resíduos de tecido adiposo proveniente de lipoaspiração, lipoescultura ou outro procedimento de cirurgia plástica que gere este tipo de resíduo; 5. Recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, que não contenha sangue ou líquidos corpóreos na forma livre; 6. Peças anatômicas (órgãos e tecidos) e outros resíduos provenientes de procedimentos cirúrgicos ou de estudos anátomo-patológicos ou de confirmação diagnóstica; 7. Carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais não submetidos a processos de experimentação com inoculação de microorganismos, bem como suas forrações; 8. Bolsas transfusionais vazias ou com volume residual pós-transfusão. e) A5 1. Órgãos, tecidos, fluidos orgânicos, materiais perfurocortantes ou escarificantes e demais materiais resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação com príons. II - GRUPO B: Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.

30 31 a) produtos hormonais e produtos antimicrobianos; citostáticos; antineoplásicos; imunossupressores; digitálicos; imunomoduladores; anti-retrovirais, quando descartados por serviços de saúde, farmácias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resíduos e insumos farmacêuticos dos medicamentos controlados pela Portaria MS 344/98 e suas atualizações; b) resíduos de saneantes, desinfetantes, desinfestantes; resíduos contendo metais pesados; reagentes para laboratório, inclusive os recipientes contaminados por estes; c) efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores); d) efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em análises clínicas; e) demais produtos considerados perigosos, conforme classificação da NBR da ABNT (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos). III - GRUPO C: Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de eliminação especificados nas normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista. a) enquadram-se neste grupo quaisquer materiais resultantes de laboratórios de pesquisa e ensino na área de saúde, laboratórios de análises clínicas e serviços de medicina nuclear e radioterapia que contenham radionuclídeos em quantidade superior aos limites de eliminação. IV - GRUPO D: Resíduos que não apresentem risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. a) papel de uso sanitário e fralda, absorventes higiênicos, peças descartáveis de vestuário, resto alimentar de paciente, material utilizado em anti-sepsia e hemostasia de venóclises, equipo de soro e outros similares não classificados como A1; b) sobras de alimentos e do preparo de alimentos; c) resto alimentar de refeitório; d) resíduos provenientes das áreas administrativas; e) resíduos de varrição, flores, podas e jardins; f) resíduos de gesso provenientes de assistência à saúde.

31 32 V - GRUPO E: Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lâminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas; tubos capilares; micropipetas; lâminas e lamínulas; espátulas; e todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de coleta sanguínea e placas de Petri) e outros similares Classificação Internacional Entre muitas outras classificações existentes pelo mundo, pode-se citar: a) Classificação da Organização Pan-Americana da Saúde (1997) A classificação da ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (1997), que da mesma forma que NBR /93 da ABNT classifica os RSS conforme sua periculosidade, em: 1.1 Resíduos infecciosos - São aqueles gerados durante as diferentes etapas do atendimento de saúde (diagnóstico, tratamento, imunizações, pesquisas, etc.) que contêm agentes patogênicos. Representam diferentes níveis de perigo potencial conforme o grau de exposição aos agentes infecciosos que provocam as doenças. 1.2 Resíduos especiais - São os gerados durante as atividades auxiliares dos estabelecimentos de saúde, que não entraram em contato com os pacientes nem com os agentes infecciosos. Constituem um perigo para a saúde devido a suas características agressivas, como corrosividade, reatividade, inflamabilidade, toxicidade, explosividade e radioatividade. 1.3 Resíduos comuns - São os gerados pelas atividades administrativas, auxiliares e gerais, que não correspondem a nenhuma das categorias anteriores; não representam perigo para a saúde e suas características são similares às que apresentam os resíduos domésticos comuns. Incluem-se nesta categoria papéis, papelões, caixas, plásticos, restos da preparação de alimentos e materiais de limpeza de quintais e jardins, entre outros.

32 33 b) Classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (1983) (In: OROFINO, 1996), classifica os RSS em oito tipos, que seguem: A- Resíduo geral - não necessita de cuidados especiais, ex.: lixo administrativo, restos de comida do restaurante de funcionários, etc; B- Resíduo patológico - composto por tecidos e fetos humanos, sangue, fluídos corpóreos, carcaça de animais, etc.; C- Rejeito radioativo - sobra de materiais contaminados com radioatividade; D- Resíduo químico perigoso e não perigoso - produtos sólidos, líquidos ou gasosos, descartados de atividades de pesquisa, diagnóstico, limpeza e desinfecção; exemplo de resíduos químicos perigosos: tóxicos, corrosivos, inflamáveis, reativos e genotóxicos; exemplo de resíduos químicos não perigosos: os orgânicos (açúcares, aminoácidos, acetatos, etc.) e os inorgânicos (bicarbonatos, carbonatos, cloretos, iodetos, fosfatos, etc.); E- Resíduo infeccioso - concentração de patógenos é tal que pode causar doenças, quando em exposição; ex.: cultura de microorganismos infecciosos, restos de autópsias, restos oriundos de quartos de isolamento, restos oriundos de salas de hemodiálise, etc.; F- Resíduo perfuro-cortante - capaz de causar ferimentos; ex.: agulhas, lâminas, vidros, etc; G- Resíduo farmacêutico - medicamentos vencidos ou retirados de uso; H- Embalagens pressurizadas - contém gases inertes ou aerossóis e que explodem, se incinerados ou perfurados. c) Classificação do Sistema Britânico Segundo o SISTEMA BRITÂNICO (In: Bertussi Filho, 1994), os RSS são classificados em cinco grupos:

33 34 Grupo A - Todos os resíduos gerados em áreas de tratamento de pacientes; materiais de pacientes portadores de doenças infecciosas e tecidos humanos infectados ou não. Grupo B - Materiais perfurocortantes. Grupo C - Resíduos gerados por laboratórios e salas de autópsia. Grupo D - Resíduos químicos e farmacêuticos. Grupo E - Roupa de cama utilizada, contenedores de urina e recipientes para colostomia. d) Classificação do Sistema Americano O SISTEMA AMERICANO (In: OROFINO, 1996), que: A lei "The Medical Waste Tracking Act - MWTA" promulgada pelo Congresso Americano em 1988 define três tipos de RSS: Hospitalar - composto por resíduos administrativos, alimentares e médicos; Médicos - todos aqueles decorrentes do diagnóstico e tratamento de qualquer doença, bem como os da imunização de doenças infecciosas; Infeccioso - os resíduos que fazem parte desta categoria, são definidos pelas principais agências americanas, havendo algumas divergências entre elas em relação a estas definições. Há várias formas de se classificar os RSS; a escolha por uma determinada classificação deve ser aquela determinada pelos órgãos ambientais e sanitários competentes na localidade aonde se encontra o estabelecimento de saúde; a opção por outra classificação deve ser avaliada pelos mesmos órgãos competentes. Conclui-se que a classificação adotada por um estabelecimento de serviço de saúde interfere diretamente nos sistemas de gerenciamentos internos, externos dos resíduos. Destacando-se que esta determinará como estes resíduos serão segregados e conseqüentemente como cada categoria será tratada; e desta forma se possam evitar os riscos associados a estes, tais como, riscos de acidentes na manipulação, infecções hospitalares, contaminação do meio ambiente, e desperdícios econômicos.

34 POTENCIAL DE RISCO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE O gerenciamento é um instrumento que tem por objetivo minimizar ou até mesmo impedir efeitos adversos, tanto do ponto de vista sanitário, ambiental e ocupacional, de um determinado processo, ou instalação. E a maneira mais racional e adequada de se chegar a este objetivo é por meio da análise de risco, esta é uma ferramenta que serve para identificar os pontos mais suscetíveis do processo ou instalação, que possibilitem a ocorrência de riscos. Segundo Philippi Jr. (2005), risco é tanto a probabilidade de ocorrência de dano à vida, à propriedade e ao meio ambiente, caso um perigo se manifeste, como também, a possível extensão das conseqüências do evento. Para Almeida (2003) a análise de risco é o instrumento mais importante para a tomada de decisão, pois estabelece quais as medidas de segurança e prevenção a serem tomadas. A análise de risco compreendendo as seguintes etapas: a) identificação e localização dos riscos potenciais: O primeiro passo para identificar os riscos é a sua definição, conforme a natureza dos agentes envolvidos. Os cinco tipos de riscos nos ambientes laborais, definidos a partir da Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego, em suas Normas Regulamentadoras (NR) de Medicina e Segurança do Trabalho, são: riscos físicos: formas de energia a que os trabalhadores possam estar expostos. Entre os agentes causadores pode-se citar: ruído, vibrações, pressões anormais, radiações ionizantes e não ionizantes, ultra-som e o infrasom. (NR-09 e NR-15). riscos químicos: substâncias, compostos ou produtos que possam penetrar no organismo pelas vias respiratórias, nas formas de poeiras, fumos, névoas,neblinas, gases ou vapores, ou que, pela natureza da atividade de exposição, possam ter contato ou ser absorvido pelo organismo através da pele ou por ingestão. (NR-09 e NR-15). riscos biológicos: bactérias, fungos, bacilos, parasitas, protozoários, vírus, entre outros (NR-09). Os riscos biológicos são classificados pela: patogenicidade para o homem; virulência; modos de transmissão; disponibilidade de medidas profiláticas eficazes; disponibilidade de tratamento eficaz; e endemicidade. riscos ergonômicos: elementos físicos e organizacionais que interferem no conforto da atividade laboral, e conseqüentemente nas características psicofisiológicas do trabalhador (NR-17). riscos de acidentes: condições com potencial de causar danos aos trabalhadores nas mais diversas formas, levando-se em consideração o não cumprimento das normas técnicas previstas. Alguns riscos de acidentes estão relacionados ao arranjo físico, eletricidade, máquinas e equipamentos, incêndio/explosão, armazenamento, ferramentas, etc.

35 36 A melhor forma de localizar os riscos é o estabelecimento de um mapa de risco, um levantamento de todas as áreas em que possam haver agentes de risco ou operações com estes agentes. Este mapeamento deve ser elaborado de acordo com a gravidade do risco identificado. b) análise do contexto: O fato de haver um agente de risco não significa risco efetivo, logo o risco efetivo é determinado pela análise de todos os fatores potenciais do risco inicial. Nesta etapa verificam-se os parâmetros e métodos para estabelecer as medidas de segurança quanto ao risco de natureza físico-química e para os riscos de natureza biológica. Além disso, é necessário reunir informações sobre os tipos de microorganismos, concentração, características do meio em que se encontram, determinando, com isso, a sua capacidade de sobrevivência e infecção. c) dimensionamento: Esta etapa tem por objetivo a hierarquização dos problemas, ou seja, destacar as prioridades, evitando a dispersão dos esforços em medidas de pouco efeito. d) medidas mitigadoras: As medidas a serem tomadas devem ser baseadas em métodos científicos aprovados, através de análise de situações concretas de um risco envolvido, analisando também os resultados. Considera-se que a falta de medidas básicas de higiene pode levar de uma intoxicação alimentar a morte. Brilhante e Caldas (2004) classificam os riscos em três tipos: econômicos, para a vida e para a saúde ambiental. A partir desta classificação pode-se constatar que os RSS estão inclusos nestes três tipos de ricos (econômico, para a vida e para a saúde ambiental). A) Para a vida - visto que são fontes potenciais de disseminação de doenças, podendo oferecer perigo tanto para a equipe de trabalhadores dos estabelecimentos de saúde e para os pacientes, como para os envolvidos na gestão destes resíduos. Segundo Bidone et al. (2001), os RSS representam riscos associados, mais especificamente, à: Manipulação: ferimentos com agulhas e elementos pérfuro-cortantes, contato com sangue contaminado, produtos químicos etc. Infecção hospitalar (Bidone & Povinelli, 1999): 50% relativos ao desequilíbrio da flora bacteriana do corpo do paciente e ao stress decorrente do meio em que está internado; 30% relativos ao despreparo de profissionais; 10% relativos às instalações físicas inadequadas; 10% relativos ao mau gerenciamento dos resíduos. Para Schneide (2004) o principal problema sanitário relacionado com os RSS é o conteúdo de microrganismos potencialmente patogênicos que poderão conter vírus, bactérias, fungos, etc., favorecidos pela ação seletiva de antibióticos e quimioterápicos,

36 37 apresentando um componente peculiar de multirresistência ao ambiente hospitalar, podendo contaminar artigos hospitalares e provocar infecções difíceis de ser tratadas. De acordo com Formaggia (1995) os microrganismos presentes nos resíduos infecciosos podem atingir o homem por inalação, ingestão e injeção. E para se avaliar o potencial de risco da transmissão, deve ser levada em conta à dose infectante necessária para o desenvolvimento de determinada doença (infecções bacterianas, por exemplo, necessitam de maior dose infecciosa para se instalarem, do que infecções virais); o agente infeccioso considerado; a resistência do hospedeiro e a porta de entrada, ou, seja a forma de penetração do patógeno. B) Para a saúde ambiental - Bertussi Filho (1994), destaca que em termos ambientais a disposição inadequada dos resíduos sólidos pode contribuir para a poluição do ar, das águas e do solo, das seguintes formas: Poluição do Ar a) espallhamento de poeiras e materiais leves ocasionados pelo vento; b)liberação de gases e odores decorrente da decomposição da matéria orgânica contida nos resíduos; c)liberação de fumaça e gases de combustão incompleta, principalmente quando os resíduos são queimados ao ar livre. Poluição das Águas Através da geração de chorume que vai se infiltrando no solo e gradativamente vai atingindo camadas mais profundas podendo chegar aos mananciais de águas, poluindo-os e/ou contaminando-os. Poluição do Solo a) infiltração dos líquidos percolados que se espalham pelo solo poluindo e contaminando; b) degradação do solo inviabilizando-o para outros usos; c) poluição estética, agravando os aspectos visuais e levando à um desconforto da população vizinha as área poluidas. C) Econômico segundo Bertussi Filho (1994), [...] há prejuízos de ordem econômica em caso da falta de uma destinação adequada ao lixo, como por exemplo: a) desvalorização de áreas do entorno e do próprio local de disposição final; b) riscos de desabamentos, devido à instabilidade dos resíduos depositados em encostas ou áreas não estáveis, agravados pela ação da chuva, provocando erosão; c) enchentes decorrentes da diminuição da área de vazão quando os resíduos são lançados em cursos d água, devido ao assoreamento do leito de escoamento ao entupimento dos sistemas de drenagem de águas pluviais, quando são abandonados. Outro aspecto importante com relação ao risco econômico é a falta de um gerenciamento adequado quanto aos RSS; o que promove um maior custo no

37 38 tratamento dado aos resíduos sólidos, visto que a quantidade de lixo a ter tratamento especial é maior em decorrência da falta de uma série de fatores, tais como: a não minimização dos resíduos sólidos no ponto de origem; a falta de uma correta segregação; e da falta de reciclagem, quando possível ser aplicada. Ainda há prejuízos de caráter econômico, em caso de acidentes relacionados aos RSS que causem dano a vida, ou ao meio ambiente. Em virtude do pagamento de indenizações e multas; além do comprometimento da imagem do estabelecimento de saúde. 2.4 ASPECTOS LEGAIS E NORMATIVOS DOS RSS NO BRASIL Como já abordado anteriormente, os RSS são fontes potenciais de riscos a saúde e ao meio ambiente. Por isso a necessidade de leis e normas específicas que garantam que estes sejam gerenciados de maneira que se evite quaisquer prejuízos tanto à saúde das pessoas, quanto à contaminação do meio ambiente. A Constituição brasileira em seu o artigo 196 estabelece que a saúde é: [...] direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. E em seu artigo 225 estabelece que: [...] todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações. Desta forma Schneide et al. (2004) destaca que: [...] é possível verificar que os preceitos constitucionais favorecem claramente a promoção da saúde de forma integrada com a proteção do meio ambiente, em todos os níveis, faltando, em muitos casos, a regulamentação necessária e a aplicação efetiva dos princípios constitucionais e, também, a falta de cumprimento desses.

38 Legislação federal Tem-se como instrumento maior a Lei nº /10, instituiu a Política Nacional de Resíduos Sólidos que define o PGRSS e exige a elaboração deste para a obtenção da licença de funcionamento do estabelecimento de serviço de saúde Legislação do Estado do Pará e do município de Belém No estado do Pará, a Lei nº 6.517/02 determina que é obrigação dos estabelecimentos de saúde coletar, transportar e dá um destino final adequado dos seus RSS e cabendo a fiscalização do manejo dos RSS aos órgãos de controle ambiental e de saúde. O município de Belém possui um documento que menciona os RSS, que é a Lei nº 8.012/00, que dispõe sobre a coleta, transporte e destinação final de lixo patológico. Esta lei está regulamentada pelo DECRETO /01, cabendo a fiscalização do manejo dos seus RSS aos órgãos municipais de saneamento, saúde e meio ambiente Legislação sobre RSS segundo órgãos regulamentadores O Brasil já conta com uma lei que disciplina de forma abrangente a gestão de resíduos sólidos no território nacional, mas antes a questão de resíduos sólidos vinha sendo exercida pela atuação dos órgãos regulatórios, por meios de resoluções do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), no caso de resíduos do serviço de saúde (RSS). Estes órgãos têm assumido o papel de orientar, definir regras e regular a conduta dos diferentes agentes, no que se refere à geração e ao manejo dos resíduos de serviços de saúde, com o objetivo de preservar a saúde e o meio ambiente, garantindo a sua sustentabilidade. Desde o início da década de 90, vêm-se empregando esforços no sentido da correta gestão, do correto gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde e da responsabilização do gerador. Um marco deste esforço foi à publicação da Resolução CONAMA 005/93, que definiu a obrigatoriedade dos serviços de saúde elaborar o

39 40 Plano de Gerenciamento de seus resíduos. Este esforço se reflete, na atualidade, com as publicações da RDC ANVISA 306/04 e CONAMA 358/05. E importante destacar que a RDC ANVISA 306/04 e CONAMA 358/05 representam esforço para a sincronização das regras para o tratamento dos RSS no país, com o desafio de considerar as especificidades locais de cada Estado e Município. Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006) destaca aspectos relacionados à RDC ANVISA 306/04 e CONAMA 358/05, segundo esta: O progresso alcançado com as resoluções em vigor relaciona-se, principalmente, aos seguintes aspectos: definição de procedimentos seguros, consideração das realidades e peculiaridades regionais, classificação e procedimentos recomendados de segregação e manejo dos RSS. A RDC ANVISA no 306/04 e a Resolução CONAMA no 358/05 versam sobre o gerenciamento dos RSS em todas as suas etapas. Definem a conduta dos diferentes agentes da cadeia de responsabilidades pelos RSS. Refletem um processo de mudança de paradigma no trato dos RSS, fundamentada na análise dos riscos envolvidos, em que a prevenção passa a ser eixo principal e o tratamento é visto como uma alternativa para dar destinação adequada aos resíduos com potencial de contaminação. Com isso, exigem que os resíduos recebam manejo específico, desde a sua geração até a disposição final, definindo competências e responsabilidades para tal. A Resolução CONAMA no 358/05 trata do gerenciamento sob o prisma da preservação dos recursos naturais e do meio ambiente. Promove a competência aos órgãos ambientais estaduais e municipais para estabelecerem critérios para o licenciamento ambiental dos sistemas de tratamento e destinação final dos RSS. Por outro lado, a RDC ANVISA no 306/04 concentra sua regulação no controle dos processos de segregação, acondicionamento, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final. Estabelece procedimentos operacionais em função dos riscos envolvidos e concentra seu controle na inspeção dos serviços de saúde. Segundo Schneide et al. (2004), paralelamente aos estudos do CONAMA e da ANVISA, a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT), entidade técnica de manutenção privada, criou a Comissão de Estudos de Resíduos de Serviços de Saúde, que contou, entre outros, com a participação de representantes do Ministério da Saúde, culminando com a publicação normas sobre RSS, que são: - NBR /93 Resíduos de Serviços de Saúde Terminologia: define os termos empregados em relação aos resíduos de serviços de saúde. - NBR /93 Resíduos de Serviços de Saúde Classificação: classifica os resíduos de serviços de saúde quanto aos riscos potenciais ao meio ambiente e à saúde pública, para que tenham gerenciamento adequado.

40 41 - NBR /93 Manuseio de Resíduos de Serviços de Saúde Procedimentos: fixa os procedimentos exigíveis para garantir condições de higiene e segurança no processamento interno de resíduos infectantes, especiais e comuns, nos serviços de saúde. - NBR /93 Coleta de Resíduos de Serviços de Saúde Procedimento: fixa os procedimentos exigíveis para as coletas internas e externas de serviços de saúde, sob condições de higiene e segurança. - NBR /87 Classificação dos resíduos sólidos. - NBR /87 Amostragem de resíduos. - NBR /97 Coletores para resíduos de serviços de saúde perfurantes ou cortantes, Requisitos e métodos de ensaio. - NBR /01 Coletor-transportador rodoviário de Resíduos de Serviços de Saúde. Requisitos de construção e inspeção. É importante frisar que tanto a RDC nº 306/04 da ANVISA quanto o CONAMA nº 358/05 determinam que cabe aos estabelecimentos de saúde em operação ou a serem implantados, a elaboração e implementação do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), de acordo com a legislação vigente, especialmente as normas da vigilância sanitária. O PGRSS é um documento que aponta e descreve as ações relativas ao manejo dos RSS, observadas suas características e riscos, no âmbito dos estabelecimentos, contemplando os aspectos referentes à geração, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, bem como as ações de proteção à saúde pública e ao meio ambiente. Este documento de acordo com a Resolução CONAMA 358/05 é parte integrante do processo de licenciamento ambiental. Em termos de penalidades a RDC ANVISA 306/04 destaca que a inobservância do disposto nesta Resolução e seus regulamentos técnicos configura infração sanitária e sujeitará o infrator às penalidades previstas na Lei 6.437/77, sem prejuízo das responsabilidades civil e penal cabíveis. A este respeito a Resolução CONAMA 358/05 determina caber aos geradores de RSS e ao responsável legal, o gerenciamento dos seus resíduos desde a geração até a disposição final, de forma a atender aos requisitos ambientais, de saúde pública e saúde ocupacional, sem prejuízo

41 42 de responsabilização solidária de todos aqueles, pessoas físicas e jurídicas que, direta ou indiretamente, causem ou possam causar degradação ambiental, em especial os transportadores e operadores das instalações de tratamento e disposição final, nos termos da Lei 6.938, de 31 de agosto de A SITUAÇÃO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL A coleta, o tratamento e a disposição final dos RSS tem sido alvo de grande preocupação da sociedade moderna que, embora ainda não saiba completamente como tratar os trilhões de quilos de lixo produzidos no planeta todos os anos, se indigna ao saber que materiais como seringas, agulhas, bisturis, curativos e bolsas de sangue contaminado, tecidos e partes anatômicas do corpo humano, bem como remédios e drogas vencidos, entre outros, todos integrantes de uma grande lista de resíduos gerados nos estabelecimentos de saúde e órgãos congêneres, são depositados livremente em lixões, a céu aberto, onde ficam em contato direto com catadores, animais e insetos (BARBOSA, 2003). De acordo com Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006) das toneladas de resíduos residenciais e comerciais geradas diariamente no Brasil no ano de 2000, apenas uma fração inferior a 2% é composta por RSS e, destes, apenas 10 a 25% necessitam de cuidados especiais. Apesar de ser uma percentagem pequena do total de resíduos produzidos no país, a grande preocupação está no fato da maioria dos municípios brasileiros não utilizarem um sistema apropriado para efetuar a coleta, o tratamento e a disposição final dos RSS. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB 2000), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de um total de municípios brasileiros pesquisados, somente 63% realizam a coleta dos RSS. O Sudeste é a região que mais realiza a coleta dos RSS em todo o Brasil, perfazendo cerca de t/dia. Em seguida vem o Nordeste, com 469 t/dia, depois o Sul, com 195 t/dia, o Norte, com 145 t/dia, e, por último, o Centro- Oeste, com 132 t/dia (Gráfico. 1).

42 43 GRÁFICO 1 - Volume de resíduos sólidos de serviços de saúde coletado por região do Brasil (em t/dia) SE NE SUL NORTE CO Gráfico 1 Volume de RSS coletados por região do Brasil (em t/dia) Fonte: PNSB / 2000/Elaboração Fespsp /ANVISA (IN: Brasil, Ministério da Saúde ANVISA, 2006). Em relação à destinação final, a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico realizada em 2002 (PNSB), destaca que cerca de 56% dos municípios dispõem seus RSS no solo, sendo que 30% deste total correspondem aos lixões. O restante deposita em aterros controlados, sanitários e aterros especiais. No que se refere às formas de tratamento adotadas pelos municípios, os resultados da pesquisa mostram o predomínio da queima a céu aberto (cerca de 20%), seguida da incineração (11%). As tecnologias de microondas e autoclave para desinfecção dos RSS são adotadas somente por 0,8% dos municípios. Cerca de 22% dos municípios não tratam de forma alguma seus RSS. A Tabela 4 trata da situação da disposição final, tratamento e coleta de resíduos dos serviços de saúde no Brasil.

43 44 Tabela 4 - Disposição final, tratamento e coleta de resíduos dos serviços de saúde no Brasil. Serviço Coleta Disposição final dos RSS Lixão junto com demais resíduos Aterro junto com demais resíduos Aterro de resíduos especiais próprio de terceiros Tratamento Incinerador Microondas Forno Autoclave Queima a céu aberto Outro Sem tratamento N de Municípios Total de municípios pesquisados Fonte: Pesquisa Nacional de Saneamento Básico - PNSB In: Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006), O GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE De acordo com a RDC ANVISA 306/04 o gerenciamento dos RSS constitui-se em um conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implementados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados, um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando à proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente. Deve abranger todas as etapas de planejamento dos recursos físicos, dos recursos materiais e da capacitação dos recursos humanos envolvidos no manejo dos RSS. O primeiro passo para o gerenciamento dos RSS é conhecer o estabelecimento de saúde, identificar quais os tipos de resíduos produzidos, riscos relacionados a eles, legislação pertinente ao assunto, situação dos equipamentos utilizados em seu manejo,

44 45 impactos ambientais associados, assim como conhecer a forma correta de realizar o manejo dos RSS. Em seguida é possível elaborar um plano de gerenciamento dos RSS; o que pode ser facilitada, de acordo com Schneide et al. (2004), considerando os seguintes aspectos: a) Aspectos internos - Quantificação e classificação dos resíduos gerados em cada serviço de especialidade médica e unidades de apoio, assim como das características de periculosidade de cada fração componente, de acordo com as normas vigentes e/ou padrões internos, com maior precisão possível. - Seleção das alternativas técnicas e procedimentos mais convenientes para o gerenciamento interno dos resíduos, acondicionamento, separação interna, tratamento e disposição dos resíduos tratados identificando, em cada caso, os responsáveis pela execução de cada etapa, os recursos humanos e materiais necessários e os espaços físicos requeridos para executá-los. - Elaboração de um plano de emergência eficaz para situações como derramamento de líquidos infecciosos, ruptura de bolsas plásticas e recipientes, falhas de equipamentos, etc. - Elaboração de programas de treinamento e de capacitação permanente tanto para os profissionais responsáveis pelo gerenciamento como para os geradores. - Elaboração de normas e procedimentos para a execução de cada uma das etapas do plano de gerenciamento às autoridades competentes. - Articulação com as comissões de prevenção e controle de infecções dos estabelecimentos e de implantação de sistemas de educação permanentes em todos os níveis. - Implementação de programas de fiscalização interna. b) Aspectos externos (este deverá contar com a participação dos diferentes setores da sociedade envolvidos no processo) - Realização de estudos sobre a localização dos estabelecimentos dos serviços de saúde, características dos serviços proporcionados,

45 46 considerando e respeitando os planos de expansão dos estabelecimentos existentes e os projetos de novas unidades. - Avaliação técnica e econômica para o estabelecimento de planos de soluções centralizadas, conjuntas ou individuais, levando-se em conta a capacidade dos equipamentos existentes para o tratamento e a possibilidade de otimização do seu aproveitamento, considerando, ainda, os aspectos sanitário-ambientais e de segurança na operação e de continuidade de serviços. - Definição de uma política clara que envolva o gerador, o setor público e o setor privado. Convém ressaltar: qualquer etapa do gerenciamento externo, tanto pelo setor público como pelo setor privado. Em ambos os casos, há vantagens e desvantagens que devem ser avaliados em função das condicionantes específicas locais. - Elaboração de regulamento de acordo com a política definida e com o esquema de solução adotado, que inclua aspectos sanitário-ambientais, sistemas tarifários, responsabilidade de cada instituição, setor envolvido e mecanismos necessários à vigilância e à fiscalização Procedimentos de manejo dos RSS Schneide et al. (2004), destaca que o Plano de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS)... [...] deve descrever em detalhes os procedimentos para manuseio, segregação, acondicionamento, armazenamento, transporte, tratamento, destinação final, plano de contingência, treinamento, administração, responsabilidade e orçamento para sustentar sua continuada implementação, além de uma complementação contendo cópia de convênios e/ou de contratos assinados para transporte, tratamento e disposição final dos resíduos. O PGRSS será analisado e aprovado pelos órgãos do meio ambiente e da saúde competentes, de acordo com os critérios locais e de elegibilidade, e medidas de proteção ambiental do Ministério da Saúde. De acordo com o Centro Pan-Americano de Engenharia Sanitária e Ciências do Meio Ambiente (1997) o objetivo fundamental do gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde é a implantação de um sistema organizado de manejo de resíduos

46 47 sólidos nos estabelecimentos de saúde, com a finalidade de controlar e reduzir os riscos de acidentes e ao meio ambiente. Por manejo RSS entende-se como a ação de gerenciar os resíduos em seus aspectos intra e extra estabelecimento, incluindo as seguintes etapas, de acordo com a RDC ANVISA 306/04: segregação; acondicionamento; identificação; transporte interno; armazenamento temporário; tratamento; armazenamento externo; coleta e transporte externo; e disposição final. O manejo dos RSS abrange várias etapas que vão desde a segregação até a disposição final dos RSS, conforme a figura 1, a seguir: ETAPAS DO MANEJO Segregação Coleta interna II Acondicionamento Armazenamento externo Identificação Coleta externa Coleta interna I Tratamento Armazenamento temporário Disposição final Figura 1 Fluxograma das etapas de manejo dos RSS Fonte: Oliveira, 2001.

47 48 a) Segregação A NBR /93 define segregação como a operação da separação de resíduos no momento da geração, em função de uma classificação previamente adotada por esses resíduos. A segregação dos resíduos (no local aonde são gerados) é importante para que se evitem misturas e, conseqüentemente, um volume maior de resíduos com risco potencial, bem como, facilitar a reciclagem de alguns. O que é um atrativo, visto que, irá diminuir os riscos, assim como diminuir as despesas com tratamento e disposição final. De acordo com Schneide et al. (2004): A segregação reduz a quantidade de resíduos que requer cuidados especiais, pois os resíduos infectantes, mesmo que em pequena quantidade, quando não separados, acabam por comprometer a massa total de resíduos, sendo necessário tratar o todo como resíduos infectantes. Destaca-se ainda que a segregação é o ponto de partida para o funcionamento do sistema de gerenciamento, tendo uma significativa importância no desenvolvimento das demais fases de manejo dos RSS. Visto que, é a partir desta que será possível assegurar que cada categoria de resíduos receba um manejo apropriado e seguro; tratamento e disposição final. Segundo Monreal (1993), a segregação deve ser realizada freqüentemente, objetivando a diminuição dos custos com o manejo interno e externo e não com o propósito de reduzir os riscos sanitários associados ao manejo das frações infecciosas ou perigosas. De acordo com La Rovere (1988) a segregação é a atividade que pode facilitar a ação em caso de acidente ou de emergência e de intensificar as medidas de segurança apenas onde deve ser necessária. O principal objetivo da segregação, de acordo Almeida (2003), é criar uma nova cultura organizacional de segurança e não desperdício, além de permitir que se adote o manuseio, embalagens, transporte e tratamento mais adequados aos riscos oferecidos por um determinado tipo de resíduo, facilitando a ação em caso de emergência ou acidente. Além da mudança organizacional, a segregação tem outros objetivos, como: - Racionalizar os recursos financeiros destinados aos resíduos sólidos;

48 49 - Minimizar a contaminação de resíduos comuns; - Oferecer procedimentos específicos para o manejo de cada grupo de resíduos; - Possibilitar o tratamento específico para cada grupo de resíduos; - Reduzir riscos para a saúde das pessoas que estão em contato direto com os resíduos; - Diminuir os custos do manejo dos resíduos; - Permitir a reciclagem ou reaproveitamento de parte dos resíduos comuns (grupo D). Outro aspecto bastante importante a ser abordado acerca da segregação é que ela está sujeita a erros humanos e à disposição das pessoas para realizá-la. Requerendo primeiramente a colaboração efetiva e permanente do pessoal envolvido [principalmente daqueles envolvidos na geração do resíduo], bem como sua capacitação para assegurar adequadamente e reconhecer o sistema de identificação, além ter que contar com recipientes e equipamentos em número adequado e suficiente (SCHNEIDE et al. 2004, grifo nosso). b) Acondicionamento Segundo Formaggia (1995), o acondicionamento dos RSS em sacos plásticos diferenciados auxilia o correto gerenciamento dos resíduos, levando todos os profissionais que trabalham no estabelecimento a prestar atenção a essa questão, auxiliando mesmo a detectar problemas no gerenciamento quando esses existirem. O acondicionamento, de acordo com a RDC ANVISA 306/04, consiste no ato de embalar os resíduos segregados, em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração diária de cada tipo de resíduo. De acordo com a NBR /93, os resíduos devem ser acondicionados, no momento da sua geração, em recipientes próprios, e as unidades geradoras devem dispor de números suficientes de recipientes para cada tipo de resíduo. Outras recomendações acerca do correto acondicionamento dos RSS, são:

49 50 - Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, baseado na NBR 9191/2000 da ABNT, respeitados os limites de peso de cada saco, sendo proibido o seu esvaziamento ou reaproveitamento (RDC ANVISA 306/04). - Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento (RDC ANVISA 306/04). - Os recipientes de acondicionamento existentes nas salas de cirurgia e nas salas de parto não necessitam de tampa para vedação (RDC ANVISA 306/04). - Os resíduos líquidos devem ser acondicionados em recipientes constituídos de material compatível com o líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante (RDC ANVISA 306/04). - Os resíduos perfurocortantes ou escarificantes - grupo E - devem ser acondicionados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso, em recipiente rígido, estanque, resistente à punctura, ruptura e vazamento, impermeável, com tampa, contendo a simbologia (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). De acordo com Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006): [...] um acondicionamento inadequado compromete a segurança do processo e o encarece. Recipientes inadequados ou improvisados (pouco resistentes, mal fechados ou muito pesados), construídos com materiais sem a devida proteção, aumentam o risco de acidentes de trabalho. Os resíduos não devem ultrapassar 2/3 do volume dos recipientes. Para cada tipo de resíduo deve-se ter um condicionamento adequado, conforme a classificação adotada no Anexo A (que aborda os procedimentos recomendados para o acondicionamento dos resíduos, considerando a classificação dos RSS da RDC ANVISA 306/04).

50 51 c) Identificação De acordo com a RDC ANVISA 306/04, a identificação consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resíduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informações ao correto manejo dos RSS. Entre as recomendações gerais abordadas pela RDC ANVISA 306/04, temos, que: - A identificação deve estar exposta nos sacos de acondicionamento, nos recipientes de coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e externo, e nos locais de armazenamento, em local de fácil visualização, de forma indelével, utilizando-se símbolos, cores e frases, atendendo aos parâmetros referenciados na norma NBR da ABNT, além de outras exigências relacionadas à identificação de conteúdo e ao risco específico de cada grupo de resíduos. - A identificação dos sacos de armazenamento e dos recipientes de transporte poderá ser feita por adesivos, desde que seja garantida a resistência destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes. - O Grupo A é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos. - O Grupo B é identificado através do símbolo de risco associado, de acordo com a NBR 7500 da ABNT e com discriminação de substância química e frases de risco. - O Grupo C é representado pelo símbolo internacional de presença de radiação ionizante (trifólio de cor magenta) em rótulos de fundo amarelo e contornos pretos, acrescido da expressão REJEITO RADIOATIVO. - O Grupo E é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição de RESÍDUO PERFUROCORTANTE, indicando o risco que apresenta o resíduo.

51 52 O Quadro 2 abaixo demonstra a simbologia por grupos de resíduos. Quadro 2 - Símbolos de identificação dos grupos de resíduos QUADRO SÍMBOLO Os resíduos do Grupo A são identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos. (continua) Os resíduos do Grupo B são identificados através do símbolo de risco associado e com discriminação de substância química e frases de risco. Os resíduos do Grupo D podem ser destinados à reciclagem ou à reutilização. Quando adotada a reciclagem, sua identificação deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes, usando código de cores e suas correspondentes nomeações, baseadas na Resolução CONAMA no 275/01, e símbolos de tipo de material reciclável. Para os demais resíduos do grupo D deve ser utilizada a cor cinza ou preta nos recipientes. Pode ser seguida de cor determinada pela Prefeitura. Caso não exista processo de segregação para reciclagem, não há exigência para a padronização de cor destes recipientes.

52 53 QUADRO Os produtos do Grupo E são identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição de RESÍDUO PERFUROCORTANTE, indicando o risco que apresenta o resíduo. SÍMBOLO (conclusão) Fonte: Brasil, Ministério da Saúde ANVISA, 2006). d) Coleta Interna e Transporte interno Para a ABNT, NBR /1993: Coleta interna de resíduo é a operação de transferência dos recipientes, para o local de armazenamento interno (coleta interna I), normalmente localizado na mesma unidade de geração, no mesmo piso ou próximo a ela, ou deste para o abrigo de resíduos ou armazenamento externo, geralmente fora do estabelecimento, ou ainda, diretamente para o local de tratamento (ambos denominados coleta interna II). Em pequenas instalações ou em determinados casos, essas etapas reduzem-se a uma única. A coleta interna e transporte interno é uma fase realizada dentro da unidade, e consiste em recolher os resíduos de serviços de saúde da fonte produtora, em intervalos regulares, no mínimo uma vez ao dia, e encaminhá-los ao armazenamento interno ou externo. A coleta interna e transporte interno deverão ser planejados em relação aos volumes produzidos, os horários e a freqüência necessária de coleta, de maneira a impedir a acumulação de resíduos nas fontes geradoras ou nos locais de armazenamento interno. (BERTUSSI FILHO, 1994). Segundo Almeida (2003), além dos fatores destacados por Bertussi Filho para o planejamento da coleta interna e transporte interno, deve-se levar em conta também o número de funcionários disponíveis, número de carros de coletas, equipamentos de proteção individual (EPIs) e demais ferramentas e utensílios necessários.

53 54 Almeida (2003), destaca que em estabelecimentos de grande porte, devido a grande quantidade de resíduos gerados durante um dia, esta operação poderá ser dividida em dois níveis: coleta interna I e coleta interna II; onde a coleta interna I consiste na remoção dos recipientes do local de geração dos resíduos para o local de armazenamento temporário (sala de resíduos) e a coleta interna II, aquela em que os resíduos são transportados do local de armazenamento temporário para o local de armazenamento externo. Como aspectos importantes a serem abordados sobre o transporte interno dos RSS destaca-se que: - O transporte interno de resíduos deve ser realizado atendendo roteiro previamente definido e em horários não coincidentes com a distribuição de roupas, alimentos e medicamentos, períodos de visita ou de maior fluxo de pessoas ou de atividades. Deve ser feito separadamente de acordo com o grupo de resíduos e em recipientes específicos a cada grupo de resíduos (RDC ANVISA 306/04). - Os recipientes para transporte interno devem ser constituídos de material rígido, lavável, impermeável, provido de tampa articulada ao próprio corpo do equipamento, cantos e bordas arredondados, e serem identificados com o símbolo correspondente ao risco do resíduo neles contidos, de acordo com este Regulamento Técnico. Devem ser providos de rodas revestidas de material que reduza o ruído. Os recipientes com mais de 400 L de capacidade devem possuir válvula de dreno no fundo. O uso de recipientes desprovidos de rodas deve observar os limites de carga permitidos para o transporte pelos trabalhadores, conforme normas reguladoras do Ministério do Trabalho e Emprego (RDC ANVISA 306/04). - O equipamento com rodas para o transporte interno de rejeitos radioativos, além das especificações anteriores, deve ser provido de recipiente com sistema de blindagem, com tampa para acomodação de sacos de rejeitos radioativos; devendo estes serem monitorados a cada operação de transporte e serem submetidos à descontaminação, quando necessário. Independentemente de seu volume, não poderão possuir válvula de drenagem no fundo (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006).

54 55 Em relação à segurança dos trabalhadores responsáveis pela coleta e transporte dos RSS, destaca-se que: - O transporte interno dos recipientes deve ser realizado sem esforço excessivo ou risco de acidente para o funcionário. Após as coletas, o funcionário deve lavar as mãos ainda enluvadas, retirar as luvas e colocá-las em local próprio. Ressalta-se que o funcionário também deve lavar as mãos antes de calçar as luvas e depois de retirá-las (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). - O pessoal envolvido com a coleta, como em qualquer outra etapa do manejo, deverá estar treinado para realizar a função. Devem utilizar equipamentos de proteção individual - EPIs (uniforme, sapato fechado e meias, avental, luvas, máscara, óculos e gorro) adequados, de acordo com o resíduo coletado. Toda a equipe deve, também, ser imunizada contra tétano, hepatite e outras doenças, conforme o Serviço Especializado de Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho - SESMT (BRASIL,2002, apud ALMEIDA, 2003). - O funcionário que recolhe os sacos dos resíduos deverá verificar se o recipiente está sujo, devendo lavar e desinfetar os recipientes diariamente. Em caso de acidentes durante o manejo dos resíduos, como o rompimento de um saco plástico ou derramamento dos resíduos, estes devem ser imediatamente removidos do local e efetuada a limpeza e desinfecção, assim como a notificação à chefia do setor (BRASIL, 2002, apud ALMEIDA, 2003). e) Armazenamento Temporário De acordo com a RDC ANVISA 306/04, o armazenamento temporário consiste na guarda temporária dos recipientes contendo os resíduos já acondicionados, em local próximo aos pontos de geração, visando agilizar a coleta dentro do estabelecimento e otimizar o deslocamento entre os pontos geradores e o ponto destinado à apresentação para coleta externa. O armazenamento temporário poderá ser dispensado nos casos em que a distância entre o ponto de geração e o armazenamento externo justifiquem (RDC ANVISA 306/04).

55 56 Recomendações acerca do armazenamento temporário: - Não poderá ser feito armazenamento temporário com disposição direta dos sacos sobre o piso, sendo obrigatória à conservação dos sacos em recipientes de acondicionamento (RDC ANVISA 306/04). - Os diversos tipos de resíduos podem ficar armazenados na mesma sala de resíduos, desde que devidamente acondicionados e identificados nos carros de transporte ou em compartimentos separados (ALMEIDA, 2003). - A sala para guarda de recipientes de transporte interno de resíduos deve ter pisos e paredes lisas e laváveis, sendo o piso ainda resistente ao tráfego dos recipientes coletores. Deve possuir ponto de iluminação artificial e área suficiente para armazenar, no mínimo, dois recipientes coletores, para o posterior traslado até a área de armazenamento externo. Quando a sala for exclusiva para o armazenamento de resíduos, deve estar identificada como SALA DE RESÍDUOS (RDC ANVISA 306/04). - A quantidade de salas de resíduos será definida em função do porte, quantidade de resíduos, distância entre pontos de geração e lay-out do estabelecimento (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). - A sala para o armazenamento temporário pode ser compartilhada com a sala de utilidades. Neste caso, a sala deverá dispor de área exclusiva de no mínimo 2 m², para armazenar, dois recipientes coletores para posterior traslado até a área de armazenamento externo. - No armazenamento temporário não é permitida a retirada dos sacos de resíduos de dentro dos recipientes ali estacionados. - Os resíduos de fácil putrefação que venham a ser coletados por período superior a 24 horas de seu armazenamento, devem ser conservados sob refrigeração, e quando não for possível, serem submetidos a outro método de conservação. - O armazenamento de resíduos químicos deve atender a NBR da ABNT. Em geral de acordo com Brasil, Ministério da Saúde ANVISA (2006) o local para o armazenamento dos resíduos químicos deve ser de alvenaria, fechado, dotado de aberturas teladas para ventilação, com dispositivo que impeça a luz solar direta, pisos e paredes em materiais laváveis com sistema de retenção de líquidos.

56 57 A norma mais específica sobre as características da sala de resíduo é obtida na NBR ABNT. f) Tratamento De acordo com Almeida (2003) a finalidade de qualquer tipo de tratamento é a eliminação das características de periculosidade. Pela Resolução ANVISA 306/04, o tratamento consiste na aplicação de método, técnica ou processo que modifique as características dos riscos inerentes aos resíduos, reduzindo ou eliminando o risco de contaminação, de acidentes ocupacionais ou de danos ao meio ambiente. De acordo com Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006): Os sistemas para tratamento de RSS devem ser objeto de licenciamento ambiental, de acordo com a Resolução CONAMA no 237/97 e são passíveis de fiscalização e de controle pelos órgãos de vigilância sanitária e de meio ambiente. Ao tratamento praticado no próprio estabelecimento gerador dá-se a denominação de tratamento prévio ou pré-tratamento. Este visa segundo Almeida (2003) dar maior segurança no manuseio que este resíduo venha a ter posteriormente. Como exemplos destes pré-tratamentos, pode-se citar: autoclavagem em laboratórios de bacteriologia, autoclavagem de bolsas de sangue com sorologia positiva, armazenagem para decaimento de resíduos contaminados provenientes de medicina nuclear, entre outros (ALMEIDA, 2003). A RDC ANVISA 306/04, destaca que o processo de autoclavação aplicado em laboratórios para redução de carga microbiana de culturas e estoques de microrganismos está dispensado de licenciamento ambiental, ficando sob a responsabilidade dos serviços que as possuírem, a garantia da eficácia dos equipamentos mediante controles químicos e biológicos periódicos devidamente registrados. grupos: Conforme Almeida (2003), os tratamentos podem ser subdivididos em dois a) tratamento parcial ou esterilizante: realizado antes do encaminhamento dos resíduos para outras instalações de tratamento (ex.: autoclavagem, tratamentos químicos, irradiação, microondas, etc.);

57 58 b) tratamento completo: permite a disposição final no meio ambiente de forma segura (ex.: incineração, queima elétrica, tocha de plasma). Para a Organização Pan-Americana da Saúde (1997) os resíduos produzidos nos serviços de saúde devem receber tratamento de acordo com o seu potencial de risco para: Os resíduos infecciosos: não devem ser descartados sem tratamento. Os tratamentos mais utilizados são a incineração, a esterilização ou a anti-sepsia química e a esterilização em autoclaves ou com microondas. Deve-se levar em consideração para a seleção de uma dessas opções um estudo prévio das condições econômico-ambientais do local; e as operações de tratamento devem ser vigiadas constantemente de modo a evitar a possível contaminação do ambiente e os riscos para a saúde. Ressaltando-se que as operações devem ser efetuadas por pessoal ou empresas especializadas. A incineração consiste no processo de oxidação dos resíduos a altas temperaturas e sob condições controladas, com conseqüente redução do volume e eliminação das características indesejáveis, tipo: odor, patogenicidade, contaminação química, etc. Segundo Orofino (1996) a incineração é uma das tecnologias térmicas existentes para tratamento de resíduos. Esta consiste na queima de materiais em alta temperatura (geralmente acima de 900ºC), em mistura com uma quantidade apropriada de ar e durante um tempo pré-determinado. No caso da incineração do lixo, compostos orgânicos são reduzidos a seus constituintes minerais, principalmente, dióxido de carbono gasoso e vapor d'água e sólidos inorgânicos (cinzas). Ainda, segundo Orofino (1996), a incineração apresenta as seguintes vantagens e desvantagens: VANTAGENS Pode ser utilizado para qualquer tipo de resíduo infectante, e mesmo para alguns resíduos especiais (é possível ser utilizado sem necessidade da segregação intra-hospitalar); Redução significativa de peso e volume (aproximadamente a 15% em peso); Se bem operado, os produtos finais são: cinza e gases;

58 59 Destrói organismos patogênicos e substâncias orgânicas; Opera independentemente das condições meteorológicas; Necessita de área proporcionalmente muito reduzida; Eliminação das características repugnantes dos resíduos patológicos e de animais; Evita o monitoramento do lençol freático a longo prazo, visto que os resíduos são destruídos e não guardados. DESVANTAGENS Dificuldade de controle de efluentes gasosos, sendo que pode haver emissão de dioxinas, Furanos, partículas metálicas, se o incinerador não for bem projetado e operado; Dificuldade de operação e manutenção, exigindo pessoal especializado; Dificuldade para queima de resíduos com umidade alta; Exige grande investimento inicial; Grandes investimentos em medidas de controle ambiental. Variabilidade da composição dos resíduos pode resultar em problemas de manuseio de resíduo e operação do incinerador e, também exigir manutenção mais intensa. Os resíduos hospitalares apresentam teores de enxofre e cloretos que podem produzir dióxido de enxofre e ácido clorídrico, na reação de combustão, tais produtos surgirão nos gases de combustão expelidos pela chaminé em incineradores impropriamente projetados ou operados. Os resíduos especiais: segundo suas características, devem ser submetidos a tratamentos específicos ou acondicionados para serem colocados em aterros sanitários de segurança ou locais de confinamentos. Os resíduos comuns podem ser descartados junto com os resíduos municipais em aterros sanitários; e dependendo da composição e das características de seus elementos, podem ser reciclados e comercializados. A RDC ANVISA 306/04 dá os tipos de tratamento recomendados por grupo de resíduos. (Anexo B).

59 60 g)armazenamento externo (Abrigo de resíduos) O armazenamento externo consiste na guarda dos RSS, em locais apropriados, no estabelecimento, até a coleta externa. Como procedimentos que devem ser adotados para um correto armazenamento externo, destaca-se: Os resíduos devem estar separados por grupo, para evitar a contaminação (ALMEIDA, 2003). Ou possuindo, no mínimo, um ambiente separado para atender o armazenamento de recipientes de resíduos do grupo A juntamente com o grupo E e um ambiente para o grupo D (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). O local de armazenamento externo deve seguir as especificações da NBR /93 Procedimento de Coleta de Resíduos de Serviços de Saúde (BRASIL, 2002, apud ALMEIDA, 2003). Próximo à área de armazenamento externo deverá haver uma área de higienização, destinada à limpeza e desinfecção dos carros de coletas, utensílios e demais equipamentos (ALMEIDA, 2003). A área de armazenamento externo deve ser um ambiente exclusivo, e com acesso facilitado para os veículos coletores (RIO, 2006). Os resíduos devem estar acondicionados em recipientes coletores adequados, no abrigo externo (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). O abrigo de resíduos deve ser dimensionado de acordo com o volume de resíduos gerados, com capacidade de armazenamento compatível com a periodicidade de coleta do sistema de limpeza urbana local (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). O ambiente deve reunir condições físicas estruturais adequadas, impedindo a ação do sol, chuva, ventos etc. e que pessoas não autorizadas ou animais tenham acesso ao local (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). A Resolução ANVISA 306/04 dá algumas recomendações específicas acerca do armazenamento externo, que são: Os recipientes de transporte interno não podem transitar pela via pública externa à edificação para terem acesso ao abrigo de resíduos.

60 61 O piso deve ser revestido de material liso, impermeável, lavável e de fácil higienização. O fechamento deve ser constituído de alvenaria revestida de material liso, lavável e de fácil higienização, com aberturas para ventilação, de dimensão equivalente a, no mínimo, 1/20 (um vigésimo) da área do piso, com tela de proteção contra insetos. Deve ter porta provida de tela de proteção contra roedores e vetores, de largura compatível com as dimensões dos recipientes de coleta externa, pontos de iluminação e de água, tomada elétrica, canaletas de escoamento de águas servidas direcionadas para a rede de esgoto do estabelecimento e ralo sifonado com tampa que permita a sua vedação. Os resíduos químicos do Grupo B devem ser armazenados em local exclusivo com dimensionamento compatível com as características quantitativas e qualitativas dos resíduos gerados. O abrigo para estes resíduos deve ser projetado e construído em alvenaria, fechado, dotado apenas de aberturas para ventilação adequada, com tela de proteção contra insetos. Ter piso e paredes revestidos internamente de material resistente, impermeável e lavável, com acabamento liso. O piso deve ser inclinado, com caimento indicando para as canaletas. Deve possuir sistema de drenagem com ralo sifonado provido de tampa que permita a sua vedação. Possuir porta dotada de proteção inferior para impedir o acesso de vetores e roedores. Este abrigo deve estar identificado, em local de fácil visualização, com sinalização de segurança-resíduos QUÍMICOS, com símbolo baseado na norma NBR 7500 da ABNT. O armazenamento de resíduos perigosos deve contemplar ainda as orientações contidas na norma NBR da ABNT.. O trajeto para o traslado de resíduos desde a geração até o armazenamento externo deve permitir livre acesso dos recipientes coletores de resíduos, possuir piso com revestimento resistente à abrasão, superfície plana, regular, antiderrapante e rampa, quando necessária, com inclinação de acordo com a RDC ANVISA nº. 50/2002. O estabelecimento gerador de RSS cuja geração semanal de resíduos não exceda a 700 L e a diária não excedam a 150 L, pode optar pela instalação de um abrigo reduzido exclusivo, com as seguintes características: - Ser construído em alvenaria, fechado, dotado apenas de aberturas teladas para ventilação, restrita a duas aberturas de 10cm 20 cm cada uma delas, uma a 20 cm do

61 62 piso e a outra a 20 cm do teto, abrindo para a área externa. A critério da autoridade sanitária, estas aberturas podem dar para áreas internas da edificação. - Piso, paredes, porta e teto de material liso, impermeável e lavável. Caimento de piso para ao lado oposto ao da abertura com instalação de ralo sifonado ligado à instalação de esgoto sanitário do serviço. - Identificação na porta com o símbolo de acordo com o tipo de resíduo armazenado. - Ter localização tal que não abra diretamente para a área de permanência de pessoas e, circulação de público, dando-se preferência a locais de fácil acesso à coleta externa e próxima a áreas de guarda de material de limpeza ou expurgo. h) Coleta e transporte externos De acordo com Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006) a coleta externa consiste na remoção dos RSS do abrigo de resíduos (armazenamento externo) até a unidade de tratamento ou disposição final, pela utilização de técnicas que garantam a preservação das condições de acondicionamento e a integridade dos trabalhadores, da população e do meio ambiente. Deve estar de acordo com as regulamentações do órgão de limpeza urbana. i) Disposição final A disposição final é definida como sendo o conjunto de unidades, processos e procedimentos que visam o lançamento de resíduos no solo, garantindo-se a proteção da saúde pública e a qualidade do meio ambiente. De acordo com Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006) a disposição final consiste também na prática de dispor os resíduos no solo ou em locais previamente preparados para recebê-los. Consiste na última etapa do gerenciamento dos RSS, sendo sem dúvida alguma, a etapa onde residem os maiores problemas da gestão, principalmente aqueles ligados a segurança do local e das condições de disposição.

62 63 Pela legislação brasileira a disposição deve obedecer a critérios técnicos de construção e operação, para as quais é exigido licenciamento ambiental de acordo com a Resolução CONAMA nº 237/ Minimização Segundo Garcia e Sartor (2004), a minimização de resíduos significa redução na geração de resíduos perigosos, antes das fases de tratamento, armazenamento ou disposição; incluindo-se qualquer redução de resíduos na fonte geradora, e a redução da toxicidade do resíduo. A minimização dos resíduos é mais que uma etapa no gerenciamento, sendo que esta é o primeiro aspecto a ser considerado dentro do conceito de prevenção à ocorrência dos impactos ambientais. Segundo Phillippi Jr. (2005), o gerenciamento integrado de resíduos consiste:...na prática de utilizar diversas alternativas para solucionar o problema dos resíduos sólidos, de tal forma que o conjunto tenha sustentabilidade econômica, ambiental e social. [Sendo aplicado, para isso], medidas simultâneas de redução de geração na fonte, minimização por meio de diversas formas de tratamento e disposição, de acordo com as condições locais, em proporções econômicas, sociais e ambientais ótimas. Têm-se diversos meios de se chegar à minimização da geração dos resíduos sólidos dentre estes se destaca, a redução, a reutilização, a reciclagem e a recuperação. A redução significa estabelecer padrões de consumo que diminuam a produção de resíduos nas fontes geradoras; esta medida promove a ação direta na redução dos custos de coleta e disposição final de resíduos, além da economia de água, energia e outros recursos naturais (PHILLIPI JR., 2005). A reutilização significa utilizar o produto novamente, para a mesma finalidade ou para outra, sem necessidade de transformação do material (PHILLIPI JR., 2005). Da mesma forma que a redução à reutilização propicia economia na coleta e disposição final, além de benefícios ao meio ambiente, devido menos resíduo estar sendo disposto no meio ambiente, aliado a economia de matéria prima, água e energia.

63 64 A RDC ANVISA no 306/04 define reciclagem como o processo de transformação dos resíduos que utiliza técnicas de beneficiamento para reprocessamento ou obtenção de matéria-prima para fabricação de novos produtos. Para Phillippi Jr. (2005) a reciclagem de resíduos provenientes de serviços de saúde é possível, desde que seja feita uma segregação rigorosa de acordo com as áreas de origem e circulação nos estabelecimentos. Por exemplo, resíduos provenientes dos refeitórios e escritórios administrativos podem ser reciclados, desde que não tenham contato com resíduos de salas cirúrgicas. A Figura 2, a seguir representa as ações de minimização. Minimização Redução na fonte Reciclagem Substituição de insumos Mudança nos procedimentos Mudança de materiais Mudança de tecnologia Recuperação Reuso Figura 2 Fluxograma das ações de minimização. Fonte: Schneide [et al.], Modificado de Risso Qualquer uma dessas ações de minimização de RSS, destacadas na Figura 2, podem ser desenvolvidas em um estabelecimento de saúde; apesar de que estas estejam mais voltadas para os resíduos químicos perigosos e comuns. Como exemplos de práticas de minimização de RSS que podem ser desenvolvidas em um estabelecimento de saúde destacamos a possibilidade da redução na fonte na geração de resíduos, por meio de atitudes simples como a promoção da educação ambiental, que pregue a redução dos desperdícios de insumos, tais como o papel. Ou ainda incentivar a reciclagem por meio da implementação de uma segregação dos resíduos comuns em vidro, papel, matéria orgânica e plástico; de forma

64 65 a encaminhá-los a uma coleta seletiva. Como formas de minimizar alguns resíduos perigosos gerados em um estabelecimento de saúde, apresenta-se o Quadro 3. Quadro 3 - Métodos para minimização de resíduos para estabelecimentos e serviços de saúde. Tipo de resíduo Fonte de geração Método recomendado (continua) Solvente Patologia Histologia Engenharia Embalsamento Laboratórios - Substituir solventes de limpeza por solventes menos perigosos - Segregar resíduos de solventes - Recuperar e reutilizar solventes por meio de destilação. - Usar calibradores de solventes para testes rotineiros Mercúrio Equipamento obsoleto e/ou quebrado - Substituir instrumentos contendo mercúrio por eletrônicos - Reciclar o mercúrio contido em resíduos de equipamento - Fornecer kits individuais para limpeza de derramamento de mercúrio Formaldeído Patologia Necropsia Diálises Embalsamento Berçário - Diminuir a extensão de formaldeído - Minimizar os resíduos da limpeza dos equipamentos de diálise - Utilizar osmose reversa para tratamento de água - Recuperar o resíduo de formaldeído - Investigar a reutilização na doença, nos laboratórios de necropsia Quimioterápicos antineoplásicos Soluções quimioterápicas Clínica geral Farmácia Pesquisa Materiais pontiagudos Bandagem - Reduzir os volumes utilizados - Otimizar o tamanho do recipiente da droga quando da compra - Retornar drogas com prazos de validade vencidos - Centralizar o local dos compostos quimioterápicos - Fornecer kits de limpeza para derramamentos - Segregar resíduos

65 66 Tipo de resíduo Fonte de geração Método recomendado (conclusão) Químicos fotográficos Radiologia Raios - Devolver o revelador fora da especificação para o fabricante - Cobrir os tanques do fixador e do revelador para reduzir a evaporação - Recuperar a prata - Reciclar o resíduo do filme e papel - Usar equipamento para reduzir perdas do liquido revelador - Utilizar banho em contracorrente Radioativos Medicina Nuclear Laboratório Testes clínicos - Usar menos isótopos perigosos quando possível - Segregar e rotular apropriadamente os resíduos radioativos Tóxicos Corrosivos Miscelâneas químicas Teste clínico Manutenção Esterilização Soluções para limpeza Resíduos de utilidades - Inspeção e manutenção permanentes nos equipamentos para esterilização de oxido de etileno - Substituir os agentes de limpeza por produtos menos tóxicos - Reduzir volumes utilizados em experimentos - Retomar os recipientes para reutilização - Neutralizar os resíduos ácidos com resíduos básicos Fonte: EPA ( Environmental Protection Agency) apud Schneide, 2004 Schneide et al. (2004), destaca ainda outras formas de se promover à minimização em um estabelecimento de saúde, tais como a racionalização de outras atividades desenvolvidas pelo estabelecimento como ordenação do estoque por data de vencimento dos produtos, centralização das compras e estoque de drogas e outros materiais perigosos e treinamento dos profissionais para o manejo de materiais tóxicos e para uso de técnicas de minimização de resíduos.

66 Saúde ocupacional e segurança do trabalho A elaboração, implantação e desenvolvimento do PGRSS devem envolver os setores de higienização e limpeza, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH ou Comissões de Biosegurança e os Serviços de Engenharia de Segurança e Medicina no Trabalho - SESMT, onde houver obrigatoriedade de existência desses serviços, através de seus responsáveis, abrangendo toda a comunidade do estabelecimento, em consonância com as legislações de saúde, ambiental e de energia nuclear vigentes. Devem fazer parte do plano de ações para emergências e acidentes, ações de controle integrado de pragas e de controle químico, compreendendo medidas preventivas e corretivas assim como de prevenção de saúde ocupacional (Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006). Como normas específicas relacionadas à saúde ocupacional e segurança no trabalho temos a: - NR 7 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PCMSO Ministério do Trabalho. Estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PCMSO. - NR 9 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais PPRA Ministério do Trabalho. Estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais PPRA. - NR 32 Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde Ministério do Trabalho. Estabelece diretriz básica para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores em serviço de saúde. Um instrumento essencial para a promoção da saúde ocupacional e segurança do trabalho é o programa de educação continuada, previsto na RDC ANVISA 306/04, este visa orientar, motivar, conscientizar e informar permanentemente a todos os envolvidos sobre os riscos e procedimentos adequados de manejo, de acordo com os preceitos do gerenciamento de resíduos. De acordo com a RDC ANVISA 306/04, os serviços geradores de RSS devem manter um programa de educação continuada, independente do vínculo empregatício dos profissionais.

67 68 Destaca-se ainda que o sucesso do programa depende da participação consciente e da cooperação de todo o pessoal envolvido no processo. Normalmente, os profissionais envolvidos são: médicos, enfermeiros, auxiliares, pessoal de limpeza, coletores internos e externos, pessoal de manutenção e serviços. O programa deve se apoiar em instrumentos de comunicação e sinalização e abordar os seguintes temas, de modo geral: - Noções gerais sobre o ciclo da vida dos materiais. - Conhecimento da legislação ambiental, de limpeza pública e de vigilância sanitária relativas aos RSS. - Visão básica do gerenciamento dos resíduos sólidos no município. - Definições, tipo e classificação dos resíduos e seu potencial de risco. - Orientações sobre biossegurança (biológica, química e radiológica). - Orientações especiais e treinamento em proteção radiológica quando houver rejeitos radioativos. - Sistema de gerenciamento adotado internamente no estabelecimento. - Formas de reduzir a geração de resíduos e reutilização de materiais. - Identificação das classes de resíduos. - Conhecimento das responsabilidades e de tarefas. - Medidas a serem adotadas pelos trabalhadores na prevenção e no caso de ocorrência de incidentes, acidentes e situações emergenciais. - Orientações sobre o uso de Equipamentos de Proteção Individual - EPIs e Coletiva - EPCs específicos de cada atividade, bem como sobre a necessidade de mantê-los em perfeita higiene e estado de conservação. - Orientações sobre higiene pessoal e dos ambientes. - Conhecimento sobre a utilização dos veículos de coleta. O programa deve ter em conta as constantes alterações no quadro funcional e na própria logística dos estabelecimentos e a necessidade de que os conhecimentos adquiridos sejam reforçados periodicamente. O ideal é que o programa de educação seja ministrado: a) antes do início das atividades dos empregados; b) em periodicidade predefinida;

68 69 c) sempre que ocorra uma mudança das condições de exposição dos trabalhadores aos agentes físicos, químicos, biológicos. Quando se fala em saúde ocupacional e segurança no trabalho há de se destacar os cuidados ou recomendações específicas, que se deve ter com relação aos RSS do Grupo B; estes são aqueles que apresentam características de corrosividade, inflamabilidade, reatividade e/ou toxicidade. Por estes motivos os profissionais de serviços de saúde que trabalham com insumos químicos devem ter atenção especial com os resíduos químicos perigosos. O risco elevado das atividades implicadas no setor requer procedimentos de prevenção e segurança muito específicos, por tipo de produto. Com base na gama de legislações ambientais, devem ser nomeados profissionais da área química para realização das atividades nesses estabelecimentos. Com um profissional da área química, o estabelecimento tem uma dimensão mais clara dos problemas e riscos decorrentes das atividades que desenvolve. Como recomendações específicas para o gerenciamento dessas substâncias, temos as orientações destacadas por Brasil, Ministério da Saúde - ANVISA (2006), expostas no anexo D.

69 1 28'0"S 1 28'0"S 1 26'40"S 1 26'40"S 1 25'20"S 1 25'20"S 70 3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1 ÁREA DE ESTUDO A base geográfica para a pesquisa foi o município de Belém, capital do Estado do Pará, norte do Brasil. A capital do estado, junto com os municípios de Ananindeua, Marituba, Benevides e Santa Bárbara, forma a Região Metropolitana de Belém (RMB). Para a seleção da amostra, foi escolhido como população alvo, os Hospitais das Forças Armadas (Hospital Geral de Belém, Hospital Naval de Belém e Hospital de Aeronáutica de Belém (Figura 3)), devido à facilidade de acesso encontrada nesses estabelecimentos de serviços de saúde. Esses hospitais são vinculados ao Ministério da Defesa e suas caracterizações serão abordadas a seguir, no item O HM1 está localizado no bairro do Umarizal, o HM2 na Cidade Velha e o HM3 no Souza. Localização de Hospitais no município de Belém 48 30'40"W 48 29'20"W Miramar Barreiro Sacramenta 48 28'0"W Souza 48 26'40"W Telégrafo Pedreira Hospital da Aeronáutica Hospital Geral do Exercito Marco Umarizal FÁTIMA Reduto Campina Nazaré São Bráz Canudos Legenda Município de Belém Hospitais Cidade Velha Hospital Naval Batista Campos Cremação Terra Firme Universitário Limites de Bairros Belém Guamá Hidrografia Jurúnas Condor Fonte IBGE (2000) RIO GUAMÁ Escala 1/ '40"W 48 29'20"W 48 28'0"W 48 26'40"W Figura 3 Mapa de localização dos Hospitais das Forças Armadas de Belém/PA.

70 OBTENÇÃO DOS DADOS A metodologia utilizada para a análise do gerenciamento interno dos resíduos de serviços de saúde dos Hospitais das Forças armadas de Belém/PA, baseou-se em um estudo de caso, que segundo Martins e Lintz (2000), é uma técnica de pesquisa que tem como objetivo o estudo de uma unidade de forma profunda e intensa; considerando a unidade social estudada em sua totalidade, seja um indivíduo, uma família, uma instituição, uma empresa, uma comunidade, com o objetivo de compreendê-los em seus próprios termos. O estudo de caso é uma investigação empírica que pesquisa fenômenos dentro de um contexto real (pesquisa naturalística). Esta visa reunir o maior número de informações detalhadas, por meio de diferentes técnicas de coleta de dados (entrevistas, questionário, observação participante, levantamento de dados secundários etc.), com o objetivo de apreender a totalidade de uma situação e, criativamente descrever a complexidade de um caso concreto. (MARTINS E LINTZ, 2000). Segundo Martins e Lintz (2000), o estudo de caso utiliza-se de enfoques exploratórios e descritivos, buscando identificar a multiplicidade de dimensões presentes em determinada situação. Como é destacado por Martins e Lintz (2000), o trabalho de campo estudo de caso deve ser precedido pela exposição do problema da pesquisa, proposições orientadoras do estudo e por algum enfoque teórico. Por tanto o primeiro passo na busca da análise do gerenciamento dos RSS dos Hospitais das Forças Armadas de Belém/PA, foi à busca do conhecimento teórico a cerca da problemática dos RSS e das medidas de gerenciamento propostas, principalmente nas resoluções e normas brasileiras referentes ao assunto. Os dados para a análise do gerenciamento interno dos RSS dos Hospitais das Forças Armadas de Belém/PA foram coletados tanto da forma primária como secundária. Os dados primários foram obtidos durante o período de novembro de 2010 a junho de 2011, quando foram realizadas visitas a todos os setores dos Hospitais das Forças Armadas de Belém: Hospital Geral de Belém (denominado de Hospital Militar 1,

71 72 HM1), Hospital Naval de Belém (denominado de Hospital Militar 2, HM2) e Hospital de Aeronáutica de Belém (denominado de Hospital Militar 3, HM3). Essas visitas foram acompanhadas pelo responsável técnico (RT) do PGRSS de cada hospital e/ou pelos chefes da limpeza do hospital. Além disso, foram realizadas entrevistas com os trabalhadores dos hospitais e aplicado questionário aos funcionários da Empresa terceirizada, responsáveis pela limpeza e manejo interno dos Hospitais. Os dados secundários foram obtidos por meio de: (a) consulta às notas fiscais da coleta de resíduos infectantes; (b) consulta aos contratos com as empresas terceirizadas responsáveis pela limpeza hospitalar e pelos manejos interno e externo dos resíduos infectantes e; (c) por meio das informações acerca do gerenciamento interno, presentes no PGRSS. A preferência pela observação participante como método de pesquisa se dá pelo fato desta permitir uma maior integração do pesquisador com o meio pesquisado, ou seja, a observação participante permite que o observador possa questionar e investigar com maior liberdade e riqueza, os dados pesquisados, desde que o investigador tenha adquirido a confiança dos sujeitos da pesquisa. Para a análise do gerenciamento dos RSS aplicados nos hospitais da Forças Armadas de Belém/PA, tem-se como instrumento de orientação o que está preconizado pela RDC ANVISA nº 306/04 (dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde), harmonizada com a Resolução CONAMA nº 358/05 (dispõe sobre o Tratamento e a disposição final dos resíduos de serviços de saúde) e com as NBR 7500/00 (que define símbolos de risco e manuseio para o transporte e armazenamento de materiais), NBR 12810/93 ( referente a coleta de resíduos de serviços de saúde) e NBR 12809/93 ( relativa ao manuseio dos resíduos de serviços de saúde). A RDC nº 306/04 e CONAMA nº 358/05 são fundamentadas nos princípios precaução, prevenção e responsabilização do gerador e determinam a classificação, as competências e as responsabilidades, assim como, as regras e procedimentos para o gerenciamento dos RSS, desde a geração até a disposição final. Foram analisados o processo de trabalho (dos funcionários da empresa terceirizada, que são os responsáveis pela limpeza hospitalar e pelo manejo interno dos RSS) e o gerenciamento dos RSS.

72 73 A análise do gerenciamento dos RSS nos Hospitais das Forças Armadas de Belém/PA foi realizada em oito etapas: 1. Levantamento bibliográfico sobre RSS; 2. Contato com a Instituição, através de ofício encaminhado ao diretor do hospital, explicando o objetivo do estudo e obter permissão para adentrar no estabelecimento e observar o gerenciamento dos seus RSS; 3. Entrevista com o diretor do hospital (roteiro da entrevista - Anexo A) para obtenção dos dados gerais; 4. Visitas in locu, (acompanhada do RT do PGRSS e/ou da chefa da empresa terceirizada responsável pela limpeza hospitalar e pelo manejo interno dos RSS); 5. Observação (participante) do fluxo dos RSS, desde o momento da sua geração até o abrigo externo (manejo interno); 6. Observação das medidas de biossegurança (utilização de EPI s, treinamento dos funcionários responsáveis pela limpeza e manejo interno dos RSS do hospital e ocorrência de acidentes de trabalho); 7. Quantificação dos RSS coletados nos hospitais, através da consulta as notas fiscais da coleta de resíduos infectantes (realizada pela empresa terceirizada II); 8. Entrevista (roteiro da entrevista Anexo A), com os funcionários responsáveis pela limpeza e com os profissionais da saúde; Os funcionários entrevistados foram informados sobre o objetivo da pesquisa e suas identidades foram mantidas em sigilo. Os dados coletados foram analisados e representados na forma de gráficos (a partir do programa Microsoft Office Excel 2003) e texto. Para execução do trabalho foram utilizados: câmara fotográfica e material de escritório (em geral).

73 RECONHECIMENTO DAS RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS Como primeiro aspecto a ser analisado no Gerenciamento dos RSS dos Hospitais da Forças Armadas, está o reconhecimento de responsabilidades e competências do estabelecimento no gerenciamento adequado dos RSS, conforme preconizado na RDC ANVISA no 306/04, no seu capítulo IV e V. Entre os aspectos a serem analisados quanto à responsabilidade do estabelecimento de saúde tem-se: - A elaboração do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), obedecendo a critérios técnicos, legislação ambiental, normas de coleta e transporte dos serviços locais de limpeza urbana e outras orientações contidas neste Regulamento. - Manter cópia do PGRSS disponível para consulta sob solicitação da autoridade sanitária ou ambiental competente, dos funcionários, dos pacientes e do público em geral. - O monitoramento e avaliação do PGRSS. Esta deve incluir a construção de indicadores claros, objetivos, auto-explicativos e confiáveis, que permitam acompanhar a eficácia do PGRSS implantado. A avaliação do PGRSS deve ser realizada levando-se em conta, no mínimo, os seguintes indicadores, que devem ser produzidos no momento da implantação do PGRSS e posteriormente com freqüência anual: Taxa de acidentes com resíduo perfurocortante Variação da geração de resíduos Variação da proporção de resíduos do Grupo A Variação da proporção de resíduos do Grupo B Variação da proporção de resíduos do Grupo D Variação da proporção de resíduos do Grupo E Variação do percentual de reciclagem. - A designação de profissional, com registro ativo junto ao seu Conselho de Classe, com apresentação de Anotação de Responsabilidade Técnica - ART, ou Certificado de Responsabilidade Técnica ou documento similar, quando couber, para exercer a função de Responsável pela elaboração e implantação do PGRSS.

74 75 - Designar um responsável pela coordenação da execução do PGRSS. - Prover a capacitação e o treinamento inicial e de forma continuada para o pessoal envolvido no gerenciamento de resíduos. - Fazer constar nos termos de licitação e de contratação sobre os serviços referentes ao tema desta Resolução e seu Regulamento Técnico, as exigências de comprovação de capacitação e treinamento dos funcionários das firmas prestadoras de serviço de limpeza e conservação que pretendam atuar nos estabelecimentos de saúde, bem como no transporte, tratamento e disposição final destes resíduos. - Requerer às empresas prestadoras de serviços terceirizados a apresentação de licença ambiental para o tratamento ou disposição final dos resíduos de serviços de saúde, e documento de cadastro emitido pelo órgão responsável de limpeza urbana para a coleta e o transporte dos resíduos. - Requerer aos órgãos públicos responsáveis pela execução da coleta, transporte, tratamento ou disposição final dos RSS, documentação que identifique a conformidade com as orientações dos órgãos de meio ambiente. - Manter registro de operação de venda ou de doação dos resíduos destinados à reciclagem ou compostagem, conforme determinado pela RDC ANVISA no 306/04 em seus itens e

75 76 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO A limpeza hospitalar e o manejo interno dos RSS dos Hospitais das Forças Armadas de Belém são terceirizados. A empresa responsável por essas atividades no HM1 é a mesma que atua no HM2, Empresa terceirizada I. No HM1, a equipe responsável por essas atividades é formada por 35 funcionários, no HM2 a equipe é composta por 14 trabalhadores e no HM3 a pesquisa foi vetada; pois a diretoria do hospital não autorizou a entrada da pesquisadora. A análise do gerenciamento dos RSS nos Hospitais da Forças Armadas foi subdividida nos seguintes itens: Caracterização do estabelecimento Reconhecimento das responsabilidades e competências Cuidados e critérios na utilização de terceiros Ações de minimização O manejo dos RSS Saúde Ocupacional e Segurança no Trabalho 4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO A caracterização do estabelecimento é uma etapa fundamental na avaliação acerca do gerenciamento dos RSS, visto que, o conhecimento das peculiaridades do ambiente (número de leitos, estrutura física do ambiente, atividades exercidas/especialidades, quantidade e tipo de resíduos produzidos, etc.) permitirá uma melhor visualização dos procedimentos gerenciais que melhor se aplicariam ao mesmo, visando à prevenção de danos às pessoas e ao meio ambiente associados aos RSS. Segundo Chavez (1997), os serviços de hospitalização como salas de operação, enfermarias, emergências e outros setores, produzem resíduos do tipo infecciosos. Os serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento como laboratório, anatomia patológica, radiologia, endoscopia e banco de sangue, além dos resíduos infectantes geram também resíduos especiais.

76 Características Gerais do HM1 O HM1 possui: Licença de funcionamento, Licença ambiental e PGRSS (e mantém cópia deste disponível para consulta pública). As características pertinentes ao HM1 foram obtidas por meio do PGRSS do mesmo. Localização: O hospital está localizado na cidade de Belém, no estado do Pará Região norte do Brasil. Horário de funcionamento: 24 horas Tipo de estabelecimento: Hospital Geral Quanto à propriedade: particular estando vinculado ao Ministério da Defesa, Exército Brasileiro, 8 a RM. Especialidades atendidas: Clínicas médicas, ginecologia e obstetrícia, neonatologia, pediatria, endoscopia, cirúrgica, cardiologia, reumatologia, dermatologia, radiologia, laboratório de análises clínicas e anatomia patológica, farmácia, R e monografia, USG, odontoclínica. Atividades desenvolvidas: Assistência hospitalar, ambulatorial, unidade de terapia intensiva e tratamento domiciliar, atividades de ensino, pesquisa e extensão e atividades inter-relacionamento com a comunidade e a clientela. Porte do estabelecimento: este se caracteriza como um estabelecimento de médio porte. de leitos: 120 leitos Capacidade operacional: 120 leitos subdivididos em 02 leitos para UTI neo, 04 leitos para UTI adulto, 04 salas no bloco cirúrgico, 04 leitos na emergência, 02 leitos no hospital dia e os demais leitos referentes às enfermarias de clínica médica, cirúrgica, pediatria e maternidade. O HM1 possui uma média mensal de 1780 atendimentos ambulatoriais, realizam em média 127 internamentos por mês e atendem uma média mensal de 1635 pacientes na emergência.

77 78 Espaço físico - Área do terreno: m 2 - Área construída: 5.777,83 m 2 - Quantidade de prédios: 12 - Área Coberta: 4.911,21 m 2 - Número de pavimentos/andares: O hospital foi construído em blocos térreos, sendo os dois setores com dois pavimentos os caracterizados pelos setores administrativos como blocos da direção e chefia hospitalar e o do contingente. Quantidade de Resíduos Gerados Em média são coletados cerca de 480,6 kg/mês, de resíduos especiais (grupo A, B e E ) pela terciária responsável pelo tratamento externo (incineração). Este hospital tem a sua coleta realizada diariamente, pelo turno da tarde. No primeiro semestre de 2011, a média cobrada por esta terciária para efetivar a coleta, tratamento e disposição final dos resíduos especiais foi de R$ 3,125 por quilo de resíduos produzido; proporcionando ao HM1 uma despesa média de R$ 1.501,87 por mês para o tratamento de seus resíduos especiais O gráfico 2 apresenta os dados relativos à quantidade (kg/mês) de resíduos infectantes coletados pela Empresa Terceirizada II durante o período da pesquisa. Gráfico 2 Quantidade de resíduos infectantes do HM1

78 79 O mês que apresentou uma grande quantidade de resíduos infectantes (grupo A e E) foi o mês de março/11, segundo o relato da enfermeira foi devido ao acumulo desses resíduos no 2º BIS (Batalhão de Infantaria e Selva), pois o HM1 recebe os resíduos infectantes gerados nesse estabelecimento. Não há uma estimativa da quantidade de resíduos do grupo D produzido por mês no hospital e a coleta desses resíduos é feita diariamente pela prefeitura de Belém. Tipos de resíduos gerados Há no HM1 a produção de resíduos dos grupos A, B, D e E. Geração Per capita Considerando a massa total (média em kg) de resíduos infectantes coletados pela Empresa Terceirizada II e o número total de leitos do HM1, tem-se: Massa total de resíduos estimados: 480,6 kg/mês Número de leitos: 120 Geração per capita: 0,13kg/leito/dia Segundo Moreal apud Schneide (2004), a taxa média brasileira de geração de RSS equivale a 2,63 Kg/leito.dia, sendo que cerca de % deste total representam resíduos classificados no Grupo A e E (infectantes-biológicos). Como a ocupação de leitos varia diariamente (não sendo ocupados todos na maioria das vezes) e só tem dados dos resíduos infectantes, logo a geração de resíduos por leito ao dia torna-se menos expressiva Características gerais do HM2 O HM2 possui: Licença de funcionamento, Licença ambiental e PGRSS (e mantém cópia deste disponível para consulta pública). As características pertinentes ao HM2 foram obtidas por meio de entrevista aos funcionários responsáveis pelo gerenciamento dos RSS e por meio da consulta aos contratos com a terciária responsável pela coleta externa dos resíduos infectantes.. Localização: O hospital está localizado na cidade de Belém, no estado do Pará Região norte do Brasil. Horário de funcionamento: 24 horas

79 80 Tipo de estabelecimento: Hospital Geral Quanto à propriedade: particular estando vinculado ao Ministério da Defesa, Marinha do Brasil. Especialidades atendidas: Clínica médica, ginecologia e obstetrícia, neonatologia, pediatria, cirúrgica, cardiologia, endocrinologia, neurologia, oftalmologia, dermatologia, radiologia, fisioterapia, ortopedia, psicologia, psiquiatria, gastroenterologia, nutrição, endoscopia, infectologia, otorrinolaringologia, ultrasonografia, laboratório de análises clínicas, farmácia, R e odontoclínica (emergência). Atividades desenvolvidas: Assistência hospitalar, ambulatorial, unidade de terapia intensiva e tratamento domiciliar. Porte do estabelecimento: este se caracteriza como um estabelecimento de pequeno porte. de leitos: 42 leitos Capacidade operacional: 42 leitos subdivididos em 01 leito para UTI neo, 03 leitos para UTI adulto, 02 leitos para pós-cirurgia ou pré-parto, 01 leito para tratamento psiquiátrico (quarto sela) e os demais leitos referentes às enfermarias e apartamentos de clínica médica, cirúrgica, pediatria e maternidade. O HM2 possui uma média mensal de atendimentos ambulatoriais, realizam em média 84 internamentos por mês, atendem uma média de 620 pacientes na emergência e realizam também uma média de 20 cirurgias de médio porte por mês. Espaço físico - Área do terreno: m 2 - Área construída: m 2 - Quantidade de prédios: 06 - Área coberta: 4.300m 2 Número de pavimentos/andares: O hospital foi construído em blocos de dois pavimentos, sendo um setor com dois pavimentos o caracterizado pelos setores administrativos (direção e chefia hospitalar) e o do contingente. Quantidade de Resíduos Gerados É coletado uma média aproximada de 686,5 kg / mês de resíduos infectantes pela terciária responsável pelo tratamento externo (incineração), Empresa Terceirizada

80 81 II. A coleta realizada por esta terciária é de três vezes por semana (segundas, quartas e sextas), no turno da noite. No primeiro semestre de 2011, a média cobrada pela terciária para efetivar a coleta, tratamento e disposição final dos resíduos especiais foi de R$ 3,125 por quilo de resíduos produzido; o que dá ao HM2 uma despesa média de R$ 2.145,31 por mês para o tratamento de seus resíduos especiais. O gráfico 3 apresenta os dados relativos à quantidade (kg / mês) de resíduos infectantes coletados pela Empresa Terceirizada II durante o período da pesquisa. Gráfico 3 Quantidade de resíduos infectantes do HM2 Não há uma estimativa da quantidade de resíduos do grupo D produzido por mês no hospital e a coleta desses resíduos é feita três vezes por semana (terças, quintas e sábados) pela prefeitura de Belém. Tipos de resíduos gerados Há no HM2 a produção de resíduos dos grupos A, B, D e E. Geração Per capita Considerando a massa total (média em kg) de resíduos infectantes coletados pela Empresa Terceirizada II e o número total de leitos do HM2, tem-se: Massa total de resíduos estimados: 686,5 kg / mês Número de leitos: 42 Geração per capita: 0,54 kg/leito/dia

81 82 Segundo Moreal (1993 apud Schneide, 2004), a taxa média brasileira de geração de RSS equivale a 2,63 Kg/leito.dia, sendo que cerca de % deste total representam resíduos classificados no Grupo A e E (infectantes-biológicos). Como a ocupação de leitos varia diariamente (não sendo ocupados todos na maioria das vezes) e só tem dados dos resíduos infectantes, logo a geração de resíduos por leito ao dia torna-se menos expressiva Características gerais do HM3 As características pertinentes ao HM3 foram obtidas por meio de pesquisa feita na internet, pois não foi autorizada a pesquisa. Localização: O hospital está localizado na cidade de Belém, no estado do Pará Região norte do Brasil. Horário de funcionamento: 24 horas Tipo de estabelecimento: Hospital Geral Quanto à propriedade: particular estando vinculado ao Ministério da Defesa, Força Aérea Brasileira. Especialidades atendidas: Clínica médica, cardiologia, ginecologia, o, dermatologia, serviço social, comunicação social, laboratório de análises clínicas, farmácia, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, odontologia, oftalmologia, pneumologia, psiquiatria, urologia, maternidade, enfermagem. Atividades desenvolvidas: Assistência hospitalar, ambulatorial, unidade de terapia intensiva e divisão de ensino e pesquisa. Porte do estabelecimento: este se caracteriza como um estabelecimento de Médio Porte. de leitos: não foi fornecido pelo hospital Quantidade de Resíduos Gerados Não foi fornecido pelo hospital Tipos de resíduos gerados Há no HM3 a produção de resíduos dos grupos A, B, D e E.

82 RECONHECIMENTO DAS RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS DOS HOSPITAIS (HM1 e HM2) Acerca da responsabilidade que deve ser assumida pelos estabelecimentos de saúde, os hospitais assumem corretamente suas responsabilidades nos seguintes aspectos: - Os hospitais possuem um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde - PGRSS, que obedece aos critérios técnicos, legislação ambiental, normas de coleta e transporte dos serviços locais de limpeza urbana e outras orientações contidas neste Regulamento. Acerca deste há a manutenção de uma cópia disponível para consulta. - Há a designação de um profissional, com habilitação técnica, pela elaboração e implantação do PGRSS. - Há a presença de um profissional designado responsável pela coordenação da execução do PGRSS. - Há a preocupação de requerer à empresa prestadora de serviço terceirizado de coleta, tratamento e disposição final a apresentação de licença ambiental aos órgãos públicos responsáveis. - Há a responsabilidade de se constatar nos termos de licitação e de contratação sobre os serviços referentes ao tema desta Resolução e seu Regulamento Técnico, as exigências de comprovação de capacitação e treinamento dos funcionários das firmas prestadoras de serviço de limpeza e conservação que atuam no estabelecimento de saúde, tanto do setor de limpeza, quanto à de transporte, tratamento e disposição final destes resíduos. Como aspectos que precisão ser revistos no HM2, com relação à responsabilidade e competências, tem-se a falta de monitoramento e avaliação do PGRSS. Quanto à manutenção do registro de operação de venda ou de doação dos resíduos destinados à reciclagem ou compostagem, os hospitais estão dispensados devido não possuir resíduos destinados a estes fins.

83 CUIDADOS E CRITÉRIOS NA UTILIZAÇÃO DE TERCEIROS Além da verificação quanto à existência de respaldo legal dos serviços oferecidos pelas terceirizadas; outro aspecto de suma importância que deve ser realizado pelo estabelecimento de saúde é a realização de mecanismos que permitam verificar se os procedimentos definidos e a conduta dos atores estão em sincronia com as leis. Verificou-se que nos hospitais, as Empresas Terceirizada estão em conformidade com os aspectos legais (conforme já abordado no item 4.2.2). Entretanto apesar de estarem em conformidade legal, o que foi verificado, no HM2, é que ocorrem erros no manejo praticados pelos funcionários, em função de não haver um monitoramento interno que avalie se a ação dos funcionários dessas terceirizadas está corretamente sendo aplicado conforme é preconizado por normas e resoluções que tratam sobre o manuseio de RSS. Estes aspectos serão mais bem detalhados na análise acerca do manejo dos RSS. Destaca-se que, tanto a RDC ANVISA Nº 306/04, quanto a Resolução CONAMA Nº 358/05, preconizam que o estabelecimento de saúde é o responsável por exigir e garantir que as empresas cumpram as legislações vigentes; e que a contratação de terciárias não ressalva os estabelecimentos de serem co-responsáveis no caso de danos decorrentes destes serviços. 4.4 MINIMIZAÇÃO Os hospitais não apresentam nenhuma ação que vise à minimização ou redução da quantidade de resíduos gerados. Não há qualquer tipo de atitudes que visem à redução na produção de resíduos; ou qualquer forma de reutilização de materiais; assim como não há incentivo a reciclagem, que poderia ser desenvolvida, por meio da segregação dos resíduos comuns para a coleta seletiva. Os hospitais possuem lixeiras para a realização da coleta seletiva, mas esta não vem ocorrendo.

84 O MANEJO DOS RSS a) Segregação Os hospitais oferecem a possibilidade da segregação, na fonte de geração, para seus resíduos especiais dos GRUPOS A, B e E, separadamente dos resíduos do Grupo D (aqueles equiparados aos resíduos domiciliares). Entretanto, no HM 2 esta segregação não é efetiva, ou seja, há ainda a mistura, entre os resíduos ditos comuns (grupo D) com os resíduos infecciosos. Essa mistura, vem ocorrendo principalmente nas enfermarias e apartamentos pelas ações dos enfermeiros e técnicos de enfermagem. É importante lembrar que a partir do momento que há a mistura de um resíduo comum com um infeccioso todo o resíduo deve ser considerado infeccioso, segundo as recomendações da ANVISA. A causa deste problema na segregação dos resíduos no HM2 decorre principalmente do fato de não haver uma política de educação continuada relacionados à mudança de hábitos das pessoas envolvidas na geração de resíduos. Destacam-se como problemáticas decorrentes dessa segregação deficiente, os riscos atrelados à presença de material infectante nos resíduos comuns, e que, portanto não receberam o devido tratamento, podendo ocasionar riscos a pessoas e ao meio ambiente. Ou devido à presença de resíduos comuns nos recipientes para infectantes, promovendo um aumento na quantidade de resíduo a ter um tratamento especial, proporcionando uma maior despesa de cunho econômico ao hospital. b) Acondicionamento Características dos Recipientes e Sacos Os sacos de acondicionamento são constituídos de material resistente à ruptura e vazamento (desde que respeitado os limites e peso de cada saco, e tendo os cuidados mínimos no seu transporte); e são impermeáveis. E os recipientes são

85 86 constituídos de material lavável, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados; conforme ilustra a Fotografia - 1. Fotografia- 1. Recipientes para os resíduos comuns e infectantes do HM1. Destaca-se a não obrigatoriedade de tampa para vedação nas salas de cirurgia e nas salas de parto, desde que os resíduos sejam recolhidos imediatamente após o término dos procedimentos. Os resíduos infectantes- grupo A estão sendo acondicionados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso, em sacos branco leitoso contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e resistente a tombamento contendo a simbologia (infectante); conforme mostrado na Fotografia 1. Em relação os frascos de vacinas com prazo de validade vencido, com conteúdo inutilizado, vazios ou com resto do produto, no HM1 estes estão sendo segregados e acondicionados separadamente e posteriormente devolvidos ao fornecedor, porém no HM2 esses resíduos são acondicionados junto com os demais resíduos do grupo A. As bolsas transfuncionais contendo sangue rejeitadas por contaminação ou por má conservação, ou com prazo de validade e aquelas oriundas de coleta incompleta, no HM1 estas estão sendo segregadas e acondicionadas separadamente e

86 87 posteriormente devolvidas ao fornecedor, porém no HM2 esses resíduos (grupo A1) são acondicionados junto com os demais resíduos do grupo A. Os resíduos perfurocortantes ou escarificantes - grupo E estão sendo acondicionados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso, em recipiente rígido, estanque, resistente à punctura, ruptura e vazamento, impermeável, com tampa, contendo a simbologia (descartex ou descarbox); Fotografia - 2. Fotografia-2. Recipientes para os resíduos perfurocortantes. Os resíduos infectante (GRAU 4) 2 proveniente do laboratório é disposto em camburão com lacre hermeticamente fechado, conforme Fotografia 3. 2 CLASSE DE RISCO 4 (elevado risco individual e elevado risco para a comunidade): agente biológico que representa grande ameaça para o ser humano e para os animais, principalmente a quem o manipula, tendo o poder de transmissibilidade de um indivíduo a outro, não existindo medidas preventivas e de tratamento para esses agentes.

87 88 Fotografia -3. Camburão com lacre hermeticamente fechado Em relação aos resíduos químicos (grupo B) como os frascos de medicamentos (medicamentos vencidos, contaminados ou não utilizados), no HM1 esses resíduos retornam ao fabricante, porém no HM2 esses resíduos são acondicionados junto com os resíduos do grupo A. As películas dos filmes das salas de Raios- são acondicionadas em caixas de papelão. Nos hospitais não há geração de rejeitos radioativos, porém destacam-se os resíduos químicos nos estado líquido utilizados no processo de revelação e fixação dos raios-x. Esses resíduos são acondicionados em galões, que são recipientes resistentes, rígidos, estanques e com tampa rosqueada (Fotografia 4) e retornados aos fabricantes para serem reciclados. A responsável pela coleta destes resíduos líquidos e das películas no HM1 é a empresa M. V. Rabelo da Silva ME e a empresa que coleta os mesmos resíduos no HM2 é a Way Hotan.

88 89 Fotografia-4. Recipientes para os resíduos químicos do HM2. Os resíduos comuns - grupo D estão sendo acondicionados em sacos pretos, impermeáveis e contidos em recipientes de material lavável, contendo a simbologia. Na cozinha, as sobras de alimentos e do preparo de alimentos são considerados resíduos comuns e estão sendo acondicionados em sacos pretos. Esvaziamento e Reaproveitamento de Sacos Um aspecto fundamental a ser analisado acerca dos sacos é que estes estão proibidos de serem esvaziados ou reaproveitados. Com relação ao reaproveitamento dos sacos este não ocorre nos hospitais, entretanto na sala de armazenamento externo do HM1, foram visualizados sacos rompidos, que segundo um dos responsáveis pela limpeza no hospital foi em decorrência de um mau manejo dos soldados que trabalham no hospital.

89 90 Localização dos Recipientes Outra observação pertinente com relação ao acondicionamento é quanto à localização dos recipientes, ou como eles estão dispostos. Este item está relacionado, principalmente com a segurança das pessoas, visto que um recipiente mal posicionado pode favorecer a queda do próprio recipiente (promoção de acidentes), ou uma maior dificuldade na segregação dos resíduos; favorecendo que estes por acidente sejam dispostos fora do recipiente, devido a dificuldades impostas pela localização do mesmo. Foi observado que devido à estrutura física do HM1, este apresenta dificuldades, devido ao pouco espaço, na disposição mais apropriada de seus recipientes, muitas vezes localizados em lugares de difícil acesso e de difícil visualização. Com relação aos recipientes dos perfurocortantes, em alguns locais do HM1 este está disposto de forma inadequada, muitas vezes, inclinado, ou prestes a cair. Não foi observado nos hospitais alguma irregularidade quanto ao preenchimento dos recipientes dos materiais perfurocortantes. Relação Quantidade de Recipientes com a Quantidade de Resíduos Gerados Diariamente Observa-se que a quantidade de recipientes é satisfatória com relação à produção diária de resíduos no HM1, mas no HM2 há uma quantidade exagerada de lixeiras. Apesar disto, alguns recipientes, principalmente os de resíduos comuns e a dos perfurocortantes ultrapassavam mais de 2/3 do volume dos recipientes, isto ocorre devido à ineficiência no plano de coleta. A Fotografia 5, a seguir, ilustra lixeira para resíduo comum, que se apresenta ultrapassando mais de 2/3 de sua capacidade, dificultando assim o fechamento do saco plástico, podendo até provocar o rompimento do mesmo, devido o excesso de peso. Pode-se observar ainda nesta fotografia a presença de uma luva cirúrgica, que deveria ser disposta em um recipiente para material infectante.

90 91 Fotografia -5. Lixeira comum ultrapassando mais de 2/3 de sua capacidade. A Fotografia 6 mostra uma lixeira para resíduo infectante contendo resíduos comuns, pode-se observar uma garrafa de coca-cola, que deveria ser disposta em um recipiente para resíduo comum. Fotografia- 6. Lixeira para resíduo infectante contendo resíduo comum.

91 92 Recipiente para o Transporte Interno Os recipientes para o transporte interno são carrinhos de material rígido com rodas, com capacidade mínima para 240 litros. Mas que, entretanto ao invés de servirem como instrumento de transporte interno, vem servindo como recipiente para armazenamento dos resíduos infectados, no abrigo externo, Fotografias 7 e 8. Fotografia- 7. Carrinhos para transporte interno do HM1. Fotografia-8. Carrinho para transporte interno do HM2.

92 93 c) Identificação Identificação dos sacos e lixeiras para o resíduo infectante Quanto à identificação dos sacos para material infectado, estes estão de acordo com que se estabelece a RDC nº306/04 da ANVISA, segundo esta norma, os sacos para armazenamento dos resíduos do grupo A - com risco biológico, devem ser de cor branca leitosa, estando devidamente identificados com o símbolo universal de substância infectante, conforme o estabelecido na Norma da ABNT NBR 7500/00 - Símbolos de Risco e Manuseio para o Transporte e Armazenamento de Materiais. As lixeiras, onde os sacos plásticos devem ser acomodados, estão também em conformidade com as normas; onde estas devem ser brancas, com tampa e pedal, identificadas com o símbolo respectivo e com a inscrição de resíduo infectante. Em algumas ocasiões foram observados no HM2 a falta de identificação das lixeiras. Isto contribui para o descarte de resíduos infectantes em recipientes para resíduos comuns e vice-versa. Identificação dos sacos e lixeiras para o resíduo comum Os resíduos comuns podem ser acondicionados em sacos plásticos comuns (preto), impermeáveis, de acordo com os serviços de limpeza urbana local. No HM1 as lixeiras são azuis; o que as diferenciam daquelas para resíduo infectante, mas, entretanto não possuem qualquer tipo de inscrição, que indique se tratar de resíduos comuns. No HM2 as lixeiras são brancas; o que não as diferenciam daquelas para resíduos infectantes, causando muitas vezes a troca, presença de resíduo comum em lixeira de resíduo infectante e vice-versa, e até mesmo a presença de saco preto na lixeira de resíduo infectante e saco branco leitoso na lixeira de resíduo comum, conforme as Fotografias 9 e 10.

93 94 Fotografia-9. Lixeira para resíduos infectantes contendo resíduo comum (papelão). Fotografia-10. Lixeira para resíduo comum contendo saco branco leitoso. No HM2, alguns recipientes não possuem qualquer símbolo, que indique se tratar de resíduo comum, somente a presença do saco preto, Fotografia 11.

94 95 Fotografia-11. Lixeiras para resíduos comuns e infectantes do HM2, sem qualquer identificação que as diferenciem. Identificação dos coletores para perfurocortantes Os coletores para os perfurocortantes, utilizados nos hospitais, que são os descartex ou descarbox, apresentam conforme preconizados pela ANVISA e pela NBR7500/00, a simbologia para material infectante e rótulo de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição Resíduo Perfurocortante, indicando o risco que apresenta este resíduo. É importante frisar que os descartex ou descarbox, ao serem coletados, estão sendo corretamente acondicionados em sacos plásticos brancos e etiquetados com símbolo universal de substância infectante. Identificação dos recipientes para o transporte interno Os recipientes para o transporte interno são brancos e alaranjados, sendo que o branco é destinado à coleta interna dos resíduos infectantes e o alaranjado é destinado à coleta dos resíduos comuns. Os carrinhos brancos são devidamente identificados

95 96 com o símbolo para substância infectante, associado à inscrição de material infectado, porém o recipiente alaranjado não possui nenhuma identificação. Identificação do abrigo externo Quanto à identificação do abrigo externo no HM1, há a inscrição de LIO HOSPITALAR e de LIO COMUM em cima das respectivas portas neste; o que já facilita a diferenciação de ambos; Fotografia-12. Entretanto esta não seria a forma de identificação mais correta, visto que, não possui, na identificação do abrigo externo a simbologia para o resíduo infectante; e, além disso, a terminologia mais correta a ser utilizada seria de resíduo ou lixo infectante ao invés de hospitalar. Fotografia-12. Identificação do abrigo externo do HM1. O abrigo externo do HM2 não possui alguma identificação, dificultando a diferenciação de ambos os abrigos (resíduo comum e resíduo infectante). Fotografia-13.

96 97 Fotografia-13. Abrigo externo do HM2 sem nenhuma identificação. d) Coleta e transporte interno Não há com relação à coleta e o transporte interno dos RSS um roteiro (itinerário) previamente definido. Não existe no HM1 um abrigo de resíduos (abrigo temporário), os resíduos coletados das lixeiras são colocados nos carrinhos (contêineres de 240L) que ficam em frente a cada setor (cada setor possui dois carrinhos, uma para resíduo infectante e outro para comum), quando estes carrinhos enchem, estes são descarregados nos containers do abrigo externo. No HM2 os resíduos coletados das lixeiras são encaminhados para as sala de expurgo (abrigo interno). A sala de expurgo não é usada somente para este fim, é também um local onde são guardados materiais de limpeza (vassouras, rodos,...). Em cada sala de expurgo há dois carrinhos com capacidade de 240L (contêineres com tampas e rodas), um para armazenar os resíduos do grupo D e outro para armazenar os resíduos do grupo A e E. Porém, muitas vezes foram observados alguns sacos de resíduos dispostos diretamente sobre o piso e outros dentro dos recipientes coletores ali estacionados ou dentro de lixeiras ali permanecidas, conforme Fotografia - 14.

97 98 Fotografia-14. Sacos com resíduos dispostos diretamente sobre o piso e presença de lixeiras no abrigo interno do HM2. Os resíduos da sala de expurgo do HM2 são transportados duas vezes ao dia, uma de manhã e outra à tarde, ora manualmente, ora com auxilio de carrinhos coletores até o abrigo externo. Nos hospitais o horário de coleta interna realizada pela Empresa Terceirizada I não apresentam um período determinado que evite que a coleta seja feita em horários, sempre que factível, não coincidentes com a distribuição de roupas, alimentos e medicamentos, períodos de visita ou de maior fluxo de pessoas ou de atividades. Ainda com relação à falta de horários mais específicos e a falta de uma maior comunicação imediata entre os geradores de lixo (enfermeiros, médicos, etc.), pode-se verificar que a capacidade dos recipientes de armazenamentos dos resíduos, constantemente vem passando da capacidade de 2/3. Outro fator a ser destacado é que a coleta, nos hospitais, não está sendo feita separadamente, de acordo com o grupo de resíduos e em recipientes específicos a cada grupo de resíduos. Tanto os resíduos comuns, quanto o resíduos infectantes estão sendo coletados juntos. Vale salientar, que nesses hospitais é feita a limpeza e higienização dos abrigos temporários e dos carrinhos coletores, com detergente líquido e água. Nos hospitais essa prática é feita uma vez por dia, sempre no turno da tarde.

98 99 e) Tratamento Tratamento interno Como tratamentos internos empregados aos RSS têm a esterilização dos materiais não descartáveis dos hospitais, como os instrumentos cirúrgicos. E o processo de autoclavação aplicado em laboratórios para redução de carga microbiana de culturas e estoques de microorganismos; além do processo de estabilização do amálgama em um recipiente com água, antes de este ser encaminhado para a disposição final. Tratamento externo O tratamento externo dispensado aos resíduos especiais (infectantes, químicos e perfurocortantes) dos dois hospitais é a incineração realizada pela empresa terceirizada II que atua como empresa de prestação de serviço de coleta, transporte e destinação final adequada de RSS, tendo sua usina térmica situada na Estrada Santana do Aurá, Belém/Pa, esta empresa está devidamente licenciada pelo órgão ambiental, segundo as normas da resolução CONAMA nº 237, de 22 de dezembro de 1997, que "regulamenta os aspectos de licenciamento ambiental estabelecidos na Política Nacional do Meio Ambiente". Após a retirada das cinzas dos incineradores, as quais são oriundas do processo de tratamento térmico dos RSS, estas são armazenadas em container de 5m³, para o resfriamento e posterior acondicionamento em bags com 200L de capacidade. Estes resíduos são enviados para o aterro sanitário da CINAL Companhia Alagoas Industrial (Maceió/Alagoas).

99 100 f) Armazenamento externo Quanto às características comuns dos abrigos externo dos hospitais, observouse que estes: - Apresentam dimensionamentos adequados aos volumes de resíduos gerados, com capacidade de armazenamento compatível com a periodicidade de coleta dos resíduos infectantes e resíduos comuns, conforme estabelece a RDC nº306/04 da ANVISA. - Estão construídos em ambientes exclusivo, possuindo um ambiente separado para atender o armazenamento de recipientes de resíduos do grupo A juntamente com o grupo E e um ambiente para o grupo D. É importante ressaltar que em cada ambiente há um contêiner devidamente identificado com o símbolo de acordo com o resíduo acondicionado. - Apresentam acessibilidade, ou seja, o ambiente está localizado e construído de forma a permitir acesso facilitado para os recipientes de transporte e para os veículos coletores. - São ambientes exclusivos, ou seja, só tem como finalidade o armazenamento temporário dos resíduos. - São revestidos internamente (piso e paredes) com material liso, lavável, impermeável, resistente ao tráfego e impacto. - Os ambientes contam com boa iluminação e ventilação e possuem pisos e paredes revestidos com materiais resistentes aos processos de higienização. - Apresentam pontos de água e possuem tomadas elétricas; Com relação às recomendações específicas estabelecidas pela NBR da ABNT/93, que trata dos Procedimentos de Coleta de Resíduos de Serviços de Saúde, o armazenamento externo dos hospitais de maneira geral se apresentam em conformidade visto que este: - A entrada do abrigo externo apresentam largura compatível com as dimensões dos recipientes de coleta externa;

100 101 É importante destacar que de acordo com a RDC ANVISA 306/04, haveria a necessidade de haver um abrigo exclusivo para os resíduos do grupo B, entretanto, este grupo vem sendo disposta no abrigo para resíduos infectantes dos hospitais. Armazenamento externo do HM1 - É construído em alvenaria, fechado, dotado apenas de aberturas para ventilação, teladas, que possibilitem uma área mínima de ventilação correspondente a 1/20 da área do piso e não inferior a 0,20 m²; - Apresenta segurança; o ambiente apresenta condições físicas estruturais adequadas, impedindo a ação do sol, chuva, ventos etc. e que pessoas não autorizadas ou animais tenham acesso ao local; - Há um local para a promoção da higiene e saneamento do abrigo, assim como dos carrinhos e contendedores. - Apresenta canaletas de escoamento de águas servidas direcionadas para a rede de esgoto do hospital e ralo sifonado com tampa que permite sua vedação; Armazenamento externo do HM2 - É construído em alvenaria; - Não possui portas, logo não apresenta segurança, facilitando que pessoas não autorizadas ou animais tenham acesso ao local; - Não apresenta canaletas de escoamento de águas servidas direcionadas para a rede de esgoto do hospital e ralo sifonado com tampa que permite sua vedação; sendo que a água da lavagem deste abrigo é puxada com o auxílio de vassouras até a área externa, Fotografia - 15.

101 102 Fotografia-15. Abrigo externo do HM2 sem ralo sifonado, sendo a água de sua lavagem puxada para a área externa. g) Coleta e transporte externos O manejo externo dos resíduos especiais dos hospitais é realizado pela Empresa Terceirizada II, que é a mesma responsável pelo seu tratamento externo (incineração); esta como já dita anteriormente é devidamente licenciada pelo órgão ambiental responsável. A coleta e transporte dos resíduos especiais do HM1 são feitos diariamente (menos sábados e domingos), mais freqüentemente ao final da tarde (entre 16:30 às 18:30) e as do HM2 são realizados a cada dois dias. A coleta e transporte dos resíduos comuns (grupo D) são realizados pela mesma empresa que realiza o transporte dos resíduos sólidos urbanos. Após a coleta externa dos RSS ou quando ocorrem derramamentos, os abrigos externos e seus respectivos contêineres são lavados e desinfetados. h) Disposição final Os resíduos do grupo D, depois de coletados são transportados até o aterro sanitário do Aurá. E as cinzas resultante do tratamento térmico dos resíduos do Grupo A e E são dispostas no aterro sanitário da CINAL Companhia Alagoas Industrial (Maceió/Alagoas).

102 103 É importante destacar que para se promover um correto gerenciamento dos RSS, o local para a disposição final desses resíduos deve possuir o licenciamento ambiental. i) Higiene, saúde ocupacional e segurança do trabalho Foi observado nos hospitais que há um desacordo com o que estabelece a NBR da ABNT/93, que recomenda o uso dos seguintes EPI s: uniforme (calça comprida e camisa com manga ¾), botas, gorro, máscara, óculos, luvas e avental impermeável de médio comprimento (quando o trabalhador realiza a o transporte dos RSS da sala de resíduos até o abrigo externo). Os funcionários responsáveis pela limpeza hospitalar e coleta dos resíduos desses hospitais (empresa terceirizada I) não fazem uso da máscara e dos óculos e os EPI s utilizados por esses trabalhadores são fornecidos pela própria empresa terceirizada. Em relação à higiene e saúde ocupacional, foi observado durante o período da pesquisa que os funcionários da terceirizada, após o término de suas atividades lavavam as mãos ainda enluvadas e depois de retirá-las. Esses trabalhadores lavavam as mãos antes de calçar as luvas e depois de retirá-las; estando em acordo com o que estabelece a NBR da ABNT/1993. É importante ressaltar que após a jornada de trabalho, esses trabalhadores tomam banho no seu local de serviço. Também em se tratando de saúde ocupacional, a Empresa Terceirizada I submete os seus funcionários a exame médico admissional, periódico e demissional e os imuniza contra o tétano e hepatite B. Os hospitais possuem uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH, responsável pelas ações relacionadas a emergências e acidentes, ações de controle integrado de pragas e de controle químico, compreendendo medidas preventivas e corretivas assim como de prevenção de saúde ocupacional. Destaca-se que a CCIH é responsável diretamente pelas ações, relacionadas à educação permanente, com foco na capacitação, reciclagem e atualização da equipe interdisciplinar assistencial, empresas terceirizadas e usuários; além da supervisão e controle das ações de gerenciamento dos RSS, diretamente com o responsável pelo

103 104 PGRSS e durante a realização da busca ativa, visitas técnicas com a equipe assistencial. È tarefa da CCIH definir métodos, conteúdos e freqüência da capacitação para cada Hospital. Depois de destacadas as funções relacionadas a uma CCIH e principalmente ao seu papel como promovedor da educação continuada e supervisão das ações gerenciais relacionadas ao gerenciamento dos RSS, foi observado que, com relação à: A educação continuada (prevista na RDC ANVISA 306/04) que é um instrumento essencial para a promoção da saúde ocupacional e segurança do trabalho (que visa orientar, motivar, conscientizar e informar permanentemente a todos os envolvidos sobre os riscos e procedimentos adequados de manejo, de acordo com os preceitos do gerenciamento de resíduos), é pouco desenvolvida no HM1, sendo destinada principalmente aos militares e no HM2 praticamente não são desenvolvidas. O que se vê é que a educação sobre saúde ocupacional e segurança do trabalho, associados ao manejo interno dos RSS, para os funcionários da Empresa terceirizada I, está praticamente delegada à própria empresa; o que favorece que estes funcionários, apesar de disporem dos EPIs (botas de cano longo, luvas de borracha e avental impermeável (necessário para os trabalhadores que realizam a coleta dos RSS do abrigo temporário até o abrigo externo)) necessários a sua proteção, não os usem, ou tomem atitudes inapropriadas para sua própria segurança, visto que praticamente não há um interesse interno, com relação às suas ações (falta de supervisão das ações gerenciais). O mesmo problema com relação à falta de uma educação continuada associada ao manejo interno vem ocorrendo com outros funcionários do HM2, principalmente com os médicos, técnicos de enfermagem, enfermeiras e os soldados (estes últimos devolvem vários tipos de atividades no hospital); o principal problema associado a estes é com relação à correta segregação dos RSS. A Fotografia 6, anteriormente mostrada, ilustra bem um exemplo de atitude inadequada, promovida por esses trabalhadores e pode-se visualizar nesta a presença de resíduos comuns em recipientes de para os resíduos infecciosos. A partir deste quadro pode-se verificar que pessoas sem preparo, devido à falta de uma educação ambiental, para desenvolver ações relacionadas ao manejo interno dos RSS vêm as desenvolvendo, sem qualquer tipo de advertência.

104 105 5 CONCLUSÕES Com relação à conformidade das ações gerenciais referentes aos RSS, com que é preconizado pela RDC - ANVISA 306/2004 e pela RESOLUÇÃO CONAMA 358/2005, conclui-se que há a preocupação nos hospitais, em gerenciar corretamente os seus RSS, como forma de estar em conformidade com a Agência de Vigilância Sanitária. Possuindo, conforme decretado pela RDC ANVISA 306/04, um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). Nos hospitais, a maior parte dos resíduos está sendo segregado no local e momento da geração, conforme estabelece a RDC nº 306 / 2004 da ANVISA. O acondicionamento dos RSS está sendo realizado, em sua maioria, de acordo com a classificação da mesma norma, onde os resíduos comuns estão sendo acondicionados em sacos pretos e os resíduos infectantes em sacos brancos leitosos e caixa (descartex ou descarbox) para os perfurocortantes. Entretanto, apesar de se preocuparem em estar em conformidade com a legislação vigente, os hospitais possuem algumas deficiências em algumas etapas do manejo interno dos seus RSS e necessitando assim a adequação dessas etapas. Em relação ao HM2, pode-se observar que existem muitos aspectos que necessitam ser melhorados de forma a garantir um gerenciamento dos RSS efetivo, no sentido da preservação da segurança das pessoas e do meio ambiente. Dentre os aspectos que necessitam ser revistos, destaca-se: a segregação deficiente de seus RSS, com a ocorrência de mistura de resíduos de diferentes grupos (A e D) e a falta de identificação de alguns recipientes, proporcionando riscos de contaminação. Ainda em relação ao HM2, devido à falta de ações efetivas com relação à educação continuada, que é a implementação de programas de educação ambiental e de treinamento do pessoal envolvido no manejo dos RSS dos hospitais, orientando e acompanhando todas as etapas do gerenciamento dos seus resíduos, desde o momento da sua geração até a sua disposição final e a avaliação do processo de gerenciamento, alguns funcionários segregam e acondicionam os RSS de forma incorreta, podendo ocasionar uma série de aspectos negativos, dentre os quais os riscos à saúde de pessoas, a poluição ao meio ambiente, ou prejuízos de cunho

105 106 econômicos, tais como: multas, indenizações, maior quantidade de resíduos a terem tratamento especial, etc. O aspecto fundamental para se ter um correto manejo dos RSS de um hospital é a promoção da educação ambiental e de ações de avaliações constantes do PGRSS, garantindo assim a segurança da comunidade intra e extra hospitalar e do meio ambiente. Neste trabalho observou-se que no HM2, o seu PGRSS não está sendo colocado em prática, acarretando assim um aumento da quantidade de RSS gerados pelo hospital e conseqüentemente aumento dos gastos com o tratamento destes. Verificou-se que o HM1 está gerenciando de forma adequada os seus RSS, colocando em prática o seu PGRSS, porém existe uma limitação que precisa ser corrida que é a não existência de um abrigo temporário (sala de resíduos), não respeitando o que é preconizado pela NBR da ABNT/93, tornando-se assim necessário a construção do mesmo, conforme as instruções contidas na referida norma. Para se ter um correto gerenciamento dos RSS, faz-se necessário a capacitação contínua de todos os funcionários que lidam diretamente com o manejo dos RSS. Essa capacitação deve abordar assuntos básicos como: classificação dos resíduos sólidos, sistema de segregação interna dos resíduos, controle de infecção hospitalar, medidas a ser tomada em caso de acidentes, higiene pessoal e dos ambientes, importância do uso de EPI`s e outros. A comunidade hospitalar que é a principal responsável pela manipulação e segregação dos RSS precisa estar sempre informada sobre a importância destes procedimentos, da mesma maneira que precisa de constante capacitação.

106 107 REFERÊNCIAS [ANVISA] Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC 306/2004. Dispõe sobre o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Disponível em Acessado em 12 de fevereiro de [ANVISA] Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n 50. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, Brasil: ANVISA, ALMEIDA, Vera Luci de. DAES Modelo para Diagnóstico Ambiental de Estabelecimentos de Saúde Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) Programa de Pós- graduação em Engenharia de produção, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Armazenamento de resíduos sólidos perigosos, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Terminologia dos resíduos de serviços de saúde, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Resíduos de Serviços de Saúde, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Manuseio dos resíduos de serviços de saúde, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Coleta de resíduos de serviços de saúde, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Sacos plásticos para acondicionamento de lixo - Requisitos e métodos de ensaio, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Símbolos de Risco e Manuseio para o Transporte e Armazenamento de Material, Brasil: ABNT, 2000.

107 108 [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Ficha de informações de segurança de produtos químicos FISPQ, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Amostragem de resíduos sólidos, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Gestão da qualidade Diretrizes para a qualidade no gerenciamento de Projetos, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Procedimento para obtenção de extrato lixiviado de resíduos sólidos, Brasil: ABNT, [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR Resíduos Sólidos - Classificação, Brasil: ABNT, BARBOSA, João Batista Machado. Lixo Hospitalar. Direito Ambiental, São Paulo, ano 8, n. 31,set BERTUSSI FILHO, L. A. Resíduos de Serviços de Saúde. [S. 1.: s.n.],1994.apostila. BIDONE, F. R. A. et al. Reciclagem e disposição final. Rio de Janeiro: RIMA, ABES, BRASIL.Lei Federal nº 6938, de 31 de agosto de Política Nacional do Meio Ambiente, seus fins e mecanismos de formulação e aplicação, e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, 02 set BRASIL. Constituição (1988). Constituição [da] República Federativa do Brasil. Belém: Diário Oficial da União, Art Trata do direito de todos a todos a saúde. Diário Oficial da União, BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

108 109 BRILHANTE, O. M; CALDAS, L.. A. Gestão e avaliação de risco em saúde ambiental. Rio de Janeiro: Fiocruz, [CONAMA] Conselho Nacional de Meio Ambiente. Resolução n 358, de 29 de abril de Disponível em < Acessado em 12 de fevereiro de [CONAMA] Conselho Nacional de Meio Ambiente. Resolução n 237, de 19 de dezembro de Disponível em <http//: CONAMA. Acessado em 28 de nov [CONAMA] Conselho Nacional de Meio Ambiente. Resolução n 283, de 12 de julho de Disponível em <http//: CONAMA. Acessado em 28 de nov [CONAMA] Conselho Nacional de Meio Ambiente. Resolução n 257, de 30 de junho de Disponível em <http//: CONAMA. Acessado em 28 de nov BRASIL. Decreto , de Diário Oficial [do] Município de Belém, Belém, PA,jul./01. Disponível em: <http//: Acessado em 20 de janeiro de CHÁVÉS, J. V. Guia para o manejo interno de resíduos sólidos em estabelecimentos de saúde. Tradução por Carol Castillo Arguello. Brasília: Organização Panamericana de saúde, COSTA, N. A. J. Avaliação ambiental inicial e identificação dos aspectos ambientais na indústria química - fundamentada na NBR f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Ambiental) Programa de Pós-Graduação de Engenharia Ambiental. Universidade Federal de Santa Catarina, COSTA, C. A; NAHON, I. M. Manejo interno de resíduos sólidos de saúde: cuidados e precauções Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Engenharia Ambiental) Centro de Ciências Naturais e tecnologia, Universidade do Estado do Pará. Belém, 2003.

109 110 HER MAJESTY S STATIONERY OFFICE - Departament of the Enviroment Clinical Waste. London: 1983 (Waste Management paper n.25). ENVIRONMETAL PROTECTION AGENCY EPA. Standards for the tracking and management of medical waste; interim final rule and request for comments FERREIRA, J. A. Lixo domiciliar e hospitalar: semelhanças e diferenças. In: Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental, Rio de Janeiro, n 20, 1999, Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: ABES, FORMAGGIA, D. M. E. Resíduos de serviços de saúde. In: Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde. São Paulo: Cetesb, P NAIME, Roberto; SARTOR, Ivone. Uma abordagem sobre a gestão de resíduos de serviços de saúde. In: Revista Espaço para a Saúde [on-line], Londrina, v. 5, p , jun Disponível em < Acessado em 25 de julho de GENATIOS, E. Manejo y transporte de desechos sólidos de institutos hospitalarios y formas de determiner las cantidades producidas. In: Congresso Interamericano de Ingeniera Sanitaria y Ambiental, 1976, Venezuela. Anais... Caracas: Universidad Central de Venezuela GÜNTHER, W. M. R. ET AL. Segregação de resíduos de serviços de saúde em centros cirúrgicos. In: Revista de Engenharia Sanitária e Ambiental [on-line], v. 9 n 2,p ,abr. /jun.2004.disponível em < > Acessado em 12 de fevereiro de [IBGE] Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saneamento Básico Disponível em < Acessado em 25 de maio de LA ROVERE, J. El manejo de los desechos infecciosos. In: CONGRESSO VENEZOLANO SOBRE EL MANEJO DE RESÍDUOS SÓLIDOS, 1998, Caracas. Anais... Caracas,1998.

110 111 MATINS, Gilberto de Andrade & LINTZ, Alexandre. Guia para elaboração de monografias e trabalhos de conclusão de curso. São Paulo: Atlas, ed. MONREAL, J. Concideraciones sobre el manejo de resíduos de hospitales em America Latina. In: SEMINÀRIO INTERNACIONAL SOBRE RESÍDUOS HOSPITALARES, 1995, Cascavel. Anais... Cascavel: p. MINISTÉRIO DO TRABALHO. Normas Regulamentadoras de Saúde e Segurança no Trabalho NR 7 - Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PCMSO Ministério do Trabalho. Estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional PCMSO.. NR 9 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais PPRA Ministério do Trabalho. Estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais PPRA.. NR 32 Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde Ministério do Trabalho. Estabelece diretriz básica para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores em serviço de saúde.. NR 15 Atividades e Operações Insalubres. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Guia para o manejo interno de resíduos sólidos em estabelecimentos de saúde. Centro Pan-Americano de Engenharia Sanitária e Ciências do Ambiente, Divisão de Saúde e Ambiente. Brasília, OLIVEIRA, Joseane Machado de. Análise do gerenciamento de resíduos de Serviços de saúde nos Hospitais de Porto Alegre. 102f. Dissertação Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, OROFINO, Flávia Vieira Guimarães. Aplicação de um sistema de suporte multicritério saaty for Windows na gestão dos resíduos sólidos de serviços de saúde caso do Hospital Celso Ramos. Dissertação ( mestrado em Engenharia) - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis,1996.

111 112 PHILIPPI JR., Arlindo, editor. Saneamento, saúde e ambiente: fundamentos para um desenvolvimento sustentável. Baueri, SP: Manole, (Coleção Ambiental; 2). RIO, Ricardo Bruno. Cartilha do PGRSS (Plano de gerenciamento de resíduos de serviços e saúde ), segundo a RDC 306/04 da ANVISA e da Resolução 358/05 do CONAMA Disponível: [capturado 24 de maio de 2006]. SCHNEIDER, Vania Elisabete (org.). Manual de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde.Editoria da Universidade de Caxias do Sul - Educs, 2ª. ed. rev. e ampl. Caxias do Sul (RS), 2004.

112 113 ANEO A: ROTEIRO SEGUIDO PARA A REALIZAÇÃO DA OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE NOS HOSPITAIS DAS FORÇAS ARMADAS DE BELÉM/PA BASEADO NO QUE SE PRECONIZA PELA RDC ANVISA 306/04. - CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO -Localização -Horário de funcionamento -Tipo de estabelecimento -Quanto à propriedade -Especialidades atendidas -Atividades desenvolvidas -Porte do estabelecimento - de leitos -Espaço físico -Quantidade de Resíduos Gerados -Tipos de resíduos gerados - RECONHECIMENTO DAS RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS - Há um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde PGRSS; este está disponível para consulta sob solicitação da autoridade sanitária ou ambiental competente, dos funcionários, dos pacientes e do público em geral; há monitoramento e avaliação do PGRSS; este inclui a construção de indicadores claros, objetivos, autoexplicativos e confiáveis, que permitam acompanhar a eficácia do PGRSS implantado? - Há a designação de um profissional, com registro ativo junto ao seu Conselho de Classe, com apresentação de Anotação de Responsabilidade Técnica - ART, ou Certificado de Responsabilidade Técnica ou documento similar, quando couber, para exercer a função de Responsável pela elaboração e implantação do PGRSS? - Há designação de responsável pela coordenação da execução do PGRSS? -Há capacitação e o treinamento inicial e de forma continuada para o pessoal envolvido no gerenciamento de resíduos?

113 114 -Há a preocupação de requerer às empresas prestadoras de serviços terceirizadas a apresentação de licença ambiental para o tratamento ou disposição final dos resíduos de serviços de saúde, e documento de cadastro emitido pelo órgão responsável de limpeza urbana para a coleta e o transporte dos resíduos? - Há a preocupação de requerer aos órgãos públicos responsáveis pela execução da coleta, transporte, tratamento ou disposição final dos resíduos de serviços de saúde, documentação que identifique a conformidade com as orientações dos órgãos de meio ambiente? - Há a manutenção d registro de operação de venda ou de doação dos resíduos destinados à reciclagem ou compostagem, conforme determinado pela RDC ANVISA no 306/04 em seus itens e ? -O MANEJO INTERNO DOS RSSS - MINIMIZAÇÃO - Há alguma ação que vise à redução, reutilização ou reciclagem de resíduos no hospital? -SEGREGAÇÃO - Há segregação entre os 5 grupos de resíduos. De acordo com a Resolução RDC ANVISA n o 306/2004, os restos de serviços de saúde? - Os resíduos são corretamente segregados? - ACONDICIONAMENTO - Há recipientes adequados(resistentes a tombamento, ruptura e vazamento) para cada tipo de resíduo? - INDENTIFICAÇÃO - Há a identificação dos sacos, vasilhames, carrinhos de transporte e nos locais de armazenamento, em locais de fácil visualização, de forma indelével, utilizando símbolos, cores e frases, atendendo os parâmetros referidos na norma NBR da

114 115 ABNT, além de outras exigências relacionadas à identificação de conteúdo e ao risco específico de cada grupo? - COLETA E TRANSPORTE INTERNO - Os profissionais responsáveis pela coleta estão bem treinados, no sentido de evitar atitudes que possam por em risco sua segurança, ou a segurança de outros? - É realizado em sentido único? - O roteiro é previamente definido? - Coincide com o período de visita ou de maior fluxo de pessoas; com a distribuição de alimentos, roupas e medicamentos? - O recipientes de transporte é adequado? -O transporte interno de resíduos é feito separadamente e em recipientes específicos a cada Grupo de resíduos. - TRATAMENTO - Qual o tratamento dispensado a cada grupo de resíduos no hospital? - ARMAZENAMENTO ETERNO - Acesso é fácil? - Possui pontos de iluminação e de água, e tomada elétrica? - Possui anteparo que impeça o acesso de pessoas não autorizadas? - Possui paredes e pisos lisos, resistentes e laváveis, com cantos e bordas arredondados? - O lixo é disposto organizadamente? É disposto diretamente no chão ou estão armazenados em recipientes? - Há algum tipo de manutenção realizada dos sacos contendo os resíduos ali guardados? - Possui, no mínimo, ambientes separados para atender o armazenamento de recipientes de resíduos do GRUPO A e do GRUPO D? - Os recipientes de transporte interno transitam pela via pública externa à edificação para terem acesso ao abrigo de resíduos?

115 116 - Há um dimensionamento de acordo com o volume de resíduos gerados, com capacidade de armazenamento dimensionada de acordo com a periodicidade de coleta do sistema de limpeza urbana local? - O fechamento é constituído de alvenaria revestida de material liso, lavável e de fácil higienização, com aberturas para ventilação, de dimensão equivalente a, no mínimo, 1/20 (um vigésimo) da área do piso, com tela de proteção contra insetos? - Possui porta provida de tela de proteção contra roedores e vetores, sentido de abertura para fora, de largura compatível com as dimensões dos recipientes de coleta externa? -Possui canaletas de escoamento de águas servidas direcionadas para a rede de esgoto do estabelecimento e ralo sifonado com tampa que permita a sua vedação? - Há armazenamento exclusivo para os resíduos químicos - Grupo B? - O abrigo de resíduos possui área específica de higienização para limpeza e desinfecção simultânea dos recipientes coletores e demais equipamentos utilizados no manejo de RSS? - A área de higienização possui cobertura, dimensões compatíveis com os equipamentos que serão submetidos à limpeza e higienização, piso e paredes lisos, impermeáveis, laváveis, providos de pontos de iluminação e tomada elétrica, ponto de água, preferencialmente quente e sob pressão, canaletas de escoamento de águas servidas direcionadas para a rede de esgotos do estabelecimento e ralo sifonado provido de tampa que permita a sua vedação? - COLETA E TRANSPORTE ETERNOS - Quem realiza a coleta e o transporte externos dos resíduos do hospital. A empresa responsável possui licenciamento ambiental? - DISPOSIÇÃO FINAL - Aonde os resíduos são dispostos?

116 117 - SAÚDE OCUPACIONAL E SEGURANÇA DO TRABALHO - O pessoal envolvido diretamente com os processos de higienização, coleta, transporte, tratamento, e armazenamento de resíduos estão submetido a exame médico admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional, conforme estabelecido no PCMSO da Portaria no 3214 do Ministério do Trabalho e Emprego - MTE ou em legislação específica para o serviço público? - Os trabalhadores devem estão sendo imunizados em conformidade com o Programa Nacional de Imunização-PNI, devendo ser obedecido o calendário previsto neste programa ou naquele adotado pelo estabelecimento? - Os trabalhadores imunizados estão realizando controle laboratorial sorológico para avaliação da resposta imunológica? - Os exames a que se refere o item anterior devem estão sendo realizados de acordo com as Normas Reguladoras-NRs do MTE? - O pessoal envolvido diretamente com o gerenciamento de resíduos são capacitados na ocasião de sua admissão e mantidos sob educação continuada para as atividades de manejo de resíduos, incluindo a sua responsabilidade com higiene pessoal, dos materiais e dos ambientes? - Há a utilização correta de equipamentos de proteção individual - uniforme, luvas, avental impermeável, máscara, botas e óculos de segurança específicos a cada atividade, bem como a necessidade de mantê-los em perfeita higiene e estado de conservação? - Todos os profissionais que trabalham no serviço, mesmo os que atuam temporariamente ou não estejam diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de resíduos, conhecem o sistema adotado para o gerenciamento de RSS, a prática de segregação de resíduos, reconhecer os símbolos, expressões, padrões de cores adotados, conhecer a localização dos abrigos de resíduos, entre outros fatores indispensáveis à completa integração ao PGRSS? - Há a manutenção de um programa de educação continuada, independente do vínculo empregatício existente, que deve contemplar dentre outros temas: - Noções gerais sobre o ciclo da vida dos materiais;

117 118 - Conhecimento da legislação ambiental, de limpeza pública e de vigilância sanitária relativas aos RSS; - Definições, tipo e classificação dos resíduos e potencial de risco do resíduo; - Sistema de gerenciamento adotado internamente no estabelecimento; - Formas de reduzir a geração de resíduos e reutilização de materiais; - Conhecimento das responsabilidades e de tarefas; - Identificação das classes de resíduos; - Conhecimento sobre a utilização dos veículos de coleta; - Orientações quanto ao uso de Equipamentos de Proteção Individual-EPI e Coletiva-EPC; - Orientações sobre biossegurança (biológica, química e radiológica); - Orientações quanto à higiene pessoal e dos ambientes; -Orientações especiais e treinamento em proteção radiológica quando houver rejeitos radioativos; - Providências a serem tomadas em caso de acidentes e de situações emergenciais; - Visão básica do gerenciamento dos resíduos sólidos no município; - Noções básicas de controle de infecção e de contaminação química. -Os programas de educação continuada vêm sendo desenvolvidos sob a forma de consorciamento entre os diversos estabelecimentos existentes na localidade?

118 119 ANEO B - PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS PARA O ACONDICIONAMENTO DOS RESÍDUOS, CONSIDERANDO A CLASSIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE DA RDC ANVISA 306/04. Acondicionamento de RSS do grupo A Os sacos para acondicionamento dos resíduos do grupo A devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura e vazamento, impermeável, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados. Devem ser resistentes a tombamento e devem ser respeitados os limites de peso de cada invólucros. Os sacos devem estar identificados com a simbologia da substância infectante. É proibido o esvaziamento dos sacos ou seu reaproveitamento. FONTE: ANVISA (2006) Os resíduos do grupo A, que necessitam de tratamento, devem ser inicialmente acondicionados de maneira compatível com o processo de tratamento a ser utilizado. Os resíduos dos grupo A1, A2 e A5 devem ser acondicionados após o tratamento, da seguinte forma: - havendo descaracterização física das estruturas, podem ser acondicionados como resíduos do grupo D; - se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados em saco branco leitoso.

119 120 Acondicionamento de RSS do grupo B Substâncias perigosas (corrosivas, reativas, tóxicas, explosivas e inflamáveis) - devem ser acondicionados com base nas recomendações específicas do fabricante para acondicioná-los e descartá-los. Elas se encontram nas etiquetas de cada produto. Resíduos sólidos - devem ser acondicionados em recipientes de material rígido, adequados para cada tipo de substância química, respeitadas as suas características físico-químicas e seu estado físico, devendo ser identificados de acordo com suas especificações. Resíduos líquidos - devem ser acondicionados em recipientes constituídos de material compatível com o líquido armazenado, resistente, rígido e estanque, com tampa rosqueada e vedante. Devem ser identificados de acordo com suas especificações. O acondicionamento deve observar as exigências de compatibilidade química dos componentes entre si, assim como de cada resíduo com os materiais das embalagens, de modo a evitar reação química entre eles, tanto quanto o enfraquecimento ou deterioração de tal embalagem, ou a possibilidade de que seu material seja permeável aos componentes do resíduo. Quando os recipientes de acondicionamento forem constituídos de polietileno de alta densidade - PEAD, deverá ser observada a compatibilidade entre as substâncias. Os resíduos que irão ser encaminhados para reciclagem ou reaproveitamento devem ser acondicionados em recipientes individualizados, observadas as exigências de compatibilidade química do resíduo com os materiais das embalagens, de forma a evitar reação química entre seus componentes e os da embalagem, tanto quanto o enfraquecimento ou deterioração da mesma. Não se deve permitir que o material da embalagem seja permeável aos componentes do resíduo. Devem ser acondicionados em recipientes de material rígido, adequados para cada tipo de substância química, respeitadas as suas características físico-químicas e seu estado físico, e identificados de acordo com o item da RDC ANVISA no 306/04.

120 121 As embalagens secundárias, que não entraram em contato com o produto, devem ser fisicamente descaracterizadas e acondicionadas como resíduo do grupo D. Devem ser preferencialmente encaminhadas para processo de reciclagem. As embalagens primárias, secundárias e os materiais contaminados por substância química devem ter o mesmo tratamento das substâncias químicas que as contaminaram. Os resíduos contendo mercúrio (Hg) devem ser acondicionados em recipientes sob selo d'água e encaminhados para recuperação. Os disquetes não mais utilizados devem ser acondicionados como recicláveis, com o objetivo de reciclar o plástico e o metal neles existentes. Para os cartuchos de impressão, sempre que possível, deve-se buscar empresas que prestam o serviço de recarga. Caso não haja possibilidade de recarga, o mesmo deve ser acondicionado como resíduo do grupo D. Pode ser utilizado o plástico dos resíduos para reciclagem. As lâmpadas fluorescentes devem ser acondicionadas separadamente do restante dos resíduos, para que sejam enviadas à reciclagem. Acondicionamento de RSS do grupo C Rejeitos radioativos - devem ser acondicionados em recipientes de chumbo, com blindagem adequada ao tipo e ao nível de radiação emitida, e ter a simbologia de radioativo. Os rejeitos radioativos sólidos devem ser acondicionados em recipientes de material rígido, forrados internamente com saco plástico resistente e identificados conforme o item 12.2 da RDC ANVISA no 306/04. Os rejeitos radioativos líquidos devem ser acondicionados em frascos de até dois litros ou em bombonas de material compatível com o líquido armazenado, sempre que possível de plástico, resistente, rígido e estanque, com tampa rosqueada, vedante. Eles devem ser acomodados em bandejas de material inquebrável e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de segurança, o volume total do rejeito, e ser identificados com símbolos específicos.

121 122 Após o decaimento do radionuclídeo passam a ser resíduos e serão classificados de acordo com o material a que o radionuclídeo estiver associado. Acondicionamento de RSS do grupo D Resíduos com características semelhantes aos domiciliares - devem ser acondicionados em sacos impermeáveis, de acordo com as orientações dos serviços locais de limpeza urbana. Os cadáveres de animais devem ter acondicionamento e transporte diferenciados, de acordo com o porte do animal, desde que submetidos à aprovação pelo órgão de limpeza urbana, responsável direto ou coordenador das etapas de coleta, transporte e disposição final. Acondicionamento de RSS do grupo E Para os resíduos cortantes ou perfurantes, o pré-acondicionamento deve ser em recipiente rígido, estanque, resistente à punctura, ruptura e vazamento, impermeável, com tampa, contendo a simbologia da substância. Os materiais perfurocortantes (PC) devem ser acondicionados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso. É expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. É proibido reencapar ou proceder a retirada manual das agulhas descartáveis. Os recipientes que acondicionam os PC devem ser descartados quando o preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade ou o nível de preenchimento ficar a 5 cm de distância da boca do recipiente, sendo proibido o seu esvaziamento ou reaproveitamento. Quando o gerador de RSS gerar material perfurocortante dos grupos A e B, poderá ser utilizado um único recipiente de acondicionamento na unidade geradora, sendo que, para o descarte, deverá ser considerado o resíduo de maior risco.

122 123 Os resíduos do grupo E, gerados pelos serviços de assistência domiciliar, devem ser acondicionados e recolhidos pelos próprios agentes de atendimento ou por pessoa treinada para a atividade, recolhidos pelo serviço de assistência domiciliar, responsável pelo gerenciamento desse resíduo.

123 124 ANEO C - TIPOS DE TRATAMENTO RECOMENDADOS POR GRUPO DE RESÍDUOS, DE ACORDO COM A RDC ANVISA 306/04. Tratamento de RSS do grupo A Resíduos do grupo A1 - devem ser submetidos a tratamento em equipamentos que reduzam ou eliminem a carga microbiana compatível com nível III de inativação microbiana. Resíduos do grupo A2 - devem ser submetidos a tratamento em equipamentos que reduzam ou eliminem a carga microbiana compatível com nível III de inativação microbiana. Resíduos do grupo A3 que não tenham valor científico ou legal e que não tenham sido conduzidos pelo paciente ou por seus familiares - devem ser encaminhados para sepultamento ou tratamento. Se forem encaminhados para o sistema de tratamento, devem ser acondicionados em sacos vermelhos com a inscrição peças anatômicas. O órgão ambiental competente nos Estados, Municípios e Distrito Federal pode aprovar outros processos alternativos de destinação. Resíduos do grupo A4 - não necessitam de tratamento. Resíduos do grupo A5 - devem ser submetidos a incineração. Tratamento de RSS do grupo B Resíduos químicos do grupo B, quando não forem submetidos a processo de reutilização, recuperação ou reciclagem - devem ser submetidos a tratamento ou disposição final específicos. Excretas de pacientes tratados com quimioterápicos antineoplásicos - podem ser eliminadas no esgoto, desde que haja tratamento de esgotos na região onde se encontra o serviço. Caso não exista tratamento de esgoto, devem ser submetidas a tratamento prévio no próprio estabelecimento, antes de liberados no meio ambiente.

124 125 Resíduos de produtos e de insumos farmacêuticos, sob controle especial (Portaria MS 344/98) - devem atender a legislação em vigor. Fixadores utilizados em diagnóstico de imagem - devem ser submetidos a tratamento e processo de recuperação da prata. Reveladores utilizados no diagnóstico de imagem - devem ser submetidos a processo de neutralização, podendo ser lançados na rede de esgoto, desde que atendidas as diretrizes dos órgãos de meio ambiente e do responsável pelo serviço público de esgotamento sanitário. Lâmpadas fluorescentes - devem ser encaminhadas para reciclagem ou processo de tratamento. Resíduos químicos contendo metais pesados - devem ser submetidos a tratamento ou disposição final, de acordo com as orientações do órgão de meio ambiente. Tratamento de RSS do grupo C Resíduos de fácil putrefação, contaminados com radionuclídeos, depois de atendidos os respectivos itens de acondicionamento e identificação de rejeito radioativo - devem manter as condições de conservação mencionadas no item da RDC ANVISA no 306/04, durante o período de decaimento do elemento radioativo. O tratamento para decaimento deverá prever mecanismo de blindagem de maneira a garantir que a exposição ocupacional esteja de acordo com os limites estabelecidos na norma NE-3.01 da CNEN. Quando o tratamento for realizado na área de manipulação, devem ser utilizados recipientes blindados individualizados. Quando feito em sala de decaimento, esta deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem. Para serviços que realizem atividades de medicina nuclear e possuam mais de três equipamentos de diagnóstico ou pelo menos um quarto terapêutico, o armazenamento para decaimento será feito em uma sala de decaimento de rejeitos radioativos com no mínimo 4 m², com os rejeitos acondicionados de acordo com o estabelecido no item 12.1 da RDC ANVISA no 306/04.

125 126 A sala de decaimento de rejeitos radioativos deve ter acesso controlado. Deve estar sinalizada com o símbolo internacional de presença de radiação ionizante e de área de acesso restrito, dispondo de meios para garantir condições de segurança contra ação de eventos induzidos por fenômenos naturais e estar de acordo com o Plano de Radioproteção aprovado pela CNEN para a instalação. O transporte externo de rejeitos radioativos, quando necessário, deve seguir orientação prévia específica da Comissão CNEN. Tratamento de RSS do grupo D Os resíduos orgânicos, flores, resíduos de podas de árvore e jardinagem, sobras de alimento e de pré-preparo desses alimentos, restos alimentares de refeitórios e de outros que não tenham mantido contato com secreções, excreções ou outro fluido corpóreo, podem ser encaminhados ao processo de compostagem. Os restos e sobras de alimentos citados acima podem ser utilizados como ração animal, se forem submetidos a processo de tratamento que garanta a inocuidade do composto, devidamente avaliado e comprovado por órgão competente da Agricultura e de Vigilância Sanitária do Município, Estado ou do Distrito Federal. Os resíduos líquidos provenientes de rede de esgoto (águas servidas) de estabelecimento de saúde devem ser tratados antes do lançamento no corpo receptor (nos córregos etc.). Sempre que não houver sistema de tratamento de esgoto da rede pública, devem possuir o tratamento interno. Tratamento de RSS do grupo E Os resíduos perfurocortantes contaminados com agente biológico classe de risco 4, microorganismos com relevância epidemiológica e risco de disseminação ou causador de doença emergente, que se tornem epidemiologicamente importantes ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido, devem ser submetidos a tratamento, mediante processo físico ou outros processos que vierem a ser validados para a

126 127 obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível com nível III de inativação microbiana. Os resíduos perfurocortantes contaminados com radionuclídeos devem ser submetidos ao mesmo tempo de decaimento do material que o contaminou.

127 128 ANEO D - RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS PARA OS RSS DO GRUPO B, DE ACORDO COM A RDC 306/04 DA ANVISA (IN: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA, 2006). Protocolos de compra Análise crítica e avaliação dos protocolos de compras. Nem sempre o menor preço é o mais indicado, ambientalmente. Pesarão sobre o valor de mercado do produto os créditos da empresa e os problemas ambientais. Recebimentos de doações É preciso verificar se o objeto doado tem algum passivo ambiental, e de que tipo, antes de recebê-lo. Deve-se fazer uso dos insumos químicos de maneira controlada. Se existe uma quantidade de insumos dentro do prazo de validade maior do que a necessidade, recomenda-se disponibilizá-los a empresas afins, para evitar o aumento de resíduos químicos. Reagentes Recomenda-se procurar manter o almoxarifado organizado por compatibilidade química, nunca por ordem alfabética, não expor os reagentes à luz solar direta e manter em área ventilada, além dos cuidados usuais. Rótulos O rótulo do fabricante deve ser protegido com capa plastificada (como papel contact, por exemplo) para que resista até o descarte final. Esta é uma medida de grande valia. Frases de riscos e de segurança

128 129 As frases de riscos (Normas R - os códigos e as frases de risco) e de segurança (Normas S - os códigos e as frases de segurança) mais usuais no mundo e que provavelmente serão encontradas nos rótulos de insumos químicos e/ou nas Fichas de Informação de Segurança de Produtos Químicos - FISPQ, devem fazer parte das rotinas e serem mantidas em local de fácil acesso para situações de emergências. Listagem de identificação das codificações e simbologias utilizadas no setor Devem ser mantidas sempre em local visível para que todos possam ter livre acesso. Procedimento para neutralização Recomenda-se preparar um guia prático de neutralização baseado na FISPQ, que deve acompanhar a aquisição dos produtos. Procedimento para destinação de resíduos químicos perigosos Recomenda-se preparar o fluxo de destinação de cada resíduo, local, horário, quantidade etc. Isso facilita em caso de necessidade de rastreamento dos resíduos. Recuperação É preciso esgotar as possibilidades de aplicação dos 3Rs. Em se tratando de produtos químicos, além das recomendações de reduzir, reutilizar e reciclar cabe mais um "r", o de recuperar. A recuperação é possível somente para produtos identificados, daí a importância da identificação na entrada do produto químico. Controle da movimentação de resíduos Será útil confeccionar fichas padronizadas de controle de movimentação de resíduos e mantê-las arquivada por cinco anos.

129 130 Cuidados no manuseio de produtos químicos Recomenda-se o uso de EPIs e EPCs de acordo com os riscos associados ao material. Jamais se deve utilizar vidraria ou recipientes plásticos que contenham ou contiveram produtos químicos para uso pessoal. Sempre que for necessário o manuseio de produtos químicos, deve-se respeitar as incompatibilidades e manter, em local de conhecimento de todos os profissionais que tenham acesso a estes produtos, a FISPQ do fabricante. Passivo químico Como passivo químico, entende-se todo material que se encontra estocado nas dependências da instituição e que não participa das atividades rotineiras de trabalho no local, por período superior ao considerado normal pelo corpo técnico responsável. Estes passivos devem receber classificação como identificados, não identificados ou misturados/contaminados. Riscologia química Ao escolherem o procedimento adequado em caso de acidentes, envolvendo produtos químicos, os bombeiros utilizam os códigos da ONU (código UN = United Nations - Nações Unidas). Estas recomendam a classificação dos insumos químicos em nove classes com suas subdivisões; as não reguladas são identificadas com o código NR. Diagrama de HOMMEL A simbologia proposta pela Associação Nacional para Proteção contra Incêndios dos EUA - NFPA tem sido adotada mundialmente por representar clara e diretamente os riscos envolvidos na manipulação de insumos químicos.

130 131 FONTE: ANVISA, 2006 Embalagem e acondicionamento As embalagens são, obrigatoriamente, de material inerte e resistentes a rupturas, e as que contêm resíduos químicos perigosos devem ser fechadas, de forma a não possibilitar vazamento.