Problemas da Tireóide no Consultório. Federico Augustovski Marcela Botargues

Transcrição

1 Problemas da Tireóide no Consultório Federico Augustovski Marcela Botargues

2 Objetivos Conhecer as manifestações clínicas dos problemas tireoidianos mais frequentes Utilização racional dos recursos diagnósticos e terapêuticos Integrar a informação adquirida para manejo dos pacientes com as tireoidopatias mais frequentes Interação com o especialista quando indicado

3 Conteúdos Generalidades Hipotireoidismo Hipertireoidismo Nódulo tireoidiano e bócio

4 Introdução Prevalência de nódulos palpáveis 4-7% Prevalência de nódulos em autópsia 50% Prevalência de hipertireoidismo 0.3-1% Prevalência de hipotireoidismo % Todos mais frequentes nas mulheres (5-10 p 1) A grande maioria pode ser manejada pelo Médico de Atenção Primária

5 Eixo

6 Testes Diagnósticos: História Selecionar os pacientes com maior probabilidade de hiper ou hipotireoidismo e solicitar os testes hormonais Infecção de V.A.S Exposição a radiação ionizante

7 Exame Físico A inspeção e a palpação têm pouca variabilidade intra ou inter-observador Na inspeção é útil hiperextender o pescoço e observá-lo lateralmente A palpação para detectar bócio tem 70% de sensibilidade e 82% de especificidade. Na palpação dos lóbulos relaxar os esternocleidomastóides A deglutição mobiliza a tireóide. É útil oferecer um copo de água

8 Exame Físico Falsos Positivos: Paciente magro. Tireóide mais alta. Sindrome Modigliani. Coxim gorduroso cervical anterior e lateral. Lesões posteriores à tiroide que a projetam para frente. Falsos Negativos: Exame inadequado. Obesidade. Idosos. DPOC. Tireóide retroesternal. Tireóide dolorosa na tireoidite aguda e subaguda Consistência aumentada em Hashimoto (às vezes Graves) Adenopatia dura com ou sem nódulo palpável: pensar em câncer Sopro tiroidiano sugere Graves em paciente com quadro clínico compatível

9 Exame Extratireóide Útil para aumentar a probabilidade pré-teste de hipotiroidismo (reflexos lentos, pele seca ou engrossada, bradicardia sinusal, etc) ou hipertireoidismo (Taquicardia sinusal, mãos quentes e úmidas, tremor fino, retração de párpado, etc)

10 Exame Extratireóide Diagnóstico Diferencial de Hipertiroidismo

11 Exames complementares Enfermedad- Población y test Sens. % Especif. % Cociente de Positiva Probabilida d Negativa Hipertiroidismo T T4 libre ,05 TSH IRMA ,01 T3 total ,7 0,14 T3 libre ,03 Hipotiroidismo T4 total ,5 0,12 T4 libre ,11 TSH IRMA ,01

12 Exames complementares Anticorpos Anti-Fração Microssomal + 1/400 (em 95% Hashimoto, 10% saudáveis) Antitiroglobulina, antireceptor de TSH Tiroglobulina Cintilografia Ecografia tiroidiana Captação de iodo radioativo (Normal 25-35%/ d) Punção por agulha Fina

13 Importancia de probabilidad pretest Screening con TSH População general (prevalença hipot 0.5%) Mulher posmenopáusica com alguns síntomas (probabilidad pretest 15%)

14 Screening , S 99 E 99 ENF + ENF - TEST + TEST -

15 Mujer posmenop10.000, S 99 E 99 ENF + ENF - TEST + TEST -

16 Casos Clínicos Grupos de 5-10 participantes Dois casos cada grupo Seguir o roteiro diagnóstico e terapêutico dos pacientes min.

17 Hipotireoidismo Congênito 1/4000 Recomendação tipo A para rastreio Adquirido (95% primário) 0.3-1% em adultos Aumenta com a idade Mais frequente em mulheres A causa mais comum: tireoidite crônica (de Hashimoto ou autoimune) Seguida pela atrofia idiopática (especialmente frequente nos idosos) e o hipot pós-tratamento

18 Quadro Clínico Assintomático Manifestações iniciais Cansaço, astenia, debilidade, pele seca, intolerância ao frio, constipação, leve aumento de peso, artralgias, mialgias, cãimbras, cefaléia e alterações menstruais. unhas quebradiças, adelgaçamento do cabelo, retardo de relaxamento dos reflexos osteotendinosos (aquileu) Manifestações tardias Pele muito seca e descamativa, cabelo sem brilho, disfonia, depressão, dispnéia, debilidade muscular, artralgias, síndrome do túnel carpiano, aumento progressivo de peso com apetite normal ou diminuído, alterações na atividade mental, psicomotora, e visuoperceptiva.

19 Exame Físico Mixedema Os pacientes tornam-se lentos, e inclusive letárgicos. A frequência cardíaca está diminuída

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21 Tratamento com T4 Maiores de microg/dia, aumento cada 4-6 semanas segundo TSH Menores de 50 Pode começar com dose plena (1.6 microg/kg/día) Crianças e adolescentes, 4 microg/kg/d Neonatos (mulheres) (homens) Idosos doses 20% menores Gestação aumenta necessidades TSH cada 4 a 6 semanas, após 6m, após anual

22 HipoT Subclínico TSH elevada + T4 normal + oligossintomático 10% em pós-menopáusicas 15% em maiores de 65 anos Mesmas causas do HipoT clínico

23 N Engl J Med 2001, 345: Rastrear ou não Rastrear USPTF Evidência Insuficiente Royal College Não se justifica of Physicians ACP Mulheres +50 com susp. AAFP Maiores de 60 Soc. Especialistas Mais a favor AINDA NÃO RECOMENDADO...

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25 Manejo possível HipoT Subclínico TSH elevada Confirmar TSH elevada e T3 T4 normais. Ac, Lips Ac + Ac - Jama Janeiro 2004, 291: TSH - TSH +10 TSH -10 Tto T4 Sints, bócio, COL elev, gest, infertilidade Sem sint, bócio, col NL, gest e infertilidade TSH 6-12m

26 Hipertiroidismo (0.3%) CAUSAS FRECUENTES Enfermedad de Graves Bocio Nodular Tóxico COMENTARIO 85% de los hipertiroidismos. Bocio difuso. Insidioso 90% AcRTSH/40%Oftalmop/Mixed Pretib raro 10% (más importante en adultos y ancianos) Multiples Nódulos Algunos T3 toxicosis Adenoma Tóxico Nódulo caliente en el centello. <5% de bocios tóx Iatrogénica Sobretto con T4. Tiroiditis Subaguda (clásica/silente/posparto) Captación de I baja o ausente. Agudo y transitorio

27 Clínica Frequente Irritabilidade Nervosismo Intolerância ao calor Palpitações Cansaço Perda de peso Taquicardia sinusal Tremor fino Hiperreflexia Pele quente e úmida Eritema palmar Em idosos é atípico (depre, FA, apatia)!!

28 Graves

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30 HiperT Subclínico TSH indetectável RR FA 3.1 NNT 4.2 por 10 anos Não há evidência clara de detectar tratar

31 Tratamento Clínica de Graves Segura? Idade Sexo Bócio, oftalmopatía Dúvidas de Etiologia Curva de captação de Iodo Aumentada en Graves, Adenoma Tóxico Reduzida em formas transitórias (tireoidite)

32 Tratamento Médico de Graves Clássico Titulação de antitiroidianos Metimazol mg /día (manutenção 5-10) Seguimento com dosajem de T4 + TSHu meses Efeitos adversos Raros: agranulocitose 3/ Cuidado na gestação Combinado (bloqueio e substituição) Antitireoidianos + T4 quando eu ou hipotireoideu Seguimento TSHu cada 4 meses Recorrências altas

33 Iodo 131 Se recidiva, bócio grande, alergia mci Duas semanas sem trabalhar Contraindicada na gestação e lactação Não altera a fertilidade Não aumenta o risco de câncer Principal efeito adverso HipoT definitivo (TSH anual) Cirurgia Pouco usada

34 Nódulos Tireoidianos Palpados em 4 a 7% Sómente 5% são malignos Múltiplos Solitários Não está indicado o rastreio no exame periódico

35 Hallazgo diagnóstico Sensib Especif CP CP Positivo Negativo Historia familiar de 17 % 79 % 0,81 1,1 bocio Nódulo encontrado por ,87 1,1 el pac. Nódulo encontrado por ,1 1,1 el méd. Síntomas locales ,0 1,0 presentes Disfagia ,4 0,97 Dolor local ,5 1,0 Obstrucción de la vía ,67 1,0 aerea Adenopatía cervical ,3 0,99 unilateral Nódulo duro a la ,8 0,54 palpación Fijación a tejidos ,2 0,73 circundantes Desviación traqueal ,1 0,94

36 Test Centello Iodo 131 Centello Tc 99 Eco Supresió n con hormona tiroidea PAAF Maligna Sospech osa Resultado + Nódulo solitario frío Nódulo solitario frío Lesión mixta o sólida No cambia el tamaño o no crece el nódulo + para malignidad o sospechosa S% E% CP CP Positiva Negativa ,1 0, ,1 0, ,2 0, ,1 0, ,5 0, ,2 0,09

37 Punção com Agulha Fina Faz mais diagnósticos Reduz cirurgias Nas cirurgias mais casos realmente malignos É o TESTE DE ELEIÇÃO Ecografia Teste auxiliar

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39 Bócio Aumento de tamanho da glândula tireóide Prevalência 2 a 5% Não implica uma disfunção glandular Maioria assintomático Solicitar TSH - eutireoideu déficit de iodo (bócio regional endêmico) I via oral bócio esporádico (em regiões sem deficiência de iodo) bócio multinodular não tóxico -HipoT tireoidite crônica, hipot por drogas) -HiperT doença de Graves, bócio multinodular tóxico