REFLEXOS DO HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO PERMANENTE E TRANSITÓRIO NO DESENVOLVIMENTO DE INDIVÍDUOS GEMELARES

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1 REFLEXOS DO HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO PERMANENTE E TRANSITÓRIO NO DESENVOLVIMENTO DE INDIVÍDUOS GEMELARES Mariana Germano Gejão Amanda Tragueta Ferreira Dionísica Aparecida Cusin Lamônica Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo RESUMO O hipotireoidismo congênito é uma alteração do metabolismo caracterizada pela produção insuficiente dos hormônios tireoideanos e considerado uma das poucas causas de retardo mental passível de prevenção se diagnosticado e tratado precocemente. Pode manifestar-se de maneira transitória ou permanente. As formas transitórias são menos freqüentes. A literatura refere que mesmo com diagnóstico precoce e tratamento adequado, indivíduos diagnosticados com hipotireoidismo congênito podem apresentar alterações no desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas, lingüísticas e sociais. Desta forma, há necessidade de atenção especial para estes indivíduos uma vez que tais alterações trarão reflexos relevantes para a vida pessoal e escolar. O objetivo deste estudo foi descrever a história clínica e habilidades do desenvolvimento lingüístico, motor, adaptativo e pessoal-social de gêmeas prematuras com diagnóstico tardio de hipotireoidismo congênito. Participaram do estudo gêmeas, do sexo feminino, com 1 ano e 2 meses de idade, diagnosticadas com hipotireoidismo congênito aos 7 meses e meio. Uma das gêmeas foi diagnosticada com a alteração metabólica do tipo transitória (C1) e a outra do tipo permanente (C2). A avaliação constou de entrevista com a responsável pelas crianças, Observação do Comportamento Comunicativo e aplicação da Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda (2000). As participantes nasceram de parto natural, prematuras e de muito baixo peso. Após o parto, C1 permaneceu na UTI por 1 semana e C2 por 7 meses, devido a problemas respiratórios e baixo peso. As irmãs apresentam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, e o desenvolvimento de C2 é mais comprometido. Na Escala de Desenvolvimento, observou-se em C1, comportamento lingüístico compatível a 1 mês; motor grosseiro, motor delicado e pessoal-social a 3 meses; e adaptativo a 5 meses. C2 apresentou comportamento lingüístico, motor grosseiro, adaptativo e pessoal-social compatível a 1 mês e motor delicado a 3 meses. Conclui-se que as intercorrências durante o parto e primeira infância, associadas ao hipotireoidismo congênito permanente de C2, acarretaram comprometimentos mais graves para seu desenvolvimento global, quando comparado ao desenvolvimento de sua irmã com hipotireoidismo congênito transitório. O acompanhamento longitudinal das habilidades de desenvolvimento em indivíduos com hipotireoidismo congênito é fundamental tanto para a prevenção de alterações quanto para o planejamento de estratégias voltadas às habilidades de desenvolvimento que proporcionem o desempenho infantil favorecendo sua integração nos diferentes ambientes sociais que freqüentam.

2 Introdução O hipotireoidismo congênito (HC) é caracterizado pela produção deficiente dos hormônios tireoideanos devido ao mau funcionamento ou malformação da glândula tireóide. É a principal causa de retardo mental passível de prevenção se diagnosticada e tratada oportunamente (ALMACHE, 2003). Afeta cerca de 1:4000 recém-nascidos (RNs) em regiões iodo-suficientes (CAMPOS; CAMPOS, 2003). As formas transitórias do HC são menos freqüentes em relação às permanentes. Podem ser idiopáticas, decorrentes da prematuridade ou principalmente da insuficiência ou excesso de iodo materno, fetal ou no RN. Podem ser causadas ainda pela passagem transplacentária de drogas antitireoideanas ou de anticorpos antitireodeanos maternos, podendo apresentar-se com bócio e ser de curta duração. Normalmente as formas transitórias necessitam de tratamento que deve ser ministrado, via de regra, até os três anos (KNOBEL; NOGUEIRA; MEDEIROS-NETO, 2001; ALMACHE, 2003). O HC permanente pode ser decorrente da digenesia tireoideana (caracterizada por agenesia da glândula, ectopia com tecido tireoideano encontrado desde a base da língua até o mediastino, ou hipoplasia com glândula de tamanho reduzido em posição cervical normal); das disormonogêneses, erros inatos da síntese hormonal; da transferência de anticorpos maternos para a criança (PERONE et al., 2004; VONO-TONIOLO; KOPP, 2004) e da deficiência de iodo (ALMACHE, 2003). Tanto fatores genéticos, como ambientais, podem exercer influências no desenvolvimento do HC, tais como: gestação de gêmeos, associação de outros defeitos congênitos, sexo feminino, entre outros (MEDDA et al., 2005). Os hormônios tireoideanos têm grande influência no desenvolvimento do sistema nervoso (SN) durante a vida fetal e ao longo dos primeiros anos de vida. Destes hormônios, dependem os processos de vascularização do SN, mielinização, arborização dentrítica, formação de sinapses, migração neuronal, diferenciação celular e expressão de genes. Como estes processos normalmente apresentam um pico a partir do quinto mês de gestação e após o nascimento, dependendo do tipo de processo e sua localização no cérebro, níveis adequados de hormônio tireoideano são essenciais (BOTLER, 1996; ROVET, 1999; NUNES, 2003). Nos casos de HC em que a mãe tem a função tireoideana normal e o feto apresenta alguma função tireoideana durante a gestação, as áreas do SN mais afetadas são aquelas relacionadas ao desenvolvimento pós-natal, ou seja, cerebelo, hipocampo e córtex, principalmente o visual e o auditivo (BOTLER, 1996). Isso ocorre porque os efeitos deletérios da falta dos hormônios tireoideanos durante o período gestacional podem ser evitados pela passagem transplacentária de hormônios da mãe para o feto (ZOELLER, 2004; KEMPERS et al., 2006). Porém, a partir do nascimento a transferência de hormônio materno para o feto desaparece e aqueles RNs tratados após o terceiro mês de vida apresentarão, geralmente, atraso no desenvolvimento físico e cognitivo (ZOELLER, 2004). Estes danos irreversíveis no tecido neuronal não acarretam apenas retardo mental e outras alterações neurológicas, mas também alterações metabólicas e maturacionais em todo o organismo, principalmente com relação ao tecido ósseo. Portanto, na deficiência dos hormônios tireoideanos o crescimento também fica comprometido (LUDUEÑA; PRADA; SÂNDI, 2002). O tratamento do HC é realizado por meio da reposição hormonal com levotiroxina (T4 sintético). Sua dosagem deve ser individualizada e adequar-se à necessidade do indivíduo para que os níveis hormonais sejam mantidos dentro da normalidade (ROSE et al., 2006).

3 A literatura tem referido alterações nas habilidades do desenvolvimento (habilidades motoras, cognitivas, lingüísticas, sociais e de autocuidados) em crianças com HC, mesmo quando o diagnóstico foi precoce e tratamento adequado (KOOISTRA et al., 1994; BARGAGNA et al., 2000; OERBECK et al., 2003; TORRES et al., 2004; OERBECK et al., 2005; ROVET, 2005; BARGAGNA et al., 2006; DLUHOLUCKY; HOMOVA; LUKAC, 2006; GEJÃO, 2006; KEMPERS et al., 2006; NAKAMIZO et al., 2007). A magnitude de tais alterações depende de alguns fatores como a etiologia do HC, época de seu início (pré ou pós-natal), gravidade da deficiência hormonal e idade da criança ao iniciar o tratamento de reposição hormonal (ROVET, 1999; ALMACHE, 2003; OERBECK et al., 2003; ROVET, 2005). Diante do exposto, este estudo teve como objetivo descrever a história clínica e habilidades do desenvolvimento lingüístico, motor, adaptativo e pessoal-social de gêmeas prematuras com diagnóstico tardio de hipotireoidismo congênito. Material Após aprovação do Comitê em Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade onde o estudo foi realizado, obteve-se o consentimento livre e esclarecido da responsável legal pelas participantes deste estudo. Foram avaliadas gêmeas, do sexo feminino, com 1 ano e 2 meses de idade, diagnosticadas com HC aos 7 meses e meio, que realizavam acompanhamento longitudinal com equipe multidisciplinar. Aos 13 meses C1 foi diagnosticada com HC transitório, pois seus níveis hormonais estabilizaram dentro da faixa de referência de normalidade. Sua irmã (C2) ainda realiza tratamento de reposição hormonal, uma vez que a instituição que acompanha seu desenvolvimento confirmou o diagnóstico de HC do tipo permanente. A avaliação constou de entrevista com a responsável legal pelas participantes, Observação do Comportamento Comunicativo e aplicação da Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda (2000). Resultados: Na Tabela 1 encontram-se os dados da história clínica de C1 e C2, obtidos por meio de entrevista e na Tabela 2, encontram-se os resultados da Observação do Comportamento Comunicativo e da aplicação da Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda (EDGA) Tabela 1: História clínica das participantes CI e C2 História Clínica C1 C2 Descoberta da gemelaridade somente no 6º mês, com estresse e perda de líquido amniótico, entrando em trabalho de parto dois dias após o Gestação conhecimento da gravidez gemelar Mãe ingeriu medicação para fortalecer os pulmões dos bebês. Duração de 7 horas; natural; prematuridade (31 semanas). Parto Comprimento e APGAR: não soube referir

4 Primeira Infância Desenvolvimento Neuropsicomotor Audição Visão Idade do Diagnóstico Tratamento HC Tratamentos 1ª gemelar Peso: 1250g UTI: 1 semana Incubadora: 2 semanas Chorou 2ª gemelar Peso: 900g UTI: 7 meses Displasia Pulmonar Não chorou Presença de Icterícia Não receberam aleitamento materno Letargia; Sonolência Equilíbrio Cervical: 6 meses Virar-se e Agarrar objetos: 7 meses Sentar com e sem apoio, engatinhar, andar e falar: ainda não realiza Agarrar objetos: 10 meses Equilíbrio Cervical, virar-se, sentar com e sem apoio, engatinhar, andar e falar: não realiza Sem queixas Baixa acuidade visual; tratamento para estrabismo 230 dias Acompanhamento laboratorial sem Reposição hormonal: Levotir reposição hormonal (37,5mg/dia) Fonoaudiologia e Fisioterapia: 2 vezes por semana Tabela 2: Resultado da Observação do Comportamento Comunicativo e da aplicação da Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda Avaliação C1 C2 Raros balbucios; ausência de Ausência de balbucios, intenção comunicativa e intenção comunicativa e Observação do Comportamento Comunicativo funcionalidade. Não funcionalidade. Não Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda localização sonora e não acompanhamento visual de objetos. Presença de reflexos primitivos Linguagem: 1 mês Motor grosseiro: 3 meses Motor delicado: 3 meses Pessoal-social: 3 meses Adaptativo: 5 meses localização sonora e não acompanhamento visual de objetos. Presença de reflexos primitivos Linguagem: 1 mês Motor grosseiro: 1 mês Motor delicado: 3 meses Pessoal-social: 1 mês Adaptativo: 1 mês Discussão Conforme apresentado foram avaliadas gêmeas com 1 ano e 2 meses de idade. Como descrito na literatura, gestação de gêmeos e o sexo feminino são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do HC (CAMPOS; CAMPOS, 2003; MEDDA et al., 2005). Os casos clínicos apresentados foram diagnosticados com HC tardiamente e apresentaram alterações significativas no desenvolvimento global. As intercorrências peri e pós-natais ocorridas contribuíram para a dificuldade na realização do diagnóstico clínico e laboratorial, por meio do Teste do Pezinho. Embora C1 tenha permanecido internada por 3 semanas, sua

5 triagem neonatal foi realizada apenas quando C2 recebeu alta hospitalar, aos 7 meses de idade. Devido à grande participação dos hormônios tireoidianos no desenvolvimento cerebral, quanto maior o período de insuficiência hormonal, maior a gravidade e extensão dos danos cerebrais e quanto antes se iniciar a reposição hormonal com levotiroxina, menores as conseqüências para o desenvolvimento da criança (ROVET, 1999; ALMACHE, 2003). Por esta razão, a detecção do HC durante a primeira semana de vida é essencial para o início rápido do tratamento e, conseqüentemente, para a prevenção de suas manifestações e seqüelas (ROSE et al., 2006). Devido à prematuridade, as irmãs não receberam os hormônios maternos pela passagem transplacentária nos últimos meses de gestação, o que pode ter contribuído para o desenvolvimento do HC permanente em C2 e transitório em C1 (ZOELLER, 2004; KEMPERS et al., 2006). Como os hormônios tireoideanos materno e fetal são importantes para o desenvolvimento do sistema nervoso, crescimento e desenvolvimento de vários órgãos e tecidos (BOTLER, 1996; ROVET, 1999; NUNES, 2003), as alterações maturacionais e desenvolvimentais presentes, podem ser justificadas pela disfunção metabólica (LUDUEÑA; PRADA; SÂNDI, 2002) associada aos fatores de risco para alterações do desenvolvimento ocorridos nos períodos peri e pós-natais. Após a triagem neonatal, foram realizados exames diagnósticos que confirmaram o HC permanente em C2 e levantaram a suspeita de HC transitório em C1. Por meio do acompanhamento dos níveis dos hormônios tireoidianos, C1 foi diagnosticada com HC transitório aos 13 meses, entretanto, C2 realiza reposição hormonal desde o diagnóstico. Na Observação do Comportamento Comunicativo verificou-se comprometimento do desenvolvimento comunicativo, com defasagens nas habilidades comunicativas intencionais e funcionais. O mesmo pode ser observado na aplicação da Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda, quanto ao comportamento lingüístico, que foi compatível ao de crianças com 1 mês de idade. A literatura refere que crianças com HC apresentam com mais freqüência atraso para o início da linguagem oral; dificuldades de compreensão da linguagem; alterações articulatórias; fonológicas e morfossintáticas; vocabulário reduzido e dificuldade para nomeação (KOOISTRA et al., 1994; ROVET; EHRLICH, 1995; ROVET; ALZAREZ, 1996; ROVET, 1999; BARGAGNA et al., 2000; OERBECK et al., 2003; BARGAGNA et al., 2006). Na aplicação dos demais comportamentos da Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda, observou-se heterogeneidade nos desempenhos de C1 e C2, estando C1 com melhor desenvolvimento que C2. Apenas o comportamento motor delicado foi semelhante para as irmãs (referente a 3 meses). C1 apresentou comportamento motor grosseiro e pessoalsocial compatível a 3 meses e adaptativo a 5 meses. C2 apresentou os 3 desempenho nos 3 comportamentos compatível a 1 mês. Na literatura, são relatados déficits cognitivos; atraso na inibição dos reflexos primitivos; alterações do equilíbrio e da coordenação motora grossa e fina; atraso para o início da marcha; movimentos associados e alterações do tônus muscular (KOOISTRA et al., 1994; BARGAGNA et al., 2000; OERBECK et al., 2003; OERBECK et al., 2005; ROVET, 2005; BARGAGNA et al., 2006; KEMPERS et al., 2006; NAKAMIZO et al., 2007). Os déficits no comportamento pessoal-social observados podem ocorrer devido à falta de prática destas habilidades em tarefas da rotina diária proporcionadas pelas ações familiares nos cuidados para a criança e pela criança. Por interferir na qualidade da exploração ambiental, nas possibilidades interativas e nas relações que a criança estabelece no ambiente,

6 o comprometimento motor verificado, pode ter influenciado o desenvolvimento global das participantes, incluindo as habilidades lingüísticas, cognitivas e pessoal-sociais (CASTAÑO, 2003; LAMÔNICA, 2004; GEJÃO, 2006). As alterações nas habilidades de linguagem observadas neste estudo e concordantes com a literatura (KOOISTRA et al., 1994; ROVET; EHRLICH, 1995; ROVET; ALZAREZ, 1996; ROVET, 1999; BARGAGNA et al., 2000; OERBECK et al., 2003; BARGAGNA et al., 2006) apontam que as crianças com HC são de risco para alterações no desenvolvimento lingüístico e, portanto, necessitam do acompanhamento longitudinal do desenvolvimento comunicativo (BARGAGNA et al., 2000; GEJÃO, 2006). Neste estudo observou-se desempenho alterado nas habilidades do desenvolvimento em C1 e C2, o que nos leva a ressaltar a importância do acompanhamento longitudinal de crianças com HC, uma vez que a literatura relata alterações em habilidades específicas de indivíduos em idade escolar, como déficits de atenção, memória, consciência fonológica, raciocínio lógico, leitura e escrita (OERBECK et al., 2003; TORRES et al., 2004; DLUHOLUCKY; HOMOVA; LUKAC, 2006; KEMPERS et al., 2006) contribuindo para dificuldades no processo de aprendizagem escolar. O acompanhamento longitudinal com equipe multidisciplinar, realizando o controle clínico do HC em C2, dos níveis hormonais em C1, deve visar melhora do desenvolvimento global das participantes, propiciando recursos para que estas tenham a possibilidade de acompanhar as atividades propostas exigidas durante o processo de aprendizagem escolar. Conclusão As intercorrências durante o parto e primeira infância, associadas ao HC permanente de C2, acarretaram comprometimentos mais graves para seu desenvolvimento global, quando comparado ao desenvolvimento de C1 com HC transitório, embora o atraso nas habilidades lingüísticas, motora, adaptativa e pessoal-social tenha sido encontradas em ambas. Acompanhar o desenvolvimento de crianças com hipotireoidismo congênito e demais fatores de risco para alterações do desenvolvimento é fundamental considerando os reflexos de tais alterações para a autonomia, independência e qualidade de vida destes indivíduos. Referências Bibliográficas ALMACHE, O. N. Hipotiroidismo congénito. Paediatr, Peru, v. 5, n. 2, p. 93-9, CAMPOS, M. V.; CAMPOS, B. Disfunção tireoidiana no recém-nascido. Acta Med Port, Lisboa, v. 16, n. 5, p , set/out BARGAGNA, S. et al. Neuropsychological follow-up in early-treated congenital hypothyroism: a problem-oriented approach. Thyroid, New York, v. 10, n. 3, p , Ago BARGAGNA, S. et al. Neurophychiatric outcome in patients with congenital hypothyroidism precautiously treated: risk factors analysis in a grup of patients from Tuscany. Minerva Pediatr, Itália, v. 58, n. 3, p , Jun BOTLER, J. Repercussões neurológicas do hipotireoidismo congênito. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 40, n. 4, p , jul-ago CASTAÑO, J. Bases neurobiológicas del lenguaje y sus alteraciones. Rev Neurol, v. 36, n. 8, p , abr

7 DLUHOLUCKY, S.; HOMOVA, V.; LUKAC, P. Congenital hypothyroidism in one of monozygotic twins: comparations of their long-term psychosomatic development. Neuro Endocrinol Lett, v. 27, n. 1/2, p , Apr GEJÃO, M. G. Habilidades do desenvolvimento em crianças com hipotireoidismo congênito: enfoque na comunicação f. Dissertação (Mestrado em Fonoaudiologia) Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, Bauru. GESELL, A. Gesell e Amatruda diagnóstico do desenvolvimento: avaliação e tratamento do desenvolvimento neuropsicológico no lactente e na criança pequena, o normal e o patológico. São Paulo: Editora Atheneu, KEMPERS, M. J. E. et al. Intellectual and motor development of young adults with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening. J Clin Endocrinol Metab. Charlotte, v. 91, n. 2, p , Feb KNOBLOCK, H.; PASSAMANICK, B. (Ed). Gesell e Amatruda: psicologia do desenvolvimento do lactente e da criança pequena: bases neuropsicológicas e comportamentais. [Trad de Vera Lúcia Ribeiro]. São Paulo: Editora Ateneu, KOOISTRA, L. et al. Motor and cognitive developmente in children with congenital hypothyroidism: a long-term evaluation of the effects of neonatal treatment. J Pediatr. Cincinnati, v. 124, n. 6, p , LAMÔNICA, D. A. C. Linguagem na paralisia cerebral. In: FERREIRA, L. P.; BEFI- LOPES, D. M.; LIMONGE, S. C. O. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, p LUDEÑA, M. P.; PRADA, E. M. G.; SÂNDI, K. P. Hipotiroidismo congênito: a propósito de um caso. Rev Soc Bol Ped, v.41, n. 1, p. 11-4, MEDDA, E. et al. Risk factors for congenital hypothyroidism: results of a population case-control study ( ). Eur J Endocrinol, v. 153, n. 6, p , Dec NAKAMIZO, M. et al. Mental development of infants with congenital hypothyroidism: a longitudinal study. Clin Pediatr, Philadelphia, v. 46, n. 1, p. 53-8, Jan NUNES, M. T. Hormônios tireoidianos: mecanismo de ação e importância biológica. Arq Bras Encodrinol Metab, São Paulo, v. 41, n. 6, p , nov-dez OERBECK, B. et al. Congenital hypothyroism: influence of disease severity and l- thyroxine treatment on intellectual, motor, and school-associated outcomes in young adults. Pediatrics, v. 112, n. 4, p , Oct OERBECK, B. et al. Congenital hypothyroism: no adverse effects of high dose throxine treatment on adult memory, attention, and behaviour. Arch Dis Child, London, v. 90, n , Feb PERONE, D. et al. Aspectos genéticos do hipotireoidismo congênito. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo v. 48, n. 1, p. 62-9, jan-fev ROSE, S. R. et al. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatr, v. 117, n. 6, p , Jun ROVET, J. F.; EHRLICH, R. M. Long-term effects of l-thyroxine therapy for congenital hypothyroidism. J Pediatr, Cincinnati, v. 126, n. 3, p , ROVET, J. ALVAREZ, M. Throid hormones and attention in congenital hypothyroidism. J Pediatric Endocrinol Metab, v.9, n.1, p. 63-6, ROVET, J. F. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid, New York, v.9, n. 7, p , set

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