HIV-AIDS. Infecções Peri-natais

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2 Transmissão Relação sexual Transfusão de sangue Transmissão vertical Acidente de trabalho

3 Retrato da epidemia de aids Nacionalmente estável e concentrada em populações-chave Casos acumulados de aids (até jun/2013): Média dos novos casos de aids/ano ( ): Prevalência do HIV na população geral (2011): 0,4% Prevalência do HIV em populações chave (RDS, 2009/10): HSH=10.5%; PUD=5.9%; PS=4.9% Prevalência de HIV entre usuários de crack (TLS, 2013): 5,0% Número acumulado de óbitos por aids (até 2012): Taxa de mortalidade por aids (2012): 5,5/

4 Aconselhamento da testagem PN Pré-teste Enfatizar o caráter confidencial e voluntário do teste Explicar o que é e os resultados possíveis Assegurar, se o resultado +, mãe e bebê terão acompanhamento especializado Se teste +, diminuição da TV Pós-Teste Discutir o significado do teste Definir em que casos deverá ser repetido Informar as formas de transmissão e reforçar as vantagens do sexo seguro Informar sobre a diferença entre infecção pelo HIV e AIDS, e as vantagens do tratamento

5

6 Diagnóstico no PN Etapa 1: 1 teste de ELISA (anti-hiv 1 e 2) Etapa 2: 1 teste ELISA e 1 teste IFI Etapa 3: Confirmatório 1 teste WB Testes rápidos

7 Teste anti-hiv no pré-parto Parturiente sem sorologia anti-hiv Teste rápido mediante seu consentimento Teste reagente Teste não reagente Iniciar AZT venoso. Fazer AZT xarope para o bebê. Suspender aleitamento temporariamente, mantendo a lactação. Teste confirmatório o mais rápido possível. Não medicar

8 Periodicidade da testagem MMWR (2002): Recomenda testagem anual para população com comportamento de risco Taxa de soroconversão anual População geral 0,02% Militares 0,04% HSH 0,5 2% UDI (alta prevalência) 0,7 6% Am J Epidemiol 1991; 134: 1175 Arch Intern Health 1995; 155: 1305 Am J Public Health 1996; 86:642 Am J Public Health 2000; 90:353 MMWR 2001; 50: 440

9 Transmissão Vertical do HIV ACTG 076 (AZT 3 componentes) TMI = 8,3% Connor et al., 1994 AZT + cesárea eletiva: TMI = 2,5% Lutz-Friedrich et al., 1998 Terapia antiretroviral múltipla TMI = 0-2% Forbes et al.,1999; McGowan et al.,1999 Terapia ARV múltipla + cesárea eletiva: TMI < 1% Mandelbrot et al., 1998

10 ACTG 076

11 ATENDIMENTO INICIAL

12 MANIFESTAÇÕES DA INFECÇÃO PELO HIV= AVALIAR

13 Fatores que interferem na TV do HIV aleitamento carga viral terapia anti retro viral via de parto infecções associadas (VB, sífilis, hepatite C, etc)

14 Aleitamento em mulheres HIV alta detecção do vírus no colostro contra indicação formal checar realidade social (África)

15 Fatores que interferem na TV do HIV aleitamento carga viral terapia anti retro viral via de parto infecções associadas (VB, sífilis, hepatite C, etc)

16 % Transmissão Taxa de transmissão perinatal segundo carga viral (RNA) do HIV-1 no parto n= n=3 60 n= n=10 0 n=63 RNA do HIV-1 (cópias/ml) Dickover et al. 1996

17 Fatores que interferem na TV do HIV aleitamento carga viral terapia anti retro viral via de parto infecções associadas (VB, sífilis, hepatite C, etc)

18 Recomendações para Profilaxia da TV do HIV e TARV em Gestantes Terapia tripla combinada AZT + 3TC (lamivudina) ou ddi (didanosina) 150 mg 12/12h 400 mg 1xd NVP (nevirapina) ou NFV (nelfinavir) 200 mg 12/12 h 1250 mg 12/12 h AZT, 3TC e ddi = inibidores da transciptase reversa do nucleosídeo NVP = inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo NFV = inibidores da protease

19 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2010 IG entre 14sem e 28sem assintomática CD4>350 e CV < monoterapia com AZT

20 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2010

21 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2010 CD4 < 350 ou CV> (14sem) e >1.000 (28sem) Sintomática Critérios de tto como adulto infectado Esquema Triplo

22 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2010 se já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/n Atenção para ARV não permitidos para gestantes

23 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2010

24 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2010

25 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2010 Efavirenz: malformação (estudos em primatas) anencefalia, fenda palatina Indinavir: associado à hiperbilirrubinemia e nefrolitíase(?) Amprenavir: sol. oral contém propileno-glicol, não metabolizado pelo concepto Hidroxiuréia: possível teratogenicidade Disfunção mitocondrial

26 Terapia anti- retroviral na gestação Consenso 2002/2003 Se não houver disponibilidade de CD4 e CV Esquema triplo a partir da 14ª semana

27 Fatores que interferem na TV do HIV aleitamento carga viral terapia anti retro viral via de parto infecções associadas (VB, sífilis, hepatite C, etc)

28 META-ANÁLISE SOBRE TIPO DE PARTO E TV DO HIV Miami Ariel Project EC-IR PACTS ECS Yale MICS French WITS UCLA Italian Register Swiss LAC/USC CMIS P2C2 Meta-análise condicional Meta-análise efeito randômico Fonte: The International Perinatal HIV Group, ,01 0,1 1,0 10,0 Odds Ratio

29 TV em estudo clínico randomizado - Cesárea Eletiva x Parto Vaginal 25 Vaginal Cesárea 20 % OR = 0,2 (0-0,8) 5 OR = 0,4 (0-1,4) 0 Sem AZT Com AZT

30 Cesariana - Considerações para o manejo adequado Idade Gestacional cuidadosamente estabelecida Realizar entre 38 e 39 semanas Administração adequada do AZT injetável (3 h) Condições adequadas (maternidades de ref.) Recomendar uso de antibioticoprofilaxia com cefalosporina de 1ª geração Não há necessidade de se isolar a paciente

31 Cesariana - Considerações para o manejo adequado

32 Evitar Amniotomia Trabalho de Parto e Parto Conduta Acelerar Trabalho de Parto com Ocitócitos Evitar Episiotomia Ligadura Imediata do Cordão Umbilical Limpeza da Superfície Corporal do Bebê, com água e sabão Aspiração das VAS com cuidado, se necessária

Alexandre O. Chieppe

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