Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso ESTUDO SOBRE A INCIDÊNCIA DA TESTAGEM RÁPIDA PARA O HIV REALIZADA DURANTE A ADMISSÃO DE PARTURIENTES EM TRABALHO DE PARTO NO HOSPITAL REGIONAL DO PARANOÁ NO ANO DE Autor: Camila Rodrigues da Silva Patrícia Maria Medeiros Freire Orientador: Maria Beatriz de Souza Miranda Brasília - DF 2012

2 CAMILA RODRIGUES DA SILVA PATRICIA MARIA MEDEIROS FREIRE ESTUDO SOBRE A INCIDÊNCIA DA TESTAGEM RÁPIDA PARA O HIV REALIZADA DURANTE A ADMISSÃO DE PARTURIENTES EM TRABALHO DE PARTO NO HOSPITAL REGIONAL DO PARANOÁ NO ANO DE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação de Enfermagem, da Universidade Católica da Brasília, como requisito parcial para obtenção de título de Bacharel em Enfermagem. Professora Mestre Maria Beatriz de Sousa Miranda Brasília 2012

3 Monografia de autoria de Camila Rodrigues da Silva e Patrícia Maria Medeiros Freire, intitulada ESTUDO SOBRE A INCIDÊNCIA DA TESTAGEM RÁPIDA PARA O HIV REALIZADA DURANTE A ADMISSÃO DE PARTURIENTES EM TRABALHO DE PARTO NO HOSPITAL REGIONAL DO PARANOÁ NO ANO DE 2012, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 23 de novembro de 2012, defendida e aprovada pela banca citada: Professora Mestre Maria Beatriz de Sousa Miranda Orientadora Enfermagem UCB Professora Doutora Maria Socorro Evangelista Enfermagem UCB Professora Fernanda Costa Fernandes Enfermagem UCB Brasília 2012.

4 DEDICATÓRIA Dedico esse Trabalho de Conclusão de Curso aos meus pais Vicente e Cida, aos meus irmãos Vitor e Rafael, ao meu filho Arthur, pela força, incentivo e apoio durante todo curso. A minha prima Mariela (in memorian) que sempre teve orgulho de ter uma enfermeira particular. Minha prima, você deixará saudades eternas. Dedico também aos meus amigos, que sempre me apoiaram e torceram por mim nessa conquista. Amo todos vocês. Camila Rodrigues da Silva Dedico aos meus pais, que me deram a vida e me ensinaram a vivê-la com dignidade, aos meus irmãos Cláudio, Marcelo e André pela amizade, ao meu noivo Danniel por todo amor e apoio e ao meu filho Gabriel que me ensinou a forma mais linda e pura de amar. Patrícia Maria M. Freire.

5 RESUMO FREIRE, P.M.M; SILVA, C.R., Estudo sobre a incidência da testagem rápida para o HIV realizada durante a admissão de parturientes em trabalho de parto no Hospital Regional do Paranoá, no ano de Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação de Enfermagem da Universidade Católica da Brasília, Em razão do crescente número de mulheres infectadas em idade fértil, as crianças vêm constituindo um grupo de risco também crescente para a infecção pelo HIV, com nítido aumento da incidência daquelas nascidas já infectadas por transmissão materno-infantil. O Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS fortaleceu a estruturação da rede de atenção às DST e AIDS, incluindo a implantação do teste rápido para o diagnóstico, que poderá ser feito no momento da consulta de pré-natal ou no momento da admissão da parturiente em trabalho de parto, juntamente com o aconselhamento, desde que realizado por profissional de saúde devidamente capacitado. O objetivo geral deste estudo é determinar a frequência de testagem rápida para o HIV realizada durante a admissão de parturientes em trabalho de parto no Hospital Regional do Paranoá (HRPa) e verificar se o resultado positivo do teste rápido para o HIV modificou ou determinou a conduta dos profissionais ao assistir a parturiente no momento do parto. Resultados: Das 283 parturientes atendidas na triagem pré-parto de 22 de agosto a 31 de setembro, 156 (55,2%) chegaram com o resultado do teste anti-hiv do pré-natal e 127 (44,8%) chegaram sem o resultado do teste anti-hiv e todas tiveram o teste rápido solicitado pelos profissionais de enfermagem. Do total, 117 (92,2%) parturientes receberam o resultado do teste antes do parto e todas tiveram o resultado negativo para o HIV. E não havia anotações do resultado de 10 mulheres (7,8%), deixando em dúvida se essas mulheres receberam ou não o resultado do teste e a verdadeira sorologia delas. Conclusão: Ficou claro que o teste rápido anti-hiv é realizado no Hospital Regional do Paranoá em todas as parturientes que, por vários motivos, não tenham sido testadas no prénatal ou que cheguem à triagem sem o Cartão da Gestante. No período que foi realizada essa pesquisa (entre agosto e setembro de 2012) não foi constatada, através do teste rápido, nenhum caso positivo para o HIV, sendo impossível avaliar se as medidas de prevenção que contribuem para a redução da transmissão vertical do HIV em neonatos estavam sendo corretamente adotadas pelos profissionais de enfermagem.

6 ABSTRACT FREIRE, P.M.M; SILVA, C.R., Study on the incidence of HIV rapid testing performed during the admission of pregnant women in labor at the Regional Hospital of Paranoá, in the year Completion of course work presented to undergraduate nursing from the Catholic University of Brasília, Due to the increasing number of infected women of childbearing age, children are forming a group of risk also increased for HIV infection, with marked increase in the incidence of those born already infected mother to child transmission. The National Program on Sexually Transmitted Diseases / AIDS strengthened the structure of the network of care for STD and AIDS, including the deployment of rapid diagnostic test that can be done at query time of prenatal or upon admission to the parturient in labor, with counseling, if performed by a health professional properly trained. The aim of this study is to determine the frequency of HIV rapid testing performed during the admission of pregnant women in labor at the Regional Hospital of Paranoá (HRPa) and see if the positive result of the rapid test for HIV or modified determined the conduct professionals to assist the mother during childbirth. Results: Of the 283 pregnant women attending the screening antepartum Aug. 22 to Sept. 31, 156 (55.2%) arrived with the outcome of HIV testing in antenatal care and 127 (44.8%) arrived without the outcome of HIV testing and all had rapid testing requested by nursing professionals. Of the total, 117 (92.2%) women received the test result before delivery and all had negative results for HIV. And there were no notes on the outcome of 10 women (7.8%), leaving in doubt whether or not these women received the test result and the true serology them. Conclusion: It is clear that the rapid HIV test is conducted at Hospital Regional Paranoá in all the patients who, for various reasons, have not been tested in prenatal screening or arriving at the Pregnancy without the card. In the period that this survey was conducted (between August and September 2012) was not detected by the rapid test, no cases positive for HIV, making it impossible to assess whether the preventive measures that contribute to reducing the transmission of HIV in neonates were being properly taken by nursing professionals.

7 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Distribuição total dos partos ocorridos nos meses de agosto e setembro de 2012 no Hospital Regional do Paranoá HRPa, Distrito Federal, TABELA 2 - Número de consultas realizadas durante o pré-natal...21 TABELA 3 - Relação dos testes rápidos realizados pelo laboratório em agosto antes da implantação do Projeto Nascer Maternidades no Hospital Regional do Paranoá, Distrito Federal, TABELA 4 - Relação dos testes rápidos realizados depois da Implantação do Projeto Nascer Maternidades nos meses de agosto e setembro no Hospital Regional do Paranoá, Distrito Federal, TABELA 5 - Distribuição de frequência de registros, na admissão para o parto, do teste anti- HIV realizado no pré-natal no Hospital Regional do Paranoá HRPa, Distrito Federal, TABELA 6 - Relação do recebimento do resultado dos testes rápidos realizado no período de 22 de agosto a 30 de setembro de

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO HIV EM GESTANTES TRANSMISSÃO VERTICAL e TESTE RÁPIDO DO HIV JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO CAMPO DE PESQUISA POPULAÇÃO/AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO COLETA DE DADOS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS ANEXO... 33

9 1 INTRODUÇÃO O Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV) é um vírus que pertence à classe dos retrovírus que é causador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), que, ao entrar no organismo, pode ficar silencioso e incubado por muitos anos. Ele produz desde a infecção assintomática até a AIDS que é uma manifestação tardia (FREITAS et al, 2003). O HIV e a AIDS têm se tornado um dos mais sérios problemas de saúde pública, com alta taxa de mortalidade, grande tendência de crescimento e propagação em diversos territórios (BARROSO e GALVÃO 2007). O HIV já causou cerca de 25 milhões de mortes no mundo e provocou profundas mudanças demográficas, econômicas e sociais nos países mais afetados. A UNAIDS (Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS) estima que a cada dia pessoas sejam infectadas pelo HIV no mundo e morrem em decorrência da AIDS, a maioria devido ao acesso inadequado aos serviços de tratamento e atenção (UNAIDS, 2008). Segundo MORIMURA et al. (2006), na América Latina, vivem cerca de 1,4 milhão de indivíduos com HIV/AIDS, dos quais 30% são mulheres. A América Latina ocupa o quarto lugar no Mundo em adultos contaminados, onde existe uma predominância da transmissão sexual (cerca de 90% dos casos) nas populações de comportamento de risco (usuários de drogas injetáveis e homossexuais). Atualmente, o Brasil se situa entre os quatro países do mundo com o maior número de casos de AIDS notificados. Conforme dados obtidos pelo Ministério da Saúde, os primeiros casos de AIDS no Brasil foram identificados no início da década de 1980, tendo sido registrados predominantemente entre homossexuais, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos. Em 1985, para cada 26 casos entre homens, havia um caso entre mulheres. De acordo com o último Boletim Epidemiológico (ano base 2010), foram notificados no Sinan (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) e declarados no SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade), casos de AIDS, acumulados de 1980 a junho de 2011 sendo (65,4%) no sexo masculino e (34,6%) no sexo feminino, e a razão de sexo, que era de 26 homens para cada mulher com AIDS no ano de 1985, chega a 1,7 homens para cada caso em mulheres no ano de 2010 (MS - Boletim Epidemiológico, 2012). Em 2010, foram notificados novos casos de AIDS, com taxa de incidência nacional de 17,9/ habitantes. Desses novos casos, (41,3%) foram 9

10 notificados na Região Sudeste; (23,1%) na Região Sul; (19,6%) na Região Nordeste; (9,6%) na Região Norte; e (6,5%) na Região Centro-Oeste (MS - Boletim Epidemiológico, 2012). Em estudo recente, somente no ano de 2010, foram notificados no Distrito Federal, 406 novos casos de AIDS. Hoje, o DF ocupa o 26º lugar dentre as capitais brasileiras no número de casos de AIDS com uma taxa de incidência de aproximadamente 14/ habitantes (MS - Boletim Epidemiológico, 2012). A partir de 1996, quando o Ministério da Saúde introduziu no Brasil a política de distribuição de medicamentos antirretrovirais para adultos e adolescentes, de forma ampla e gratuita, a taxa de mortalidade por AIDS apresentou queda significativa, com média de 6,3 óbitos por habitantes (MORIMURA, et al., 2004). VASCONCELOS e HAMANN salientam que em 1998 a terapia combinada com antirretrovirais passou a incluir também as gestantes (VASCONCELOS e HAMANN, 2005). 1.1 HIV EM GESTANTES A AIDS tem afetado em proporções cada vez maiores as mulheres, principalmente as que vivem em condições de pobreza e de baixa escolaridade. Essa heterossexualização e feminização da epidemia têm como consequência o aumento do número de crianças infectadas pelo HIV por meio da transmissão vertical (SILVA, et al., 2009). Entre 2000 e junho de 2011, foi notificado no SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) um total de casos de infecção pelo HIV em gestantes no Brasil. Somente no ano de 2010, foram notificados casos (Boletim Epidemiológico 2012). Desde o início da notificação compulsória da gestante HIV+ foram detectados 608 casos no Distrito Federal A razão de detecção dessa infecção em gestantes no DF foi em média de 1,2 casos por nascidos vivos no período de 2001 a 2010 (MS, Boletim Epidemiológico, 2012). As gestantes infectadas pelo HIV constituem uma situação especial para a assistência pré-natal, tanto em relação ao desenvolvimento da gestação e do feto, como também aos aspectos psicológicos, sociais e familiares (BARROS e VAZ, 2000). 10

11 1.2 TRANSMISSÃO VERTICAL e TESTE RÁPIDO DO HIV As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo. Nos países em desenvolvimento, a transmissão vertical do HIV acaba por determinar as maiores incidências de perdas gestacionais e de ocorrências de doenças congênitas quando não há abordagem correta (BRASIL, 2009). Segundo BARROSO e GALVÃO (2000), devido ao crescente número de mulheres infectadas em idade fértil, as crianças vêm constituindo um grupo de risco também crescente para a infecção pelo HIV, com nítido aumento da incidência daquelas nascidas já infectadas por transmissão materno-infantil. A transmissão vertical do HIV ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê durante a gestação, e pode ocorrer no período intra-útero pela circulação materna, intraparto, pela ingestão de sangue ou outros líquidos infectados (como o líquido amniótico), e no pós-parto, via amamentação (NISHIMOTO, NETO e ROZMAN, 2005). A transmissão vertical é a principal via de infecção pelo HIV na população infantil, sendo responsável por 90% dos casos notificados no Brasil. Em torno de 38% a 48% das gestantes ainda chegam às maternidades sem resultado da sorologia anti-hiv do pré-natal, necessitando da realização do teste rápido no momento do parto. A falta da sorologia anti- HIV realizada na gestação pode impedir que ações para prevenção da transmissão vertical sejam realizadas. Essas ações incluem cuidados no pré-natal como o uso de antirretroviral (ROMANELLI et al, 2006). Isto ocorre porque a cobertura de realização do teste para o HIV está abaixo do desejado, sendo ainda menor nas gestantes mais vulneráveis para infecção pelo HIV em decorrência da baixa adesão ao pré-natal. Para a maioria das gestantes portadoras do HIV, a única oportunidade de acesso à avaliação sorológica, aconselhamento e profilaxia da transmissão vertical é na hora do parto (CARVALHO et al, 2004). MORIMURA et al, (2006) afirma que a cobertura da testagem para infecção do HIV durante o pré-natal está abaixo de 40% devido a fatores como a baixa adesão por parte das gestantes e/ou início tardio ao pré-natal. Outro agravante são as dificuldades da rede em realizar um pré-natal de qualidade e prover diagnóstico laboratorial do HIV, resultando na identificação insuficiente de gestantes portadoras do vírus. No Brasil, desde 1997, é recomendada a oferta universal do teste anti-hiv durante o pré-natal, devendo ocorrer na primeira consulta de pré-natal e se possível repetir o teste em situação constante de risco ou diante da suspeita da mulher se encontrar na janela imunológica. 11

12 Segundo o PN DST/AIDS e o Ministério da Saúde, durante o pré-natal, toda gestante tem o direito e deve realizar o teste HIV. Quanto mais precoce o diagnóstico da infecção pelo HIV na gestante, maiores são as chances de evitar a transmissão para o bebê (BRASIL, 2007). Segundo CARVALHO, et.al., (2004), 15% a 30% das crianças nascidas de mães infectadas adquirem o vírus por não ter sido realizada medidas profiláticas. Dessa maneira, este problema não pode ser ignorado, havendo a necessidade de reforçarmos ações em saúde para a população, alertando sobre os riscos de infecção e a importância de um pré-natal adequado e de qualidade, que possa identificar o estado de saúde da mãe e do feto. Essas medidas profiláticas, atualmente segundo o Projeto Nascer Maternidade, são: o uso de antirretrovirais orais a partir da 14º semana de gestação; utilização de AZT (Zidovudina) durante o trabalho de parto; realização de parto Cesário eletivo em gestantes com cargas virais elevadas (maior ou igual a cópias/ml ou quando a carga viral for desconhecida); AZT oral para o recém-nascido exposto, do nascimento até 42 dias de vida e inibição de lactação e a não amamentação, associada ao fornecimento de fórmula infantil até os seis meses de idade (BRASIL, 2007). CARVALHO et. al. (2004) afirma que essas medidas diminuiriam a transmissão em 70%. Em estudo realizado por MORIMURA (2006), no Brasil, a administração de medicação para profilaxia da transmissão vertical com antirretrovirais ocorre em menos de 50% dos casos de mulheres estimadas como infectadas pelo vírus. Isso ocorre devido a dificuldades da rede em prover diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no pré-natal e a má qualidade do pré-natal. A transmissão materno-infantil do HIV durante a gestação pode provocar danos irreversíveis para o bebê por ocorrer num momento de maturação do sistema imunológico. Por isso, é importante que seja diagnosticada a infecção neste período. Caso o diagnóstico não seja feito no pré-natal, é possível que seja realizado no momento do parto, através do teste rápido anti-hiv possibilitando a instauração de medidas preventivas (MORIMURA, et al., 2006). No ano de 2010, foram registrados 482 casos de AIDS em menores de cinco anos no Brasil. Esse indicador de incidência de AIDS em menores de cinco anos tem importância por se tratar de um indicador utilizado para monitorar o progresso do controle da transmissão vertical do HIV (MS, 2011-Boletim Epidemiológico 2010/2011). Atualmente a maioria dos casos de AIDS em menores de 13 anos de idade tem como fonte de infecção a transmissão vertical. Diante disso, a prevenção da transmissão vertical do 12

13 HIV foi estabelecida pelo Ministério da Saúde como uma das prioridades do Programa Nacional de DST e AIDS e se tornou um dos grandes desafios para a saúde pública (NISHIMOTO, NETO e ROZMAN, 2005). Como estratégia para qualificar o acesso ao diagnóstico do HIV, particularmente para gestantes no pré-natal e maternidades, o PN-DST/AIDS criou em 2002 o Projeto Nascer Maternidades que tem como objetivo reduzir a transmissão vertical, a morbi-mortalidade e melhorar a qualidade da assistência perinatal. O Projeto incluiu a implantação do teste rápido para o diagnóstico do HIV nas parturientes que não se submeteram ao teste diagnóstico do HIV durante o pré-natal ou a parturiente que se encontra sem o cartão ou sem o resultado do teste no Cartão da Gestante. Dessa forma, o Programa Nacional de DST/AIDS (PN- DST/AIDS) fortaleceu a estruturação da rede de atenção às DST e AIDS (SANTOS, 2010). O Projeto Nascer foi idealizado para ser implantado em maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS), próprias e conveniadas, localizadas em municípios considerados prioritários e que atendessem a mais de 500 partos por ano. O teste é realizado no momento da admissão da parturiente em trabalho de parto, juntamente com o aconselhamento pré-teste e pós-teste (BRASIL, 2007). O aconselhamento representa um processo de escuta ativa, individualizada, centrada na paciente, através de uma relação de confiança entre o profissional de saúde e a mulher, além de cuidar dos aspectos emocionais, tendo como foco a saúde sexual, reprodutiva, avaliação de vulnerabilidade e Direitos Humanos e a percepção dos riscos com a adoção de práticas mais seguras, adesão ao tratamento, e o tratamento de parceiros (SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, 2009). Com o intuito de fortalecer as ações de redução da morbimortalidade do HIV por transmissão vertical, além da realização do teste rápido, o Projeto Nascer Maternidades desenvolve também ações de capacitação de equipes multiprofissionais no acolhimento, aconselhamento, manejo clínico de parturientes HIV positivas e crianças expostas, e o tratamento estabelecido por meio dos protocolos (MACEDO et al, 2009). Um dos três eixos do Pacto pela Saúde é o Pacto pela Vida. Entre as prioridades básicas enumeradas está a redução da mortalidade materna e infantil. Um dos componentes para a execução dessa prioridade é a redução das taxas de transmissão vertical do HIV. Nesse contexto, o Ministério da Saúde lançou em 2007 o Plano para Redução da Transmissão Vertical do HIV no Brasil, que propõe, basicamente, a redução da taxa da transmissão vertical 13

14 e a melhoria da qualidade da atenção à saúde da mulher e do seu filho, durante a gestação e o puerpério (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Após a criação do Plano para Redução da Transmissão Vertical do HIV, foi publicada em 2008 no Distrito Federal a Portaria nº. 37/2008 e o Parecer Técnico Coren-DF nº. 005/2007 que estabelece particularmente aos profissionais de enfermagem o amparo legal da realização do teste rápido anti-hiv diagnóstico, com o objetivo de reduzir a transmissão vertical do HIV no Distrito Federal (SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, 2009). O teste rápido oferece inúmeras vantagens, pois fornece um resultado preciso em poucos minutos, possibilitando aos profissionais nos casos em que o resultado for positivo a acolhida imediata aos portadores do HIV dentro da estrutura assistencial do SUS, acelerando o acesso dos mesmos à rede de serviços de saúde, consequentemente diminuindo os riscos da transmissão vertical. CARVALHO et al, 2004). SILVA, TAVARES e PAZ (2011) salientam outras vantagens do teste rápido anti- HIV, como por exemplo, a metodologia de testagem que é simples e produz resultado em, no máximo, 30 minutos. Os testes são acondicionados separadamente, permitindo a testagem individual além de apresentarem sensibilidade e especificidade similares aos Elisa (EIA) e Westem Blot (WB). Afirmam também que a realização do teste rápido requer capacitação dos profissionais de saúde, especialmente do enfermeiro, pois o profissional de enfermagem deverá estar capacitado para as ações de aconselhamento pré e pós-testagem, bem como na solicitação, realização, interpretação e comunicação do resultado às parturientes ou puérperas submetidas ao teste rápido anti-hiv, além das medidas de profilaxia em casos de o resultado ser positivo para o HIV. Embora a testagem rápida funcione como uma última oportunidade de diagnóstico e tratamento, inclusive durante o parto, ela representa também um fracasso parcial dos cuidados pré-natais da prevenção da transmissão materno-infantil e da atenção dada pelo profissional à prevenção da TMI (Transmissão Materno Infantil) (MORIMURA, et al, 2006). O teste rápido é feito por punção da polpa digital, no qual é colhido sangue periférico da paciente e colocado no kit Determine HIV 1/2 (Abbott). Esse é um teste imunocromático de leitura visual para a detecção qualitativa de anticorpos do HIV-1 e HIV-2 (CARVALHO, et al., 2004). LEMOS, GURGEL e FABBRO, 2005 afirmam que este teste possui uma sensibilidade de 100% e especificidade de 99,98% para os anticorpos do HIV. 14

15 Para a realização dos testes rápidos, recomendam-se os mesmos princípios legais relativos aos outros testes sorológicos, a fim de que se garanta o sigilo mediante o consentimento verbal da paciente (BALDASSO, 2010). As gestantes HIV-positivas deverão ser encaminhadas a Centros de Referências em DST e AIDS após aconselhamento pós-teste. Esses Centros deverão estar preparados para o atendimento e o acompanhamento das gestantes HIV+ que deverão ser acompanhadas por uma equipe multiprofissional, da qual façam parte o médico, enfermeiro, assistente social e psicólogo (BRASIL, 2007). A notificação compulsória é obrigatória. Os instrumentos de notificação devem ser preenchidos na ficha de notificação compulsória que será encaminhada ao Sistema de notificação (SINAN). A notificação é importante, para acompanhar os casos, avaliar as ações, sistematizar os dados, conhecer o perfil epidemiológico do agravo, traçar metas e subsidiar políticas públicas de saúde. Posteriormente, a ficha é encaminhada à Vigilância Epidemiológica, para investigação/acompanhamento do caso e posterior digitação no SINAN NET (SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, 2009). Segundo Chaves, Silva e Kuchenbecker (2004, p. 391): O Ministério da Saúde visando conhecer a prevalência do HIV em gestantes e crianças expostas tornou compulsória a notificação de gestantes portadoras do HIV por meio da portaria 1.943, de 18/10/2001. Sendo também obrigatória a notificação de crianças nascidas de mães infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV, notificados mediante preenchimento da Ficha de Investigação de Gestantes HIV e Crianças Expostas. 15

16 2 JUSTIFICATIVA Apesar da recomendação da oferta do teste anti-hiv na assistência pré-natal da rede pública no Brasil desde 1997, o qual deve ocorrer na primeira consulta de pré-natal e no começo do terceiro trimestre de gestação, com possibilidade de ser repetida em situações de exposição constante ao risco ou diante da suspeita de janela imunológica, uma grande porcentagem de mulheres continua chegando à triagem das maternidades sem o resultado do teste, seja porque não fizeram o pré-natal, ou não colheram o exame no pré-natal ou ainda por não terem recebido o resultado do teste antes do parto. Dessa forma, a testagem rápida anti- HIV, implantada em 2007, no momento da admissão para o parto, é a última oportunidade diagnóstica, permitindo a instauração das medidas preventivas estabelecidas, atingindo aquelas mulheres que, por vários motivos, não tenham sido testadas. O Projeto Nascer Maternidades, criado em 2002, tem como um dos objetivos diminuir a transmissão materno-infantil do vírus HIV. No Hospital Regional do Paranoá havia resistência por parte dos profissionais em implantar o Projeto. Talvez porque para que esse Projeto fosse implantado, era importante que os profissionais de saúde passassem por capacitação para que fossem preparados para as ações de aconselhamento pré e pós-testagem, bem como na solicitação, realização, interpretação e comunicação do resultado às parturientes ou puérperas submetidas ao teste rápido anti-hiv, além das medidas profiláticas com a parturiente, e com o recém-nascido exposto em casos em que o resultado fosse positivo para o HIV. Pela falta de adesão dos profissionais em se capacitar e implantar o Projeto no Hospital, todas as parturientes admitidas eram submetidas ao teste rápido anti-hiv que era realizado por profissionais do laboratório do Hospital. O resultado do teste pelo laboratório, dependendo da demanda do Hospital, poderia demorar horas, dias e até semanas. Visto que houve casos em que a parturiente não foi submetida às medidas profiláticas durante o trabalho de parto por não ter o resultado do teste, além da não inibição da amamentação por parte da equipe de saúde, sendo o resultado reagente para o HIV disponibilizado pelo laboratório somente dias depois, aumentando consideravelmente as chances de o recém-nascido se infectar. A infecção da mãe pelo vírus pode comprometer a saúde do feto e do recém-nascido. Por isso, o diagnóstico é de extrema importância, pois se as medidas de profilaxia tivessem sido tomadas, diminuiriam as chances de transmissão em 70%. O estudo é relevante, porque, através da coleta de dados, teremos uma base importante para avaliar se as ações de redução da transmissão vertical do HIV instituída como medida de 16

17 prevenção pelo Projeto Nascer Maternidades, especialmente a realização do teste rápido anti- HIV estão sendo bem implantadas no Hospital Regional do Paranoá, e analisar se os profissionais estão contribuindo para a redução da transmissão vertical do HIV em neonatos. 17

18 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Determinar a frequência de testagem rápida para o HIV realizada durante a admissão de parturientes em trabalho de parto no Hospital Regional do Paranoá (HRPa) nos meses de agosto e setembro de OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1-Identificar se foi realizada a sorologia para o HIV durante o pré-natal e/ou o teste rápido antes do parto, nos casos em que a parturiente chegue para a admissão sem o resultado do teste anti-hiv do pré-natal; 2-Verificar a incidência de casos HIV positivos detectados em parturientes por meio do teste rápido anti-hiv no momento da admissão; 3-Verificar se o resultado positivo do teste rápido para o HIV modificou ou determinou a conduta dos profissionais ao assistir a parturiente no momento do parto; 4-Verificar se as condutas de profilaxia estão sendo corretamente adotadas pelos profissionais de enfermagem do Centro Obstétrico analisado. 18

19 4 METODOLOGIA 4.1 TIPO DE ESTUDO A metodologia utilizada foi um estudo de coorte retrospectivo, com abordagem quantitativa. Segundo Pereira (2008): As pesquisas em prontuários médicos podem ser estruturadas de modo a serem feiras sob a forma de estudo de coorte histórico. Trata-se de uma pesquisa sobre fatos que já aconteceram, mas o caráter explosivo de seu aparecimento e a sua evolução, após período de incubação, permite identificar os indivíduos envolvidos no episódio, coletar os dados pertinentes e organizar as coortes de expostos e não expostos, até com certa facilidade. 4.2 CAMPO DE PESQUISA O local de realização da pesquisa foi o Centro Obstétrico do Hospital Regional do Paranoá (HRPa), localizado no Distrito Federal. A pesquisa foi realizada no mês de outubro de POPULAÇÃO/AMOSTRA A população pesquisada foram as puérperas admitidas no HRPa nos meses de agosto e setembro de Desta população, foram selecionados como amostra os 468 partos ocorridos nesse período para a realização desta pesquisa. 4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Como critério de inclusão, adotou-se o fato das parturientes terem parido no Centro Obstétrico do Hospital Regional do Paranoá nos meses de agosto e setembro e terem disponíveis para pesquisa seus registros de enfermagem do Livro de Registros de Realização de Testes Rápidos e Livro de Registros de Partos Vaginais e Cesáreas do ano de Foram excluídas todas as parturientes que não se enquadraram nos critérios de inclusão. 19

20 4.5 COLETA DE DADOS O presente estudo fez a avaliação de uma das ações de redução da transmissão vertical do HIV instituída como medida de prevenção pelo Projeto Nascer Maternidades. Desta maneira, propôs-se avaliar a disponibilidade da testagem rápida anti-hiv na admissão das parturientes que não o tenham realizado no pré-natal, além de avaliar a assistência à gestante/parturiente. O estudo foi baseado no período de agosto e setembro de 2012, no primeiro ano de implantação do Projeto Nascer Maternidade no Hospital do Paranoá. Os dados foram coletados no Livro de Registros de Realização de Testes Rápidos e Livro de Registros de Partos Vaginais e Cesáreas do ano de 2012 do Centro Obstétrico do Hospital. A análise dos dados foi realizada de forma estatística descritiva, identificando a frequência absoluta (em número) e relativa (percentuais) do total de partos que ocorreram nos meses de agosto e setembro de A partir desses dados, verificou-se o número de gestantes que realizaram ou não o pré-natal e o número de consultas realizadas. Analisou-se também o total de parturientes que chegaram à admissão para o parto sem o resultado do teste anti-hiv e quantas tiveram o teste solicitado pelos profissionais. Os dados coletados foram organizados em um banco de dados que serviu de base para a análise, ao final os resultados foram apresentados em forma de tabelas. 4.6 ASPECTOS ÉTICOS No que se refere aos aspectos éticos, a pesquisa seguiu todas as recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Por se tratar de um estudo retrospectivo e devido à inviabilidade de entrar em contato com os sujeitos da pesquisa em estudo, não foi aplicado o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). As informações coletadas no Hospital Regional do Paranoá foram utilizadas com fim exclusivo da elaboração do estudo, sendo garantida a não identificação das pacientes. 20

21 5 RESULTADOS Nos meses de agosto e setembro de 2012 ocorreram, no Hospital Regional do Paranoá, 468 partos. Desses, 273 (58,3%) foram partos vaginais e 195 (41,7%) partos cesárea. (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição total dos partos ocorridos nos meses de agosto e setembro de 2012 no Hospital Regional do Paranoá HRPa, Distrito Federal, 2012 N % Cesáreas Vaginais ,7% 58,3% Total % Dessas 468 mulheres atendidas, 442 (94,5%) haviam realizado consultas de pré-natal. Desse total, 314 mulheres (67,2%) haviam feito seis ou mais consultas, 128 (27,3%) fizeram até quatro consultas e 26 (5,5%) não fizeram o pré-natal. (Tabela 2). Tabela 2 Número de consultas realizadas durante o pré-natal PRÉ-NATAL N % 6 ou mais Consultas Até 4 Consultas Nenhuma Consulta ,2% 27,3% 5,5% Total % Conforme pode ser observado na Tabela 3 em todo mês de agosto ocorreram 238 partos, destes 185 (77,7%) foram realizados no período de 01 a 21 de agosto e tiveram o teste rápido feito pelos profissionais do laboratório e o restante foi realizado após a Implantação do Projeto Nascer Maternidades em 22 de agosto. Antes da implantação do Projeto os testes rápidos anti-hiv eram solicitados a todas às parturientes independente de possuírem o resultado do pré-natal e sem que fosse checado o Cartão da Gestante. Porém, o teste era realizado por profissionais do laboratório, e os resultados não eram liberados em tempo hábil para que fossem tomadas medidas profiláticas caso fosse necessário. 21

22 Tabela 3 Relação dos testes rápidos realizados antes da Implantação do Projeto Nascer Maternidades no mês de agosto no Hospital Regional do Paranoá, Distrito Federal, N % Testes Rápidos realizados pelo laboratório Testes Rápidos realizados por profissionais de Enfermagem do CO % 0% Partos em agosto % A partir da implantação do Projeto, os testes rápidos começam a ser realizado por profissionais de Enfermagem no próprio Centro Obstétrico do Hospital sendo analisadas as parturientes que possuíam ou não o resultado do teste anti-hiv do pré-natal. As que não possuíam o resultado do pré-natal eram submetidas ao teste no momento da admissão para o parto. No período de 22 de agosto a 30 de setembro ocorreram 283 partos, sendo 53 (18,8%) no restante do mês de agosto e 230 (81,2%) no mês de setembro (Tabela 4). Tabela 4 Relação dos testes rápidos realizados depois da Implantação do Projeto Nascer Maternidades nos meses de agosto e setembro no Hospital Regional do Paranoá, Distrito Federal, N % Partos em agosto (22 a 31) Partos em setembro (01 a 30) ,8% 81,2% Total % Das 283 parturientes atendidas na triagem pré-parto após a implantação do Projeto, 127 (44,8%) chegaram sem o resultado do teste anti HIV do pré-natal. Todas tiveram o teste rápido solicitado pelo profissional de enfermagem que a assistia no pré-parto. Desse total, 156 (55,2%) não tiveram o teste rápido solicitado porque já haviam feito o teste anti HIV no prénatal e possuíam o resultado no Cartão da Gestante (Tabela 5). 22

23 Tabela 5 Distribuição de frequência de registros, na admissão para o parto, do teste anti-hiv realizado no prénatal no Hospital Regional do Paranoá HRPa, Distrito Federal, Chegou à admissão N % Com o resultado anti-hiv do pré-natal Sem resultado anti-hiv do pré-natal ,2% 44,8% Total % Dos 127 testes rápidos realizados no período de 22 de agosto e 30 de setembro, havia anotado no Livro de Registro de Enfermagem o resultado do teste de 117 mulheres (92,2%), ou seja, 117 parturientes receberam o resultado do teste antes do parto. Porém não havia anotações do resultado de 10 mulheres (7,8%), deixando em dúvida se essas mulheres receberam ou não o resultado do teste ou se ocorreu uma falha por parte dos profissionais que assistiam a essas gestantes em anotar o resultado do teste no Livro (Tabela 6). Em relação aos resultados dos testes rápido realizados, 117 mulheres tiveram o resultado do teste anti-hiv negativo. Os outros 7,8% que não foram anotados deixam em dúvida a verdadeira sorologia dessas mulheres. Tabela 6 Relação do recebimento do resultado dos testes rápido realizado no período de 22 de agosto a 30 de setembro de N % Receberam o resultado Não receberam ou não anotaram o resultado do teste ,2% 7,8% Total % 23

24 6 DISCUSSÃO Os indicadores epidemiológicos mostram que o padrão de transmissão da AIDS vem mudando no Brasil, pois ocorreu um rápido crescimento de mulheres infectadas. Cerca de 90% das mulheres HIV positivas se encontram em idade reprodutiva. Dessa forma, as crianças vêm constituindo um grupo de risco crescente para a infecção pelo HIV, com nítido aumento da incidência daquelas nascidas já infectadas. Atualmente, a principal via de infecção pelo HIV na população infantil é a transmissão vertical, sendo responsável por 90% dos casos notificados no Brasil. Observou-se que no Hospital Regional do Paranoá há um elevado índice de adesão ao pré-natal por parte das parturientes atendidas, pois 94,5% das mulheres analisadas realizaram o pré-natal. Desse total, 314 (67,2%) haviam feito seis ou mais consultas que é o preconizado pelo Ministério da Saúde. Para que seja feito um pré-natal de qualidade o Ministério da Saúde salienta que seja necessário o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. O pré-natal é fundamental para a saúde materna e neonatal, pois garante uma gestação saudável e um parto seguro e diminui os riscos de complicações, mantendo o bem-estar da mãe e do feto. Por outro lado, verificamos que 5,5% das mulheres não fizeram nenhuma consulta de pré-natal. A não procura da assistência pré-natal pelas gestantes, permanece como uma das principais barreiras para redução da transmissão vertical do HIV, pois impossibilita que seja realizado o teste anti-hiv. Como estratégia para qualificar o acesso ao diagnóstico do HIV e diminuir a transmissão vertical, o Projeto Nascer Maternidades incluiu a implantação do teste rápido para o diagnóstico do HIV nas parturientes que não se submeteram ao teste diagnóstico do HIV durante o pré-natal ou a parturiente que se encontra sem o Cartão da Gestante ou sem o resultado do teste no Cartão. Embora a maternidade não seja o serviço mais oportuno ao oferecimento e à realização dos testes anti-hiv, uma vez que deveriam ser realizados no prénatal, não se pode negar à parturiente a oportunidade de fazer o teste e de ter o tratamento quimioprofilático disponível a ela e ao recém-nascido, medidas essas que reduzem a chance da criança se infectar. Apesar da criação da testagem rápida anti-hiv no momento da admissão para o parto desde 2007, no Hospital Regional do Paranoá foi implantada somente em agosto de Os profissionais de enfermagem passaram pelo curso de capacitação, no qual foram capacitados no manejo da realização do teste rápido e nas condutas com as parturientes. 24

25 Antes de o Projeto ser implantado, 100% das parturientes que chegavam à triagem para à admissão pré-parto eram submetidas ao teste anti HIV. O teste rápido era realizado por profissionais do laboratório sem que fosse checado o Cartão da Gestante. Essa conduta era um procedimento de rotina do Hospital. Seria satisfatória se esse resultado fosse disponibilizado aos profissionais em tempo hábil para que fossem tomadas as medidas preventivas para evitar a transmissão vertical. Entretanto, o resultado poderia demorar horas, dias e até semanas, dependendo da demanda do Hospital, comprometendo, dessa forma, a assistência e as condutas adequadas nos casos em que a mãe fosse HIV positiva. Após a Implantação do Projeto Nascer os testes rápidos começaram a ser realizados por profissionais do centro obstétrico do Hospital do Paranoá, sendo analisadas as parturientes que possuíam ou não o resultado do teste anti-hiv do pré-natal. As que não tinham o resultado do pré-natal eram submetidas ao teste no momento da admissão para o parto. Observou-se no Livro de Anotações que o tempo de entrega dos resultados dos testes levava em média de 10 a 20 minutos. Para o Projeto Nascer, o intervalo entre a coleta da amostra de sangue e a disponibilidade do resultado não deve ultrapassar 30 minutos e não deve ser menor que o necessário para a leitura (10 minutos). O resultado disponibilizado rapidamente possibilita que medidas de profilaxia sejam tomadas. Observamos que apesar do elevado índice de mulheres que fizeram o pré-natal, constatamos um percentual abaixo do esperado para as parturientes que chegaram para o parto com o resultado do teste anti-hiv do pré-natal, pois do total de 283 mulheres que foram atendidas na triagem pré-parto no restante do mês de agosto e em todo o mês de setembro, apenas 156 (55,2%) possuíam o resultado do teste anti-hiv no cartão da gestante. As outras 127 parturientes (44,8%) tiveram o teste rápido solicitado por não possuírem o resultado do teste do pré-natal ou por não estarem portando o Cartão da Gestante no momento da admissão para o parto. As mulheres chegam à admissão sem o resultado do teste anti-hiv do pré-natal devido a falhas no processo de detecção precoce do HIV durante a gestação. Entre as falhas podemos destacar a ausência de acompanhamento pré-natal; início tardio do acompanhamento prénatal, não tendo tempo para a resposta laboratorial do teste do HIV; e atendimento pré-natal adequado, porém sem pedido de teste do HIV. Este último ocorre devido a falhas no acompanhamento das gestantes quanto à indicação do teste anti-hiv, pois não há vínculo gestante-profissional da saúde nas consultas do pré-natal. As mesmas não são orientadas quanto à importância da realização do teste e o quanto pode beneficiar sua saúde e a do feto. 25

26 Outro agravante é que muitos profissionais mantêm a percepção de que a doença está limitada às pessoas com comportamento de risco. Essa avaliação personalizada e a falta de comprometimento profissional confirma a fragilidade que muitas vezes ocorre neste tipo de atenção. Observamos que dos 127 testes rápidos realizados, 117 (92,2%) tiveram o resultado negativo para o HIV, não sendo, dessa forma, instituída nenhuma medida profilática pelos profissionais. Dessa forma, foi impossível verificar se o resultado positivo do teste rápido para o HIV modificaria ou determinaria a conduta dos profissionais ao assistir a parturiente no momento do parto e de verificar se as condutas de profilaxia seriam corretamente adotadas pelos profissionais de enfermagem. É importante destacar que não havia no Livro de Anotações o resultado do teste realizado em 10 parturientes (7,8%). Dessa forma, a falta de anotações sobre esses resultados deixa em dúvida a verdadeira sorologia dessas mulheres. Percebemos a ausência de aconselhamento e autorização para a realização do teste rápido. Pode-se constatar que os profissionais de saúde, ao atenderem as parturientes, solicitavam o teste rápido anti-hiv como rotina ou conduta instituída pelo serviço, pois não havia nenhum registro no Livro sobre a autorização e a prática de aconselhamento para a realização dos exames nos 127 testes rápidos que foram realizados no período de 22 de agosto a 30 de setembro de Esta ausência está relacionada à falta de capacitação dos profissionais de saúde para a realização do aconselhamento e inexistência de um local adequado para se estabelecer um diálogo com privacidade com a gestante. O aconselhamento na hora da admissão ao parto é de fundamental importância e relevância no diagnóstico das sorologias, bem como na qualidade da atenção à saúde. Através da escuta, conseguimos identificar medos, anseios, expectativas quanto ao resultado, falta de conhecimento sobre o tema e promover a qualidade de vida. O aconselhamento contribuiu de forma positiva para a humanização do atendimento. Para as puérperas cujo resultado é negativo, o aconselhamento também é importante na devolução do resultado e na ação educativa visando à redução da vulnerabilidade destas mulheres ao HIV/AIDS. 26

27 7 CONCLUSÃO 1. Das 468 mulheres atendidas em agosto e setembro, 442 (94,5%) haviam realizado consultas de pré-natal. Desse total, 314 mulheres (67,2%) haviam feito seis ou mais consultas, 128 (27,3%) fizeram até quatro consultas e 26 (5,5%) não fizeram o pré-natal. 2. Em todo mês de agosto ocorreram 238 partos, destes 185 (77,7%) ocorreram no período de 01 a 21 de agosto. Nesse período o Projeto Nascer não estava implantado no Hospital Regional do Paranoá, por esse motivo as 185 gestantes tiveram o teste anti-hiv realizado por profissionais do laboratório. 3. Após a implantação do projeto Nascer no período de 22 de agosto a 31 de setembro 283 parturientes foram atendidas, 127 (44,8%) tiveram o teste rápido solicitado pelo profissional de enfermagem porque chegaram sem o resultado do teste anti HIV do pré-natal. E 156 (55,2%) não tiveram o teste rápido solicitado porque já haviam feito o teste anti HIV no pré-natal e possuíam o resultado no Cartão da Gestante 4. Das 127 mulheres que realizaram o teste rápido anti-hiv antes do parto, 117 (92,2%) receberam o resultado do teste antes do parto. Não havia anotações do resultado de 10 mulheres (7,8%), deixando em dúvida se essas mulheres receberam ou não o resultado do teste ou se ocorreu uma falha por parte dos profissionais em anotar o resultado do teste no Livro. 5. Em relação aos resultados dos testes rápido realizados, 117 mulheres tiveram o resultado negativo do teste anti-hiv. Os outros 7,8% que não foram anotados deixam em dúvida a verdadeira sorologia dessas mulheres. O objetivo principal do nosso estudo foi alcançado, pois através dos resultados ficou claro que o teste rápido anti-hiv é realizado no Hospital Regional do Paranoá em todas as parturientes que, por vários motivos, não tenham sido testadas no pré-natal ou que cheguem à triagem sem o Cartão da Gestante. O conhecimento do status sorológico é determinante para que o binômio mãe-bebê apresente maior chance de acesso a todas as etapas do protocolo de prevenção da transmissão vertical do HIV, pois permite que os profissionais de saúde iniciem precocemente a terapia antirretroviral, além da maior chance dessa gestante e criança realizarem o acompanhamento em serviço de referência ambulatorial especializado. 27

28 No período que foi realizada essa pesquisa (entre agosto e setembro de 2012) não foi constatada, através do teste rápido, nenhum caso positivo para o HIV. Dessa forma, foi impossível verificarmos se o resultado positivo do teste rápido para o HIV modificaria ou determinaria a conduta dos profissionais ao assistir a parturiente no momento do parto e de verificar se as condutas de profilaxia seriam corretamente adotadas pelos profissionais de enfermagem. Concluímos que a realização do teste rápido é de extrema importância para as gestantes que não foram testadas durante o pré-natal, pois devido a não detecção precoce do HIV em gestantes durante o pré-natal, casos de transmissão vertical que poderiam ser evitados continuam ocorrendo. Nesse sentido, a testagem rápida funciona como uma última oportunidade de diagnóstico e tratamento durante o parto, porém ele representa também um fracasso parcial dos cuidados pré-natais e da prevenção da transmissão materno-infantil, porque se as consultas de pré-natal tivessem melhor qualidade diminuiria o número de mulheres que necessitam do teste rápido do HIV na admissão pré-parto, pois esse teste deveria ser realizado no pré-natal para que as medidas profiláticas fossem tomadas precocemente, diminuindo o risco da criança se infectar pelo HIV. Nesse sentido, para o Programa de Transmissão Vertical ter êxito e sucesso, é preciso que todos os profissionais estejam inseridos na causa, permitindo acesso precoce ao teste anti- HIV e ao tratamento profilático, possibilitando um atendimento de qualidade e a consequente redução dos riscos de transmissão vertical. 28

29 8 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS 1. BALDASSO, E.K.F. Avaliação da testagem rápida para o HIV em parturientes de uma maternidade pública de Dourados,Campo Grande. Dissertação de Mestrado.Campo Grande: Fiocruz, BARROS, S.M.O; VAZ, M.J.R. Redução da transmissão vertical do HIV: desafio para a assistência de Enfermagem. Revista latino-americana de enfermagem, v. 8, n. 2, p , BARROSO, L.M.M; GALVÃO, M.T.G. Avaliação de atendimento prestado por profissionais de saúde a puérperas com HIV/AIDS.Texto contexto enfermagem, v. 16, n. 3, p , BRASIL, Ministério da Saúde. Paraná. Secretaria de Estado da Saúde - Manual de Condutas no Atendimento á Gestante no Pré Natal, Parto e Puerpério para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis no Estado do Paraná -1 ª. ed. Curitiba: SESA, BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Boletim epidemiológico DST/AIDS, Ano VIII - nº 1-27ª a 52ª - semanas epidemiológicas - julho a dezembro de 2010/ Ano VIII - nº 1-01ª a 26ª - semanas epidemiológicas - janeiro a junho de 2011, Brasíla, BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso. Brasília: Ministério da Saúde, p. : ii. (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Série Manuais; 80). 7. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde; Programa Nacional de DST e AIDS. Plano Operacional para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis. BRASIL, BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde; Programa Nacional de DST e AIDS. Teste Rápido- Por Que Não- Estudos que contribuíram para a política de ampliação da Testagem para o HIV no Brasil. BRASIL,