INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CORREÇÃO DA CURVA DE SPEE SEGUNDO AS TÉCNICAS DO ARCO RETO E DO ARCO SEGMENTADO.

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CORREÇÃO DA CURVA DE SPEE SEGUNDO AS TÉCNICAS DO ARCO RETO E DO ARCO SEGMENTADO. EDILMA DA SILVA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Anápolis, 2010

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS CORREÇÃO DA CURVA DE SPEE SEGUNDO AS TÉCNICAS DO ARCO RETO E DO ARCO SEGMENTADO. C.D. EDILMA DA SILVA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Dr. Fernando Stefanato Buranello Anápolis, 2010

3 3 O Senhor é meu pastor, nada me faltará. Em verdes prados ele me faz repousar. Conduz-me junto às águas refrescantes Restaura as forças de minha alma, Pelos caminhos retos ele me leva, Por amor do seu nome. (Salmo 22)

4 4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Rui David Paro Cambaúva Coordenador do Curso de Especialização. A Prof ª. Dra. Adriana Lopes de Oliveira Cambaúva Pela sua grande amizade e dedicação ao ensino. Ao Prof. Dr. Fernando Stefaneto Buranello Meu orientador que em todos os momentos esteve a minha disposição, tirando dúvidas e me auxiliando nas correções. Ao Prof. Dr. Cláudio de Góis Nery Pelo conhecimento transmitido no decorrer do curso. Aos colegas de turma: Alexander, Jorge, Juliano, Flávia, Luís, Mira, Luciana Aurélia, Luciana Dutra, Rivan.

5 5 DEDICATÓRIA A Deus que me proporcionou esta oportunidade, ao meu esposo Waldir pelo apoio e incentivo e as minhas filhas Anna Karolyna e Julianna Vitória, que são a razão da minha vida.

6 6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... vii LISTA DE ABREVIATURAS... viii RESUMO... ix SUMMARY... x 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA Mordida Profunda e a Curva de Spee Tratamento da Curva de Spee DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 44

7 7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Nivelamento (arcada inferior) Figura 2 - Nivelamento (arcada inferior) Figura 3 - Nivelamento (arcada inferior) Figura 4 - Arco de intrusão de Ricketts Figura 5 - Arco de intrusão de Burstone Figura 6 - Arco tres peças Figura 7 - Sobrearco de intrusão Figura 8 - Arco de intrusão (CIA) Figura 9 - Arco inferior tratado em cinco partes... 27

8 8 LISTA DE ABREVIATURAS AB - Arco Base ABI - Arco Base Inferior ABS - Arco Base Superior AEB - Arco Extra Bucal AFAI - Altura facial inferior AIC - Arco de Intrusão Connecticut Cres - Centro de resistência g - gramas MBT - Mclaughlin, Bennet e Trevisi mm - milímetros PCS - Profundidade da curva de Spee PLA - Placa Lábio Ativa PMPF- Placa de Mordida Provisória Fixa TAS - Técnica do Arco Segmentado TMA - Titânio molibdênio VTO - Visual Treatment Objectives (objetivos Visuais de tratamento)

9 9 RESUMO A curva de Spee é uma linha que se inicia na borda incisal dos incisivos inferiores e termina na cúspide disto-vestibular do último molar inferior. Esta diretamente associada à mordida profunda, e sua planificação é um objetivo comum a grande maioria dos tratamentos ortodônticos. A técnica do arco reto corrige a curva de Spee pela extrusão dos dentes posteriores, distalização dos molares, inclinação dos dentes anteriores, e intrusão por meio de aparelhos fixos e arcos de acentuação e reversão da curva de Spee. Pela técnica do arco segmentado, o arco utilidade feito com fio Elgiloy azul 0,016 X 0,016 tem múltiplas funções, sendo a mais conhecida a intrusão dos incisivos. Este trabalho tem por objetivo comparar a correção da curva de Spee segundo o arco reto e o arco segmentado por meio de revista da literatura. As diversas técnicas se mostraram efetivas para a correção da curva de Spee, sendo que o manejo clínico e o conhecimento por parte do profissional são importantes fatores a serem considerados para a obtenção de sucesso no caso. Palavras-chaves: Curva de Spee, Arco reto, Arco segmentado.

10 10 SUMMARY The curve of Spee is a line that begins at the incisal edge of lower incisors and ends on the cusp distobuccal the last molar. This directly associated with deep bite, and planning is a goal shared by the vast majority of orthodontic treatment. The straight arch technique corrects the curve of Spee by extrusion of posterior teeth, molar distalization, inclination of anterior teeth, and intrusion by means of fixed appliances and arches accentuated and reversed curve of Spee. For the segmented arch technique, the utility arch wire made with blue Elgiloy "X 0.016" has multiple functions, the most known intrusion of incisors. This paper aims to compare the correction of the curve of Spee second straight and the arc segmented arch through literature review. The techniques have been proven effective for the correction of the curve of Spee, and the clinical management and knowledge of the professional are important factors to be considered for achieving success in the case. Keywords: Curve of Spee, straight Arco, Arco segmented.

11 11 1- INTRODUÇÃO Desde a antiguidade a maloclusão e as deformações dentofaciais acometem grande faixa da população, e tentativas para corrigir estes problemas datam de pelo menos 1000 anos A.C. Proffit & Fields Júnior (1995). Há evidências de que houve aumento significativo nos índices de má oclusão no homem, desde fósseis pré-históricos, crânios antigos e medievais até o homem contemporâneo. A classificação das maloclusões por Angle em 1889 que ao padronizar a relação entre os primeiros molares superiores e inferiores criou um meio de comunicação empregado até os dias de hoje. Andrews (1972) realizou a identificação das seis chaves da oclusão normal por Andrews, descrevendo as características fundamentais de uma oclusão dentária sob o ponto de vista morfológico. Maltagliatti et al. (2006) relataram que as seis chaves para uma oclusão ótima são excelentes parâmetros de diagnóstico. Entretanto a ausência de um destes fatores não deve ser visto como insucesso, já que a ocorrência de todas estas características é muito rara na população. De acordo com os resultados deste trabalho todos os modelos avaliados exibiram uma curva de Spee com profundidade menor que 2,5mm demonstrando que a 6º chave de oclusão (Curva de Spee) foi a de maior prevalência (100%) nesta amostra. Spee (1890) descreveu a curva de Spee como uma curva formada por uma linha que se inicia na borda incisal dos incisivos inferiores e termina na cúspide distovestibular do último molar inferior. Sakima (2000) relatou que devemos procurar conhecer a localização da anomalia e pesquisar sua etiologia para então, eleger a terapia ortodôntica mais adequada. Durante muito tempo julgou-se inviável a intrusão dos incisivos inferiores como meio de nivelar a profunda curva de Spee. O sucesso na correção da mordida profunda depende da seleção correta da mecânica a ser empregada e de sua previsibilidade, por esse motivo, vários autores tem estudado e proposto diferentes métodos para alcançá-lo. Existe unanimidade na literatura de que três fatores inter-relacionados contribuem para a correção da mordida profunda em jovens e adultos, sendo a extrusão de

12 12 dentes posteriores, a intrusão dos incisivos e a inclinação dos incisivos. Nos pacientes em fase de crescimento, há também de se considerar o crescimento diferencial das estruturas maxilares e mandibulares. Moura et al. (2008) O arco utilitário é amplamente usado para a correção da curva de Spee na técnica do arco segmentado. Confeccionado no fio de Elgiloy azul 0,016 X 0,016 seu segmento anterior é colocado na região de incisivos o que permite que eles se intruam sem protruir suas coroas, as pontes laterais são inclinadas para evitar a irritação do tecido e são expandidas a fim de impedir o movimento lingual das coroas dos molares. As secções molares são paralelas e um torque vestibular de raiz de 45 é introduzido para manter o apoio cortical na região molar. A correção da curva de Spee pela técnica do arco reto é realizado para a correção das mordidas profundas em pacientes braquifaciais, com boa musculatura e complementadas com curva acentuada superior em combinação com barra palatina. Estes arcos geram vários efeitos ao mesmo tempo: inclinação e intrusão da região anterior, extrusão dos setores laterais e inclinação dos molares para distal. (Gregoret, 2005). Entretanto não se sabe ao certo qual a mecânica, se do arco reto ou do arco segmentado, é mais eficaz na correção da curva de Spee. Este trabalho tem como objetivo comparar a correção da curva de Spee segundo as técnicas do arco reto e do arco segmentado por meio de revisão de literatura.

13 13 2- PROPOSIÇÃO Este trabalho tem por objetivo comparar as diferentes formas de correção da curva de Spee: 1- Perante a técnica do arco reto; 2- Perante a técnica do arco segmentado.

14 14 3- RETROSPECTIVA DA LITERATURA 3.1. Mordida Profunda e a Curva de Spee Greenfield (1993), afirmou que o controle e estabilização da ancoragem posterior são imperativos, independente do método utilizado para intrusão dos incisivos superiores, já que segundo o autor, a intrusão dos incisivos produz uma reação de extrusão e de angulação para distal das coroas dos molares; o autor recomendou a intrusão feita precocemente no tratamento, pois os incisivos superiores tendem a extruir conforme suas raízes são inclinadas para lingual e sugeriu que uma sobre-intrusão das raízes dos incisivos seja feita antes de iniciar os movimentos de retração ou inclinação (torque). Otto et al. (1980), estudaram 55 pacientes tratados com a mecânica bioprogressiva, destes 24 adultos e 31 jovens, aferidos quanto a quantidade de intrusão dos incisivos superiores e inferiores ocorrida em cada grupo. O método utilizado para quantificar a intrusão baseou-se nos ápices radiculares. Segundo os autores, o erro do método tenderia a reduzir a quantidade de intrusão alcançada e não exagerá-la e por isso foi o preferido. Nenhuma correlação foi observada entre a idade ou maturação óssea e a quantidade de intrusão obtida. A maior quantidade de intrusão foi medida em uma paciente de 32 anos de idade, nela foram obtidos 5,5 mm de intrusão nos incisivos inferiores. Os dentes de pacientes adultos demonstraram se movimentar muito bem após um início mais lento. O tipo facial não exerceu influência significativa sobre a quantidade de intrusão alcançada. A mordida profunda foi reduzida em média quatro milímetros tanto nas crianças, como nos adultos, incluídos os efeitos de crescimento, a amostra demonstrou uma média de intrusão total de mais de dois mm nos jovens e de mais de 2,5 mm nos adultos, sendo em média, 0,5 mm para os incisivos superiores e dois mm para os incisivos inferiores. Di Nicoló et al. (2001) avaliaram o desenvolvimento da mordida profunda nas dentições decídua, mista e permanente de uma amostra de 90 pacientes. Desta forma, 180 modelos de estudo superiores e inferiores foram analisados durante os períodos das dentições decídua, mista e permanente que produziram

15 15 um total de 540 modelos superiores e inferiores. Dentre eles 49 do gênero masculino e 41 do gênero feminino com idade compreendida entre três anos a 22 anos. Foram incluídos os primeiros modelos nos quais a dentição decídua, mista e permanente estavam disponíveis. Na mordida profunda foi medida com a distância do bordo incisal do incisivo inferior a um ponto na sua superfície vestibular correspondente à sobreposição da borda incisal do incisivo superior. Este ponto era marcado através de um lápis com os modelos em oclusão e a medida era então quantificada através de uma régua milimetrada. Os incisivos decíduos foram usados como referência na dentição decídua e os incisivos permanentes nas dentições mistas e permanentes. Nenhum dos pacientes foi submetido a qualquer tipo de tratamento ortodôntico. E concluíram que a mordida profunda aumentou da dentição mista para a permanente, e os valores médios obtidos foram de 1,42 mm, 2,31mm e 3,1mm para as dentições decídua, mista e permanente, respectivamente. Ferreira (2001) relatou por meio de revisão de literatura que a curva de Spee, corresponde à linha que une o ápice das cúspides vestibulares dos dentes superiores, tendo seu ponto mais baixo (ponto inferior) em correspondência com a cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente. Em virtude da direção dos eixos dentais ser praticamente perpendicular a um plano que toca as bordas incisais e oclusais dos dentes decíduos, estes não formam curva de Spee. A curva de compensação depende da trajetória condilar, que segue e se adapta à configuração anatômica da fossa glenóide, relacionando-se à forma e tamanho das cúspides dentais e inclinação axial dos dentes permanentes. Durante os diferentes movimentos mandibulares, os dentes se mantem em contato por um período prolongado. Realmente, a curva de Spee compensa, durante estes movimentos, as trajetórias condílicas, molar e incisiva. Estas trajetórias estão representadas pela projeção dos incisivos superiores sobre os inferiores, pelos planos inclinados cuspídeos no sentido mesiodistal e pela vertente posterior da raiz transversa do zigoma. A despeito das noções de curvatura expostas não serem aceitas como meta de tratamento, sua importância tem sido claramente demonstrada na cínica, pois representam o vetor de vários fatores das estruturas orofaciais, incluindo o sistema neuromuscular associado à estabilidade do aparelho mastigador. Em ortodontia a curva de Spee deve ser plana, mesmo

16 16 porque há uma tendência de acentuação da curva decorrido algum tempo após o tratamento. Castro et al. (2002) avaliaram as características da dentição decídua, quanto a forma dos arcos dentários, sobressaliência e mordida profunda. Estudo transversal cuja amostra foi constituída por 188 crianças, saudáveis de ambos os gêneros, na faixa etária de 6 a 39 meses de idade. Houve uma maior prevalência dos arcos superiores com forma arredondada (129-68%) e dos arcos inferiores em forma de U (173-92%) nas fases mais avançadas da dentição decídua, a prevalência do arco superior triangular foi significativamente mais alta, mas não foi observada diferença em relação as diferentes formas dos arcos dentários inferiores. A freqüência da sobressaliência mais observada neste estudo foi a moderada (72-38,3%), seguida da leve (57-30,3%). Quanto mais avançada a fase de desenvolvimento da dentição, maior foi a prevalência da sobressaliência exagerada.em relação a mordida profunda exagerada (50-27,0%), seguidas da leve (39-21,1%). A associação entre o grau de mordida profunda e a fase de desenvolvimento da dentição foi estatisticamente significante. No presente estudo, foi possível observar um aumento significativo das maloclusões com a erupção dos primeiros molares decíduos e elevação da dimensão posterior. Dessa forma, torna-se extremamente importante que a primeira visita odontológica ocorra no primeiro ano de vida, possibilitando ao odontopediatra a prevenção ou diagnóstico precoce de maloclusões na dentição decídua em desenvolvimento. Capelozza Filho et al. (2004) relataram por meio de revisão de literatura a altura facial anterior inferior na nas más oclusões do padrão II, por deficiência mandibular. Examinaram 26 telerradiografias em norma lateral de ambos os gêneros e sem limite de idade, diagnosticados e tratados como se fosse Classe II divisão 1ª, por deficiência mandibular. A amostra foi caracterizada utilizando-se um conjunto de medidas cefalométricas clássicas (SNA, SNB, ANB, NAP, AFAI, SNPO, SNGoGn, CoA, CoGn) e foi testado uma forma alternativa para medir o AFAI, onde os pontos espinha nasal anterior (ENA) e mentoniano(me) foram projetados perpendicularmente a um plano frontal que passa por násio, perpendicular ao plano de Frankfurt (Nperp A) e a distância entre eles medida linearmente. Os resultados foram confrontados com os valores obtidos da

17 17 medição da AFAI como preconizado por Mcnamara, em Encontrou-se uma relação inversa entre a AFAI convencional e a AFAI perpendicular. Esta diferença foi estatisticamente significante para toda a amostra e apresentou alta correlação. A AFAI perpendicular foi sempre menor em toda amostra e exibiu uma tendência de ser tanto menor quanto maior fosse o valor de SNGoGn. Estes achados levaram a crer que a AFAI perpendicular, medida como preconizada neste artigo, torna o triângulo de Mcnamara mais equilibrado. Isso confere à avaliação cefalométrica a capacidade de identificar a diminuição da AFAI. Maltagliati et al. (2006) avaliaram a prevalência das seis chaves de oclusão de Andrews, em jovens brasileiros com oclusão normal natural e a grande maioria dos indivíduos apresentou de uma a três chaves de oclusão e nenhum dos modelos apresentou as seis chaves de oclusão. O sistema das más oclusões foi desenvolvido por Angle em 1899 que classificou em Classes I, II e III com suas divisões e subdivisões. Em 1907, Angle redefiniu o que estava escrito e modificou o conceito anteriormente descrito. Com o surgimento do cefalostato em 1931, foi possível estudar o crescimento facial por meio de telerradiografias obtidas de forma padronizada. A amostra constituida por 61 indivíduos, de ambos os gêneros, sendo 36 do gênero feminino e 25 do gênero masculino, na faixa etária compreendida de 12 e 21 anos de idade, com dentição permanente e oclusão normal natural. A oclusão dos indivíduos selecionados deveria apresentar no mínimo quatro das seis chaves de oclusão ótima definida por Andrews em 1972, sendo que a relação interarcos, a primeira das Chaves de Oclusão de Andrews, deveria estar presente obrigatoriamente em todos os casos. A oclusão foi analisada funcionalmente, verificando-se os movimentos mandibulares em protrusiva e em lateroprotrusiva direita e esquerda, não devendo apresentar interferências oclusais em nenhum destes movimentos. Sob manipulação o fechamento da mandíbula deveria apresentar contatos posteriores simultâneos bilaterais, inclusive nos caninos. Andrews na avaliação da prevalência das seis chaves de oclusão ótima na amostra de oclusão normal permitiu concluir que: A 6º chave de oclusão, curva de Spee suave, foi a de maior prevalência (100%) na amostra estudada. Nenhum modelo desta amostra apresentou todas as seis chaves de oclusão de Andrews.

18 18 Brito et al. (2009) relataram que a mordida profunda é um tipo de má oclusão de etiologia multifatorial. A mordida profunda é um conjunto de características esqueléticas, dentárias e neuromusculares que produz uma quantidade excessiva de trespasse vertical na região de incisivos. A etiologia dessa má oclusão pode estar associada a alterações de crescimento na mandíbula e/ou maxila, modificações na função de lábios e língua e, principalmente, a alterações dentoalveolares. Com relação a mordida profunda devemos fazer o diagnóstico facial, o diagnóstico cefalométrico, o diagnóstico dentário e algumas variáveis externas (gênero e idade). Semelhante a qualquer outra má oclusão, a mordida profunda possui diversas modalidades de tratamento. Sendo as principais estratégias de tratamento são: a extrusão de dentes posteriores, a intrusão de dentes anteriores (superiores e/ou inferiores). Existem diversos recursos mecânicos para estimular a extrusão de dentes posteriores: aparelho extrabucal cervical, placa com batente anterior, o uso dos elásticos intermaxilares, o uso de mecânicas extrusivas nos aparelhos fixos e o uso de arcos para manipular a curva de Spee (com curva acentuada no superior e reversa no inferior) independentemente do tipo de liga Tratamento da Curva de Spee Bench et al. (1996) avaliaram o nivelamento da curva de Spee no arco inferior de três maneiras distintas, de acordo com as características da curva de Spee: Tipo A- Verticalização dos molares inferiores com movimento recíproco para a intrusão dos incisivos e caninos inferiores. Figura 1. Tipo B- Estabilização dos molares e pré-molares inferiores que são usados para a intrusão dos incisivos e caninos. Figura 2. Tipo C- Caracterizado pela extrusão dos incisivos e inclinação dos molares, mas não há extrusão dos caninos, o arco inferior é nivelado com um AB e depois um fio redondo para estabilizar o segmento lateral. Figura 3.

19 19 Figura 1 - Nivelamento (Arcada inferior) Fonte: Bench et al., P Figura 2 - Nivelamento (Arcada inferior) Fonte: Bench et al., P Figura 3 - Nivelamento (Arcada inferior) Fonte: Bench et al., P. 147.

20 20 Burstone (1977) descreveu o mecanismo básico de intrusão com arco segmentado, o qual consiste em três partes sendo uma unidade de ancoragem posterior, um segmento anterior e um arco de intrusão com helicóide (Figura 5). Ressaltou também a necessidade de dar início ao alinhamento dos dentes posteriores precocemente no tratamento, para a composição da unidade de ancoragem, sendo sempre que possível incluir pelo menos os segundos molares, os primeiros molares e os segundos pré-molares unidos por um segmento de arco retangular 0,018 x 0,025 ou 0,021 x 0,025, além de uma barra palatina (maxila) ou um arco lingual (mandíbula) ligando os segmentos direito e esquerdo. O arco de intrusão é confeccionado com um fio 0,018 x 0, 022 ou 0,018 x 0,025 e um helicóide de três mm com duas e meia voltas, na mesial do tubo auxiliar de cada primeiro molar. Deve ser feita uma curva no arco de intrusão de forma que, estando amarrado no nível dos incisivos, de maneira ativada pareça plano e, à medida que ocorra a intrusão, o comprimento do arco não aumente, evitando assim a vestibularização dos incisivos. Em geral, os quatro incisivos devem estar unidos por um segmento de arco e só então se posiciona o arco de intrusão, o qual não é inserido no interior das canaletas dos braquetes. Burstone afirmou também que para haver intrusão real de incisivos, com um mínimo de efeitos colaterais, devem ser seguidos seis princípios, sendo eles: o uso de forças de magnitude ótima e liberação constante usam de um único ponto de contato na região anterior, seleção cuidadosa do ponto de aplicação da força em relação ao centro de resistência dos dentes a serem intruídos, intrusões seletivas baseada na geometria dos dentes anteriores, controle sobre as unidades reativas pela formação de uma unidade de ancoragem posterior e inibição da irrupção dos dentes posteriores e das mecânicas extrusivas indesejáveis.

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22 22 Andrews (1972) em seu trabalho intitulado Seis Chaves para a oclusão normal descreveu seis fatores considerados comuns a 120 oclusões normais não tratadas ortodonticamente. Eram modelos que pertenciam a pacientes com oclusões perfeitas do ponto de vista anatomofuncional que não poderiam ser melhoradas com o tratamento ortodôntico. Estas características comuns são: Chave 1- relação molar, Chave 2- Angulação mesiodistal das coroas TIP, Chave 3- Inclinação labiolingual das coroas- torque-, Chave 4- Rotações, Chave 5- Espaços interproximais, Chave 6- Curva de Spee- deve ser praticamente plana, na mandíbula não deve ter profundidade superior a 1,5mm. Uma curva de Spee profunda produzirá o confinamento das raízes dos dentes superiores. Esta situação provoca alterações no plano oclusal que impede uma intercuspidação correta, gerando uma oclusão traumática. A curva de Spee

23 23 invertida determina excesso de espaço nos dentes superiores, que provoca alterações similares às assinaladas no ponto anterior, e falta de guia incisiva. Greig (1983) selecionou 11 casos de má oclusão de Classe II com mordida profunda, sendo seis meninas e cinco meninos, todos entre 12 e 14 anos de idade. Os pacientes utilizaram arcos utilidade para intrusão dos incisivos inferiores, assim como prescrito no manual da terapia bioprogressiva de Ricketts. A força intrusiva recomendada de 60g a 80g foi medida com o auxílio de um tensiômetro. O método utilizado para medir a quantidade de intrusão real foi a partir da comparação da telerradiografia inicial e da telerradiografia tomada quatro meses após a terapia intrusiva de cada paciente. As medidas foram feitas utilizando-se um ponto I, localizado no longo do eixo incisivo inferior, 2/3 abaixo de sua borda incisal. A mordida profunda foi reduzida em média 4,2 mm, no entanto os valores de intrusão real ficaram em torno de 1,1 mm. Woods (1988) estudou o efeito de diferentes combinações de arco de intrusão de Ricketts e unidades de ancoragem nas posições relativas dos dentes anteriores e posteriores no arco inferior de quatro babuínos fêmea adultos. Foram utilizadas forças de intrusão entre 90g e 100g liberadas nos incisivos inferiores, por um período de cinco meses. As intrusões dos incisivos inferiores definida pelo movimento vertical de um ponto de referência interno ocorreram nos quatro animais, entretanto, os efeitos verdadeiros da mecânica na posição vertical dos dentes anteriores e posteriores, e, consequentemente, na altura Antero inferior da face, mostraram-se bastantes dependentes da magnitude dos momentos de reação que atuam sobre as unidades de ancoragem. Em termos gerais, a partir da aplicação de uma força intrusiva, quanto mais anterior for o centro de resistência da unidade de ancoragem, menor será o momento gerado sobre a mesma, e maior será a intrusão dos incisivos durante o nivelamento. O autor afirmou que de qualquer forma há a possibilidade de ter uma ancoragem no sentido vertical ainda melhor no arco superior, pelo uso do aparelho extrabucal e da barra palatina. Dake & Sinclair (1989) compararam dois métodos de correção de mordida profunda em 60 adolescentes, foi utilizada na comparação a técnica de Tweed modificada por Schudy e a técnica de Ricketts. A primeira utilizou arcos contínuos retangulares, com curva reversa de Spee e a segunda utilizou o arco utilidade

24 24 com força de 80 g para a intrusão dos incisivos inferiores. Segundo os autores, a maior parte dos estudos existentes demonstrou que a intrusão dos incisivos inferiores é possível com a técnica de Ricketts e que sua quantidade pode variar de um a três mm. Neste estudo, o grupo submetido à técnica de Ricketts obteve em média 1,2 mm de intrusão real do incisivo inferior, enquanto o grupo submetido à técnica de Tweed modificada por Schudy não obteve intrusão do incisivo inferior, e sim extrusão de 0,03 mm em média. Na verdade apenas 3% dos pacientes do grupo de Schudy mostraram mais de um mm de intrusão do incisivo inferior durante o tratamento. Após o tratamento, os dois grupos mostraram quantidades similares de irrupção dos incisivos; o grupo de Ricketts demonstrou uma maior taxa de recidiva ocorrida no período após o tratamento. Curiosamente, a intrusão dos incisivos durante o tratamento não foi associada à recidiva da mordida profunda após o tratamento. Os resultados foram obtidos pela sobreposição dos traçados cefalométricos anteriores e posteriores ao tratamento, mas não ficou claro qual ou quais os parâmetros utilizados para medir a quantidade de intrusão real nos dois grupos estudados. Melsen et al. (1989) estudaram a intrusão de incisivos de 30 pacientes adultos, sendo 25 do gênero feminino e 5 do gênero masculino, com idades entre 22 e 56 anos, com perda óssea marginal. A maioria dos pacientes apresentava um aumento no comprimento da coroa clínica, com exposição de cemento. Antes do tratamento ortodôntico, todos receberam tratamento periodontal. Em 15 pacientes houve a necessidade de cirurgia para reduzir a profundidade da bolsa para no máximo três mm. Ao iniciar o tratamento ortodôntico, os índices de placa estavam próximos de zero e não havia sangramento à sondagem. Quatro tipos de aparelho foram utilizados para a correção da mordida profunda por intrusão dos incisivos superiores. Um dos pacientes foi tratado com aparelho edgewise e gancho em J para intrusão adaptado para uma força de 100 g de cada lado. Quatro pacientes foram tratados com arco utilidade 0,016 X 0,016 e ancoragem extrabucal e tração alta. Três pacientes tiveram os ajustes para intrusão feitos numa alça de aço inoxidável em arco 0,017 x 0,025 contínuo. Os outros 22 pacientes foram tratados com arco base ou com cantilevers sendo o ponto de aplicação da força escolhido após a determinação do centro de resistência do segmento anterior, levando-se também em consideração a necessidade de

25 25 mudança da inclinação destes dentes. O controle do status periodontal confirmou essencial para que houvesse ganho no suporte ósseo devido à movimentação ortodôntica, e este aumento foi em média de 6,8%, chegando a um máximo de 22%. O tratamento ortodôntico, na maioria dos casos, mostrou-se benéfico às condições periodontais dos pacientes quando avaliados os níveis clínicos e radiográficos. Van Den Bulcke & Dermaut (1990) estudaram a interação entre as forças de reação e os sistemas de estabilização (ancoragem) durante a intrusão dos dentes anteriores e seus efeitos na unidade posterior, utilizando a mecânica de intrusão da técnica do arco segmentado descrita por Burstone. A pesquisa foi realizada nos dentes de um crânio seco e os posicionamentos dentários iniciais foram registrados por duas técnicas de medição a laser, chamadas interferometria holográfica e técnica de reflexão a laser. Foi estabelecido que, de todas as forças de reação induzidas pelo arco de intrusão, a angulação distal das coroas dos primeiros molares foi a mais pronunciada. A partir daí foram experimentadas várias formas, que isoladas ou combinadas, pudessem melhor neutralizar os efeitos adversos da mecânica de intrusão na unidade posterior. A estabilização da unidade posterior apenas pelo uso da barra palatina associada ao uso de arcos seccionados 0,018 x 0,025 unindo o maior número de dentes posteriores possível, e ao uso do aparelho extrabucal puxada alta provou ser a técnica mais efetiva de neutralização dos efeitos colaterais na unidade posterior. Xu Tian Min et al. (1994) realizaram um estudo com 32 pacientes tratados com a técnica de Begg, apresentando mordida profunda e sobressaliência excessiva. Foram utilizados arcos australianos da marca Wilcock, de diâmetro 0,016 e 0,018. O objetivo deste estudo foi de investigar conforme a terapia de Begg, os fatores que poderiam influenciar a magnitude da força intrusiva de um arco e concluíram que o comprimento do arco dental é um fator intrínseco que afeta a força intrusiva anterior, que a magnitude da força intrusiva anterior aumenta gradualmente durante a abertura da mordida utilizando a técnica de Begg e que quanto maior for a curva de Spee, menos angulada deverá ser a dobra requerida para gerar a mesma quantidade de força intrusiva. Hamdan & Rock (1995) prepararam em laboratório, dois modelos superiores com dentes de plástico, um com aparelho de Begg e outro com

26 26 aparelho da técnica do arco reto segundo Andrews. O objetivo foi comparar as forças intrusivas geradas pelos arcos de Begg e pelo arco reto. Para isso foram testados 10 tipos de arcos, sendo sete de aço e três de níquel-titânio, com deflexões verticais de 20, 30 e 40 incorporadas via dobras de ancoragem ou curva de Spee reversa. Os autores concluíram que: Os sete tipos de arcos de aço inoxidável demonstraram o mesmo desempenho; Um aumento no diâmetro do arco de 0,016 gerou um aumento nas forças intrusivas da ordem de 64% para os arcos de aço e de 58% para os de níquel-titânio; Aumentando-se a dobra de ancoragem ou a curva reserva de Spee, aumentou-se consideravelmente a força nos arcos testados.os arcos de Begg produzem uma força maior se comparados aos arcos da técnica do arco reto com igual deflexão, quando fixados somente aos molares; A fixação dos arcos aos segundos pré-molares, em adição aos molares, reduziu as forças intrusivas geradas pelos arcos de Begg, porém, a inclusão dos segundos pré-molares levou a um aumento das forças intrusivas geradas pelos arcos da técnica do arco reto, nos aparelhos de Andrews; Os arcos de níquel-titânio liberam forças mais suaves que os arcos de aço inoxidável do mesmo diâmetro. Costopoulos & Nanda (1996) realizaram um estudo com 38 pacientes, sendo estes divididos em dois grupos de 17 pacientes cada. O grupo controle, com a idade média de 16 anos e um mês, utilizou aparelhos fixos e arcos contínuos sem qualquer arco de intrusão e o grupo experimental, com a idade média de 16 anos e quatro meses, utilizou o arco base de Burstone para intrusão dos incisivos superiores. Os arcos de intrusão utilizados eram retangulares 0,017 x 0,025, de TMA e os níveis de força intrusiva eram de aproximadamente 15 g por dente. Para medir as mudanças na posição do incisivo central (apenas no grupo experimental) foram utilizadas telerradiografias em norma lateral, e a quantidade de intrusão foi medida a partir do movimento vertical do centro de resistência do incisivo central superior. As medidas das reabsorções radiculares foram feitas com radiografias periapicais tomadas juntamente com um jig, o que proporcionou resultados extremamente confiáveis (erro do método = 0,1 mm por dente). A quantidade média da intrusão nos incisivos superiores neste estudo foi de 1,9 mm, sendo 0,41 mm/mês. O período de intrusão teve duração média de 4,6 meses. Os incisivos centrais superiores sofreram uma reabsorção radicular

27 27 média de 0,6 mm no grupo experimental e de 0,2 mm no grupo controle, o que apesar de estatisticamente não é significante, não teve qualquer impacto clínico, segundo os autores. Bench et al (1977) relataram a correção da curva de Spee no arco inferior. O arco inferior é tratado em cinco partes distintas e separados (figura9). Os incisivos inferiores que estão em diferente plano do espaço em relação aos caninos, são intruídos e posicionados independentes aos pré-molares e aos molares. Um exemplo desta teoria é o uso de um arco Base. A terapia Bioprogressiva, enfatiza a necessidade de se aplicar forças de baixa intensidade para que a movimentação ortodôntica seja resultado de uma resposta biológica. Segundo os autores, ao se manter um suprimento sanguíneo generoso, pela aplicação de uma força suave, o movimento dentário será mais eficiente; ocorrendo o oposto no caso de aplicação de forças intensas. Figura 9- Arco inferior tratado em cinco partes Fonte: Bench et al., 1996, p.145. Bennet & Maclaughlin (1998) relataram o desenvolvimento da mordida profunda que ocorre quando existe um trespasse horizontal de três a quatro milímetros. A correção da mordida profunda envolve a reversão do processo, sendo realizada pela movimentação de vários dentes, como a extrusão dos dentes posteriores, distalização dos dentes posteriores, proclinação dos incisivos, intrusão dos dentes anteriores ou a combinação de dois ou mais movimentos.

28 28 Ainda relatam que o tratamento sem extração favorece a abertura da mordida da mesma forma que a instalação inicial do arco ortodôntico em uma arcada com curva de Spee. Outra forma de abertura da mordida é a instalação da placa de mordida, bandagem dos 2º molares inferiores. Ao acentuar a curva no arco retangular superior, aumenta-se o torque palatino de raiz dos incisivos superiores, sendo geralmente desnecessário inserir dobras adicionais de torque neste arco. A curva reversa no arco retangular inferior resulta na proclinação dos incisivos inferiores. No tratamento com extração a mecânica é semelhante, é importante fazer o nivelamento e o controle da mordida profunda, antes de iniciar o fechamento dos espaços, para minimizar o atrito. Se necessário também podemos fazer uso dos elásticos intermaxilares em ambos os casos. Nanda et al. (2000) descreveram o Arco de Intrusão Connecticut (AIC), que é um arco de níquel-titânio pré-formado (Figura 8), disponível nas espessuras de 0,016 x 0,022 e 0,017 x 0,025 e as versões maxilar e mandibular estão disponíveis nas dimensões anteriores de 34 e 28 mm, respectivamente. Apesar de sua principal indicação ser a intrusão pura dos dentes anteriores, ele possui várias outras aplicações. Os autores afirmaram que os diferentes métodos já descritos para a intrusão dos incisivos, como os de Begg, Ricketts e Burstone, na verdade empregam o mesmo princípio básico: dobras de angulação distal nos molares para promover força intrusiva nos incisivos. Este princípio também é aplicado ao AIC. Os autores preconizaram o uso de barra palatina e do aparelho extrabucal para ancoragem superior, na prevenção dos efeitos colaterais gerados sobre os molares (momento). O momento varia de acordo com a quantidade de força imposta sobre os incisivos multiplicada pela distância destes aos molares. Um segmento de arco deve ser inserido nas canaletas dos braquetes dos incisivos, estabilizando-os e é sobre este segmento de arco que o AIC deve ser fixado. A definição sobre o local exato do ponto de aplicação da força na região anterior e a decisão de se dobrar ou não o arco distalmente ao tubo do molar vai depender do que está definido no plano de tratamento. Com o uso do AIC, aproximadamente um milímetro de intrusão pode ser esperado a cada seis semanas, permanecendo ativo em um nível de força constante por longos períodos de tempo. Os arcos de níquel-titânio têm alta memória elástica e baixos níveis de deflexão, e é isso que confere a eles as tão desejadas características de

29 29 liberar forças suaves e contínuas e também de produzir pequenas quantidades de desativação. O AIC permite também pequenos ajustes para individualização da força, a qual deverá estar entre 40 e 60 g. Nanda (2000), afirmou que o aparelho ortodôntico ideal deveria liberar forças leves por um longo período de tempo e com um mínimo de perda dessa força nos intervalos das visitas ao consultório. Esta meta do arco de intrusão foi aprimorada pelo uso de um fio de memória, como o TMA, com uma longa distância entre as inserções (do tubo do molar até os incisivos). Para se obter uma força intrusiva de 50 a 60 g na maxila, o arco deve ser posicionado de 10 a 12 mm acima do ponto de aplicação da força nos incisivos. Segundo o autor, a cada visita ocorre uma intrusão de aproximadamente um mm com conseqüente perda de 10 g de força intrusiva. Logo, a reativação do arco de intrusão deve ser feita, fora da boca, a cada dois mm de intrusão alcançados. Sakima et al. (2000 a) avaliaram que na técnica do arco segmentado proposta por Burstone há basicamente três formas de se realizar a intrusão, dependendo de como os incisivos estiverem posicionados, no sentido vestíbulolingual, no início do tratamento: Arco de intrusão contínuo fixado na distal dos incisivos laterais; Arco de intrusão contínuo fixado entre os incisivos centrais; Arco de intrusão de três peças (Figura 6). Os autores explicaram que o arco de intrusão contínuo pode ser construído com fio 0,017 x 0,025 de TMA (liga de titânio-molibdênio) ou 0,018 x 0,025 de aço inoxidável com helicóides, com uma ativação característica no sentido ocluso-cervical. Este arco é preso ao segmento posterior pelo tubo horizontal auxiliar dos primeiros molares. A parte anterior do arco de intrusão é fixada em um ou dois pontos no fio de estabilização, não sendo encaixado diretamente nas canaletas dos braquetes dos incisivos. Se a vestibularização dos incisivos é requerida, recomenda-se fixar o arco de intrusão no segmento anterior entre os incisivos centrais. Nos casos onde há vestibularização dos incisivos está indicada a utilização do arco de intrusão de três peças, o qual consiste em um segmento anterior (quatro incisivos) estabilizado por um fio 0,021 x 0,025, com uma extensão distal para encaixe de dois cantilevers. Cantilever é um segmento de fio ortodôntico no qual é geralmente é construído com um segmento de fio 0,017 x 0,025 de aço inoxidável ou de liga de titânio-molibdênio (TMA), podendo conter helicóides

30 30 próximos à extremidade inserida no tubo, o que aumenta sua flexibilidade, uma de suas extremidade é inserida num braquete ou tubo, enquanto a outra extremidade é ligada ao elemento o segmento que se deseja movimentar em um único ponto de contato (braço de alavanca). Com o cantilever, o sistema de forças presente em ambas as unidades é facilmente visualizado, considerando o comprimento do mesmo e a quantidade de força liberada, dessa forma fica menos complexo prever o resultado clínico. Prosseguindo com as fases do tratamento na técnica do arco segmentado, após a intrusão dos incisivos é feita a estabilização dos mesmos com um arco contínuo com desvio mos caninos, e só então é iniciada a intrusão dos caninos também com o auxílio de dois cantilevers. Quando tanto a intrusão do segmento anterior, quanto à extrusão do segmento posterior são requeridas, pode-se ligar os caninos ao segmento anterior e aplicar níveis de força vertical maiores no arco de intrusão. Sakima et al. (2000 b) realizaram estudo cefalométrico com 27 pacientes, entre 11 e 15 anos de idade, com más oclusões de Classe II: primeiro utilizando implantes metálicos intramandibulares de referência, para avaliar comparativamente dois métodos de correção de mordida profunda. Os pacientes foram divididos em três grupos com nove indivíduos em cada, sendo o Grupo 1 considerado como grupo controle, o qual não foi submetido a nenhum tratamento; Grupo 2 com pacientes tratados com aparelhos fixos e arco contínuo de liga de níquel-titânio com curva de Spee reversa, de espessura 0,016 polegadas e o Grupo 3 com pacientes tratados com a mecânica de intrusão da técnica do arco segmentado. O efeito dos grupos tratados em relação ao grupo controle mostrouse um efeito vertical intrusivo nos grupos dois e três. Concluíram que dizer que o tratamento com arco contínuo com curva reversa de Spee inibiu o deslocamento vertical que ocorreria se nenhum tratamento tivesse acontecido; já o tratamento com arco de intrusão de Burstone, além dessa inibição, provocou uma intrusão real dos incisivos inferiores estaticamente significantes. O tratamento com arco de intrusão de Burstone mostrou melhor controle da inclinação dos incisivos inferiores, tendo todos os pontos estudados deslocados no sentido intrusivo. Nos grupos tratados, a lingualização das raízes dos incisivos, ao invés da vestibularização das coroas, foi um resultado surpreendente, sendo a pressão exercida pelo lábio inferior uma hipótese para explicação. O autor advertiu que

31 31 utilizando a borda incisal como referência, não se consegue distinguir a intrusão real da inclinação vestibular dos incisivos inferiores e a avaliação da intrusão dos incisivos feita pelo deslocamento do ponto centro de resistência, proporciona uma idéia melhor da intrusão real ocorrida nesses dentes. Os resultados do estudo indicaram que as posições dos primeiros molares não foram influenciadas pelos tratamentos realizados. Prieto & Oshiro (2002) relataram o uso da placa de mordida provisória fixa na mordida profunda. Casos em que se faz opção de correção por meio de métodos extrusivos apresentaram a placa de mordida confeccionada em resina acrílica e fio ortodôntico, sendo sua fixação na boca realizada com cimento de ionômero de vidro, para a parte acrílica, e resina ortodôntica, para os grampos de retenção elimine as siglas deste artigo deve permanecer na boca durante aproximadamente três meses e proporciona os seguintes benefícios: desoclusão desejada para a montagem imediata do aparelho fixo inferior, auxílio na planificação da curva de spee, maior liberdade de distalização na correção da Classe II, pela ausência da interdigitação posterior, facilita a correção de mordidas cruzadas. E concluíram que a placa de mordida provisória fixa é um elemento valoroso como auxiliar no tratamento da mordida profunda nos casos de ângulo mandibular baixo, tendo como ponto forte a simplicidade de construção, mínimo conforto, e o fato de não depender da cooperação do paciente, por ser fixo, quando comparado às placas removíveis. Langlade (2003) relatou por meio de revisão de literatura que o arco utilidade é o principal arco da terapia bioprogressiva, feito com fio Elgiloy azul de 0,016 x 0,016 a fim de liberar as forças leves contínuas (Figura4). Tem múltiplas funções, entre as quais: Posicionamento e ancoragem dos molares inferiores; Deslocamento do segmento incisivo; estabilidade da arcada inferior e emprego dos arcos segmentados; oclusal funcional correta; sobrecorreção facilitando a estabilidade durante a contenção; interceptação das maloclusões em dentição mista. A força desenvolvida por este arco se situa entre 60 e 100 gramas. A ativação pode efetuar-se ao nível molar ou incisivo. Ao nível do molar os objetivos de tratamento podem impor o tip back ou a inclinação distal das raízes. Ao nível do incisivo a porção anterior do arco pode incorporar um torque lingual de coroa ou um torque vestibular de coroa conforme os objetivos do tratamento. Concluiu

32 32 que o arco utilidade tem muitas qualidades, e pode ser usado para ancoragem, movimento distal do molar, permite manter ou abrir espaço, nivelamento do plano oclusal, torque anterior e o emprego de arcos seccionados para os setores laterais. Marcotte (2003) avaliou por meio da revisão de literatura a correção da mordida profunda e concluiu que a mordida profunda pode ser corrigida por: extrusão dos dentes posteriores; intrusão de dentes anteriores ou a combinação de ambos, e é geralmente determinada considerando-se os seguintes fatores: espaço de crescimento intermaxilar, espaço interoclusal, perfil facial, estética, extrusão de dentes posteriores. A correção de mordida profunda por meio da extrusão de dentes posteriores é geralmente indicada em pacientes com plano oclusal inclinado. Os segmentos posteriores rotacionam negativamente quando são extruídos, porque o momento de força é oriundo de sistemas tipo cantilevers. Estes geralmente são utilizados na mandíbula para nivelar a curva de Spee por extrusão de dentes posteriores. Os quatro tipos de mecanismos extrusivos descritos aqui são os seguintes: mecanismo de tip-back, mecanismo de arco utilidade, extensão distal 0016, extrusão paralela do segmento posterior. As indicações do uso de um mecanismo de tip-back são as seguintes: em pacientes em fase de crescimento com rotação de crescimento para anterior, para ma curva de Spee profunda no arco inferior, para uma mordida profunda, para pequena inadequação de comprimento de arco (um a dois mm por lado), para um plano de oclusão natural inclinado. O mecanismo tip-back consiste em: arco lingual 0,036 e um segmento anterior 0,018 x 0,025 que pode ser, as vezes, deixado longo, distal aos caninos, segmentos estabilizadores, tip-back 0,018 x 0,025. Os valores de força utilizados são calculados na base que e g/mm são necessárias para extruir rotar os segmentos posteriores num nível ótimo.a força pode ser ajustada com um tensiômetro. O arco utilidade é também chamado de arco de intrusão, a principal diferença entre esse aparelho e o mecanismo tipback é a localização do centro de rotação. A extensão distal 0,016 é usada para nivelar uma curva de Spee muito profunda em ambos os segmentos anterior e posterior precisam ser extruídos e rotacionados e a extrusão paralela do segmento posterior é utilizada somente na maxila, usando um extra-oral cervical.intrusão de dentes anteriores significa um movimento vertical no sentido do longo

33 33 eixo dos dentes, mas, dependendo da inclinação inicial dos dentes, uma força intrusiva pode fazer várias coisas. Quando a intrusão de seis dentes anteriores for necessária, a intrusão incisiva será feita primeiro separadamente, e depois a intrusão de caninos. Isso evita momentos grandes nos segmentos posteriores e a inclinação do plano oclusal pode ser mantida. E concluiu que bom controle vertical é essencial no caso bem tratado ortodonticamente, o que significa controlar o nível e inclinação do plano oclusal, assim como a dimensão vertical dos maxilares e face. Almeida et al. (2004) avaliaram o uso do sobrearco na correção da mordida profunda por meio de revisão de literatura e durante a fase de alinhamento e nivelamento se observa o aprofundamento da mordida em decorrência do uso dos aparelhos pré-ajustados. Para a confecção do sobrearco utilizam-se basicamente duas espessuras de fios, sendo o 0,8 mm ou 0,9 mm. A liga comumente usada é a de aço inoxidável, porém pode-se optar pela liga de titânio-molibdênium 0,019 X 0,025 (TMA). A adaptação do sobrearco é realizada nos tubos dos acessórios dos molares superiores ou inferiores onde se confecciona um loop (stop) que facilita a sua ativação e aumenta a flexibilidade do fio (Figura7). O sobrearco deve ficar justaposto ao arco estabilizador quando ativado e amarrado para não causar protrusão dos incisivos. Durante a confecção deve-se manter o formato original do arco dentário para não gerar expansão ou contração dos arco em questão. O ponto de aplicação da força pode ser instituído na linha média à frente do Centro de resistência dos incisivos ou atrás dos mesmos. Quando os incisivos se encontrarem bem posicionados ou levemente verticalizados, o ponto de aplicação da força será na linha média, por outro lado em casos que os incisivos se apresentarem protruídos previamente à intrusão deve-se amarrar o sobrearco por distal dos incisivos laterais, pois a força passará atrás do centro de resistência. Para minimizar as reações adversas como a inclinação para distal da coroa e uma pequena extrusão dos molares pode-se utilizar a barra transpalatina no arco superior e o arco lingual de Nance no inferior. A associação de um aparelho extrabucal também contribui para melhorar a inclinação radicular dos molares. E concluíram que é mais um método auxiliar na correção da mordida profunda. Maria et al. (2005) avaliaram a influência da cooperação no planejamento e tempo de tratamento da má oclusão de Classe II. A amostra para este estudo

34 34 consistiu de 73 pacientes selecionados a partir de um critério básico de presença de uma relação molar Classe II completa de ambos os lados, presença de dentes permanentes até os primeiros molares e ausência de anodontias ou supranumerários. Foram divididos em dois grupos: o Grupo 1 foi composto de 49 pacientes (19 do gênero feminino e 30 do gênero masculino), com idade de 14 anos tratados com a extração de dois pré-molares superiores imediato ao planejamento inicial. O Grupo 2 composto de 24 pacientes (11 do gênero feminino e 13 do gênero masculino), com idade média de 13 anos tratados com a extração de dois pré-molares superiores somente após um replanejamento. Os resultados obtidos demonstraram que no grupo dois a falta de cooperação parece ter sido decisiva no insucesso do planejamento inicial, fazendo com que esse grupo tivesse que se submeter a um replanejamento e por isso o tratamento foi mais prolongado. Sendo que o grupo um teve uma cooperação nitidamente maior e um tempo de tratamento diminuído. O grupo tratado de imediato com duas extrações teve um tempo de tratamento nitidamente menor do que o outro que optou pela mecânica distalizadora. A decisão de se extrair ou não dentes para essa correção, além de poder influenciar o resultado final e a duração do tratamento, influência a demanda por cooperação no uso de dispositivos distalizadores que pode afetar todo o tratamento, além de custos para o paciente e para o profissional. Suguino (2005) relatou os recursos mecânicos utilizados para a correção da mordida profunda onde a intrusão dos incisivos é indicada por meio de revisão de literatura, os recursos utilizados foram: extrusão de dentes posteriores que pode ser o tratamento de eleição para pacientes com potencial de crescimento que compensaria ou anularia o efeito de rotação mandibular para baixo e para trás. Placa de mordida com apoio anterior está indicada para pacientes que tenham um bom padrão de crescimento, essas placas podem ser usadas concomitantemente com o aparelho fixo e agem por diferencial de erupção dos dentes anteriores e posteriores. Manipulação de fios contínuos para a correção da curva de Spee, com fios redondos ou retangulares é feita a acentuação da curva superior e a reversão da curva inferior. Em fios redondos, a inclinação de incisivos resulta momento criado pela força vertical promovida pela curvatura do arco atuando nos braquetes que estão em posição vestibular em relação ao centro de