I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

Transcrição

1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE /11/2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

2 COLELITIASE x COLECISTITE AGUDA TCBCJoséAntonio C.O.D.Morano josemorano@ig.com.br

3 Anatomia

4 Anatomia

5 Definições Colelitíase ou Litíase biliar: presença de cálculo(s) na vesícula biliar Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar

6 Produção e Secreção Normal de Bile Bile com produção diária entre 500 a 1000ml: líquido rico em bicarbonato, água, eletrólitos, solutos orgânicos (2/3sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Sais biliares: São sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares. Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado. São reabsorvidos nos intestinos, e meia grama por dia são excretados constituindo assim a principal via de eliminação do colesterol corporal.

7 Produção e Secreção Normal de Bile Pigmentos Biliares: Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile. BI lipossolúvel. BD hidrossolúvel Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.

8 Produção e Secreção Normal de Bile Colesterol: Proveniente dos alimentos ou síntese hepática O maior local de eliminação de colesterol do organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre Fosfolipídeos: Mais de 90% são Lecitina Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais biliares

9 Bile Litogênica Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica. Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)

10 Bile Litogênica Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol Triangulo de Admirand e Small

11 Tipos de Cálculos Biliares Colesterol: Pigmentares: 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina Variam em cor, forma e número Puro ou misto (maioria) 10-30% Bilirrubinato de cálcio componente principal Podem ser: Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina cirrose, anemia hemolítica, NPT Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares

12 Incidência de Colelitíase Muito variável 10% da população americana e inglesa Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos Número e tamanho dos cálculos: variável

13 Fatores de risco Idade Sexo feminino Hormônios e gestação Obesidade Perda rápida de peso Doença, ressecção ou derivação ileal Vagotomia troncular Hemólise crônica Fator racial Nutrição Parenteral Total Cirrose Hepática Diabetes Mellitus Medicamentos Dieta Hiperlipidemia Fibrose Cística do Pâncreas (Mucoviscidose) Infecção Biliar Lesão da medula espinhal

14 Colecistite Crônica Litiásica Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>> colecistite crônica Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar. Obstrução do ducto cístico por cálculos Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D

15 Colangiografia Intra-operatória assegura a retirada de todos os cálculos diminui as coledocotomias desnecessárias diminui as reoperações da via biliar melhora a morbidade e a mortalidade diminui o tempo e os custos de internação hospitalar

16 Diagnóstico por Imagem US abdome: Exame de escolha Avalia dilatação da via biliar Sensibilidade, especificidade: 95-99% Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito

17 Diagnóstico por Imagem RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente) TC abdome: 60-80% RM abdome: 90-95% Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados

18 Colangiografia Intra-operatória Fatores pré-operatórios história de icterícia / pancreatite enzimas hepáticas aumentadas us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm) colangiografia endoscópica retrograda dificuldade anatômica Fatores intra operatórios ducto cístico dilatado / cálculo conversão

19 Tratamento Colecistectomia laparoscópica eletiva escolha Complicações: lesão de via biliar; conversão Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31 Colangiografia Intra-operatória

32 COLECISTITE AGUDA Infecção Biliar Aguda: Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas) Colecistite Aguda: Doença inflamatória da vesícula biliar. Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda; <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %

33 Etiologia: 90 a 95 %: Colecistolitíase: Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população, Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda. Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU. 5 a 10%: Acalculosa

34 Alguns Fatores de Risco: AIDS: Colangiopatia da AIDS; Colecistite Alitiásica: + novos, Distúrbios pós prandiais; Dor em QSD; Aumento de F. alc e Bb; Associação com CMV e Criptosporidium. Drogas (associação com colelitíase): Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona, imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) Ascaris Gravidez Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes. 4 ou 5 F s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty

35 Fisiopatologia: Obstrução do Ducto Cístico Aumento da pressão intra- vesicular Obstrução/Duração CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA

36 Estágios: 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias): Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias): Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias): Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais. 4º Estágio: Colecistite Crônica: Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.

37 Formas Específicas: Colecistite Acalculosa Colecistite Xantulogranulomatosa Colecistite Enfisematosa Torção da Vesícula Biliar

38 Complicações: Perfuração; Peritonite biliar; Abscesso pericolecístico; Fístula Biliar.

39 Prognóstico: Mortalidade: 0 a 10 % Mortalidade na Colecistite aguda pósoperatória e na alitiásica é de 23 a 40 %! Recorrência: Após tto conservador = 2,5 a 22 %!!!

40 Quadro Clínico: Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, Náuseas, vômitos, Febre, Defesa à palpação do hipocôndrio direito, Vesícula palpável, Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)

41 Dor dura mais de 6 horas Náusea/vômito, afebril ou febre baixa Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D) Icterícia (20% pacientes) Laboratorial: Leucocitose discreta Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

42 Tratamento: Colecistectomia 1-3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações Jejum e analgesia ATB. Podem ser prolongados no pós-op Complicações: Colecistite Enfisematosa bact. Anaeróbia gás Gangrena, perfuração, empiema Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo Fístula biliar Íleo biliar CA vesícula

43 Suspeita de Infecção Biliar Aguda Anamnese, exame físico ex. sangue, imagens Critérios Diagnósticos Colangite Aguda Colecistite Aguda Outras Doenças

44 Critérios Diagnósticos: A: Sinais locais de inflamação: 1: Sinal de Murphy; 2: massa / dor / tensão no QSD; B: Sinais sistêmicos de inflamação: 1: Febre 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl 3: leucocitose C: Achados de imagens: Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C confirma o diagnóstico se suspeição

45 Imagens: Ultrassonografia: Sinal de Murphy; Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou ICC; Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm) Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico; Imagens intramurais. TC e RNM: Parede espessada; Vesícula aumentada; Coleção de fluido pericolecístico; Espessamento de gordura pericolecística. Cintigrafia: Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade; Sinal do Aro : aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.

46 LEVE GRAU I Colecistite Aguda Diagnosticada Definir Gravidade MODERADA GRAU II GRAVE GRAU III

47 Definição da Gravidade: Colecistite Aguda Leve Grau I: Sem disfunção orgânica; Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações. Colecistite Aguda Moderada Grau II: Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia. Critérios: Leucocitose > 18000; Massa palpável em QSD; Sintomas > 72 horas Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.

48 Colecistite Aguda Grave Grau III: Associação com disfunção orgânica: Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA Neurológico: queda nível consciência Respiratório: po2 / FiO2 < 300 Renal: oligúria, Cr > 2 Hepática: INR> 1,5 Hematológicas: plaquetas <100000

49 Definição da Gravidade LEVE GRAU I MODERADA GRAU II GRAVE GRAU III CVL Drenagem da Vesícula Drenagem da vesícula Observar Colecistectomia Colecistectomia Observar

50 TRATAMENTO

51 Tratamento da Colecistite Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento; Guideline JHBPSurgery jan 2007; Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare + Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato- Biliary-Pancreatic- Surgery; Depois de 12 reuniões --- Discussão por Categorias de evidência e grau de recomendações.

52 Antibioticoterapia: Hemocultura e cultura da bile Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) Em Cólica Biliar = AINES Previne colecistite aguda Fatores importantes na escolha da droga: Antibiograma; Gravidade da colecistite; Presença ou não de insuf. Renal ou hepática; Passado de administração do ATB. A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?

53 ATB recomendada: Grau I Leve: Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin) Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene) Cefalosporina 1ª (Cefazolina) Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)

54 Grau II - Moderado e Grau III Grave: 1ª opção / moderado: Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam) Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef) 1ª opção / grave: Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone; Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran) Monobactâmicos (Aztreonam) Um dos de cima + Metronidazol 2ª opção / grave: Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin + Metronidazol) Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin; Panipenem/betamipron)

55 Drenagem da Vesícula Biliar: Drenagem transhepática percutânea da vesícula: Preferido, Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura; Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias. Aspiração percutânea da vesícula: Vantagem: < restrição das atividades; Desvantagem: parece ser menos efetivo Drenagem endoscópica da vesícula: Usado em muito graves, especialmente em cirróticos; Pouco usado Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da vesícula biliar.

56 Cirurgia: Colecistectomia precoce: Método de escolha; Seguro; Custo-efetivo; Retorno rápido às atividades.

57 Coledocolitíase

58

59 Tratamento: CPRE Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)

60 Colangite Aguda Infecção bacteriana do sistema ductal biliar Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão colangite tóxica Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar

61 Questões...

62 Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda? Precocemente, após a admissão. Porque < perda de sangue, < tempo operatório, < taxa de complicações, < tempo de internação < custo

63 Qual tipo de Colecistectomia: Convencional Por Videolaparoscopia; Porque < custo; < hospitalização; Recuperação mais rápida. ou VL? OBS1: Não hesitar em converter se anatomia difícil OBS2: Se muito difícil drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)

64 Qual o tto preferido para Colecistite Aguda Grau I LEVE: segundo a Gravidade? CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs) Grau II MODERADA: Colecistectomia precocemente Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica Grau III GRAVE: Drenagem (percutânea ou Cirúrgica) Colecistectomia

65 Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia? Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B Assim que houver melhora da inflamação. São necessários estudos

66 Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP? Precocemente, na mesma internação.

67