Síncope de Origem Indeterminada e sua Relação com Distúrbios Psiquiátricos

Transcrição

1 Atualização Síncope de Origem Indeterminada e sua Relação com Distúrbios Psiquiátricos André Gomes Andrighetto, Ângela Beatriz John, Juarez Neuhaus Barbisan, José Geraldo Vernet Taborda Porto Alegre, RS Atualmente, existem múltiplos métodos diagnósticos disponíveis para a investigação de episódios sincopais. Entretanto, aproximadamente, 30% dos pacientes terminam essa extensa avaliação sem uma etiologia definida. Evidências recentes sugerem que uma significativa porção de tais pacientes pode ser portadora de doenças psiquiátricas, que levariam a síncopes recorrentes. Na presente revisão, os autores discutem a relação existente entre síncopes de origem indeterminada e doenças psiquiátricas, como depressão maior, transtornos do pânico, de ansiedade e de somatização. Os pacientes mais propensos a terem síncopes decorrentes de doenças psiquiátricas seriam, na sua maioria, mulheres <40 anos de idade, com múltiplos episódios sincopais prévios e rica sintomatologia pré-sincopal. Embora deva ser considerado um diagnóstico de exclusão, a síncope psiquiátrica deve ser lembrada, pois o encaminhamento ao especialista para tratamento orientado à doença básica melhora o prognóstico e diminui a recorrência de eventos sincopais. Síncope é definida como perda súbita e temporária da consciência, associada à incapacidade de manutenção do tônus postural com recuperação total e espontânea, não necessitando de manobras de reanimação cardiorrespiratória 1. É a manifestação clínica da redução crítica e transitória do fluxo sangüíneo para a cadeia neuronal responsável pela manutenção da consciência 2. É uma entidade freqüente, sendo responsável por um a 6% das admissões hospitalares e 3% das consultas em salas de emergência nos Estados Unidos 3. No estudo de Framingham 4, analisando uma coorte superior a cinco mil pacientes, durante 26 anos de seguimento, Savage e cols. sugerem que, aproximadamente, 3% da população irão experimentar um episódio sincopal durante a vida. A incidência pode até ser mais elevada, chegando a 37%, se avaliarmos pacientes jovens. A prevalência aumenta com a idade, passando de 0,7% em indivíduos entre 35 e 44 anos, a 5,6% em indivíduos com Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia Porto Alegre Correspondência: Juarez Neuhaus Barbisan Av. Princesa Isabel Porto Alegre, RS Recebido para publicação em 23/10/98 Aceito em 18/3/99 75 anos ou mais. Nessa mesma faixa etária, a incidência anual é de 6%, com uma taxa de recorrência de 30% 5. A síncope neurocardiogênica, desencadeada a partir da estimulação de receptores intramiocárdicos, tem sido reconhecida como a mais freqüente, perfazendo 50% dos diagnósticos 2,6. Também, neuralmente mediadas são as síncopes situacionais (miccional, tussígena, por deglutição e evacuação) e a síncope do seio carotídeo. Outras possíveis causas incluem as doenças cardíacas (obstrutivas e arrítmicas), neurológicas (acidente vascular cerebral e convulsões) e as relacionadas a drogas ou distúrbios metabólicos (vasodilatadores e hipoglicemia), abrangendo, assim, desde situações benignas até potencialmente fatais. Entretanto, apesar do emprego de múltiplos métodos diagnósticos, cerca de 30% dos pacientes permanecem, ainda hoje, sem uma etiologia definida para seus episódios sincopais 7. Os transtornos psiquiátricos têm sido subestimados como possível etiologia de síncope. De fato, analisando o resultado de três estudos de coorte publicados no início da década de 80 (fig. 1), verifica-se que a síncope psiquiátrica correspondeu a 1-7% de todas as causas 3,8,9. Entretanto, evidências recentes sugerem que a prevalência de distúrbios psiquiátricos em pacientes com síncope de origem indeterminada (SOI) pode ser tão alta quanto 26% 10,11. Além disso, mostram que síncopes recorrentes levariam a um prejuízo psicossocial semelhante ao de outras doenças crônicas debilitantes 12. Assim, esta revisão procura alertar para a relação entre síncope e doenças psiquiátricas, descrever os pacientes mais propensos a desenvolvê-la e determinar seu impacto psicossocial, prognóstico e manejo específico. Síncope e transtornos psiquiátricos A relação entre síncope e distúrbios psiquiátricos só recentemente vem sendo estudada. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua 4ª edição (DSM-IV) 13 e a Classificação dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID incluem tonturas ou síncope como manifestações de transtornos de somatização, de ansiedade e do pânico, além do abuso de substâncias psicoativas. A CID-10 inclui tonturas como um dos sintomas presentes na disfunção autonômica somatoforme (F45.3) e no transtorno de ansiedade generalizada (F41.1) e classifica 751

2 Arq Bras Cardiol Fig. 1 Distribuição das diversas causas de síncope segundo três estudos de coorte do início da década de 80 3,8,9. síncope psicogênica em outros transtornos neuróticos especificados (F48.8). Tanto o DSM-IV como a CID-10 incluem tonturas, vertigens ou desmaios nos critérios diagnósticos para transtorno do pânico (F41.0). Além disso, pacientes com depressão maior, geralmente referem algum tipo de queixa cardiopulmonar ou outros sintomas físicos quaisquer, sendo que a síncope pode ser uma dessas manifestações. Por fim, o abuso crônico excessivo de álcool ou outras substâncias psicoativas pode, também, causar síncopes ou crises convulsivas de difícil diferenciação com episódios sincopais 15. Hipotensão ortostática (associada ou não à encefalopatia de Wernicke) e sangramentos digestivos são complicações do alcoolismo que podem desencadear síncopes. O uso de cocaína, sedativos e opiáceos pode, também, levar a síncopes por toxicidade, interação com álcool ou outras medicações e reações de abstinência 16. Kapoor e cols. 17, analisando uma coorte de 414 pacientes que apresentavam síncope, verificaram que 20% deles preenchiam os critérios para, no mínimo, uma doença psiquiátrica, dentre transtorno de somatização, ansiedade generalizada, pânico, depressão maior e abuso de álcool ou drogas. De especial interesse foi o fato de que os transtornos de somatização, do pânico e de ansiedade foram encontrados mais freqüentemente em pacientes com SOI do que em todos os outros pacientes com síncope (12% vs 1%, p = 0,01). Nessa mesma amostra 17, pacientes com transtornos psiquiátricos, propriamente ditos, eram mais freqüentemente mulheres, enquanto que naqueles com abuso de álcool/drogas predominavam os homens. Quando comparados a pacientes com síncope sem nenhum tipo de distúrbio psiquiátrico, os pacientes com transtornos psiquiátricos associados eram mais jovens, tinham um maior número de episódios sincopais prévios no último ano, mais sintomas premonitórios, um maior número de queixas e possuíam menor probabilidade de ter doença cardíaca, arritmias e doença cerebrovascular. Não houve diferença entre trauma físico decorrente do episódio entre os dois grupos. Os fatores predisponentes a diagnósticos psiquiátricos em pacientes com síncope foram ter quatro ou mais episódios de síncope no último ano (RR 2,5 e I.C. 1,2-5,1) e referir sintomas pré-sincopais (RR 2,4 e I.C. 1,1-5,2), como cefaléia tipo enxaqueca, palpitações, dores abdominais, fraqueza, escotomas e náuseas ou vômitos. Além disso, ser do sexo masculino (RR 7,7 e I.C 2,4-23,8) e ter menos de 65 anos (RR 4,5 e I.C 2,2-16,1) foram fortes fatores indicativos de abuso de álcool ou substâncias psicoativas. Linzer e cols. 10 encontraram resultados semelhantes. Um diagnóstico psiquiátrico foi estabelecido em 24% de 72 pacientes vistos na Syncope Clinic da Duke University, sendo que o mais comum foi transtorno do pânico, seguido por depressão maior. Da mesma maneira, os pacientes com síncope psiquiátrica eram mais jovens, tinham um maior número de sintomas pré-sincopais, maior número de episódios de síncope e pré-síncope nos seis meses que antecederam a avaliação e possuíam maior inabilidade proveniente de síncopes recorrentes. Já Koenig e cols. 18 verificaram que as doenças psiquiátricas foram a etiologia de síncope mais comum em pacientes jovens, superando até às de origem vasovagal. Os diagnósticos psiquiátricos corresponderam a 39% dos pacientes estudados, e incluíam depressão, pânico e transtorno conversivo. Cabe aqui ressaltar que muitos dos sintomas présincopais referidos nos estudos citados (tabela I) fazem parte dos critérios diagnósticos de transtorno do pânico 13,14. Com efeito, há evidências que 9% dos pacientes com transtorno do pânico têm a síncope como apresentação inicial de sua patologia psiquiátrica 19. A tabela II resume os principais achados dos estudos citados. Diagnóstico de síncope psiquiátrica A importância de SOI reside não apenas em ser uma entidade freqüente, mas também, pela morbidade que determina, reforçando a necessidade de estabelecimento do diagnóstico etiológico sempre que possível. A investigação inicia com a realização de história, Tabela I Sintomas pré-sincopais mais freqüentemente relatados por pacientes com síncope decorrente de doenças psiquiátricas Cefaléia tipo enxaqueca Dores abdominais Escotomas Náuseas Precordialgias Palidez 11,17, 18 Extraído Palpitações Fraqueza Tonturas Vômitos Tremores Dispnéia 752

3 Tabela II Estudos associando síncope de origem indeterminada e distúrbios psiquiátricos Estudos N Síncope psiquiátrica como Distúrbios psiquiátricos Instrumento diagnóstico utilizado etiologia de síncope (%) mais freqüentes Linzer Pânico e Depressão maior Consultoria com especialista, Pânico com ou sem agorafobia, usando critérios do DSM-III Linzer Depressão maior e SIP transtorno conversivo SCL 90 DSM-III-R Linzer Transtornos de somatização, SIP ansiedade e depressão SCL 90 Kapoor Transtornos de somatização, DIS pânico, ansiedade e depressão maior Koenig (16-39 anos) Depressão, transtornos Consultoria com especialista 20 (40-65 anos) do pânico e conversivo e manobra de hiperventilação 3,6 (>65 anos) DSM-III- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3ª ed.; SIP- Sickness Impact Profile; SCL- 90- Symptom Checklist 90; DSM-III-R- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3ª edição revisada; DIS- Diagnostic Interview Schedule. exame clínico detalhado e um eletrocardiograma em repouso. Utilizando apenas tais ferramentas semióticas, o diagnóstico pode ser encontrado em cerca de 50% dos pacientes 3,6,8,20. Caso tal abordagem inicial não identifique uma etiologia específica, prossegue-se com a investigação, avaliando os pacientes de acordo com a presença ou não de cardiopatia estrutural. Tal dicotomização tem valor não apenas para a orientação diagnóstica, mas também na análise do prognóstico, já que pacientes com cardiopatia estrutural têm um pior prognóstico pela maior incidência de morte súbita, quando comparados a pacientes com causas não cardíacas de síncope ou com SOI. De fato, a mortalidade em um ano de pacientes com síncope portadores de cardiopatia estrutural prévia foi de 18 a 33%, enquanto que essa cifra atingiu 12% nos pacientes com causa não-cardíaca de síncope e 6% em pacientes com SOI 8,9,21. Na investigação dos pacientes com cardiopatia, métodos como monitorização eletrocardiográfica de 24h (Holter), monitorização prolongada de eventos, teste ergométrico, estudo eletrofisiológico, ecocardiograma e cineangiocoronariografia podem ser utilizados. Na ausência de cardiopatia estrutural ou, se a avaliação anterior for negativa, o teste de inclinação é o exame de eleição 2,5. Se ainda assim o diagnóstico de certeza não foi estabelecido, a possibilidade de síncope decorrente de transtornos psiquiátricos deve ser considerada, visto que a prevalência estimada de morbidade psiquiátrica em nosso meio é elevada, alcançando até 49% na área urbana de Porto Alegre (RS), como demonstrou Busnello e cols 22. Quando queixas somáticas vagas e inexplicáveis estiverem presentes, mais freqüentemente àquelas relacionadas aos sistemas cardiorrespiratório, gastrointestinal e neurológico, a hipótese de co-morbidade psiquiátrica não deve ser esquecida. Frente, então, a um paciente com história de síncopes recorrentes de longa data e ainda sem uma etiologia específica definida, apesar de uma extensa investigação, o sexo feminino, a idade <40 anos, quatro ou mais episódios de síncope ou pré-síncope no último ano e a presença de sintomas pré-sincopais (tabela I) são evidências que sugerem algum distúrbio psiquiátrico, mais comumente transtorno do pânico, como causa das síncopes. O sexo masculino e a idade <65 anos estão freqüentemente relacionados ao abuso de álcool ou outras drogas psicoativas e à dependência química. Somados às características clínicas de cada paciente, alguns testes provocativos podem reforçar a suspeita de transtorno psiquiátrico como causa de síncopes recorrentes. A manobra de hiperventilação, no intuito de reproduzir os sintomas pré-sincopais 23, teve um valor preditivo positivo de 59% para causas psiquiátricas de síncope no estudo de Koenig e cols. 18. Também, o teste de inclinação aplicado na elucidação diagnóstica de pacientes com SOI, especificamente para o diagnóstico da variável neurocardiogênica, pode auxiliar na identificação de pacientes com distúrbios psiquiátricos subjacentes. Após tentativas de padronização na metodologia de realização e de interpretação de respostas ao exame 27,28, Linzer sugere um novo tipo de resposta ao teste de inclinação 29. Segundo ele, a resposta psicossomática seria aquela em que o paciente tem intolerância ortostática durante o exame sem apresentar significativas alterações hemodinâmicas simultâneas. Esses pacientes estariam predispostos a ter transtornos psiquiátricos associados, usualmente, depressão maior ou transtorno de ansiedade. Neles, o nível de catecolaminas séricas aumentaria muito segundos antes da síncope. Ao contrário da forma neurocardiogênica, onde há um declínio abrupto de noradrenalina, causado pela súbita diminuição de atividade do sistema simpático e aumento de atividade vagal 30, na resposta psicossomática as catecolaminas permaneceriam elevadas por todo o exame. Cabe ressaltar que esse não é um achado exclusivo da resposta psicossomática ao teste de inclinação, uma vez que a síndrome postural taquicárdica cursa, além disso, com sintomas de intolerância ortostática e acréscimo superior a 30bpm em relação ao período de repouso, dificultando o diagnóstico diferencial entre as duas entidades 31. Entretanto, embora os testes provocativos possam reforçar a suspeita de que os episódios sincopais sejam de- 753

4 Arq Bras Cardiol correntes de distúrbios psiquiátricos, a confirmação diagnóstica só ocorre mediante entrevista psiquiátrica. Impacto psicossocial e prognóstico Na coorte de Kapoor 17, os pacientes com pelo menos um diagnóstico psiquiátrico tiveram índices de recorrência mais altos (26,3%) que aqueles sem nenhum desses transtornos. De fato, a recorrência elevada de síncope no seguimento é consistente com um papel causal das doenças psiquiátricas, já que elas não são rotineiramente pesquisadas e, conseqüentemente, passam despercebidas e acabam não sendo tratadas. Nesse mesmo estudo, 52% dos médicos que realizaram o primeiro atendimento não diagnosticaram os transtornos psiquiátricos como causa das síncopes. Taborda 32, estudando pacientes queixosos crônicos, relata que aproximadamente 20 a 30% dos custos em cuidados básicos de saúde são decorrentes de pacientes com queixas somáticas múltiplas ou repetitivas, podendo-se enquadrar aí os pacientes com síncopes recorrentes. A extensa avaliação diagnóstica a que são submetidos representa fonte de custos importante dentro do sistema de saúde e expõe tais pacientes a intervenções potencialmente iatrogênicas. Em função de não encontrarem uma resposta adequada na rede de saúde, cronicamente retornam aos ambulatórios e hospitais com suas queixas somáticas não resolvidas 32. Embora alguns estudos tenham mostrado que o paciente com SOI tem um bom prognóstico em termos de mortalidade 20 ou morte súbita 8,9,21, a ansiedade provocada por constantes investigações malsucedidas tem um forte impacto sobre seu prognóstico. Nesse sentido, um estudo 12 que mediu o grau de impacto funcional e físico de condições médicas gerais, utilizando o Sickness Impact Profile e o Symptom Checklist 90, demonstrou que o caráter recorrente das síncopes causa prejuízo psicossocial semelhante ao de doenças crônicas, como a artrite reumatóide e a dor lombar crônica. Os pacientes referiamse aos sintomas quanto ao grau de severidade e intensidade do prejuízo que a doença acarretava, e os escores de transtorno de somatização, ansiedade e depressão foram particularmente elevados. Quando perguntados sobre que aspectos de sua vida estavam prejudicados pelas síncopes recorrentes, 76% dos pacientes responderam que as síncopes interferiam com as atividades de sua vida diária, 64% com o ato de dirigir, 39% referiram dificuldades de manutenção de emprego e 26% relataram algum prejuízo em suas relações familiares, com o cônjuge ou com os amigos. Fato digno de nota foi que 73% dos entrevistados referiram sintomas de ansiedade ou depressão devido a suas síncopes recorrentes. Desse modo, evidencia-se que síncopes recorrentes podem levar a prejuízo psicossocial importante e que têm, nos transtornos psiquiátricos, não apenas uma mera relação de co-morbidade, mas, talvez, de causalidade, sobretudo decorrente de transtornos de ansiedade e depressão. Entretanto, permanece a dúvida se os distúrbios psiquiátricos são a causa da síncope ou o resultado de uma longa evolução de síncopes recorrentes, levando à ansiedade, depressão e piora do estado psicológico 10. O problema aumenta quando os pacientes e os médicos insistem na procura por um diagnóstico orgânico para seus sintomas, negligenciando possíveis co-morbidades psiquiátricas. Manejo de pacientes com síncope psiquiátrica Uma vez suspeitado o diagnóstico de síncope decorrente de transtornos psiquiátricos em portadores de SOI, a abordagem desses pacientes deveria idealmente visar: 1) diagnóstico psiquiátrico estabelecido por especialista e, posteriormente, o tratamento da co-morbidade através de 2) uso de psicofármacos orientados pelo psiquiatra; 3) formação de grupos que permitam a discussão das doenças e identificação de estressores psicossociais; 4) estímulo a uma melhora da relação médico-paciente, desvinculando sintoma físico de procura pelo médico e 5) acompanhamento e manutenção do seguimento em nível primário de atenção. Uma vez seguido este manejo, poderá haver redução ou abolição dos sintomas somáticos, além da diminuição de custos para o sistema de saúde e prevenção de possíveis condutas iatrogênicas. Quanto ao tratamento específico com psicofármacos, Linzer e cols. 29 afirmam que o tratamento dirigido com clonazepam ou fluoxetina diminui os sintomas sincopais na maioria dos pacientes tratados 11. Assim, a resolução dos sintomas após a instituição de tratamento psiquiátrico reforça a idéia de que as doenças psiquiátricas não estariam apenas relacionadas, mas poderiam ser as responsáveis pelas síncopes. Entretanto, permanece a dúvida se a melhora na evolução de tais pacientes seria decorrente apenas da ação direta dessas drogas tratando a doença psiquiátrica de base ou de um possível efeito adverso que inibisse os mecanismos neurais deflagradores do reflexo sincopal. Embora a afirmação de que o tratamento específico com psicofármacos poderia reduzir a recorrência de síncopes, esta afirmação não implica que as doenças psiquiátricas sejam as causas das síncopes, uma vez que o mecanismo de atuação de tais drogas ainda não está totalmente elucidado. Seriam necessários estudos mais aprofundados que esclarecessem esta questão. Conclusão A relação entre síncope e distúrbios psiquiátricos parece ser freqüente. Inicialmente negligenciada, a síncope decorrente de doenças psiquiátricas pode corresponder a 26% das síncopes de causa indeterminada, decorrente, na maioria das vezes, de depressão maior, transtornos do pânico, de ansiedade e de somatização. Sendo a investigação de causa orgânica negativa, os diagnósticos devem ser considerados, principalmente, em pacientes do sexo feminino, com menos de 40 anos, com quatro ou mais episódios de síncope ou présíncope no último ano e com rica sintomatologia pré-sincopal. Em homens com menos de 65 anos, a pesquisa de abuso de álcool ou susbstâncias psicoativas e dependência 754

5 química é recomendável. A manobra de hiperventilação e o teste de inclinação podem ser úteis na identificação desses pacientes. Contudo, somente a entrevista psiquiátrica pode confirmar o diagnóstico definitivo. Uma vez suspeitado um transtorno psiquiátrico como causa de síncope, seu diagnóstico e tratamento específico devem ser a meta, através de encaminhamento ao especialista, visto que há relatos de remissão dos episódios sincopais com tratamento da real causa desta doença. Agradecimentos À acadêmica Fabiane N. Backes e à Unidade de Pesquisa do IC-FUC pela colaboração prestada. Referências 1. Kapoor WN. Syncope and hypotension. In: Braunwald E - Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th ed.. Philadelphia: WB Saunders, 1996; cap. 28: Hachul D, Scanavacca M. Síncope. Rev Soc Cardiol Est SP 1998: 8: Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham Study. Stroke 1985; 16: Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90: Eagle KA, Pruitt AA. Síncope. In: Cardiologia - The Medical and Surgical Cardiac Units at the Massachusetts General Hospital. 2 nd ed.. Rio de Janeiro: Medsi, 1993: Sra JS, Anderson AJ, Sheikh SH, et al. Unexplained syncope evaluated by electrophysiologic studies and head-up tilt testing. Ann Intern Med 1991; 114: Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, Peterson JR, Levey GS. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: Eagle KA, Black HR, Cook EF, Goldman L. Evaluation of prognostic classifications for patientes with syncope. Am J Med 1985; 79: Linzer M, Felder A, Hackel A, et al. Psychiatric syncope: a new look at an old disease. Psychosomatics 1990; 31: Linzer M, Pontinen M, Divine GW, Estes NAM. Medically unexplained syncope: relationship to psychiatric illness. Am J Med 1992; 92(suppl 1A): 1A 18S. 12. Linzer M, Pontinen M, Gold DT, Divine GW, Felder A, Broooks WB. Impairment of physical and psychosocial function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991; 44: American Psychiatric Association. Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais. Trad. Dayse Batista, 4ª edição revista, DSM-IV. Porto Alegre: Artes Médicas, World Health Organization - Classificação dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (Classificação Internacional de Doenças). Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Coord. Organização Mundial de Saúde. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, Kapoor WN. Workup and management of patients with syncope. Med Clin North Am 1995; 79: Kapoor WN, Schulberg HC. Psychiatric disorders in patients with syncope. In: Grubb BP, Olshansky B - Syncope: Mechanisms and Management. New York: Futura Publishing, 1998: Cap. 9: Kapoor WN, Fortunato M, Hanusa BH, Schulberg HC. Psychiatric illnesses in patients with syncope. Am J Med 1995; 99: Koenig D, Linzer M, Pontinen M, Divine GW. Syncope in young adults: evidence for a combined medical and psychiatric approach. J Intern Med 1992; 232: Katon W. Panic disorder and somatization: review of 55 cases. Am J Med 1984; 77: Silverstein MD, Singer DE, Mulley AG, Thibault GE, Barnett GO. Patients with syncope admitted to medical intensive care units. JAMA 1982; 248: Akhtar M, Jazayeri M, Sra J. Cardiovascular causes of syncope: identifying and controlling trigger mechanisms. Postgrad Med 1991; 90: Busnello ED, Pereira MO, Knapp WP, et al. Morbidade psiquiátrica na população urbana de Porto Alegre. J Bras Psiq 1992; 41: Herman SP, Stickler GB, Lucas AR. Hyperventilation syndrome in children and adolescents: long-term follow-up. Pediatrics 1981; 67: Kenny RA, Bayliss J, Ingram A, Sutton R. Head up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 1: Abi-Samra F, Maloney JD, Fouad-Tarazi FM, Castle L. The usefulness of head-up tilt testing and hemodynamic investigations in the workup of syncope of unknown origin. PACE 1988; 11: Grubb BP, Temesy-Armos P, Hahn H, Elliot L. Utility of upright til-table testing in the evaluation and management of syncope of unknown origin. Am J Med 1991; 90: Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, et al. Acc Expert Consensus Document. Tilt table testing for assessing syncope. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Brito Júnior HL, Lanna RP, Baraky S. Síncope vasovagal e teste de inclinação: revisão para padronização. Reblampa 1997; 10: Hackel A, Linzer M, Anderson N, Williams R. Cardiovascular and catecholamine responses to head-up tilt in the diagnosis of recurrent unexplained syncope in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1991; 39: Mark AL. The Bezold-Jarish reflex revisted: clinical implications of inhibitory reflexes originating in the heart. J Am Coll Cardiol 1983; 1: Low PA, Opfer-Gehrking TL, Textor SC, et al. Comparison of the postural tachycardia syndrome (POTS) with orthostatic hypotension due to autonomic failure. Journal of the Autonomic Nervous System 1994; 50: Taborda JGV. O paciente queixoso crônico: contribuição ao diagnóstico multiaxial (Dissertação de Mestrado). Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul,