UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE MENTAL ANAZIR LOCATELLI

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE MENTAL ANAZIR LOCATELLI SÍNDROME DO PÂNICO: REVENDO CONCEITOS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS CRICIÚMA, DEZEMBRO DE 2010

2 ANAZIR LOCATELLI SÍNDROME DO PÂNICO: REVENDO CONCEITOS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS Monografia apresentada à Diretoria de Pósgraduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC, para a obtenção do título de especialista em.saúde Mental. Orientador: Prof. MSc. Patrícia Jantsch Fiuza CRICIÚMA, DEZEMBRO DE 2010

3 Para Adriano, meus pais, minha irmã e a orientadora Patrícia.

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente quero agradecer à Deus pelo dom da sabedoria que concebi e que ele me proporcione até o último dia de minha vida; Ao meu marido Adriano, pelas idas e vindas da faculdade sem reclamar e me apoiar em todos os meus passos; Agradeço aos meus pais, pelo dom da vida, do ensinamento de compreender o próximo, a respeitar as pessoas, ao estudo que proporcionaram para que eu chegasse até aqui; À minha irmã, pela sua alegria de viver e algumas brigas casuais que nos faz rir do acaso; Agradeço à minha orientadora Patrícia, pela dedicação em me orientar e paciência a cada passo que o trabalho se formalizava. Enfim, agradeço a mim mesma, pela persistência em fazer a faculdade de Psicologia e quatro anos depois resolvo fazer pós-graduação em saúde mental, mas é por uma causa nobre...principalmente este trabalho.

5 Pânico: é como explicar a cor vermelha para um cego. Baker

6 RESUMO O trabalho relatado a seguir consistiu em demonstrar, por meio de uma revisão bibliográfica o que é a Síndrome ou Transtorno do Pânico, como surgiu o termo, como acontece o desenrolar dos sintomas. Os objetivos do trabalho foram realizar uma revisão bibliográfica sobre a Síndrome ou Transtorno de Pânico (S.P.) nas bases literárias existentes e artigos científicos, revisando os conceitos de Síndrome do Pânico, identificando a prevalência do transtorno na população, bem como esclarecendo a sintomatologia e demonstrando os tratamentos mais eficazes no S.P. Percebeu-se que há uma necessidade crescente de informações sobre esta questão que ainda é muito nova na literatura brasileira, além de apresentar poucos dados de como ocorre o tratamento, tanto por meio de psicoterapias como de medicamentos. Apresentam-se dados importantes sobre a epidemiologia desde transtorno entre as pessoas a nível mundial, além de descrever como o CID-10 e DSM-IV tratam o termo Síndrome do Pânico que para muitos ainda é um termo desconhecido e uma patologia com pouca informação científica divulgada. O trabalho finaliza com a ilustração de casos descritos na literatura que exemplificam bem o assunto estudado. Palavras-chave: Síndrome do Pânico; Transtorno do Pânico; Sintomas; Tratamentos; Epidemiologia.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO SÍNDROME DO PÂNICO A historicidade do pânico O que é a Síndrome do Pânico Síndrome do Pânico segundo DSM-IV-TR Transtorno do Pânico segundo CID Sintomas no Transtorno de Pânico Epidemiologia Teorias Psicológicas e suas contribuições Teorias Psicodinâmicas Teorias Comportamentais Tratamentos Tratamento Farmacológico Tratamento Psicoterápico Relatos de casos de Transtorno de Pânico CONCLUSÃO...34 REFERÊNCIAS...36

8 8 1 INTRODUÇÃO De onde vem a Síndrome do Pânico? Através de séculos as pessoas sofrem atormentadas pelos calafrios, tremores, palpitações, medo de enlouquecer, de perder o controle. Aos olhos de quem sofre, surge a pergunta? O que será que eu tenho? Estamos falando de Síndrome do Pânico, algo que ainda é novo em nossa literatura e mesmo em nossa população. Muitos sofrem, sem saber do que realmente se trata, migram de hospitais em hospitais à procura de uma solução, que muitas vezes ficam a espera de informações. A terminologia Síndrome do Pânico é a que está descrita no DSM-IV e que será conceituada em uma sessão própria, já o termo Transtorno do Pânico está definido no CID-10 e também será detalhado mais adiante. O que cabe destacar aqui é que ambas as definições se referem ao mesmo quadro patológico e por isso serão abordadas com o mesmo sentido ao longo do trabalho, embora nas suas definições possuam especificidades que as diferenciem. Na Síndrome do Pânico há períodos súbitos de pavor com uma sensação inexplicável de desgraça iminente acompanhadas de vários sintomas físicos e cognitivos, como taquicardia, tremores, sensação de que o ambiente está alterado ou irreal e medo de morrer. Estes sintomas se desenvolvem abruptamente e têm seu pico em torno de 10 minutos. A Síndrome do Pânico vem crescendo na população mundial, sendo um problema importante a ser averiguado. Atualmente a maioria dos novos casos não é reconhecida, diagnosticada ou tratada de forma apropriada. Procuras acentuadas de

9 9 emergências hospitalares vêm crescendo na população mundial que rumam a procura de um diagnóstico que muitas vezes demoram a ser definidos. O Transtorno de Pânico implica a vivência inadequada e um elevado estado de excitação emocional que leva a pessoa a sentir sintomas físicos associados em situações cotidianas completamente inofensivas. O Transtorno pode surgir no entanto, sem nenhum estímulo externo em pessoas que sofrem com este transtorno. As pessoas tendem a interpretar os processos que acontecem com seu próprio corpo de maneira irracional e catastrófica. Isso pode resultar em problemas como: medo de desmaiar, medo de perder o controle e até mesmo ter medo de ter um ataque do coração e morrer. O trabalho a seguir busca de uma forma abrir uma gama de informações possíveis para esclarecer dúvidas e procurar ao máximo demonstrar como a Síndrome ocorre. O trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a Síndrome ou Transtorno de Pânico nas bases literárias existentes e artigos científicos. Especificamente revisar os conceitos de Síndrome ou Transtorno do Pânico; Procurar a prevalência do T.P na população; Esclarecer a sintomatologia real ocorrente no T.P; Demonstrar os tratamentos mais eficazes no T.P. A pesquisa foi realizada por um estudo bibliográfico e de caráter descritivo e exploratório, utilizando a coleta de informações em livros e artigos científicos em bases de dados indexadas. A partir de palavras-chave que foram definidas no início da pesquisa, tais como Síndrome do Pânico, Transtorno do Pânico, Sintomas, Tratamentos e Epidemiologia, buscou-se melhor compreender os aspectos envolvidos na definição, conceituação, caracterização, sintomatologia e tratamento da síndrome ou transtorno de pânico.

10 10 2 SÍNDROME DO PÂNICO 2.1 A historicidade do pânico Conforme Abrão (2004), o sentimento de pânico tem uma explicação mitológica. Pã, um dos deuses da Grécia Antiga e que emprestou o nome para o transtorno - costumava pregar sustos que deixavam as vítimas, literalmente, em pânico. Pã era um deus diferente. Ao contrario contrário dos outros deuses, não habitava o cume do monte Olimpo. Vivia no campo, cuidando dos rebanhos, das manadas, das colméias. Ajudava os caçadores a encontrar suas presas e participava das orgias realizadas pelas ninfas. Personificava a potência sexual e a fecundidade. Apesar de sedutor, alegre e bem-humorado, Pã era feio. Tão feio, que dizem que a mãe, ao vê-lo pela primeira vez, fugiu dele, morta de medo da criatura de chifre, barba, pernas de bode e rabo que acabara de vir ao mundo. Em vez de maldizer esta sina, ele brincava com a própria feiúra usava-a para pregar peças nos humanos. Saltava às costas das vítimas de repente, apavorando-as. Quando o viam, com aquele aspecto horrível, elas ficavam ainda mais aterrorizadas. E fugiam em disparada. Pã se divertia muito com isso. Gargalhava enquanto observava as pessoas correndo, assustadas, pelos bosques. Ele tinha uma vida simples. Modesto, nem de longe lembrava a imponência e a vaidade dos outros deuses. Só fazia questão de tirar uma soneca à tarde. Quando pertubado nessa hora, vingava-se, assustando

11 11 quem o incomodava. Os deuses o desprezavam, embora se divertissem com ele. Mas reconheciam seu grande talento, sua criatividade e seus poderes. O interessante é que se pode encontrar pontos em comum entre o mito de Pã e a Síndrome do Pânico. Como Pã, o pânico ataca de repente e apavora. Como Pã, o pânico revela a face feia, terrível, da vida. No mundo atual, Hetem e Graeff (2004), mencionam que as primeiras descrições do quadro nosológico hoje classificado como Transtorno do Pânico datam do século XIX. Em 1871, Jacob Mendes da Costa descreveu um quadro observado em soldados durante a guerra civil americana, caracterizado por dor torácica intensa, palpitações e outros sintomas cardíacos, sem a presença de lesões estruturais identificáveis. Este diagnóstico passou a ser conhecido como síndrome do coração irritável, ou síndrome DaCosta. De acordo com Kaplan (1999), durante a Primeira Guerra Mundial, o coração irritável retornou como distúrbio da atividade cardíaca, o termo oficial do Exército Britânico para o transtorno. Em 1918, Sir Thomas Lewis propôs o termo síndrome do esforço para refletir a resposta forçada do indivíduo a esforços moderados. Mais tarde, B. S. Oppennheimer sugeriu que o termo astenia neurocirculatória representava melhor os sintomas cardíacos e a exaustão física. Barlow (1999), exemplifica remetendo para um discurso atual, de que o pânico pode ser tão comum, tão difundido e uma parte tão importante na experiência que se consegue esquecer sua importância. Em termos leigos, entrar em pânico faz parte das vidas das pessoas, geralmente ocorrendo diante de algum prazo que parece impossível cumprir, ou quando subitamente se defrontam com o perigo. Mas, entender o fenômeno do pânico pode ser fundamental, para se revolver muitos enigmas em torno dos transtornos de ansiedade.

12 O que é a Síndrome do Pânico De acordo com Kapczinski (2003), podem-se encontrar descrições anteriores ao século XIX de pessoas que apresentavam estados de angústia. Os sintomas de ansiedade são conhecidos pela medicina desde muito tempo. No entanto, esses sintomas só foram reunidos e caracterizados como uma doença em O transtorno de pânico já foi chamado de transtorno do coração irritável, quando descrito em soldados norte-americanos durante a guerra civil, na década de 1890, considerando a importância do sintoma de aceleração do ritmo cardíaco no quadro. Desde então, já recebeu diversos nomes como neurose de ansiedade, síndrome do esforço, dentre outros. (KAPCZINSKI, 2003, p. 13). Kapczinski (2003) menciona que embora descrições de ansiedade tenham sido publicadas há mais de 100 anos, o transtorno do pânico só se tornou um diagnóstico oficialmente reconhecido em Antes, todos os transtornos de ansiedade eram considerados uma mesma doença. Com o avanço da psiquiatria e das medicações, percebeu-se que cada grupo com características específicas melhorava com determinado fármaco ou psicoterapia, sendo necessário diferenciar cada tipo de ansiedade. Conforme Leal (2010), o Transtorno de Pânico é uma entidade clínica recente chamada, antigamente era conhecida por neurastenia cardiocirculatória. Seus sintomas foram descritos pela primeira vez por Freud sendo classificada pelo mesmo, como neurose ansiosa. O quadro foi agrupado sob o título de neurose de ansiedade até Sheehan (2000) explana:

13 13 O transtorno ou síndrome do pânico implica a vivência inadequada de um elevado estado de excitação equivalente ao que o corpo produziria na preparação para enfrentar um perigo real ou fugir dele. Essa resposta hiper-reativa do sistema nervoso autônomo pode levar a pessoa a sentir sintomas físicos associados à reação de lutar ou fugir em situações cotidianas completamente inofensivas. (SHEEHAN, 2000, p. 15). Seguindo as ideias de Sheehan (2000), o autor comenta que os ataques de pânico podem ocorrer em resposta a determinados objetos, atividades ou situações nos transtornos fóbicos. No entanto, também podem surgir sem nenhum estímulo externo em pessoas que sofrem de fobias e nas que sofrem de sintomas de pânico. O transtorno do pânico é uma doença crônica e comum, associada com considerável morbidade e custo social. Seus aspectos centrais são ataques de pânico inesperados e recorrentes, esquiva e preocupações associadas relacionadas à possível recorrência, conseqüências ou implicações dos ataques sobre a saúde ( KAPLAN, 1999, p.1300). Holmes (2001) descreve que o transtorno de pânico envolve breves períodos de ansiedade espontânea excepcionalmente intensa. Tais períodos vêm e vão subitamente, via de regra, durante apenas alguns minutos, e sua ocorrência é imprevisível. Eles parecem vir do nada e podem até mesmo começar durante o sono. Além de sentimentos psicológicos intensos de apreensão, medo e terror, o indivíduo experimenta sintomas físicos que podem incluir respiração curta, palpitações cardíacas, dores no peito, sensações de asfixia ou sufocação, tontura, sentimentos de irrealidade, formigamento das extremidades, calafrios e calores, suor, fraqueza e tremor. Holmes (2001) ainda alerta que: É importante não confundir ataques de pânico com os períodos intensos de estimulação que estão associados a esgotamento ou estresse físico devido a situações reais ameaçadoras da vida. Além disso, durante muitos anos, os ataques de pânico foram erroneamente diagnosticados como problemas

14 14 cardíacos ou respiratórios e tratados como tanto sem, é claro, qualquer benefício. Felizmente, agora que os ataques de pânico são reconhecidos como um transtorno psicológico, estão recebendo atenção amplamente difundida na imprensa médica e pública, e a propensão para o diagnóstico errôneo foi reduzida de forma significativa (HOLMES, 2001, p. 88). Para Marot (2004), o transtorno de pânico é definido como crises recorrentes de forte ansiedade ou medo. As crises de pânico são entendidas como intensas, repentinas e inesperadas que provocam nas pessoas, sensação de mal estar físico e mental juntamente a um comportamento de fuga do local onde se encontra, seja indo para um pronto socorro, seja buscando ajuda de quem está próximo. Conforme Baker (2007), os ataques de pânico ou ataques de ansiedade ocorrem primeiramente do nada, por nenhuma razão óbvia. Uma pessoa pode ter vivido sempre exatamente como qualquer outra, com os estresses e desgastes comuns da vida, quando, um dia, ela experiência um ataque de pânico que é o começo de um longo período de miséria e mudança. A época mais comum para os primeiros ataques é entre os quinze e os trinta anos de idade, embora possam ocorrer ataques em qualquer idade. As pessoas também podem tender a interpretar os processos que acontecem em seu próprio corpo, de maneira irracional e catastrófica. Isso pode resultar em problemas com o medo de desmaiar, ou o medo de perder o controle e criar uma situação constrangedora para si mesma, ou até o medo de ter um ataque do coração e morrer. O Transtorno de Pânico é caracterizado pela presença de ataques súbitos de ansiedade, recorrentes, acompanhados de sintomas físicos e afetivos. (MANFRO apud CORDIOLI, 2000, p. 279).

15 15 De acordo com Yano et al (2003), muitas pessoas já ouviram falar no Transtorno do Pânico, até por ele ser o mais comum dentre os pacientes com transtornos ansiosos, que buscam tratamento, apesar de não ser o mais freqüente. Em geral, as pessoas com transtorno de pânico têm preocupações excessivas em ter uma doença grave (por exemplo, ter um infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral), morrer, enlouquecer ou ter uma reação grave após o uso de medicamentos. Por isso, é bastante comum procurarem sistematicamente os serviços de saúde antes do quadro de transtorno de pânico ser diagnosticado. 2.3 Síndrome do Pânico segundo DSM-IV-TR A característica essencial de um ataque de pânico é um período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 a 13 sintomas somáticos ou cognitivos. O ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico (em geral em 10 minutos ou menos), sendo com freqüência acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar. Os 13 sintomas somáticos ou cognitivos são: (1) Palpitações ou taquicardia; (2) Sudorese; (3) Tremores ou abalos; (4) Sensações de falta de ar ou sufocamento; (5) Sensações de asfixia; (6) Dor ou desconforto torácico; (7) Náusea ou desconforto abdominal;

16 16 (8) Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; (9) Desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo); (10) Medo de perder o controle ou enlouquecer; (11) Medo de morrer; (12) Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento); (13) Calafrios ou ondas de calor. 2.4 Transtorno do Pânico segundo CID-10 Transtorno do Pânico: F41.O Ansiedade Paroxística Episódica) Os aspectos essências são ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), os quais não estão restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias em particular e que são, portanto, imprevisíveis. Assim como em outros transtornos de ansiedade, os sintomas dominantes variam de pessoa para pessoa, porém com início de súbito de palpitações, dor no peito, sensações de choque, tontura e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização) são comuns. Quase invariavelmente há um medo secundário de morrer, perder o controle ou ficar louco. Os ataques individuais usualmente duram apenas minutos, ainda que às vezes sejam mais prolongados; sua freqüência e o curso do transtorno são, ambos, muito variáveis. Um indivíduo em um ataque de pânico freqüentemente experimenta um crescendo de medo e sintomas autonômicos, o que resulta em uma saída, usualmente apressada, de onde quer que ele esteja. Se isso ocorre numa situação específica, tal como em ônibus ou em uma multidão, o paciente pode evitar

17 17 aquela situação. De modo similar, ataques de pânico constantes e imprevisíveis produzem o medo de ficar sozinho ou ir a lugares públicos. Um ataque de pânico com freqüência é seguido por um medo persistente de ter outro ataque. 2.5 Sintomas no Transtorno de Pânico De acordo com Abrão (2004), os sinais e sintomas de um ataque de pânico variam. Às vezes é possível perceber que ele se aproxima, mas às vezes a crise vem sem nenhum aviso. Os ataques também variam de pessoa para pessoa. Embora o conjunto de sintomas e de sentimentos seja comum a todos, o modo como eles se manifestam muda de acordo com a história e o momento de cada um. Por isso, há variação também na intensidade e no tipo de sintoma. Basicamente, um ataque de pânico é caracterizado por alguns sintomas. (ABRÃO, 2004, p. 23). Abrão (2004), especifica alguns sintomas: - medo intenso e inexplicável; - terror; - palpitações; - sudorese; - boca seca; - dificuldade para respirar (sensação de sufocamento); - tontura, vertigem; - sensação de desmaio; - dor de cabeça;

18 18 - dor na nuca; - dor no peito; - alterações na menstruação; - diarréia; - vontade constante de urinar; - atordoamento; - fraqueza, sensação de debilidade física; - ondas de calor e calafrios; - formigamento; - tremores; - tensão muscular; - náusea; - sensação de estar sonhando; - sensação de não ser a pessoa que se é; - medo de enlouquecer; - medo de perder o controle; - confusão mental; - pensamento rápido; - medo de morrer (sensação de morte iminente), etc. De acordo com Kapczinski (2003), os ataques de pânico em geral têm uma duração de 20 a 40 minutos e são seguidos de sensação de cansaço, fraqueza, pernas bambas, como após um esforço físico intenso ou um grande susto. Depois de chorar, descansar ou dormir um pouco, o indivíduo volta ao normal.

19 19 Os ataques de pânico podem ocorrer em qualquer local, contexto ou hora, inclusive durante o sono. Nesses casos, a pessoa acorda passando muito mal, com os sintomas referidos anteriormente. Aquino (2000), esclarece: Essas pessoas se percebem inteiramente tomadas por sensações assustadoras descritas de maneira muito semelhante: aflição no peito, taquicardia, sudorese, contrações musculares, medo de perder o controle, sensação de morte iminente. São manifestações físicas e psíquicas que reunidas formam o quadro sintomatológico da Síndrome do Pânico. (AQUINO, 2000, p. 01). Conforme Leal (2010), dos distúrbios de ansiedade, o transtorno de pânico tem como características a presença de ataques de pânico que consiste em crises espontâneas, súbitas, de mal-estar e sensação de perigo ou morte iminente, com vários sintomas e sinais de alerta e hiperatividade autonômica, chegando ao máximo, em cerca de dez minutos. As crises podem levar a uma busca desesperada de escape (fuga) ou ajuda (ida imediatamente a um pronto-socorro), sendo este comportamento chamado de pânico. 2.6 Epidemiologia Hollander e Simeon (2004) descrevem que os transtornos de ansiedade foram todos incluídos nos grandes estudos epidemiológicos nacionais de doenças mentais durante os anos de , e por isso pode-se estar bastante confiantes com relação às estimativas de prevalência desses transtornos na população geral dos Estados Unidos. Em um estudo anterior, o do National of Mental Health

20 20 Epidemiologic Catchment (ECA), os pesquisadores examinaram a prevalência da população com transtornos de ansiedade em cinco locais, tendo como base os critérios do DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) e usando o Diagnostic Interview Shedule (DIS). As taxas de prevalência ao longo de um mês, seis meses e a vida toda para o transtorno de pânico foram, respectivamente, 0,5%, 0,8% e 1,6% As mulheres apresentaram um índice de prevalência ao longo de um mês de 0,7% que foi significativamente mais elevado do que o índice de 0,3% encontrado entre os homens; as mulheres também tenderam a apresentar um maior aumento do transtorno de pânico entre os 25 e os 44 anos de idade, e seus ataques tendiam a perdurar mais tempo até a idade avançada. (HOLLANDER e SIMEON, 2004, p.19). De acordo com Leal (2010), pesquisas realizadas nos Estados Unidos demonstraram que para cada 1000 indivíduos, cerca de um a três são afetados pelo transtorno de pânico. Ocorre, sobretudo em adultos jovens na faixa etária entre 20 e 45 anos de ambos os sexos, com predileção pelo feminino na proporção de 3:1. nesta faixa etária, os pacientes estão na plenitude de seu potencial de trabalho e ao apresentarem a doença são geradas conseqüências desastrosas voltadas tanto para o desenvolvimento profissional quanto social. É muito incomum iniciar depois dos 50 anos. Quanto mais cedo se inicia a doença, maior será o impedimento e grau de comorbidade e cronicidade. Hollander e Simeon (2004) comentam que não foi claramente estabelecido se os tipos específicos de personalidade estão correlacionados com transtorno de pânico, e os estudos confundem mais ainda porque a presença de transtorno de pânico pode ter efeitos secundários na personalidade. De acordo com Mineiro (2005 apud LEAL, 2010), a incidência da síndrome do pânico, na população mundial é de 2% a 5% enquanto no Brasil, é de 4%; 50% dos portadores desenvolvem depressão; 90% agorafobia. A proporção é maior na

21 21 faixa de idade entre 20 e 35 anos, mas em menores proporções, em qualquer idade. Atinge três mulheres para cada homem. Filhos e irmãos têm 25% de possibilidade de ter transtorno de pânico; o indivíduo urbano está mais propenso do que do rural. Não parece haver uma variação na prevalência ao redor do mundo, mas isso não se pode afirmar ao certo em função das diferentes abordagens metodológicas dos diversos estudos. O transtorno de pânico é cerca de duas vezes mais comum em mulheres e, geralmente, inicia no final da adolescência ou no início da vida adulta, com média de aparecimento entre os 20 e 30 anos; raramente, há casos de aparecimento na infância. (SALUM et al, 2009, p. 87). Sartorelli Neto (2010) explica que pesquisas realizadas nos Estados Unidos demonstraram que para cada indivíduos cerca de 1 a 3 são afetados pelo Transtorno do Pânico. No Brasil, infelizmente, as estatísticas são inconclusivas. Kapczinski (2003) menciona que o transtorno de pânico é bastante freqüente, cerca de 3,5% da população apresentam esta doença em algum momento de sua vida. As mulheres têm duas a três vezes mais chances de serem afetadas pelo transtorno de pânico do que os homens. A idade de início situa-se tipicamente entre o final da adolescência e a quarta década de vida. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. Qualquer pessoa pode ter um ataque de pânico. Eles são a causa de 20% das consultas de saúde mental nos Estados Unidos e podem ocorrer em até 10% da população, mesmo sem qualquer diagnóstico de transtorno mental. O transtorno do pânico, por outro lado, é caracterizado pela presença de ataques de pânico recorrentes ou pelo desenvolvimento de extensas modificações comportamentais após um único ataque. (KAPCZINSKI, 2004, p. 205). Muotri (2007) refere que o transtorno de pânico é diagnosticado em aproximadamente 10% dos indivíduos encaminhados para consultas de saúde mental. Em contextos de clínica médica, as taxas de prevalência variam de 10 a

22 22 30% em clínicas de neurologia, otorrinolaringologia e doenças respiratórias, e até 60% nos consultórios de cardiologia. De acordo com Hetem e Graeff (2004), a prevalência estimada pelo DSM-IV, é de 1,5% a 3,5%, sendo duas a três vezes mais freqüente em mulheres. Não existem diferenças significativas entre os sexos quanto a idade de início, perfil de sintomas durante os ataques de pânico e comorbidades, com exceção de agorafobia que é mais presente em mulheres. Cerca de três quartos dos pacientes com agorafobia são do sexo feminino, mas não foram encontradas diferenças clínicas significativas entre os sexos quanto à gravidade do comportamento evitativo e às situações evitadas. 2.7 Teorias Psicológicas e suas contribuições Teorias Psicodinâmicas Conforme Hollander e Simeon (2004), Freud em seu conceito inicial da formação da ansiedade, postulou que esta se originaria da transformação fisiológica direta da energia libidinal 1 nos sintomas somáticos da ansiedade, sem a mediação dos mecanismos psíquicos. Ele encontrou evidência para esse processo nas práticas e experiências sexuais de pacientes com ansiedade, que eram caracterizadas por excitação sexual perturbada, continência e coito interrompido. 1 Energia postulada por Freud como substrato das transformações da pulsão sexual quanto ao objeto, quanto à meta e quanto a fonte de excitação sexual. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001).

23 23 Freud denominou esse tipo de ansiedade neurose 2 atual, em oposição à psiconeurose, devido à postulada ausência de processos psíquicos. Tal ansiedade, originada de impulsos instintivos opressivos, seria chamada atualmente de id 3 ou de ansiedade do impulso. Embora as teorias psicanalíticas do pânico não sejam universalmente aceitas hoje, elas permanecem como uma ferramenta valiosa no entendimento e no tratamento de pelo menos alguns pacientes. Além disso, poderia ser apontado que a teoria freudiana da formação da ansiedade não é incompatível com as teorias biológicas da ansiedade. Embora o primeiro modelo de ansiedade de Freud tenha sido mais tarde ofuscado pelo modelo de conflito, as teorias biológicas modernas do pânico são, de muitas maneiras, mais reminiscentes da sua formulação fisiológica original. (HOLLANDER E SIMEON, 2004, p.145). Hollander e Simeon (2004), explicam que em uma tentativa de conciliar a imprevisibilidade na escolha dos sintomas com a teoria psicodinâmica clássica, os teóricos postularam que os pacientes com conflito inconsciente e uma predisposição neural para o pânico podem talvez manifestar sua ansiedade na forma de ataques de pânico, enquanto os indivíduos sem essa predisposição neural possivelmente manifestam formas mais brandas de ansiedade. Paralelamente a essas linhas de pensamento mais contemporâneas, os resultados de um estudo psicodinâmico de pacientes com transtorno de pânico sugeriram que, em pacientes que são neurofisiologicamente predispostos ao medo desde tenra idade, a exposição a comportamentos paternos que aumentam esse medo pode resultar em perturbações das relações objetais 4, persistência de conflitos envolvendo dependência e medos 2 Afecção psicogênica em que os sintomas são a expressão simbólica de um conflito psíquico que tem raízes na história infantil do sujeito e constitui compromissos entre o desejo e a defesa. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001). 3 Pólo pulsional da personalidade. Os seus conteúdos, são expressão psíquica das pulsões, são inconscientes, por um lado hereditários e inatos e, por outro, recalcados e adquiridos. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001). 4 Designa o modo de relação do sujeito com o seu mundo. (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001)

24 24 catastróficos de desamparo, que podem ser todos acessíveis no tratamento psicodinâmico Teorias Comportamentais Os teóricos comportamentais sustentam que a ansiedade é condicionada pelo medo de alguns estímulos ambientais. Pode-se dizer que os ataques de ansiedade são reações condicionadas a situações temidas. Grande parte desse prejuízo é decorrente do comportamento de fuga ou esquiva das situações que, potencialmente, poderiam provocar uma crise. Assim, fugir das situações ameaçadoras aumenta a ansiedade a médio e longo prazo. Todavia, no momento em que esses comportamentos são apresentados, ocorre alivio, o que mantém tais comportamentos. (RANGÉ, 2001, p. 25). De acordo com Rangé (2001), a lembrança do ataque vivenciado e as fantasias catastróficas aumentadas pela fuga e pela esquiva tornam a vida desses clientes limitada, porque qualquer hora pode ser a hora de ter o pânico. Não há esquiva que o controle totalmente. Essa constatação, que demora a acontecer, provoca uma sensação ruim, denominada desamparo, em que a pessoa percebe que não há o que possa fazer para ficar livre do problema. De acordo com o mesmo autor, outra experiência que causa sofrimento para os indivíduos que apresentam pânico é o descontrole emocional vivenciado nessa situação. As reações corporais, as sensações corporais, as sensações e as respostas psicofisiológicas do medo são tão intensas e inesperadas que se tornam aversivas e impossíveis de eliminar. Elas só param quando têm que parar. A

25 25 tentativa de controle das reações corporais é inútil e a lembrança da experiência surge na presença de outras respostas psicofisiológicas mais leves, mas que lembram as vividas durante o ataque. Qualquer mudança nas sensações corporais provoca medo de ter o ataque e medo do medo. O indivíduo adquire medo e desconfiança do próprio corpo; relata medo de enlouquecer, de perder a noção de si mesmo. [...] Assim, querendo parar de sofrer, a pessoa tenta fugir das situações e das sensações corporais que possam levar ao desencadeamento da crise. (RANGÉ, 2001, p.26). De acordo com Kapczinski (2003), a abordagem cognitiva propõe que as pessoas ansiosas percebam as situações como extremamente ameaçadoras quando, na verdade, não há ameaça real séria. Esta distorção seria de pensamentos denominados automáticos, visto que surgem rapidamente e sem motivo real desencadeando ansiedade. Os temas específicos relacionados aos conteúdos desses pensamentos podem ser as preocupações com a própria saúde ou a de familiares, com o emprego ou com situação financeira, com a avaliação das outras pessoas, etc. Conforme o mesmo autor, o modelo cognitivo para o transtorno de pânico afirma que os indivíduos têm ataques de pânico devido a sua tendência a interpretar uma variedade de sensações corporais de forma catastrófica. As sensações que normalmente são mal-interpretadas são aquelas que, em geral, estão presentes em reações de ansiedade normal (por exemplo, palpitação, falta de ar, tontura), além de outras.

26 Tratamentos Tratamento Farmacológico De acordo com Abreu (2006), os tratamentos preconizados para o transtorno de pânico estão vinculados às bases biológicas, ao curso da doença e ao desempenho funcional das pessoas acometidas. Levando-se em conta que há alterações nos receptores, nos intermediadores químicos e nas estruturas neuronais envolvidas, faz-se necessário o tratamento medicamentoso e psicoterápico nas fases agudas e na manutenção de longo prazo, no sentido de prevenir recaídas e cronificação do quadro clínico. Os medicamentos atualmente mais utilizados são os antidepressivos, que tem a função de melhorar a disponibilização dos mediadores químicos nos receptores pré e pós-sinápticos. Não menos importante, os benzodiazepínicos de alta potencia devem assumir papel temporário no tratamento,sendo mais utilizados no início e associados aos antidepressivos, porque seu uso por longos períodos pode levar as pessoas predispostas à dependência. (ABREU, 2006, p. 78). Conforme Hetem e Graeff (2004), duas classes de drogas tem sido amplamente empregadas no tratamento farmacológico: antidepressivos e benzodiazepínicos. Entre os antidepressivos tricíclicos, a imipramina é a droga mais estudada, com vários estudos reproduzindo os resultados iniciais na década de 1960 sobre sua eficácia superior ao placebo no transtorno de pânico. Alguns resultados sugerem que a clomipramina seria superior à imipramina na redução de ocorrência de

27 27 ataques de pânico, da gravidade de ansiedade antecipatória e de comportamento evitativo. Os mesmos autores salientam que entre os antidepressivos, alprazolam, clonazepam e diazepam mostraram-se mais eficazes do que o placebo e comparáveis entre si na diminuição da ansiedade antecipatória e comportamento fóbico e evitativo. No entanto, o perfil dos efeitos colaterais dos benzodiazepínicos, como risco de queda, especialmente em pacientes idosos, e de acidentes automobilísticos, além do potencial para dependência, limitam seu uso a longo prazo. Uma das desvantagens do uso do medicamento é a demora do seu inicio de ação, que se dá em torno de quatro semanas, com alguns pacientes apresentando melhora clinica apenas depois de oito ou 12 semanas de tratamento. Além disso, o inicio do tratamento está associado com piora dos sintomas ansiosos. Um recurso muito utilizado na pratica clinica para contornar estes problemas é a associação de benzodizapenícos nas primeiras semanas de tratamento. Se por um lado, esta associação tem a vantagem de agilizar a melhora do quadro clinico e controlar a exacerbação inicial dos sintomas ansiosos, ela não deve ser mantida por período superior a quatro ou seis semanas, pelo risco de desenvolvimento de dependência aos benzodiazepínicos. (HETEM e GRAEFF, 2004, p. 226). Segundo Kaplan (1999), o contexto em se administra a medicação é tão crucial para o sucesso do tratamento farmacológico do transtorno do pânico quanto a escolha da dosagem correta do medicamento. No inicio do tratamento é importante estabelecer uma relação médico-paciente que assegure a atenção e respeito para com muito das preocupações do paciente, particularmente os apreensivos em relação a tomar medicamentos. Portanto, é importante determinar cuidadosamente o medo de cada indivíduo com relação á medicação. É enfatizada a tranqüilização do paciente, particularmente com relação á segurança da medicação e à disponibilidade e responsividade do médico, caso ocorram problemas.

28 28 De acordo com Yano (2003), o uso de antidepressivos no controle dos ataques do pânico pode ser considerado a estratégia principal de controle psicofarmacológico do transtorno do pânico. Drogas como clomipramina, imipramina, fluoxetina e, mais recentemente, a paroxetina, têm eficácia comprovada no controle do transtorno do pânico. As drogas consideradas atualmente de primeira escolha seriam os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), Pela sua maior eficácia e boa tolerabilidade. O tratamento inicia-se com doses baixas e, posteriormente, são elevadas gradualmente até a melhora ou controle das crises. Em alguns casos, pode-se ter o controle com o uso de benzodiazepínicos. Quando as crises passam a ser controladas com o antidepressivo, o benzodiazepínico pode ser retirado gradualmente. Mesmo assim, o tratamento com antidepressivo deve continuar por vários meses, após a remissão das crises, sendo sugerido um período mínimo de seis meses e, idealmente, de dezoito meses Tratamento Psicoterápico Conforme Eid (1994), o paciente chega ao consultório com um pedido de ajuda urgente. Como queixa central traz a sensação de fragmentação da vontade e uma falta de confiança em si mesmo e nos outros. A pessoa se sente absolutamente perdida, não sabe o que está acontecendo, não se reconhece mais. Descreve também os sintomas físicos que provocam um cansaço desmedido, além de toda a insegurança que acompanha o quadro.

29 29 De acordo com Aquino (2010), as psicoterapias auxiliam na compreensão dos motivos do pânico e estimula as mudanças de atitudes necessárias para eliminá-lo. O processo terapêutico, em geral, leva alguns meses. Quando bem conduzido, num primeiro momento, evita as crises ou pelo menos reduz substancialmente a intensidade e a freqüência delas, trazendo alivio significativo. Na medida em que vão ocorrendo as sessões psicoterapêuticas o paciente vai aprendendo mais sobre seus sintomas, sobre si mesmo e, sobretudo, aprendendo a agir em conformidade com essas descobertas ou novas percepções. Por seguinte, ao familiarizar-se com suas potencialidades o paciente se tornará o próprio agente da mudança de seu estado ao invés de envergonhar-se dele. Conforme Abrão (2004), é quase impossível descrever e provar, de acordo com o método científico tradicional, o modo como as psicoterapias ajudam a mudar estados mentais. O fato é que mudam - e que o digam as pessoas que já se beneficiaram desses tratamentos. Ainda o mesmo autor salienta que existem evidencias de que tratamento psicoterápico pode provocar mudanças no funcionamento do cérebro. Um exemplo disso é o estudo realizado por psiquiatras tchecos (Prazko, Horacek e colegas), que submeteu doze pacientes à tomografia por emissão de pósitrons (PET), que fornece imagens do cérebro. (ABRÃO, 2004). Depois de três meses de tratamento psicoterápico, a PET foi repetida. Resultado: as imagens mostraram modificações em algumas estruturas dos hemisférios direito e esquerdo do cérebro. Isso significa que tratamentos psicoterápicos, promovem, sim, alterações cerebrais. Só não se sabe como isso acontece. Não se pode afirmar com certeza, mas provavelmente outras linhas terapêuticas obtêm resultados semelhantes. [...] A escolha do método psicoterápico vai depender dos desejos e das expectativas de cada um. (ABRÃO, 2004, p. 70).

30 30 De acordo com Abrão (2004), outros métodos de psicoterapia auxiliam: terapias breves, focalizam a dificuldade atual do paciente e ajudam-no a lidar com ela. Outros métodos exigem mais tempo. A Psicanálise (criada por Freud), a psicologia analítica (criada por Carl Gustav Jung), a análise lacaniana (criada por Lacan) levam o paciente a mergulhar na própria biografia e a entender os motivos pelos quais escreve sua historia de determinadas maneiras. Há também outro tipo de terapia, a cognitivo-comportamental, uma das mais utilizadas em pacientes com síndrome do pânico. O método auxilia a alteração de padrões de pensamento, o que ajuda a pessoa a superar seus medos. Além disso, procura mudar as reações dos pacientes diante de situações que provocam ansiedade. De acordo com Hetem e Graeff (2004), os objetivos das psicoterapias podem variar para cada tipo de paciente, de acordo com suas necessidades e recursos disponíveis, e também variar no decorrer da evolução do tratamento. Quanto mais realística a determinação de objetivos para paciente, terapeuta e familiares, maior a chance de que sejam alcançados. Para que isto seja possível, é necessária a avaliação cuidadosa do quadro clínico apresentado, as circunstâncias em que se iniciou, como se insere dentro do atual contexto de vida do paciente e quais as suas conseqüências. É também importante conhecer o desenvolvimento pessoal e vida familiar do paciente, salientando as áreas em que conseguiu desempenho satisfatório e onde houve dificuldades, além da qualidade dos relacionamentos interpessoais. As condições de saúde também devem ser avaliadas, pois, além do risco de confusão com sintomas somáticos de ansiedade, patologias clínicas podem alterar a perspectiva de ganhos no processo psicoterápico ou exigir abordagens específicas.

31 Relatos de casos de Transtorno de Pânico Holmes (2001, p. 84) relata um caso que ilustra bem o transtorno de pânico: Há quatro meses, enquanto Eliane estava em uma loja de roupas, começou a tremer e ter ondas de calor. Subitamente, ela desenvolveu uma dor aguda no peito e seu coração começou a bater muito rápido. Ela estava tonta, com a respiração curta e sentia-se como se fosse perder os sentidos ou morrer. Tudo estava fora de foco e parecia girar. Ela estava apavorada! Uma vendedora chamou a ambulância e Elaine foi levada a sala de emergência de um hospital próximo. Os testes de coração e sangüíneo não revelaram qualquer evidência de um ataque cardíaco ou qualquer anomalia. Desde o primeiro acesso ela teve outros dois, um no cinema e outro em casa, quando estava lendo. Estes acessos simplesmente aparecem do nada e são assustadores. Elaine sofre de um transtorno de pânico, um tipo de estado de ansiedade. (2000, p.15): Outro caso interessante de transtorno de pânico é relatado por Sheehan, Catherine toda noite dormia com a televisão e a luz do quarto acesa. Era uma tentativa de não deixar a mente pensar nos ataques de pânico que tomariam conta de todo o seu ser. O seu coração disparava em ritmo tão rápido e forte que parecia que ia saltar do peito. Ficava sem ar e sentia suores quentes e gelados. Sentia-se tão só e pensava que ninguém poderia passar pelo que ela estava passando. É quase impossível para uma pessoa começar a entender o que é sentir isso se ela também não vivenciou uma experiência como essa. Abreu (2006, p. 80) descreve as falas de R.C, 35 anos, casada, que há dois meses vem mudando sua vida drasticamente em função do pânico. A paciente relata: Estou tendo ataques de pânico duas ou três vezes ao dia, com falta de ar, tremores nas mãos e no corpo, sensação de asfixia, taquicardia, sensação de desmaio e de que estou ficando louca. Sinto também que estou prestes a morrer e poderá ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite. Tenho a sensação de que estou só no mundo, que ninguém pode me ajudar, mesmo meu marido estando comigo. Já fui atendida algumas vezes no pronto-socorro, mas todos os exames estão normais, será que tenho uma doença rara?.

32 32 No livro Ataques de Pânico e Medo: mitos, verdades e tratamento, Baker (2007, p. 22) descreve o caso de R.H. com as seguintes palavras: (...) quando estava em um exame, no dia 12 de março, suas mãos ficaram trêmulas, começou a suar frio e sentir-se fisicamente mal. Sentia que iria perder o controle e temia que iria começar a gritar. Ele tinha um sentimento de pânico...tinha vontade de correr. Outros casos relatado por Baker (2007, p. 22) é o de A. P. que: (...) em um domingo foi ao bingo e não podia concentrar-se. Suas mãos começaram a tremer. Tentava marcar os números no cartão. Ela não conseguia fazê-lo. Não conseguia ver os números. As mãos começaram a tremer, seu estômago começou a roncar e seu pescoço começou a contrair-se. Ela afirmou que não iria mais ao bingo, porque sentia que algumas pessoas estavam a olhando. P. começou a agitar-se, tremer e a sentir náuseas durante reuniões em seu trabalho em uma indústria petrolífera. Ele tinha a certeza que vomitaria ou seu tremor seria visto por seus colegas, e havia dado tantas desculpas para abandonar reuniões que sentia que seu trabalho estava em perigo. (BAKER, 2007, p.10). Outro caso que Baker (2007, p. 22) é o de A. e a seguir de M.: A sra. A. foi para o caixa para pagar algumas compras e sentia seu coração começar a acelerar e a boca ficar seca. Ela não conseguia tirar o dinheiro da bolsa porque suas mãos tremiam demais. Correu para casa. Depois disto, ela era dominada pela ansiedade todas as vezes em que saía de casa sozinha. Ela precisava ser acompanhada por alguém de sua família. Mesmo agora, anos depois, ela apavora-se em sair de casa, e faz de tudo para assegurar que nunca seja deixada a sós em casa. M, adorava seu trabalho como agente de viagens, mas, depois de um ataque de pânico em um trem lotado na Itália, desistiu totalmente de seu trabalho, e depois de um longo período conseguia trabalhar somente em um serviço bem pouco exigente que não envolvia viagens. Um caso interessante é mencionado por Eid (1994, p.66) em seu livro O medo e o pânico ;

33 33 Quando Ana Rita começou a apresentar os primeiros sinais de Pânico, além dos sintomas somáticos e alterações metabólicas características, ela pôde observar posteriormente que as crises apareciam em situações ou ambientes em que deveria desempenhar o papel de mãe: isso aumentava ainda mais a ansiedade. Seu senso de dever e as exigências que fazia a si própria ficaram abaladas pelas crises de pânico. Sem tratamento psicoterápico, Ana Rita contornava as sucessivas ameaças de pânico, procurando evitar situações em que era exigida. Delegou muitas tarefas domésticas ao marido, que se sentiu bastante sobrecarregado. Foi largado o cuidado com as duas crianças, tentando lidar com a distância, sentindo-se protegida e à vontade só em sua casa. As qualidades do contato afetivo e a vida familiar foram ficando cada vez mais restritas. Chegou a parar de trabalhar. [...] Foi sugerido um tratamento psicoterápico no qual ela poderia trabalhar os conteúdos surgidos com o distúrbio do pânico. [...] a terapia ajudou-a no sentido de ampliar sua pessoa, e a descobrir que era ela que não cabia mais no mundinho. Conseguiu romper com o ambiente patriarcal que a cercava e percebeu que a vida merecia muito mais. Já não era mais capaz de guardar todas as emoções na gaveta. Foi longo e duro o processo, mas Ana Rita atravessou o escuro e saiu mais bonita do outro lado. Os casos descritos acima são fragmentos encontrados em algumas literaturas. De acordo com Eid (1994), o ideal é associar o atendimento médico com o tratamento psicoterápico. São atuações em paralelo que têm por objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente, isso porque os transtornos não se resolvem simplesmente com o desaparecimento dos sintomas. Os portadores dos quadros de pânico tem em comum características ansiosas em sua personalidade. E, ao longo do processo de cura, o apoio dado por outros pacientes e a qualidade de vínculo estabelecido com o médico são elementos de grande ajuda.

34 34 3 CONCLUSÃO A pesquisa bibliográfica realizada sobre a Síndrome ou Transtorno do Pânico veio com o intuito de esclarecer esta doença que aflige muitas pessoas, embora ainda seja desconhecida ou pouco divulgada para a população em geral. O objetivo principal foi realizar uma revisão bibliográfica sobre Transtorno de Pânico nas bases literárias existentes, destacando livros e artigos científicos, além de buscar descrever especificamente sobre a Síndrome do Pânico, sua epidemiologia, caracterizar a sintomatologia e opções de tratamento. Durante o desenrolar do trabalho constatou-se a falta de informações de dados brasileiros, principalmente epidemiológicos, a respeito da Síndrome do Pânico. Os dados encontrados em relação a epidemiologia baseiam-se em estudos com a população americana, o que é um fato preocupante pois ainda não são divulgados, dados sobre incidência, tratamentos, recaídas, entre outros, na população brasileira. A pesquisa bibliográfica encontrou apenas alguns artigos que explanam um pouco sobre o assunto. Esse cenário destaca a importância de aprofundar estudos na população brasileira a respeito da Síndrome do Pânico, pois seus dados epidemiológicos ainda são uma incógnita. Ou seja, não há precisão de quantos casos vem ocorrendo sem conhecimento, registro ou tratamento adequados. Estes registros são necessários até mesmo para desenvolver trabalhos focados neste transtorno que afeta um percentual considerável da população (2% a 5%) e que por não serem quantificados adequadamente no Brasil ficam a esperar pelo diagnóstico correto após longas e várias buscas em pronto atendimentos sem respostas para o caso.

35 35 Nos estudos encontrados durante a pesquisa pôde-se perceber o quanto é importante a utilização de tratamento combinado associando a psicoterapia e a farmacoterapia. Ambos tratamentos propiciam efeitos benéficos e também em curto prazo. Os dois tratamentos juntos revelam um grande avanço no tratamento da Síndrome do Pânico e fornecem os meios necessários para que os indivíduos acometidos se percebam capacitados para enfrentar tal situação e se dêem conta de que são capazes de viver suas vidas. Os objetivos propostos nesta pesquisa foram alcançados, pois foi possível realizar uma revisão bibliográfica sobre Transtorno de Pânico revisando seus conceitos, sua prevalência na população, bem como esclarecendo a sintomatologia. Foi possível também demonstrar os tratamentos psicológicos e farmacológicos mais eficazes. Destaca-se novamente que há uma carência na pesquisas com dados brasileiros e este vácuo científico deve ser preenchido por pesquisas na população brasileira.

36 36 REFERÊNCIAS ABRAO, Bernadete Siqueira. Síndrome do Pânico. São Paulo: Editora Nova Cultura,2004, 80p. ABREU, Cristiano Nabuco de. Síndromes Psiquiátricas: Diagnóstico e Entrevista para Profissionais de Saúde Mental. Porto Alegre: Artmed, 2006, 224p. AQUINO, Tereza. Transtorno do Pânico Disponível em: Acesso em: 31/07/2010. BAKER, Roger. Ataques de Pânico e medo: mitos, verdades e tratamentos. Petrópolis, RIO De Janeiro: Vozes, 2007, 154p. BARLOW, David H. Transtorno Psicológico do Pânico. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999, p.248 CID-10 - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento -: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Coord. Organiz. Mundial da Saúde. Porto Alegre: Artmed, CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicofármacos: consulta rápida. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, DSM-IV-TR: Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Trad. Cláudia Dornelles. 4ª Ed. ver. Porto Alegre: Artmed, EID, Flávia Gusmão. Entendendo o Medo e o Pânico. Paulus, 1994, 76p. HETEM, Luiz Alberto, GRAEFF, Frederico. Transtornos de Ansiedade. São Paulo: ED. Atheneu, 2004, p HOLLANDER, Eric; SIMEON, Daphne: Transtornos de Ansiedade. Porto Alegre: Artmed, 2004, 271p. HOLMES, David S. Psicologia dos Transtornos Mentais. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001, 565p.