INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE Curso de Pós-Graduação em Análises Clínicas PAULO MOREIRA DE PÁDUA MALÁRIA NA REGIÃO AMAZÔNICA: diagnóstico, tratamento e prevenção Cacoal 2013

2 PAULO MOREIRA DE PÁDUA MALÁRIA NA REGIAO AMAZÔNICA: diagnóstico, tratamento e prevenção Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Análises Clínicas do ICS FUNORTE NÚCLEO CACOAL, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Professor Esp. PAULO HENRIQUE MUZZETI VALENTE Cacoal 2013

3 PAULO MOREIRA DE PÁDUA MALÁRIA NA REGIÃO AMAZÔNICA: diagnóstico, tratamento e prevenção Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Análises Clínicas do ICS FUNORTE NÚCLEO CACOAL, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Data de aprovação: / / Banca examinadora: Profª. Dra. Sonia Valério Pinheiro Malheiros Marques Fernandes (Presidente) Ciap - Funorte Prof. Me. Plínio Marinho de carvalho júnior (Examinador) CIAP Funorte

4 Dedico este trabalho a Maria Lucia Silvino de Pádua, esposa e amiga de todas as horas, meus filhos Paulo e Jonas que me incentivaram à realizar esta especialização, e aos Mestres que nos acompanharam durante toda a especialização.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço â DEUS por ter me dado força e coragem de levar o curso até o final procurando dar o melhor de mim, agradeço à minha esposa,aos meus filhos pelo incentivo. Aos professores que sempre deram o melhor de si para que pudéssemos absorver o máximo de suas aulas. À coordenação do CIAP, em especial ao Professor Plínio, pelo esforço e dedicação, garantindo a estrutura necessária, para que o curso chegasse ao seu final, em especial também ao professor especialista Paulo Henrique Muzetti Valente, meu orientador, sempre presente quando precisei.

6 Determinação, coragem e autoconfiança são fatores decisivo para o sucesso. Não importa quais sejam os obstáculos e as dificuldades. Se estamos possuídos de uma inabalável determinação, conseguimos supera-los independentemente das circunstancias devemos ser sempre humildes, recatados e despido de orgulho... Dalai Lama.

7 RESUMO Trata-se de estudo de revisão bibliográfica acerca da evolução epidemiológica da Malária na região Norte do Brasil, especialmente no Estado de Rondônia inserido na Amazônia Legal. Perpassando o histórico da doença no Brasil de uma forma geral, os programas governamentais para a erradicação da malária no país, a partir de iniciativas exitosas internacionais, amplamente divulgadas, entre as décadas de 1940 e Obtendo sucesso nas regiões centro-sul do Brasil, porém não na região amazônica, devido sua constituição geomorfológica de Floresta Tropical, com clima quente e úmido, que favorece a proliferação do mosquito do gênero Anopheles, vetor da malária. Bem como o histórico de migrações ocorridas no Estado desde o século XIX, intensificados em meados do século XX, com a política desenvolvimentista de reforma agrária e integração nacional, o que gerou grandes impactos ambientais, aumentando significativamente os casos de malária na região. Mesmo com domínio do diagnostico através do exame microscópico de gota espessa, considerado padrão ouro de diagnostico, com os avanços nos estudos de decodificação do genoma dos principais agentes causadores da malária em humanos, o teste rápido por imunocromatografia, o desenvolvimento de uma vacina ainda em estudo, os novos esquema de tratamento padronizado pelo ministério da Saúde, ainda assim lutamos para levar esta endemia há níveis sustentáveis na Amozônia. Para o desenvolvimento de novas drogas de combate ao Plasmodium, considerada uma doença tropical negligenciada pelas autoridades competentes, é preciso mais investimentos, mais perseverança, mais responsabilidade e medidas corretas de prevenção diferenciada para região. Palavras chave: 1. Endemia; 2. Malária; 3.Amazônia; 4. Migração.

8 ABSTRACT It is literature review on the epidemiological evolution of malaria in northern Brazil, especially in the State of Rondônia inserted in the Amazon. Running along the history of the disease in Brazil in general, government programs for the eradication of malaria in the country, from successful international initiatives, widely publicized, between the 1940s and 1950s. Getting hit in the central-southern Brazil, but not in the Amazon region, because its constitution geomorphological Tropical Forest, with hot and humid climate, which favors the proliferation of mosquitoes of the genus Anopheles, malaria vector. Well as the history of migration occurred in the state since the nineteenth century, intensified in the mid-twentieth century, with the development policy of agrarian reform and national integration, generating enormous environmental impact, significantly increasing malaria cases in the region. Even in the field of diagnosis by microscopic examination of thick blood, considered the gold standard of diagnosis, with advances in decoding the genome studies major causative agent of malaria in humans, the rapid test for immunochromatography, the development of a vaccine still study, the new standardized treatment regimen by the Ministry of Health, still struggle to keep the endemic there in Amozonia sustainable levels. For the development of new drugs to combat Plasmodium, considered a neglected tropical disease by the competent authorities, it takes more investment, more perseverance, more responsibility and correct preventive measures differentiated region. Keyword: 1. Endemic; 2. Malaria; 3. Amazon; 4. Migration.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Ciclo vital do P. Vivax Figura 2 Ciclo vital do P. falciparum Figura 3 Ciclo vital do Parasito no Homem e no mosquito Figura 4 Casos de malária no Brasil: Figura 5 Áreas de risco de contaminação malárica Figura 6 Método de avaliação semiqualitativa de parasitemia Figura 7 Tratamento com Cloroquina e Primaquina (esquema curto) 36 Figura 8 - Tratamento com Cloroquina e Primaquina (esquema longo).37 Figura 9 Tratamento das infecções por P. falciparum Figura 10 Tratamento das infecções por P. falciparum cont...39

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CEM Campanha de Erradicação da Malária CEMETRON Centro de Medicina Tropical de Rondônia DDT diclorodifeniltricloroetano EFMM Estrada de Ferro Madeira-Mamoré FUNASA - Fundação Nacional de Saúde MMA Ministério do Meio Ambiente MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde PIACM - Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde SUCAM Superintendência de Campanhas da Saúde Pública

11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO Objetivo Geral Objetivos Específicos FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA METODOLOGIA RESULTADOS Breve histórico da malária no Brasil e em Rondônia Aspectos gerais da malária Ciclo de vida do parasito Epidemiologia Sintomatologia Mecanismos de Imunidade Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico laboratorial Tratamento da Malária Tratamento da Malária por Plasmódium Vívax Tratamento da Malária por Plasmódium falcíparum Novas Formas de Tratamento da Malária CONSIDERAÇÕES FINAIS...42

12 7. REFERENCIAS...44

13 12 1. INTRODUÇÃO O Estado de Rondônia, pertencente à região da Amazônia Legal, tem sofrido grandes interferências estruturais em sua geomorfologia devido aos impactos migratórios ocorridos desde meados do século XIX, com a primeira etapa da construção da Estrada de Ferro Madeira Mamoré, no inicio do séc. XX com a segunda etapa conclusão da EFMM e a implantação das linhas telegráficas, que serviu de base para a posterior construção da BR-364 e por fim a colonização de fato do território Rondoniense através dos projetos de colonização e reforma agrária das décadas de 1970 e 1980 (TEIXEIRA; DANTE, 1998). Conforme Teixeira e Dante (1998) esse processo de expansão territorial, de colonização, teve grande relevância na política econômica e social do País, porém não houve, nas épocas migratórias, um estudo dos impactos ambientais que a interferência humana teria nessa região, e, sobretudo, qual impacto epidemiológico que as pessoas poderiam sofrer ao entrar em contato com um ambiente até então inóspito. Um dos problemas acarretados pelo desmatamento compulsório, para a abertura da ferrovia, a abertura da BR, a exploração da madeira, a formação de pastagens e áreas agrícolas, foi o contato humano direto com áreas de risco de contaminação pelos agentes epidemiológicos provenientes da região amazônica, uma região de floresta tropical densa e úmida, onde é propício o desenvolvimento de organismos vetores de várias doenças, como: febre amarela, dengue, tripanossomíase, leschimaniose e malária, que é o objeto de estudo do presente trabalho (RODRIGUES, ESCOBAR e SIUZA-SANTOS, 2008). Os autores supracitados nos remetem que, como, o Estado de Rondônia, desde o século XIX, passa por surtos migratórios, é notório que a cada período de súbito aumento populacional, aumente os índices de casos de doenças endêmicas da região amazônica, tornando-as doenças epidêmicas, requerendo um cuidado maior por parte das autoridades competentes na área de saúde epidemiológica.

14 13 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral O presente trabalho tem por objetivo principal conhecer o processo etiológico da malária na região amazônica, sobretudo no Estado de Rondônia, através de revisão bibliográfica de produções científicas acerca do tema proposto Objetivos Específicos Identificar qual espécie, ou, espécies, de parasitos possui maior ou menor nível de parasitemia; Discutir os procedimentos médicos-farmacológicos empregados no diagnóstico e tratamento e prevenção da malária.

15 14 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA De acordo com os estudos entomológicos, tem-se notado que os mosquitos vetores da Malária, no Brasil, concentram-se especificamente na região amazônica, devido ser uma região de floresta, com temperaturas elevadas, tornando-a um ambiente quente e úmido, bastante propício ao desenvolvimento destes insetos. E, também, pela resistência das cepas do Plasmódium falcíparum às drogas utilizadas no controle e erradicação da Malária em outras regiões do país, e de outros países. Atualmente, os 400 a 500 mil casos anuais de malária observados no Brasil se restringem à Região Amazônica, conhecida também como Amazônia Legal. Grande parte do território nacional, embora constitua área nãoendêmica, é suscetível à aparição de microepidemias, exigindo um alerta permanente dos serviços de vigilância em saúde (KATSURAGAWA et al, 2008). Os primeiros casos de surto de malária foram registrados com a construção da EFMM. Nessa época, a única medida profilática e terapêutica disponível era o uso de quinina, com todos os seus efeitos colaterais bastante nocivos (FERREIRA, 1981; HARDMAN, 2004, apud KATSURAGAWA, 2008, p.3). Segundo Loiola; Silva; Tauil (2002) só foi no século XX, na década de 1960 que o governo brasileiro organizou e implantou medidas eficazes em combate a Malária com a Campanha de Erradicação da Malária, em 1965, pelo Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de Saúde - FUNASA através do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal (PIACM), baseada na ação intradomiciliar do diclorodifeniltricloroetano (DDT) contra os anofelinos transmissores e no uso de drogas antimaláricas para esgotamento das fontes de infecção (seres humanos parasitados pelos plasmódios), já utilizado com sucesso em outras partes do mundo. Conforme Barata (1995), no Brasil, após a realização da campanha de erradicação, durante a década de 60, o número de casos de malária atingiu o seu

16 15 valor mais baixo: casos, confinando-se a transmissão, praticamente, à região amazônica. A manutenção da transmissão, após a campanha, foi atribuída à baixa densidade e à dispersão populacional na Amazônia, que dificultam a execução das ações de controle; ao tipo de habitação predominante nessa área que facilita os contatos homem-mosquito e atrapalha a aplicação de DDT; e ao aumento progressivo das cepas de Plasmódium falcíparum resistentes à cloroquina, impedindo o esgotamento das fontes de infecção, com os recursos habitualmente utilizados. Com o advento de novas drogas, como a mefloquina para tratamento da malária por Plasmódium falciparum, e o combate mais intensivo de órgãos como a SUCAM, que foi incorporada pela FUNASA, a malária foi praticamente erradicada na década de 1990, permanecendo apenas em pontos isolados, se estabelecendo como doença endêmica. Atualmente, existe um protocolo de tratamento do Ministério da Saúde à ser seguido.

17 16 4. METODOLOGIA O processo de pesquisa do presente trabalho deu-se através de levantamento bibliográfico de várias obras já publicadas em periódicos para remontar o processo histórico e epidemiológico da malária na região amazônica, mais especificamente em Rondônia, bem como, as medidas adotadas para o controle da mesma nesta região.

18 17 5. RESULTADOS 5.1. Breve histórico da malária no Brasil e em Rondônia No Brasil há registros da malária desde o séc. XVI, embora, sem os devidos registros quantitativos até o séc. XIX, quando se começou a fazer esses levantamentos. A malária estava presente em todo o território nacional, particularmente na costa litorânea, poupando apenas alguns segmentos dos estados sulinos. A Amazônia e todo o planalto central viviam imersos na maleita, uma das denominações da malária na época. No entanto, apesar das estimativas indicarem 6 milhões de casos por ano no início do séc. XX no Brasil, a situação da malária era estável, sem notórios surtos epidêmicos (TEIXEIRA; DANTE, 1998). A epidemia de malária na Amazônia começa no fim do séc. XIX, com a formação de inúmeros hectares de seringais, para a extração do látex. Neste período, a borracha tornava-se matéria prima de vários artefatos tecnológicos, principalmente pneus para carros, que era exportado para vários países da Europa e América do Norte. Acarretando num grande fluxo migratório de diversas regiões do país, principalmente do nordeste, para a região amazônica. Com o grande contingente de pessoas, desmatamento desordenado, habitações improvisadas e falta de saneamento, os casos de malária aumentavam ano a ano (OSÓRIO-DE- CASTRO, 2011). Para melhor escoamento da produção da borracha, o Brasil se comprometeu a construir uma estrada de ferro que desse vazão ao látex oriundos da Amazônia Brasileira e Boliviana, a Estrada de Ferro Madeira-Mamoré - EFMM. Para evitar o trecho encachoeirado do rio Madeira, ligando Santo Antonio, no Alto Madeira, (hoje parte de Porto Velho) a Guajará-Mirim, no rio Mamoré. Mais de uma empresa e várias levas de trabalhadores, de várias nacionalidades, tentaram, do fim do século XIX ao início do XX, construir a ferrovia, que foi concluída em Neste período, milhares sucumbiram à malária. Foi a segunda grande epidemia amazônica

19 18 de malária, de horrível memória, testemunhada por Oswaldo Cruz (TEIXEIRA; DANTE, 1998). Os sanitaristas Oswaldo Cruz e Belisário Pena afirmaram em 1910: Se o baixo Madeira é relativamente salubre, já não goza da mesma fama o alto Madeira. A parte realmente insalubre do Madeira é a que vai de Santo Antônio à Guajará-Mirim (...) a população infantil não existe e, as poucas crianças que se vêem têm vida por tempo muito curto. Não se conhecem entre os habitantes de Santo Antônio pessoas nascidas no local; essas morrem todas. Sem o mínimo de exagero, pode-se afirmar que toda a população de Santo Antônio está infectada pelo impaludismo. Oswaldo Cruz, impressionado com o número de mortes, divulgou o quadro de óbitos por nacionalidades, ocorridos desde o início dos trabalhados, em junho de 1907, até 31 de dezembro de O resultado final deixou os sanitaristas ainda mais apreensivos: mortos por ano na estrada de ferro. (Diário da Amazônia, 2000). Com a queda na produção da Borracha, no início do séc. XX, e, o despovoamento da região, acarretado pela baixa procura do produto, a malária recua a seu status de doença endêmica, mantendo-se em níveis controláveis. (TEIXEIRA; DANTE, 1998). Porém, com o renascimento dos seringais da Amazônia, um novo ciclo da borracha se estabelece na região, ocasionado pela ocupação dos seringais da Ásia tropical pelos japoneses. Com isso, a borracha ameaçava faltar para os aliados da 2ª Guerra Mundial. Assim, houve um repovoamento na região e um novo surto da doença, trazendo uma nova epidemia. A esses trabalhadores, da extração do látex, dava-se o nome de Soldados da Borracha, acredita-se que tenha morrido mais soldados pela malária, do que nos fronts de combate da guerra (TEIXEIRA,2001). Em meados do séc. XX com a política de expansão territorial e reforma agrária, o governo brasileiro atrai milhares de pessoas de todas as localidades do país para a região amazônica, principalmente o recém- criado Estado

20 19 de Rondônia. Era um projeto audacioso, formar um Estado, uma Unidade da Federação, porém, sem o planejamento adequado. Sem infra-estrutura, as vilas e cidades foram surgindo no meio da mata, casas improvisadas com esgoto a céu aberto foi o convite que faltava para que doenças endêmicas como a malária voltasse a ser uma epidemia (OLIVEIRA, 2007). Diante de um novo quadro epidêmico, o governo brasileiro, que já havia investido recursos na erradicação da malária em outras regiões do país, obtendo sucesso com o Programa de Erradicação da Malária, que consistia em 3 pilares: combate ao mosquito por meio do DDT, melhoria das condições sanitárias gerais e tratamento dos pacientes (LOIOLA; SILVA; TAUIL, 2002). Entretanto, o que se viu, foi o fracasso diante das condições naturais da região; o DDT era um inseticida de uso intra-domiciliar, e como as moradias eram precárias, construídas de madeira, de forma improvisada, e com vãos entre as paredes, não se tinha o controle da entrada do mosquito, e, as pessoas estavam muito próximas da mata fechada, um ambiente úmido com inúmeras poças de água onde o mosquito pudesse se reproduzir. Restava apenas a tratar os casos sintomáticos da doença (LOIOLA; SILVA; TAUIL, 2002) Aspectos gerais da malária A malária é uma infecção de caráter agudo ou crônico causada por protozoários parasitas do gênero Plasmódium, transmitida pela fêmea de mosquitos vetores do gênero Anópheles infectados. (WANDERLEY et. al. 1994). De acordo com Cimerman (2010), a origem dos plasmódios humanos está relacionada com as espécies de plasmódios que infectam certos primatas, hipótese que é suportada pela semelhança existente entre os primeiros (Plasmódium falciparum, P. vívax e P. malariae) e os últimos (P. reichenowi, P. cynomolgi e P. brasilianum, respectivamente). A descoberta do parasita da malária no sangue humano foi feita por Charles Louis Alphonse Laveran, na Argélia, em 1880, tendo sido chamado inicialmente de Oscillaria malariae.

21 20 No Brasil, as formas mais comuns de plasmódios são o P. vivax e o P. falciparum, na região amazônica a maior parte dos casos de infecções por malária é devido ao P. vívax, embora, o P. falciparum cause as formas mais graves da doença, podendo levar o paciente a óbito. Em 2003, casos da doença foram notificados na Amazônia Legal (divisão política do território nacional que engloba nove estados: Amazônia, Acre, Amapá, Maranhão, Mato Grosso, Para, Rondônia, Roraima e Tocantins). Pela intensidade da transmissão destacaramse os estados do Amazonas, Rondônia e Pará, responsáveis por 50% da totalidade dos casos de malaria no país, com uma incidência parasitaria anual, respectivamente, de 46,3/1.000 habitantes, 64,4/1.000 habitantes e 17,6/1.000 habitantes. Em toda a Amazônia, as infecções causadas pelo P. vivax (79%) prevaleceram sobre as do P. falciparum (21%). (BRASIL,2009). O Plasmodium vívax (Figura 1) parasita preferencialmente os reticulócitos, que são as hemácias jovens recém-lançadas na circulação periférica. Ao exame microscópico de gota espessa corada com Giemsa encontram-se todas as formas do ciclo sanguíneo do parasita: merozoítas, trofozoítas, pré-esquizontes, esquizontes e gametócitos. Podendo, todas essas formas, não estar presentes simultaneamente em algumas amostras. Em alguns casos, quando a parasitemia é recente, os gametócitos podem estar ausentes, visto que os mesmos se formam após alguns ciclos eritrocíticos do plasmódio. Penetrando na hemácia, o merozoíta produz pseudópodes citoplasmáticos fazendo com que o parasita adquira forma amebóide, sendo variável de um parasita para outro. Ao desenvolver-se, este, assume a forma de pré-esquizonte, dando origem ao esquizonte, podendo ser visualizado a cromatina dividida e o citoplasma aumentado, tendendo a agrupar-se em torno do núcleo originando a mitose. Os gametócitos femininos (macrogametócitos) possuem citoplasma denso, núcleo único; os masculinos (microgametócitos) têm citoplasma corado menos intensamente e núcleo maior (BRASIL, 2009).

22 21 Figura 1. Ciclo vital do Plasmodium vívax encontradas no esfregaço sanguíneo. Fonte: Já o Plasmodium falcíparum (Figura 2) parasita indiferentemente hemácias jovens e maduras. Normalmente são encontrados apenas trofozoítas na circulação periférica, pois, ao se desenvolver em sua faze sanguínea o P. falciparum permanece sequestrado em órgãos internos, onde encontra concentração de CO 2, ideal para seu crescimento. Apresentam núcleo proeminente e citoplasma delicado. Podem variar de tamanho em função da fase de crescimento e da origem geográfica do parasita. Os esquizontes apenas são vistos na corrente circulatória periférica em infecções graves, quando o acúmulo de formas maduras dos parasitas nos capilares profundos faz com que alguns sejam liberados para o sangue periférico. Os gametócitos são formados na fase em que o parasita está aderido ao endotélio dos vasos. Os macrogametócitos apresentam citoplasma escuro e núcleo pequeno; os microgametócitos possuem citoplasma pálido, núcleo grande e pigmento malárico disseminado (BRASIL, 2009).

23 22 Figura 2. Ciclo vital do Plasmodium falciparum encontradas no esfregaço sanguíneo. Fonte: tages 5.3. Ciclo de vida do parasito Os parasitas causadores da malária são obrigatoriamente intracelulares, com capacidade de invadir e reproduzir-se assexuadamente em células humanas, como os hepatócitos e eritrócitos, e sexuadamente no vetor. O ciclo vital dos plasmódios, conforme Figura 3, inicia-se com a picada da fêmea do mosquito Anopheles no hospedeiro vertebrado. A fêmea, quando realiza o repasto sanguíneo para a maturação dos ovos, inocula esporozoítas que, pela via circulatória, invade hepatócitos, produzindo esquizontes hepáticos, num processo assexuado de reprodução, a esquizogonia hepática. Estes produzem merozoítas,

24 23 que são liberados para a corrente circulatória e invadem os eritrócitos, iniciando o ciclo sanguíneo. Cada esporozoíta origina entre e merozoíta (NEVES, 2005). No ciclo sanguíneo, a reprodução é feita por esquizogonia, produzindo esquizontes sanguíneos que ao se romperem liberam merozoítas. Rompendo assim, as hemácias e liberando parasitas, invadindo outros glóbulos vermelhos. Após alguns ciclos eritrocíticos, uma parte dos merozoítas origina os estágios sexuados de parasitas dentro das hemácias, os gametócitos masculinos e femininos. Quando ingeridas pelos mosquitos, estes continuam o ciclo da malária no hospedeiro invertebrado. No interior do mosquito, as hemácias contendo gametócitos se rompem e dão origem aos gametas que, fertilizados, formarão o zigoto ou oocineto, que migra através do estômago do mosquito e sofre maturação na cavidade corpórea do vetor, originando oocistos e depois esporozoítas, estes migram para a glândula salivar do Anopheles, sendo a forma infectante ao homem. A sintomatologia da infecção malárica está diretamente relacionada ao ciclo sanguíneo do parasita.

25 24 Figura 3. Ciclo vital do Parasito no Homem e no mosquito Fonte: Epidemiologia De acordo com Cimerman (2010), diversos fatores contribuem para a incidência de malária em muitos países, como os socioeconômicos, culturais e ecológicos, os quais favorecem a transmissão. A doença tem prevalência em regiões compreendidas entre as zonas tropicais, e subtropicais e as zonas temperadas, que apresentam condições favoráveis ao desenvolvimento dos vetores. Afeta principalmente, crianças, adultos jovens envolvidos em atividades econômicas que favoreça a contaminação, gestantes e populações que se deslocam para áreas endêmicas. No Brasil, a grande extensão geográfica da área endêmica e as condições climáticas favorecem o desenvolvimento dos transmissores e agentes causais da malaria pelas espécies de P. vivax, P. falciparum e P. malariae, este último com menor freqüência (SILVEIRA; RESENDE, 2001). O P. malariae, infecta tanto humanos quanto macacos, podendo manter a transmissão em situações particulares (REY, 1991), especialmente na Amazônia Legal, a transmissão é instável e geralmente focal, alcançando picos principalmente apos o período chuvoso do ano. O Brasil representa um país único, em termos de diversidade de situações epidemiológicas. Noventa e nove por cento dos registros provêm da região Amazônica e dentro desta, os Estados de Pará, Rondônia e Mato Grosso, detêm mais de 80% destes. Rondônia relatou mais de casos novos em 1995 (aproximadamente 20% do total), sendo que mais da metade é procedente de dez municípios, com incidências de até 750/1.000 habitantes e com fórmula parasitária que favorece a malária vivax (60%). (Salcedo et al, 1997).

26 25 Diante do sucesso dos governos, Norte Americano e Europeu, na erradicação da malária nas décadas de 1940 e 1950, com o uso do DDT, o governo brasileiro inicia, na década de 1960, uma campanha para erradicar a malária no país, a Campanha de Erradicação da Malária (CEM) preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), através da lei nº4 709, de 6 de setembro de 1965, tinha por base a ação intradomiciliar do diclorodifeniltricloroetano (DDT) contra os anofelinos transmissores e no uso de drogas antimaláricas para esgotamento das fontes de infecção (seres humanos parasitados pelos plasmódios). A CEM tinha autonomia administrativa e financeira, quadro de pessoal e orçamento próprios, era organizada dentro dos princípios rígidos da disciplina e hierarquia e tinha capacidade técnica e operacional suficientes para executar, verticalmente, suas ações de cobertura integral das medidas de controle em todas as áreas maláricas do país. De fato, a campanha gerou um grande impacto no processo de erradicação da malária, tendo êxito nas regiões Nordeste, Centro Oeste, Sudeste e Sul, tornando, estas regiões, livres da transmissão da doença, restringindo a malária como endemia de ressurgência em eventuais desastres naturais. Porém, o mesmo não ocorreu na região amazônica, devido às condições ambientais que favoreciam a reprodução do mosquito vetor da malária. A distribuição geográfica da malária nos estados amazônicos não é homogênea, incidindo prioritariamente em populações cujas condições de habitação e de trabalho são insatisfatórias, além daquelas envolvidas na ocupação desordenada de terras, na exploração manual de minérios, em projetos de assentamento e colonização agrária, além da intensa migração da zona rural para a periferia de cidades. (RODRIGUES, ESCOBAR e SIUZA-SANTOS, 2008). Conforme Loiola (2002), as características da região, onde predominavam habitações precárias, sem superfícies que permitissem uma aplicação adequada e correta do DDT, colocava a estratégia sob o risco do insucesso. Não era possível sustentar uma proposta baseada na aplicação intra-

27 26 domiciliar de um inseticida de ação residual onde não se podia aplicá-lo por ausência de superfícies borrifáveis. Assim, observava-se que a transmissão extradomiciliar na região tinha um peso significativo, que comprometia a efetividade do uso intradomiciliar. Somado a isso, começaram a surgir os primeiros sinais de resistência do P. falciparum à droga cloroquina, o que tornava ainda mais inatingível a perspectiva da erradicação. Juntamente ao processo de desenvolvimento da Amazônia contribuíam para um considerável incremento da malária. A política desenvolvimentista e de ocupação da região na década de 1980 levou ao estabelecimento de um fluxo migratório imenso e intenso, na grande maioria de pessoas das regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sul do país, sem nenhuma imunidade adquirida, por já terem passado pelo processo de erradicação da malária em décadas anteriores, e, portanto, alvos mais que perfeitos para a malária. Assim, afirma Ladislau, Leal e Tauil (2006), que para minimizar o seu impacto negativo sobre o meio ambiente, foi instituída a Resolução do Conama/MMA nº 286, de 30 de agosto de 2001,21 que estabeleceu a obrigatoriedade de prévia avaliação, pela Funasa, dos processos de licenciamento ambiental de empreendimentos localizados em áreas endêmicas, para detectar o impacto das atividades sobre os fatores condicionantes da malária e, a partir dessa análise, propor recomendações com o objetivo de evitar a transmissão da doença. Nota-se que os casos de malária registrados pelo Ministério da Saúde desde 1960, (Figura 4) há picos epidêmicos em meados das décadas de 1980 e 1990, períodos de grande fluxo migratório para o estado de Rondônia. No final da década de 1990, com o avanço nos estudos de novas drogas antimaláricas e educação sanitária, a malária recua para status de doença endêmica novamente. Diminuindo consideravelmente os casos de transmissão. Ainda assim, observa-se na Figura 4, um aumento nos casos de malária nos idos de 2005, fato, este que coincide com a construção das Usinas Hidrelétricas de Santo Antônio e Jiral, localizadas no rio Madeira, região de Porto Velho, Rondônia.

28 27 Figura 4. Casos de Malária no Brasil: Fonte: BRASIL. Secretaria de Vigilância de Saúde, Hoje a malária reduziu-se a doença endêmica da região amazônica, devido ao mosquito vetor da doença, o Anopheles Darlingi, ser nativo desta região, encontrando nela todas as possibilidades de sobrevivência. Conforme Rodrigues, Escobar e Souza-Santos (2008) nos últimos anos, o número de casos de malária registrados no Brasil teve uma enorme variação, em 1999 foram , reduzindo para aproximadamente em 2002 e recrudescendo a partir de 2003, quando foram registrados aproximadamente casos. Não obstante, dentre estes casos, 99% são decorrentes da região amazônica. Em 2005, dos casos registrados nesta região, 77,2% foram procedentes dos Estados do Amazonas, Pará e Rondônia. Neste mesmo ano, Rondônia registrou casos, correspondendo a 19,7% do total de casos para esta mesma área. No período de 1994 a 2005, o comportamento da malária em Rondônia passou por dois momentos distintos. O primeiro, compreendido entre os anos de 1994 e 2000, revelou um estado com expressiva redução do número de casos, que de reduziu para num

29 28 período de sete anos, correspondendo a um percentual de redução de 59,5%. O segundo, entre 2001 e 2005, contraditoriamente demonstrou uma ascensão gradativa e representativa do número de casos que de aumentou para , em cinco anos, demonstrando aumento de 105,7%. Conforme dados periódicos do Ministério da Saúde e da Secretaria de Vigilância de Saúde, em 2010 foi realizado o mapeamento das zonas de risco de transmissão por malária (Figura 5) e podemos perceber que as áreas de alto e médio risco concentram-se na região amazônica, nos Estados do Acre, Amazonas, Rondônia, Amapá, Pará e Roraima. Sendo que, os estados, das regiões, Nordeste, Centro Oeste, Sudeste e Sul têm baixo risco, ou, não há transmissão. Percebe-se também que em Rondônia a região de maior risco de transmissão concentra-se no norte do estado, região do Alto Madeira, em Porto Velho. Que por ser a capital do Estado, sofre com o fluxo de alta rotatividade de pessoas, com o crescimento desordenado da região, a falta de planejamento urbano, o desmatamento, em sua maioria, ilegal e a construção das usinas hidrelétricas, acaba por gerar um novo pico epidemiológico da malária (KATSURAGAWA, 2008).

30 29 Figura 5. Áreas de risco de contaminação malárica. Fonte: BRASIL. Secretaria de Vigilância de Saúde, Sintomatologia Os sintomas decorrentes da malária envolvem a clássica tríade febre, calafrio e dor de cabeça. Apresentando sintomas gerais, como, mal-estar, dor muscular, sudorese, náusea e tontura podem preceder ou acompanhar a tríade sintomática. Contudo, esse quadro clássico pode ser alterado pelo uso de drogas profiláticas ou aquisição de imunidade, e muitos desses sintomas podem ou não estar presentes e até mesmo todos podem estar ausentes. Nos casos complicados, podem ainda ocorrer dor abdominal forte, sonolência e redução da consciência, podendo levar ao coma nos casos de malaria cerebral (NEVES, 2005). De acordo com o Guia Prático do tratamento da Malária no Brasil (BRASIL, 2010) a crise aguda da malária caracteriza-se por episódios de calafrios, febre e sudorese. Têm duração variável de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40ºC. Em geral, esses paroxismos são acompanhados por cefaléia, mialgia, náuseas e vômitos. Após os primeiros paroxismos, a febre pode passar a ser intermitente. (BOTELHO, 1987). A ausência de parâmetros clínicos específicos que permitam confirmar a infecção justifica a necessidade de métodos laboratoriais para o diagnostico da malaria. Além disso, a presença da parasitemia não se relaciona com as manifestações clínicas, isto é, não há associação entre pico febril e positividade do exame microscópico. Embora os ciclos evolutivos das espécies causadoras sejam similares, do ponto de vista patológico a infecção malárica apresenta diferenciações que podem determinar as variações na evolução clinica da doença. A infecção de indivíduos não imunes pelo P. falciparum pode resultar em forma grave e complicada, caracterizada pelo acometimento e disfunção de vários órgãos ou sistemas: sistema nervoso central, sistema hematopoiético, aparelho respiratório, fígado, sistema circulatório, rins e coagulação sanguínea (BRASIL, 2009). Assim, todo paciente portador dessa espécie de plasmódio deve merecer atenção especial, de modo a receber tratamento imediato, essencial para

31 30 prevenir tais complicações. É importante ressaltar que através do estudo realizado por Salcedo et. al. (1997), com pacientes de Porto Velho, em meados da década de 1990, no Centro de Medicina Tropical de Rondônia (CEMETRON), o início dos sintomas precede em média, 4,3 dias antes de o paciente procurar o atendimento médico. Para isso é imprescindível a busca por tratamento o mais rápido possível Mecanismos de Imunidade Nos últimos tempos tem havido grandes esforços no combate à malária, e, diante das pesquisas morfofuncionais do parasito do gênero plasmódio e seus hospedeiros, tem-se descoberto indivíduos imunes à infecção por malária. Embora esses mecanismos ainda estejam em fases de estudos, pode-se afirmar que há duas categorias de imunidade: 1) resistência inata; e 2) imunidade adquirida. Segundo Neves, (2005) e Koolman; Röhm, (2005) a resistência inata é uma propriedade inerente do hospedeiro e independe de qualquer contato prévio com o parasito. Pode ser absoluta, quando protege o indivíduo da doença, ou relativa nos casos em que, mesmo havendo o desenvolvimento do parasito, o processo infeccioso é auto-limitado. Podem ser analisados através da ausência de receptores específicos na superfície dos eritrócitos, que impedem a interação de merozoítos. Um exemplo é o fato de que algumas populações negras africanas que na apresentam o antígeno de grupo sanguíneo Duffy (FyFy) são resistentes á infecção pelo P. vivax, o que explica a raridade deste tipo de malária em certas regiões da África. Certos polimorfismos genéticos estão associados à distribuição mundial de malária por P. falciparum, como é o caso da anemia falciforme. Crianças africanas que morrem de malária grave raramente apresentam o traço falciforme (HbAs), embora esse fenótipo seja altamente freqüente nesta região. Assim, em áreas de intensa transmissão de malária, indivíduos heterozigotos que apresentam o traço falciforme (HbAs) são protegidos e apresentam vantagens seletivas sobre indivíduos homozigotos (HbAA).

32 31 Já a imunidade adquirida é bem mais complexa, segundo koolman; Röhm, (2005) e Jorge (2010) baseia-se na capacidade dos linfócitos, de, sob suspeita, formar receptores de antígenos altamente específicos, sem que ocorra contato com o antígeno. Em humanos, existem muitos milhares de linfócitos diferentes, dos quais cada um possui um receptor de antígeno diferente. Quando um desses receptores reconhece o seu antígeno, o linfócito que o carrega é ativado e executa sua função na resposta imune, podendo alguns indivíduos adquirirem estados imunes lentamente, após anos de exposição ao parasito em áreas de intensa transmissão; pode haver a imunidade não-esterilizante, que mantêm níveis de parasitemia abaixo de um limiar de patogenicidade, determinando infecções assintomáticas; através da exposição contínua ao parasito, sendo perdida por indivíduos imunes após certo tempo ausente de exposição; e o equilíbrio suprimido durante a gravidez, principalmente na primigesta Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico Laboratorial Para que haja a eficácia no tratamento e controle da malária é necessário seu diagnóstico clínico, mesmo em locais onde os recursos para a realização de diagnóstico laboratorial sejam escassos. Pois, os sintomas desta doença são comuns a outras doenças como meningite, febre tifóide e febre reumática, e também doenças endêmicas como dengue, febre amarela, que são bastante incidentes na região amazônica. Mesmo porque, os esquemas terapêuticos diferem entre as espécies, o que torna fundamental a determinação do tipo de Plasmodium através da realização de exame laboratorial para detecção dos parasitas ou de seus antígenos no sangue periférico; somente a sintomatologia não é suficiente para definir o agente etiológico (BOTELHO, 1987).

33 32 O método mais usado na detecção de parasitas é a gota espessa. Esta técnica baseia-se na visualização dos parasitas através de microscopia óptica, após coloração com derivados de Romanowsky (azul de metileno e Giemsa). A diferenciação entre as espécies é realizada considerando-se as características morfológicas dos diferentes tipos de plasmódios (Figura 1 e 2) (NEVES, 2005). A melhor preparação para o diagnóstico de malária é obtida com amostra de sangue colhida diretamente por punção digital ou venosa sem anticoagulante. Após a coleta, a lâmina deve ser mantida em temperatura ambiente para secagem da gota de sangue para tanto, pode-se também utilizar estufa de 37oC ou lâmpada de watts sob placa de vidro. (BRASIL, 2009) Conhecer a biologia dos parasitas auxilia no diagnóstico correto. Assim, a detecção de P. vivax, P. malariae e P. ovalae baseia-se no fato de que estes parasitas realizam a reprodução assexuada (merogonia) no sangue periférico, onde todas as formas de do ciclo eritrocítico podem ser observadas. Porém, as características morfológicas do P. vivax e do P. malariae só podem ser observadas com a realização do esfregaço sanguíneo, que possibilita a visualização dos parasitas dentro das hemácias, permitindo estabelecer as relações de forma e tamanho entre os parasitas e as células hospedeiras. Vale ressaltar que o esfregaço sanguíneo não deve ser utilizado isoladamente para se detectar a doença, por sua sensibilidade ser cerca de 20 vezes inferior à gota espessa (ALVES, 2007). Em alguns casos, no exame da gota espessa as formas de determinada espécie se assemelham muito às de outras (anéis, pré-esquizontes e gametócitos arredondados). A única forma que se pode considerar como típica nesse exame é o gametócito de P. falciparum, que apresenta-se em forma de banana, crescente ou salsicha. Ainda assim torna-se freqüentemente arredondado (em vista da secagem do sangue ser demorada em clima quente e úmido), com aparência de formas de outras espécies (P. vivax e P. malariae). (BRASIL, 2009).

34 33 Embora, a técnica da gota espessa seja amplamente utilizada, devido sua eficiência, fácil realização e baixo custo, esta, ainda permanece pouco sensível, detectando 10 parasitas por μl. Além disso, exige coleta e coloração muito bem realizadas. Sendo assim, outros métodos de diagnóstico vem sendo desenvolvidos, como, na coleta de sangue periférico através de um capilar de vidro contendo anticoagulante e laranja-de-acridina, um corante de ácidos ribonucléicos. Este capilar é centrifugado de modo que os componentes do sangue e os parasitas são separados por diferenças de densidade, possibilitando a visualização, por microscopia de fluorescência, de regiões específicas deste capilar. Esta concentração dos parasitas em determinadas regiões do tubo permite a detecção de 10% a mais de infecções que a microscopia convencional (CIMERMAN, 2010). Para maior eficácia no tratamento é necessário quantificar a parasitemia. Sendo realizado pelo método tradicional de avaliação semiquantitativa (em cruzes), cujos critérios são: Número de campos a examinar: 100. Número inferior a 40 parasitos nos 100 campos examinados: anotar o número encontrado. Por exemplo: 37 V. Quando o número total de parasitos contados situar-se entre 40 e 60 parasitos por 100 campos, registrar: +/2 (meia cruz). A partir de um parasito por campo, o resultado será registrado como uma, duas, três ou quatro cruzes, (Figura 6). Figura 6: Método de avaliação semiqualitativa de parasitemia. Fonte: SVS. Manual de Diagnóstico da Malária. BRASIL, *para exames com menos de 40 parasitos por 100 campos expressar o resultado por numero de parasitos contados.

35 Tratamento da Malária O tratamento da malária consiste em abolir o ciclo de reprodução sanguínea do parasita responsável pelas manifestações clínicas agudas da doença e eventuais complicações. O mesmo visa impedir as recidivas da infecção e eliminar os gametócitos, afetando assim, a cadeia de transmissão da parasitose (BRASIL, 2008). Devem-se utilizar medicamentos que atuem nas diferentes fases do ciclo ou associações de medicamentos. Dentre estes, tem-se os esquizonticidas teciduais, que atuam nas formas pré-eritrocíticas (exoeritrocíticas), impedindo a invasão das hemácias (BRASIL, 2008). De acordo com Cimerman (2010) os esquizonticidas sanguíneos agem nas formas eritrocíticas do parasita objetivando a cura clínica. Os gametocitocidas se propõem a eliminar os gametócitos, forma sexuada do parasita, com o objetivo de evitar a transmissão. Os esporonticidas objetivam eliminar os esporozoítas, ou seja, evitar a infecção (BRASIL, 2009). Em seguida serão abordadas especificamente as formas de tratamento da malária por Plasmodium vivax e P. falciparum, devido ser, estas, as formas infectantes da região amazônica Tratamento da malária por Plasmodium vivax Nesta forma infectante é necessário o uso de medicamentos que atuem tanto na fase eritrocítica como na fase pré-eritrocítica. Vale ressaltar que recentemente vêm sendo demonstradas diferentes cepas de P. vivax, levando ao denominado complexo vivax, o que justifica respostas diferenciadas encontradas ao tratamento.

36 35 As drogas mais usadas no tratamento da fase eritrocítica são as 4- aminoquinoleínas (cloroquina e amodiaquina), (Figura 7) sendo que recentemente foram descritas infecções que não foram curadas por estes medicamentos. A cloroquina, quando usada por via oral, é de baixa toxidade (BRASIL, 2009). Para a eficácia do tratamento por 4-aminoquinoleínicos é indicado o emprego da dose de 25 mg/kg de peso dividida em 4 tomadas: 10 mg/kg no início e 5 mg/kg, 6, 24 e 48 horas após. Estes medicamentos atuam também nos gametócitos do P. vivax (CHAVES, 1995; BRASIL, 2009). Os medicamentos que atuam na fase exoeritrocítica pertencem ao grupo dos 8-aminoquinoleínicos é a primaquina. Esta, é tóxica para a medula óssea, não devendo ser administrada em crianças pequenas (menores de seis meses) e gestantes. A dose recomendada é de 0,25 mg/kg/dia (15 mg para adultos), durante 14 dias seguidos. É necessário destacar a possibilidade de falha terapêutica, pois há um índice de 8% a 24% de recaídas (BRASIL, 2009). Nestes casos, de recaída, é necessário repetir o esquema completo, aumentando a dose de primaquina em 50%. Se ainda assim, ocorrer recaídas, aumenta-se a dose para 0,5 mg/kg/dia durante os mesmos 14 dias (Figura 8).

37 36 Figura 7. Tratamento das infecções pelo P.vivax ou P. ovalae com Cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias. (esquema curto). Fonte: BRASIL, 2010.

38 37 Figura 8. Tratamento das infecções pelo P. vivax, ou P. ovalae com Cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo). Fonte: BRASIL, Tratamento da malária por Plasmodium falciparum Os 4-aminoquinoleínicos, usados no tratamento do P. vivax, também foram usados no tratamento da malária por P. falciparum, com excelentes resultados até o início da década de 1960, quando foram descritas cepas resistentes a esses medicamentos. A partir daí, foi utilizado à associação da sulfadoxina e pirimetamina, que rapidamente perdeu sua eficácia. Conforme Alencar, Ferraroni e Shrimpton, (1982), desde 1961 tem-se conhecimento da existência de cepas de Plasmodium falciparum resistentes às cloroquinas na Amazônia brasileira, o que, posteriormente, tem sido confirmado por

39 38 outros pesquisadores. A existência de cepas de Plasmodium falciparum resistentes à pirimetamina e sulfadoxina também tem sido descritas no Brasil. Todavia, não há referências da existência de cepas amazônicas de Plasmodium falciparum resistentes à quinina e tetraciclina. Tanto que, de acordo com Salcedo et. al. (1997), o uso da tetraciclina no tratamento da malária tem sido proposto desde 1972 e seu emprego em associação com o quinino, é amplamente difundido no sudeste asiático e na região amazônica. Nos casos não-graves da doença é usado o sulfato de quinino, na dose de 30 mg/kg/dia, durante três dias, e tetraciclina, na dose de 1,5 g/dia, durante sete dias, ambos em três tomadas diárias; a mefloquina, na dose de 15 a 20 mg/kg em uma ou duas tomadas este último é o medicamento de melhor atuação, pelo fato de dosagem única e pela capacidade de levar ao rápido desaparecimento da parasitemia assexuada (BRASIL, 2009). Nos casos graves da malária por P. falciparum é necessário a negativação da parasitemia e o controle das complicações, pois o paciente pode evoluir para quadros mais críticos da doença (BRASIL, 2009); (COSTA, 2010). No tratamento etiológico, os esquemas que produzem negativação mais rápida da parasitemia são aqueles com derivados da artemisinina. Conforme Salcedo et. Al. (1997), a artemisinina e seus derivados representam uma alternativa eficaz no tratamento da malária. Estes medicamentos têm clareamento parasitário rápido com poucos efeitos colaterais, contudo, sua porcentagem de cura é menor quando usados isoladamente, fato que motivou o uso de associações com antimaláricos de ação esquizonticida lenta. O artesunato, por via venosa, na dose de 1 mg/kg nos momentos, 0, 4, 24 e 48 horas, ou o artemeter, por via intramuscular, na dose 1,6 mg a cada 12 horas no primeiro dia e a cada 24 horas a partir daí até o quinto dia, podem levar à rápida diminuição da parasitemia (BRASIL, 2009). O esquema alternativo na indisponibilidade dos derivados da artemisinina é a associação de cloridato do quinino, por via venosa, na dose de 30 mg/kg/dia, e clindamicina, por via venosa, na dose de 20 mg/kg/dia, até o paciente poder receber medicamento por via oral. Porém, existe um protocolo preconizado pelo Ministério da Saúde a ser seguido no Brasil o qual serve como padrão em todas as unidades de saúde (Figuras 9 e 10) (BRASIL, 2010).

40 39 Figura 9: Tratamento por Plasmodium falciparum Fonte: BRASIL, Figura: 10. Tratamento por Plasmodium falciparum continuação. Fonte: BRASIL, 2010.

41 Novas formas de tratamento da malária Com base no conhecimento da imunidade naturalmente adquirida, muito se tem feito no sentido de identificar antígenos de diferentes estágios do parasito que seriam responsáveis pela indução da imunidade protetora. Esses antígenos, se utilizados em uma vacina, poderiam induzir mecanismos capazes de diminuir ou mesmo bloquear os efeitos do parasito e da doença no homem. A busca de vacinas eficazes contra a malária tem sido realizada em várias direções, incluindo estudos com as muitas formas evolutivas do parasito, os esporozoítos, as formas hepáticas, as formas assexuadas eritrocísticas e os gametócitos (PIMENTEL, 2007). Vacinas antiesporozoítos: os primeiros experimentos de vacinação humana contra esporozoítos foram realizados ainda na década de 70. Mosquitos infectados com P. falciparum e irradiados foram utilizados para imunizar voluntários. A proteção conferida foi total, estágio e espécie-específica, mas dependente de altas doses do imunógeno e, portanto, impraticável para a vacinação em massa. Esses resultados animadores estimularam a identificação do principal antígeno da superfície dos esporozoítos, a proteína CS, que passou a ser utilizada em possíveis vacinas sintéticas ou recombinantes. Tais vacinas foram, então, desenhadas e apresentaram resultados promissores quando utilizadas em voluntários humanos, ou em populações endêmicas (NEVES, 2005). Vacinas contra formas assexuadas eritrocíticas: para o desenvolvimento dessas vacinas, muitos trabalhos têm se concentrado em proteínas de formas sanguíneas de P. falciparum, principalmente os antígenos majoritários na superfície dos merozoítas (MSP). Outras proteínas têm sido incluídas como possíveis alvos de uma vacina antimalária, como, por exemplo, o antígeno de superfície de eritrócitos infectados com trofozoítos jovens (RESA) e também algumas proteínas associadas às roptrias. Algumas dessas vacinas já estão sendo testadas em voluntários humanos, porém ainda não se sabe exatamente qual a extensão dos efeitos protetores observados (NEVES, 2005; OSÓRIO DE CASTRO, 2011).