Curso Interactivo de DPOC

Transcrição

1 de maio 6ª feira Curso Interactivo de DPOC Diagnóstico, avaliação combinada e terapêutica Elsa Fragoso António Pedro Machado

2 O enfisema pulmonar é um diagnóstico anátomo-patológico com maior ou menor expressão radiológica

3 Enfisema pulmonar com distrofia bolhosa

4 Aumento do espaço retroesternal

5 A bronquite crónica é um diagnóstico clínico Definição Tosse com expectoração mucosa diária, durante 3 meses consecutivos, pelo menos 2 anos seguidos (excluídas outras causas de tosse crónica)

6 Bronquite crónica Broncoconstrição Inflamação Produção de muco

7 Asma brônquica

8 Reversibilidade da limitação do fluxo das vias aéreas com broncodilatadores

9 DPOC A limitação do débito aéreo não é completamente reversível após broncodilatação

10 O diagnóstico de DPOC pressupõe a existência de limitação do débito aéreo que não é completamente reversível após broncodilatação Bronquite crónica Enfisema Asma DPOC

11 Diagnóstico de DPOC Sintomas Dispneia Tosse produtiva crónica Exposição a factores de risco Tabaco Poluentes ambientais ou ocupacionais + Espirometria Necessária para estabelecer o diagnóstico 2015 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

12 DiagnósFco de DPOC l FVC Capacidade vital forçada (volume de ar expirado após uma inspiração máxima) l FEV 1 Volume expiratório máximo no 1º segundo (volume de ar expirado durante o 1º segundo da manobra da FVC) l Relação FEV 1 / FVC

13 Padrão normal Padrão restritivo

14 Padrão normal Padrão obstrutivo

15 Diagnóstico de DPOC FEV 1 / FVC pós-bd < 70 % Um índice < 70% após broncodilatador confirma que a limitação do débito aéreo não é completamente reversível

16 Interpretação da espirometria FEV 1 /FVC 70% 70% FVC 80% FVC 80% FVC 80% FVC 80% Normal Restrição Obstrução Misto ou obstrução com insuflação Pletismografia (Referenciar) Pletismografia (Referenciar)

17 Mecanismo da insuflação pulmonar

18 Diagnóstico diferencial entre Asma e DPOC DPOC Início na idade média da vida Sintomas lentamente progressivos História de tabagismo de longa data Asma Início cedo na vida Os sintomas variam de dia para dia Sintomas pioram de noite/madrugada Alergias, rinite e/ou eczema presentes História familiar de asma 2015 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

19 Classificação da DPOC em função do grau de limitação do fluxo aéreo Em doentes com FEV 1 /FVC < 70% pós-bd FEV 1 após broncodilatação GOLD 1 Ligeira FEV 1 > 80% previsto GOLD 2 Moderada 50% < FEV 1 < 80% previsto GOLD 3 Grave 30% < FEV 1 < 50% previsto GOLD 4 Muito grave FEV 1 < 30% previsto 2015 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

20 Avaliação combinada da DPOC Limitação do fluxo aéreo (GOLD 1-4) Sintomas (escala de dispneia) História de exacerbações

21 Avaliação combinada da DPOC Classificação GOLD (C) (D) (A) (B) 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

22 Avaliação combinada da DPOC Classificação GOLD Avalie os sintomas Se mmrc 0-1 : Menos Sintomas (A ou C) Se mmrc 2 : Mais Sintomas (B or D) (C) (A) (D) (B) mmrc 0-1 Pouco sintomáticos mmrc 2 Mais sintomáticos Sintomas 2015 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

23 Avaliação da dispneia Versão modificada do Medical Research Council Dyspnoea (mmrc) Qual é a melhor forma de descrever a sua falta de ar? GRAU 0 : Só sinto falta de ar em caso de exercício Msico intenso. GRAU 1: Fico com falta de ar ao apressar- me ou ao percorrer um piso ligeiramente inclinado. GRAU 2 : Eu ando mais devagar que as restantes pessoas devido à falta de ar, ou tenho de parar para respirar quando ando no meu passo normal. GRAU 3: Eu paro para respirar depois de andar 100 metros ou passados alguns minutos. GRAU 4: Estou sem fôlego para sair de casa, ves<r ou despir.

24 Avaliação combinada da DPOC Classificação GOLD Classificação GOLD GOLD 4 Muito grave GOLD 3 Grave FEV 1 pós-bd 50% GOLD 2 Moderada GOLD 1 Ligeira (C) (A) (D) Classificação da DPOC em função do grau de limitação do fluxo aéreo (B) GOLD 1 Em doentes com FEV 1 /FVC < 70% pós-bd FEV 1 após broncodilatação Ligeira FEV 1 > 80% previsto GOLD 2 Moderada 50% < FEV 1 < 80% previsto GOLD 3 Grave 30% < FEV 1 < 50% previsto GOLD 4 Muito grave FEV 1 < 30% previsto "2015"Global"Ini/a/ve"for"Chronic"Obstruc/ve"Lung"Disease" 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

25 Avaliação combinada da DPOC Classificação GOLD Exacerbações (C) (D) 2 ou 1 Com hospitalização (A) (B) 0-1 Sem hospitalização 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

26 Exacerbação Definição Evento agudo caracterizado por agravamento dos sintomas respiratórios - para além das variações diárias habituais - que obriga a modificação da terapêutica. A gravidade das exacerbações pode ser avaliada pelo aumento da necessidade de broncodilatadores, corticóides, antibióticos ou de internamento Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

27 Por que nos preocupam tanto as exacerbações? A (A) Sem exacerbações B (B) 1-2 exacerbações com hospitalização C (C) 3 exacerbações Soler- Cataluña JJ et al. Thorax 2005; 60:

28 Avaliação combinada da DPOC Classificação GOLD Classificação GOLD Exacerbações GOLD 4 Muito grave GOLD 3 Grave (C) (D) 2 ou 1 Com hospitalização FEV 1 pós-bd 50% GOLD 2 Moderada GOLD 1 Ligeira (A) (B) 0-1 Sem hospitalização mmrc 0-1 mmrc 2 Pouco sintomáticos Mais sintomáticos 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

29 Terapêutica

30 Tratamento da DPOC estável Intervenções não farmacológicas ² ² ² ² ² ² Cessação tabágica Vacinação anti-influenza Vacinação anti-pneumocócica Reabilitação respiratória Oxigenoterapia de longa duração Cirurgia de redução de volume pulmonar

31 Terapêutica de primeira escolha da DPOC estável Terapêutica de primeira escolha da DPOC estável Classificação GOLD Exacerbações GOLD 4 Muito grave GOLD 3 Grave ICS + (C) LABA ou LAMA ICS + (D) LABA e/ou LAMA 2 ou 1 Com hospitalização GOLD 2 Moderada GOLD 1 Ligeira SOS (A) SABA ou SAMA (B) LABA ou LAMA 0-1 Sem hospitalização mmrc 0-1 mmrc Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Pouco sintomáticos Mais sintomáticos 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

32 Exacerbação Quando referenciar Critérios de referenciação à Urgência Aumento acentuado da intensidade dos sintomas (dispneia em repouso) DPOC grave subjacente Sinais físicos de alerta de novo (cianose, edemas) Ausência de resposta à terapêutica instituída Presença de comorbilidades importantes associadas (ICC, arritmias de novo) Exacerbações frequentes Idade avançada Suporte insuficiente no domicílio 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

33 Exacerbação Antibioterapia em ambulatório Quando está indicado iniciar AB: Na presença dos 3 sintomas cardinais: Aumento da dispneia Aumento do volume da expectoração Expectoração purulenta Na presença de 2 critérios, se um deles for a expectoração purulenta 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

34 Arch Intern Med. 2009;169(3):

35 Thorax 2013;68:

36 The new england journal of medicine established in 1812 october 2, 2014 vol. 371 no. 14 Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD Helgo Magnussen, M.D., Bernd Disse, M.D., Ph.D., Roberto Rodriguez-Roisin, M.D., Anne Kirsten, M.D., Henrik Watz, M.D., Kay Tetzlaff, M.D., Lesley Towse, B.Sc., Helen Finnigan, M.Sc., Ronald Dahl, M.D., Marc Decramer, M.D., Ph.D., Pascal Chanez, M.D., Ph.D., Emiel F.M. Wouters, M.D., Ph.D., and Peter M.A. Calverley, M.D., for the WISDOM Investigators* Abstract Background Treatment with inhaled glucocorticoids in combination with long-acting bronchodilators is recommended in patients with frequent exacerbations of severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However, the benefit of inhaled glucocorticoids in addition to two long-acting bronchodilators has not been fully explored. Methods In this 12-month, double-blind, parallel-group study, 2485 patients with a history of exacerbation of COPD received triple therapy consisting of tiotropium (at a dose of 18 µg once daily), salmeterol (50 µg twice daily), and the inhaled glucocorticoid fluticasone propionate (500 µg twice daily) during a 6-week run-in period. Patients were then randomly assigned to continued triple therapy or withdrawal of fluticasone in three steps over a 12-week period. The primary end point was the time to the first moderate or severe COPD exacerbation. Spirometric findings, health status, and dyspnea were also monitored. Results As compared with continued glucocorticoid use, glucocorticoid withdrawal met the prespecified noninferiority criterion of 1.20 for the upper limit of the 95% confidence interval (CI) with respect to the first moderate or severe COPD exacerbation (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 0.94 to 1.19). At week 18, when glucocorticoid withdrawal was complete, the adjusted mean reduction from baseline in the trough forced expiratory volume in 1 second was 38 ml greater in the glucocorticoid-withdrawal group than in the glucocorticoid-continuation group (P<0.001); a similar between-group difference (43 ml) was seen at week 52 (P = 0.001). No change in dyspnea and minor changes in health status occurred in the glucocorticoid-withdrawal group. Conclusions In patients with severe COPD receiving tiotropium plus salmeterol, the risk of moderate or severe exacerbations was similar among those who discontinued inhaled glucocorticoids and those who continued glucocorticoid therapy. However, there was a greater decrease in lung function during the final step of glucocorticoid withdrawal. (Funded by Boehringer Ingelheim Pharma; WISDOM ClinicalTrials.gov number, NCT ) The authors affiliations are listed in the Appendix. Address reprint requests to Dr. Magnussen at the Pulmonary Research Institute at Lung Clinic Grosshansdorf, Woehrendamm 80, D Gross hansdorf, Germany, or at magnussen@ pulmoresearch.de. *Investigators in the Withdrawal of Inhaled Steroids during Optimized Bronchodilator Management (WISDOM) study are listed in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org. This article was published on September 8, 2014, and updated on October 2, 2014, at NEJM.org. N Engl J Med 2014;371: DOI: /NEJMoa Copyright 2014 Massachusetts Medical Society. n engl j med 371;14 nejm.org october 2, The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org by ANTONIO MACHADO on October 4, For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2014 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. WISDOM Trial. N Engl J Med 2014;371:

37 Primary end point excluding baseline FEV covariate Consequências da suspensão do corticóide inalado em doentes com DPOC moderada a 18 grave sob tratamento com tiotrópio e salmeterol Weeks to Event IGC IGC Continuation No. at Risk The new england journal of medicine Withdrawal Better IGC continuation Better IGC withdrawal E Exacerbação moderada a grave Modificação do FEV 1 em vale A Moderate C Severe or COPD Severe Exacerbation COPD Exacerbation B DPrimary Change End from Point Baseline and Sensitivity in Trough Analyses FEV Hazard ratio, 1.06 (95% CI, ) Daily Fluticasone Dose in Withdrawal Group Hazard ratio, 1.20 (95% CI, ) 0.9 P=0.35 by Wald s chi-square test Hazard Ratio (95% CI) 0.9 P=0.08 by Wald s chi-square test Reduced to Reduced to Reduced to 500 µg 200 µg 0 µg (placebo) Primary end point Estimated Probability Primary end point IGC withdrawal including exacerbations IGC 0.4 IGC on open-label therapy continuation 0.4 Noninferiority continuation 40 margin IGC withdrawal Primary end point IGC withdrawal excluding baseline 60 P<0.001 FEV covariate 0.1 IGC continuation P= Weeks Weeks to Event to Event IGC Week IGC Continuation No. at No. Risk at Risk No. at Risk Withdrawal Better IGC continuation IGC continuation IGC continuation 1223 Better IGC withdrawal IGC withdrawal IGC withdrawal C Severe Figure COPD 2. COPD Exacerbation Exacerbations and Lung Function. D Change from Baseline in Trough FEV 1 Panel A shows Kaplan Meier curves for the estimated probability of moderate or severe exacerbations 1.0 Daily Fluticasone of Dose chronic in Withdrawal obstructive Group pulmonary disease (COPD) Hazard ratio, 1.20 (95% CI, ) 0.9 P=0.08 exacerbações during the study, with no significant difference between the group assigned by Wald s chi-square test Reduced to pulmonar withdrawal to Reduced of inhaled to glucocorticoids Reduced to (IGC) and the group assigned to continued IGC treatment. Panel B shows a forest plot of 500 hazard µg ratios for 200 the µg first COPD 0 µg (placebo) exacerbation (the primary 0.8 end point), the primary end point including exacerbations during open-label therapy (sensitivity analysis), and the primary end point excluding the covariate of the baseline forced expiratory volume in 1 second (FEV 1 ) (sensitivity analysis). All three categories fall within the prespecified noninferiority margin of 1.20 (the upper limit of WISDOM the 95% confidence Trial. N Engl interval J Med for 2014;371: the hazard ratio in the glucocorticoid-withdrawal 0.6 group as compared with the glucocorticoid-continuation group). Horizontal dashed lines indicate 95% confidence obability Estimated Probability Sem aumento do risco de nge Adjusted Mean Change in FEV 1 (ml) Maior declínio da função

38 Eur Respir J 2015; 45:

39 Os ICS estão indicados nos doentes GOLD 3 e 4 com exacerbações não controladas com LABA/LAMA Se os ICS aumentam o risco de pneumonia no doente com DPOC Se os ICS não trazem mais-valia nestes doentes (excepção: síndrome de overlap asma-dpoc) Se a DPOC não é igual à asma brônquica (para a qual o corticóide inalado é de 1ª linha) Não faz sentido prescrever ICS a não ser quando indicado

40 Critérios para instituição de OLD PaO 2 55mmHg (ou SpO 2 88%) ou PaO mmHg (SpO2 88%) e uma das seguintes: Hipertensão pulmonar Edemas periféricos sugestivos de ICC Policitémia (Htc > 55%) A instituição de OLD pressupõe a utilização de O 2 suplementar > 15h por dia A avaliação da PaO 2 / SpO 2 implica duas medições concordantes num período de 3 semanas no doente estável 2015 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

41 Opções terapêuticas Agonistas beta 2 Short-acting beta 2 -agonists Long-acting beta 2 -agonists SABA LABA Anticolinérgicos Short-acting anticholinergics SAMA Long-acting anticholinergics LAMA Combinações fixas LABA + LAMA LABA + ICS Corticóides inalados ICS Corticóides sistémicos Metilxantinas Inibidores da fosfodiesterase-4 PDE-4i